FACTORS AFFECTING THE OCCURRENCE OF DENGUE HEMORRHAGIC FEVER PATIENTS IN HOSPITAL H. ANDI Sulthan Dg RADJA IN THE DISTRICT
BULUKUMBA IN YEAR 2013
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TERJADINYA DEMAM BERDARAH DENGUE PADA PASIEN DI RSUD H. ANDI SULTHAN Dg RADJA DI KABUPATEN
BULUKUMBA TAHUN 2013
Skripsi ini diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana kedokteran
NUR ISMIASTUTY ALIMUDDIN 1054 20 230 10
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR 2014
FACTORS AFFECTING THE OCCURRENCE OF DENGUE HEMORRHAGIC FEVER PATIENTS IN HOSPITAL H. ANDI Sulthan Dg RADJA IN THE DISTRICT
BULUKUMBA IN YEAR 2013
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TERJADINYA DEMAM BERDARAH DENGUE PADA PASIEN DI RSUD H. ANDI SULTHAN Dg RADJA DI KABUPATEN
BULUKUMBA TAHUN 2013
Skripsi ini diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana kedokteran
NUR ISMIASTUTY ALIMUDDIN 1054 20 230 10
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR 2014
KATA PENGANTAR
Segala pujian hanyalah milik Allah Subhaanahu wa Ta‟ala Rabb semesta alam atas segala limpahan Rahmat dan Taufik-Nya. Shalawat dan salam penulis teruntukkan kepada Rasulullah Muhammad Shallalahu‟alaihi Wasallam,beserta para sahabat beliau, keluarga dan orang-orang yang mengikuti beliau di jalan kebenaran sampai akhir zaman.
Telah banyak pihak yang turut membantu dalam penelitian dan penyusunan skripsi ini, maka pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya penulis sampaikan kepada :
1. Ayahanda Drs. Alimuddin Nasir M.Si dan Ibunda Nur Rahmah S.sos, M.Si yang tercinta atas segala do‘a restunya, cinta, kasih sayang dan dukungan yang tak pernah berakhir serta dukungan materi yang diberikan tanpa kenal balas.
2. dr. Machmud Gasnawi Sp PA (K) selaku dekan Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar, beserta para pembantu dekan.
3. dr. Joko Hendarto selaku dosen pembimbing yang telah meluangkan waktunya untuk membimbing, memberikan pengarahan dan koreksi sampai skripsi ini selesai
4. Bapak Bupati Kab. Bulukumba beserta jajarannya yang telah memberikan kesemptan penulis untuk meneliti.
5. Adik-adik tercinta Muh. Irsyad dan Nur Pratiwi atas semangat dan do‘anya yang terpanjatkan demi keberhasilan penulis.
6. Teman-temanku tercinta St.Mahdiah Andini, Andi Putriani, dan Andi Wahyuni yang telah memberikan motivasi, membantu dan menghibur penulis sampai skripsi ini selesai.
7. Teman-teman penulis khususnya angkatan 2010 (Hypothalamus) dan pihak yang tidak sempat ditulis namanya yang sangat membantu penulis dalam menyelesaikan skripsi ini.
Penulis menyadari bahwa skripsi ini masih jauh dari sempurna oleh karena itu dengan berbesar hati penulis akan senang menerima kritik dan saran demi perbaikan dan kesempurnaan skripsi ini.
Sesungguhnya hanyalah milik Allah segala kesempurnaan, semoga penelitian yang msih belum sempurna ini bermanfaat bagi semua pihak yang membutuhkan, Amin.
Billahi Fi sabilil Haq, Fastabiqul Khaerat Wassalamu Alaikum Wr. Wb.
Makassar, 19 Februari 2014
Penulis,
Nur Ismiastuty Alimuddin NIM : 10542 0230 10
MEDICAL EDUCATION STUDY PROGRAM FACULTY OF MEDICINE
University of Muhammadiyah MAKASSAR Thesis, February 2014
Nur Ismiastuty Alimuddin (10542 0230 10) Joko Hendarto
"FACTORS AFFECTING THE OCCURRENCE OF DENGUE HEMORRHAGIC FEVER PATIENTS IN HOSPITAL H. ANDI Sulthan Dg RADJA IN THE DISTRICT
BULUKUMBA IN YEAR 2013 "
(xiv + 68 pages + 20 tables + 6 picture + 40 index) ABSTRAK
BACKGROUND : Data from the Ministry of Health reported that in 2004 recorded 17,707 people affected by dengue in 25 provinces with 322 patient deaths during January and February . In South Sulawesi , according to a report from Subdin P2 & PL dengue cases in South Sulawesi in 2010 the high category in the district. Bulukumba and Barru ( 453-679 cases ) . In Bulukumba based on reports from health care facilities unit during 2005 , several cases of DHF at 153
patients spread across the District with CFR = 0.65 % . This study aims to determine the factors that influence the occurrence of Dengue Fever in patients in hospitals H. Andi Sulthan Dg Radja in Bulukumba .
METHODS : The study was conducted on residents who live in Bulukumba in 2012 . This study used a case control design . The data is taken directly ( using questionnaires ) using simple random sampling technique . Data were analyzed using Chi-square test on SPSS ver.16 . RESULTS : The number of samples involved in this study were 100 respondents . Where 50 cases and 50 controls . Obtained for age, sex , occupation , family income , knowledge , attitudes and behaviors are not shown to be statistically associated with the incidence of dengue . In the category of education found an association with the incidence rate of dengue fever , which many respondents who are college educated .
CONCLUSION : In this study it can be concluded that the results of statistical tests that contribute to the incidence of dengue is education .
KEYWORDS : Bulukumba, Dengue Hemorrhagic Fever
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR Skripsi, Februari 2014
Nur Ismiastuty Alimuddin (10542 0230 10) Joko Hendarto
“FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TERJADINYA DEMAM BERDARAH DENGUE PADA PASIEN DI RSUD H. ANDI SULTHAN Dg RADJA DI KABUPATEN BULUKUMBA TAHUN 2013”
(xiv + 68 Halaman + 20 Tabel + 6 Gambar + 40 Lampiran) ABSTRAK
LATAR BELAKANG : Data dari Departemen Kesehatan RI melaporkan bahwa pada tahun 2004 tercatat 17.707 orang terkena DBD di 25 provinsi dengan kematian 322 penderita selama bulan Januari dan Februari. Di Sulawesi Selatan, menurut laporan dari Subdin P2&PL kasus DBD di Sulawesi Selatan pada tahun 2010 kategori tinggi pada Kab. Bulukumba dan Barru (453-679 kasus). Di Kabupaten Bulukumba berdasarkan laporan dari unit sarana pelayanan kesehatan selama tahun 2005, dilaporkan adanya kejadian penyakit DBD sebanyak 153 penderita yang tersebar di Kecamatan dengan CFR = 0,65%. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya Demam Berdarah Dengue pada pasien di RSUD H. Andi Sulthan Dg Radja di Kabupaten Bulukumba.
METODE PENELITIAN : Penelitian ini dilaksanakan pada penduduk yang berdomisili di Kabupaten Bulukumba tahun 2012. Penelitian ini menggunakan desain case control. Data diambil secara langsung (menggunakan kuesioner) dengan menggunakan teknik simple random sampling. Data dianalisis dengan menggunakan uji Chi square pada program SPSS ver.16.
HASIL : Jumlah sampel yang terlibat dalam penelitian ini sebanyak 100 responden. Dimana 50 kasus dan 50 kontrol. Didapatkan umur, jenis kelamin, pekerjaan, penghasilan keluarga, pengetahuan, sikap dan perilaku tidak terbukti secara statistik berhubungan dengan kejadian DBD. Pada kategori pendidikan ditemukan adanya hubungan dengan tingkat kejadian DBD, dimana responden yang banyak adalah berpendidikan perguruan tinggi.
KESIMPULAN : Pada penelitian ini dapat disimpulkan bahwa dari hasil uji statistik yang berperan terhadap kejadian DBD adalah pendidikan.
KATA KUNCI : Bulukumba, Demam Berdarah Dengue
DAFTAR ISI
LEMBAR PERSETUJUAN ……… i
LEMBAR PENGESAHAN ………. ii
KATA PENGANTAR ... iii
ABSTRACT ... v
ABSTRAK ... vi
DAFTAR ISI ... vii
DAFTAR TABEL ... xii
DAFTAR GAMBAR ... xiv
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang ... 1
1.2. Perumusan Masalah ... 2
1.3. Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan Umum ... 3
1.3.2. Tujuan Khusus ... 4
1.4. Manfaat Penelitian ... 4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi DBD ... 5
2.2. Epidemiologi DBD ... 5
2.3. Etiologi DBD ... 6
2.4. Vektor penular DBD ... 6
2.5. Mekanisme penularan ... 6
2.6. Patogenesis DBD ... 7
2.7. Gejala dan tanda DBD ... 9
2.8. Diagnosis ... 12
2.9. Penatalaksanaan ... 13
2.10. Faktor vector penyebab DBD ... 14
a. Morfologi Nyamuk aedes aegypt ... 14
b. Siklus hidup Nyamuk aedes aegypti ... 17
c. Ekologi ... 19 d. Bionomik vektor ... 20 e. Pengamatan kepadatan vektor ... 20 2.11. Pengendalian Demam Berdarah Dengue
2.11.1. Manajemen lingkungan ... 22 a. Modifikasi lingkungan
b. Menipulasi lingkungan
2.11.2. Pengendalian secara fisik ... 23 2.11.3. Pengendalian secara kimiawi ... 24 BAB III KERANGKA KONSEP
3.1. Kerangka konsep penelitian ... 25 3.2. Definisi operasional ... 26 BAB IV METODE PENELITIAN
4.1. Jenis Penelitian ... 29 4.2. Lokasi dan Waktu ... 29
4.2.1.Lokasi Penelitian 4.2.2.Waktu Penelitian
4.3.Populasi dan Sampel ... 29 4.3.1. Populasi
4.3.2. Sampel
4.3.3. Rumus besar sampel
4.4. Kriteria seleksi ... 30 4.4.1. Kriteria Inklusi
4.4.2. Kriteria eklusi
4.5. Jenis data dan instrument penelitian ... 31 4.5.1. Jenis data
4.5.2. Instrument penelitian
4.6. Manajemen data ... 31 4.7. Etika penelitian ... 32 BAB V HASIL PENELITIAN
5.1. Gambaran umum lokasi penelitian ... 33
1. Keadaan Geografis 2. Keadaan Demografi
5.2. Deskripsi karakteristik subjek ... 35
5.3. Analisis Univariat ... 35
1. Umur ... 35
2. Jenis Kelamin ... 36
3. Pekerjaan ... 37
4. Pendidikan ... 38
5. Penghasilan Keluarga ... 39
6. Pengetahuan ... 39
7. Sikap ... 40
8. Perilaku ... 41
5.4. Analisis Bivariat ... 42 5.4.1. Hubungan Kejadian Demam Berdarah Dengue Berdasarkan Pengetahuan
5.4.2. Hubungan Kejadian Demam Berdarah Dengue Berdasarkan Sikap
5.4.3. Hubungan Kejadian Demam Berdarah Dengue Berdasarkan Jenis Kelamin 5.4.4. Hubungan Kejadian Demam Berdarah Dengue Berdasarkan Umur
5.4.5. Hubungan Kejadian Demam Berdarah Dengue Berdasarkan Pendidikan 5.4.6. Hubungan Kejadian Demam Berdarah Dengue Berdasarkan Pekerjaan 5.4.7. Hubungan Kejadian Demam Berdarah Dengue Berdasarkan Penghasilan 5.4.8. Hubungan Kejadian Demam Berdarah Dengue Berdasarkan Kegiatan 3M 5.4.9. Hubungan Kejadian Demam Berdarah Dengue Berdasarkan Penggunaan Abate 5.4.10. Hubungan Kejadian Demam Berdarah Dengue Berdasarkan Pelaksanaan Fogging 5.4.11. Hubungan Kejadian Demam Berdarah Dengue Berdasarkan penggunaan obat nyamuk 5.4.12. Hubungan Kejadian Demam Berdarah Dengue Berdasarkan Keberadaan Tempat
Sampah
BAB VI PEMBAHASAN
6.1. Hubungan antara Umur dengan Kejadian DBD ... 54
6.2 Hubungan antara Jenis Kelamin dengan Kejadian DBD ... 54
6.3 Hubungan antara Pendidikan dengan Kejadian DBD ... 56
6.4 Hubungan antara Pekerjaan dengan Kejadian DBD ... 57
6.5 Hubungan antara Penghasilan dengan Kejadian DBD ... 57
6.6 Hubungan antara Pengetahuan dengan Kejadian DBD ... 57
6.7 Hubungan antara Sikap dengan Kejadian DBD ... 58
6.8 Hubungan antara Kegiatan 3M dengan Kejadian DBD ... 59
6.9 Hubungan antara Kebiasaan Menggunakan Abate dengan Kejadian DBD ... 60
6.10 Hubungan antara Pelaksanaan Fogging dengan Kejadian DBD ... 60
6.11 Hubungan antara Kebiasaan Menggunakan Obat Nyamuk dengan Kejadian DBD .. 61
6.12 Hubungan antara Penggunaan Tempat Sampah dengan Kejadian DBD ... 62
BAB VII KAJIAN AL QUR‟AN 7.1. Kesehatan Menurut Pandangan Islam ... 64
7.2. Kisah Nyamuk dalam Al-Qur‘an ... 65
7.3. Lingkungan dan Perilaku ... 69
BAB VIII KESIMPULAN DAN SARAN 8.1 Kesimpulan ... 72
8.2 Saran ... 73 DAFTAR PUSTAKA ...
LAMPIRAN ...
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 5.1 karakteristik Variabel Umur ... 35
Tabel 5.2 Karakteristik Variabel Jenis Kelamin ... 36
Tabel 5.3 Karakteristik Variabel Pekerjaan ... 37
Tabel 5.4 Karakteristik Variabel Pendidikan ... 38
Tabel 5.5 Karakteristik Variabel Penghasilan Keluarga ... 39
Tabel 5.6 Karakteristik Variabel Pengetahuan ... 39
Tabel 5.7 Karakteristik Variabel Sikap ... 40
Tabel 5.8 Karakteristik Variabel Perilaku ... 41
Tabel 5.9 Distribusi Kejadian DBD Berdasarkan Umur ... 42
Tabel 5.10 Distribusi Kejadian DBD Berdasarkan Jenis Kelamin ... 43
Tabel 5.11 Distribusi Kejadian DBD Berdasarkan Pendidikan ... 44
Tabel 5.12 Distribusi Kejadian DBD Berdasarkan Pekerjaan ... 45
Tabel 5.13 Distribusi Kejadian DBD Berdasarkan Penghasilan ... 46
Tabel 5.14 Distribusi Kejadian DBD Berdasarkan Pengetahuan ... 47
Tabel 5.15 Distribusi Kejadian DBD Berdasarkan Sikap ... 48
Tabel 5.16 Distribusi Kejadian DBD Berdasarkan Pelaksanaan 3M ... 49
Tabel 5.17 Distribusi Kejadian DBD Berdasarkan Penggunaan Abate ... 50
Tabel 5.18 Distribusi Kejadian DBD Berdasarkan Pelaksanaan Fogging ... 51
Tabel 5.19 Distribusi Kejadian DBD Berdasarkan penggunaan obat nyamuk ... 52
Tabel 5.20 Distribusi Kejadian DBD Berdasarkan Keberadaan Tempat Sampah ... 53
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1 Morfologi nyamuk Aedes aegypti ... 14
Gambar 2.2 Ciri-ciri khusus nyamuk aedes aegypti dan aedes albopictus ... 15
Gambar 2.3 Telur aedes.aegypti ... 15
Gambar 2.4 Larva aedes aegypti ... 16
Gambar 2.5 Pupa aedes aegypti ... 17
Gambar 3.1 kerangka konsep ... 25
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar belakang
Demam berdarah dengue (DBD) ,merupakan penyakit yang disebabkan virus dengue.
Penularan DBD terjadi melalui gigitan nyamuk Aedes Aegypti / Aedes Albopictus betina yang sebelumnya telah membawa virus dalam tubuhnya dari penderita demam berdarah lain. Nyamuk Aedes Aegypti sering menggigit manusia pada waktu pagi dan siang.1
Di banyak Negara tropis, virus dengue sangat endemik. Di Asia, penyakit ini sering menyerang di Cina Selatan, Pakistan, India, dan semua Negara di Asia Tenggara. Sejak 1981, virus ini ditemukan di Queensland, Australia. Di sepanjang pantai timur Afrika, DBD juga ditemukan dalam berbagai serotipe. Penyakit ini juga sering menyebabkan kejadian luar biasa (KLB) di Amerika Selatan, Amerika Tengah, bahkan sampai ke Amerika Serikat sampai akhir tahun 1990-an.2
Di Indonesia, Demam Berdarah Dengue (DBD) pertama kali dicurigai pada tahun 1968, tetapi konfirmasi virologist baru diperoleh pada tahun 1970. Di Jakarta, kasus pertama dilaporkan pada tahun 1969. Kemudian DBD bertururt-turut dilaporkan di Bandung dan jogjakarta (1972). Epidemi pertama di luar Jawa dilaporkan pada tahun 1972 di Sumatra Barat dan Lampung, disusul oleh Riau, Sulawesi Utara dan Bali (1973). Pada tahun 1974, epidemik dilaporkan di Kalimantan Selatan dan Nusa Tenggara Barat. Pada tahun 1994 DBD telah menyebar ke seluruh (27) provinsi di Indonesia. Pada saat ini DBD sudah endemis di banyak kota besar, bahkan sejak tahun 1975 penyakit ini telah terjangkit di daerah pedesaan.3
Data dari Departemen Kesehatan RI melaporkan bahwa pada tahun 2004 tercatat 17.707 orang terkena DBD di 25 provinsi dengan kematian 322 penderita selama bulan Januari dan Februari. Daerah yang perlu diwaspadai adalah DKI Jakarta, Bali, dan NTB. Di Indonesia DBD telah menjadi masalah kesehatan masyarakat selama 41 tahun terakhir. Sejak tahun 1968 telah terjadi peningkatan persebaran jumlah provinsi dan kabupaten/kota yang endemis DBD, dari 2 provinsi dan 2 kota, menjadi 32 (97%) dan 382 (77%) kabupaten/kota pada tahun 2009. Provinsi Maluku, dari tahun 2002 sampai tahun 2009 tidak ada laporan kasus DBD. Selain itu terjadi juga peningkatan jumlah kasus DBD, pada tahun 1968 hanya 58 kasus menjadi 158.912 kasus pada tahun 2009.2,4
Di Sulawesi Selatan, menurut laporan dari Subdin P2&PL tahun 2003, jumlah kejadian penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) pada 26 kab./kota sebanyak 2.636 penderita dengan kematian 39 orang (CFR= 1,48 %), disamping itu pula jumlah kejadian luar biasa (KLB) sebanyak 82 kejadian dengan jumlah kasus sebanyak 495 penderita dan kematian 19 orang (CFR=3,84%). Bila dibandingkan dengan kejadian KLB Demam Berdarah Dengue Tahun 2002 maka jumlah kejadian mengalami peningkatan sebesar 1,60 kali, jumlah penderita meningkat sebesar 4,21 kali dan jumlah kematian meningkat 1,97%4.
Pada tahun 2007 kasus DBD kembali meningkat dengan jumlah kasus sebanyak 5.333 kasus dan jumlah kasus yang terbesar berada di kab.Bone (1030) kasus, menyusul Kota Makassar (452) kasus, Kab. Bulukumba (376) kasus, Kab.Pangkep (358) kasus.
Sedangkan kasus DBD di Sulawesi Selatan pada tahun 2010 kategori tinggi pada Kab.
Bulukumba dan Barru (453-679 kasus), sedangkan kabupaten/ kota yang tidak terdapat kasus DBD yaitu Kab. Bone, Makassar, Pinrang dan Palopo, dan berdasarkan laporan P2PL Insiden Rate DBD di Sulawesi Selatan pada tahun 2010 sebesar 49 per 100.000 penduduk dengan CFR 0,8%, angka IR tertinggi adalah kota Parepare 188 per 100.000, menyusul Selayar 1 per/100.000 dan Jeneponto 1 per 100.000 penduduk sedangkan Bantaeng,Luwu Timur, Toraja Utara IR 0%4.
Data yang tersumber dari bidang P2P Dinas Kesehatan Kota Makassar menunjukkan terjadinya penurunan kasus DBD yang signifikan dari 262 kasus 2008 menjadi 255 kasus pada tahun 2009, dengan Angka Bebas Jemtik (ABJ) meningkat dari tahun 2008 sebesar 79,3%
menjadi 80,5% pada tahun 2009. Demikian pula halnya dengan jumlah kematian akibat DBD dari tahun ke tahun mengalami penurunan dimana pada tahun 2008 tercatat kematian akibat DBD sebanyak 3 orang menurun menjadi 2 orang pada tahun 20095.
Di Kabupaten Bulukumba berdasarkan laporan dari unit sarana pelayanan kesehatan selama Tahun 2005, dilaporkan adamya kejadian penyakit DBD sebanyak 153 penderita yang tersebar di 9 Kecamatan dengan CFR = 0,65%. Jumlah penderita DBD terbanyak ditemukan pada Kec.
Ujung Bulu dengan jumlah kasus sebanyak 14 penderita, Kec. Gantarang sebanyak 12 penderita, Kec. Bonto Tiro 8 penderita, Kec. Herlang 5 penderita, Kec. Rilau Ale dan Bulukumpa masing- masing 5 penderita, menyusun Kec. Kajang dengan 1 penderita6.
Tahun 2006 dilaporkan adanya 164 kasus penyakit DBD dengan jumlah penderita terbanyak terdapat di Kec. Ujung Bulu yaitu 99 penderita, sedangkan pada tahun 2007 mengalami peningkatan menjadi 376 kasus berdasarkan laporan dari seluruh Puskesmas yang ada dengan
jumlah penderita terbanyak terdapat di Kec. Ujung Bulu (Puskesmas Caile) dengan 197 penderita6.
Kegiatan penanggulangan yang dilakukan antara lain pengasapan, pemberantasan sarang nyamuk (PSN), abatisasi dan penyuluhan. Dibandingkan pada periode yang sama pada tahun 2004, dilaporkan jumlah kasus 114 penderita dengan CRF =0%, maka pada tahun 2005 terjadi peningkatan kasus yang sangat bermakna. Hal ini disebabkan oleh beberapa faktor diantaranya karena peningkatan kasus di daerah endemis, beberapa daerah yang selama ini sporadis terjadi KLB, kemungkinan ada kaitannya dengan pola musiman 3-5 tahun, kemudian bila dilihat dari ABJ, angka bebas jentik (ABJ) dibeberapa Kecamatan masih dibawah 95% ( Tahun 2005 ABJ sebesar 75,7%).
Berdasarkan latar belakang di atas maka dilakukan penelitian untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya Demam Berdarah Dengue pada pasien di RSUD H. Andi Sulthan Dg Radja di Kabupaten Bulukumba.
1.2 Rumusan masalah
Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya Demam Berdarah Dengue (DBD) 1.3 Tujuan penelitian
1.3.1. Tujuan umum
Mengetahui gambaran faktor-faktor yang berkaitan dengan penderita Demam Berdarah Dengue di daerah Bulukumba.
1.3.2. Tujuan khusus
1. Untuk mengetahui hubungan antara umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan dan penghasilan kelurga dengan kejadian DBD
2. Untuk mengetahui hubungan antara sikap responden dengan kejadian DBD
3. Untuk mengetahui hubungan antara pengetahuan responden dengan kejadian DBD 4. Untuk mengetahui hubungan perilaku responden dengan kejadian DBD, seperti
melakukan 3M( menutup, menguras dan mengubur), penggunaan abate, penggunaan obat nyamuk, melaksanakan Fogging, dan kberadaan tempat sampah.
1.4. Manfaat penelitian
Dapat memperkaya ilmu pengetahuan khususnya tentang upaya penanggulangan terjadinya DBD.
Hasil penelitian ini merupakan salah satu informasi bagi masyarakat dan Dinkes Prop.
SUL – SEL dalam rangka penentuan arah kebijakan pelayanan kesehatan dimasa yang akan datang.
Merupakan pengalaman berharga dalam memperluas wawasan dan pengetahuan tentang penanggulangan peningkatan jentik nyamuk Aedes Aegypti.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.Definisi
Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah penyakit demam akut disertai dengan manifestasi perdarahan bertendensi menimbulkan syok dan dapat menyebabkan kematian, umumnya menyerang pada anak≤ 15 tahun, namun tidak tertutup kemungkinan menyerang orang dewasa7.
Menurut WHO dikenal penyakit Demam Dengue (DD), yaitu penyakit akut yang disebabkan oleh virus dengan gejala-gejala sakit kepala, sakit pada sendi, tulang dan otot. Sedangkan DBD ditunjukkan oleh empat manifestasi klinis yang utama demam tinggi, fenomena perdarahan, seiring dengan hepatomegali, dan tanda-tanda kegagalan sirkulasi darah8.
2.2.Epidemologi
Di wilayah pengawasan WHO Asia Tenggara, Thailand merupakan Negara peringkat pertama yang melaporkan banyak kasus demam berdarah dengue yang di rawat di rumah sakit.
Sedangkan Indonesia termasuk peringkat kedua berdasarkan jumlah kasus DBD yang dilaporkan.9
Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di seluruh wilayah tanah air. Insiden DBD di Indonesia antara 6 hingga 15 per 100.000 penduduk (1989 hingga 1995) dan pernah meningkat tajam saat kejadian luar biasa hingga 35 per 100.000 penduduk pada tahun 1998, sedangkan mortalitas DBD cenderung menurun hingga mencapai 2% pada tahun 1999 10. Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vector nyamuk genus Aedes (terutama Aedes aegypti dan Aedes albopictus).
Beberapa factor diketahui berkaitan dengan penigkatan transmisi virus dengue yaitu :
a. vector : perkembangbiakan vector, kebiasaan menggigit, kepadatan vector di lingkungan, transportasi vector dari satu tempat ke tempat lain
b. penjamu : terdapatnya penderita di lingkungan/keluarga, mobilisasi dan paparan terhadap nyamuk, usia dan jenis kelamin
c. lingkungan : curah hujan, suhu, sanitasi, dan kepadatan penduduk10.
Negara Filipina, Thailand, Myanmar, Malaysia, Singapura, Indonesia, dan Vietnam, musim epidemik terjadi di saat musim hujan yang banyaknya penderita sesuai dengan keadaan curah hujan yang hampir setiap tahun terjadi. Kejadian luar biasa terjadi bulan mei mencapai puncaknya pada bulan juli dan agustus, menurun pada bulan oktober. Tetapi pada musim epidemik akhir-akhir ini dkitemukan kasus DBD diawal bulan Januari. Di Indonesia tidak seperti negara lain epidemik dimulai sesudah bulan September dan mencapai puncaknya pada bulan Desember 11.
2.3.Etiologi
DBD merupakan penyakit yang ditularkan oleh nyamuk (arthropoda) dan virus penyebabnya digolongkan Arthropode borne virus (Arbovirus). Bila arthropoda tersebut menggigit atau menghisap darah vertebrata yang sedang dalam keadaan viremia maka virus akan berkembang biak dalam tubuh arthropoda tersebut dan bila arthropoda tersebut menggigit vertebra lain maka akan dapat menularkan virus tersebut12.
Virus dengue mempunyai empat jenis serotipe, yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4.
Infeksi oleh salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan antibodi yang terbentuk terhadap serotipe lain sangat kurang sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe yang lain tersebut. Keempat serotipe virus dengue dapat ditemukan diberbagai daerah di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotipe terbanyak.13
2.4.Vektor Penular DBD
Di Indonesia nyamuk penular (Vektor) penyakit DBD yang penting adalah Aedes aegypti, Aedes albopictus dan Aedes scutelluris, tetapi sampai saat ini yang menjadi vektor utama penyakit DBD adalah Aedes aegypti14.
2.5.Mekanisme penularan
Faktor-faktor yang memegang peranan dalam penularan infeksi virus dengue yaitu manusia, vektor perantara dan lingkungan. Virus dengue ditularkan kepada manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk Aedes tersebut mengandung virus dengue pada saat menggigit
manusia yang sedang mengalami viremia. Kemudian virus yang berada di kelenjar liur berkembang biak dalam waktu 8 – 10 hari (Extrinsic incubation period) sebelum dapat ditularkan kembali kepada manusia pada gigitan berikutnya. Virus dalam tubuh nyamuk betina dapat ditularkan kepada telurnya (transavaria transmition) namun peranannya tidak penting15.
Sekali virus dapat masuk dan berkembang biak dalam tubuh nyamuk maka nyamuk tersebut akan dapat menularkan virus selama hidupnya (infiktif). Dalam tubuh manusia virus memerlukan waktu tunas 4- 6 hari (intrinsic incubation period) sebelum menimbulkan penyakit16.
Seseorang di dalam darahnya mengandung virus dengue merupakan sumber penularan penyakit DBD. Virus dengue berada dalam darah selama 4 – 7 hari setelah 1 sampai 2 hari baru mulai demam. Bila penderita tersebut digigit nyamuk penular, maka virus dalam darah akan ikut terhisap masuk ke dalam lambung nyamuk. Selanjutnya virus akan memperbanyak diri dan tersebar diberbagai jaringan tubuh nyamuk termasuk di dalam kelenjar liurnya16.
Penularan ini dapat terjadi setiap nyamuk menusuk (menggigit), sebelum menghisap darah, nyamuk akan mengeluarkan air liur melalui saluran alat tusuknya (proboscis), agar darah yang dihisap tidak membeku. Bersama air liur inilah virus dengue dipindahkan kepada orang lain16. 2.6.Patogenesis
Virus DEN mampu bertahan hidup dan mengadakan multifikasi di dalam sel tersebut. Infeksi virus dengue dimulai dengan menempelnya virus genom masuk ke dalam sel dengan bantuan organel-organel sel. Genom virus membentuk komponen-komponennya, baik komponen antara maupun komponen struktural virus. Setelah komponen struktural dirakit, virus dilepaskan dari dalam sel. Proses pengembangan virus DEN terjadi di sitoplasma sel. Infeksi oleh satu serotipe virus DEN menimbulkan imunitas protektif terhadap virus tersebut, tetapi tidak ada ―cross protective‖ terhadap serotipe virus lain.14
Patogenesis DBD sangat erat kaitannya dengan sitokin. Sitokin berhubungan dengan tingkat keparahan dan prognosis DBD. MIP-1β diproduksi oleh monosit manusia dan sel dendrit dengan rangsang berbeda17 sama seperti sel NK18 dan limfosit. Sel NK yang teraktivasi menghasilkan granzim A, di mana menggambarkan fungsi sitolisis dan MIP-1β merupakan chemoattractant untuk sel NK, sehingga sel NK berkumpul di bagian yang terinflamasi. Sel NK berhubungan dengan DBD ringan . 19
Dalam studi sebelumnya, TNF-α telah dilaporkan untuk dihubungkan dengan keparahan.
Studi lain memberikan hipotesis bahwa perbedaan serotipe virus Dengue atau di host respon kekebalan, seperti dalam berbeda polimorfisme genetik TNF-α dapat menjelaskan hasil penyakit.20 Sebuah laporan baru-baru ini21 menjelaskan tidak bermakna kadar serum TNF-α pada pasien dewasa dan menunjukkan bahwa ketidaksesuaian tersebut mungkin disebabkan oleh puncak TNF-α transien yang tidak terdeteksi pada suatu titik waktu kemudian.
DBD disebabkan oleh Dengue-3 dikaitkan dengan viremia yang lebih tinggi di awal penyakit dan kadar plasma puncak sebelumnya IFN-γ, tingkat viremia plasmanya maksimum berkorelasi dengan tingkat kebocoran plasma dan trombositopenia22. IFN- γ dihasilkan selama respon limfosit T-helper 1 dan mungkin mencerminkan aktivasi CD8 + dari sel T dengan produksi sitokin inflamasi. IFN- γ tingkat tinggi yang diamati pada pasien dengan demam berdarah dari Asia dan Amerika Latin dan berhubungan dengan keparahan23. IFN- γ yang diproduksi oleh sel T juga dapat mengaktifkan fagosit mononuklear (monosit dan sel dendritik), yang akan menghasilkan faktor-faktor seperti TNF-α, faktor jaringan, dan mengaktifkan platelet-faktor, dan mediator lainnya. Faktor-faktor ini semua dapat berpartisipasi dalam aktivasi platelet dan sel endotel, platelet menyebabkan konsumsi, peningkatan permeabilitas endotel, hipotensi dan akhirnya syok. IFN- γ juga telah dikaitkan dengan infeksi sekunder virus Dengue heterolog 24 merangsang respon inflamasi yang kuat yang secara antigen cross-reactive, mungkin tidak efisien dalam hal antibodi dan respon T-sel spesifik.GM-CSF bekerja pada proses awal pada diferensiasi myeloid atau fase istirahat monosit. Suatu rangsangan tambahan mungkin diperlukan untuk mengaktifkan sel-sel dendritik monosit atau untuk menghasilkan sitokin properadangan.
GM-CSF dikaitkan dengan hipotensi serta MCP-1. MCP-1 adalah awal terdeteksi pada pasien DBD25.
IL-8 dan MCP-1, di sini terkait dengan trombositopenia, adalah kemokin dan dapat menyebabkan aktivasi platelet, baik dengan sifat kemoatraktannya atau efeknya pada permeabilitas endotel. Kedua faktor tersebut telah terdeteksi pada pasien dengan DBD25.
Sitokin ini diproduksi oleh monosit setelah aktivasi berbagai rangsangan, seperti infeksi virus, dan meningkatkan permeabilitas endotel dengan mengganggu sambungan ketat antara sel- sel26. Monosit mononuklear diaktifkan oleh IFN-γ dan GM-CSF antara sitokin lainnya dan pada
gilirannya menghasilkan beberapa faktor seperti IL-1β dan MCP-1 yang dapat bertindak atas permeabilitas vaskuler yang mengarah ke kebocoran plasma dan hemokonsentrasi.
2.7.Tanda dan Gejala
Menurut WHO (2009)27 tanda dan gejala pasien DBD diklasifikasikan sebagai berikut : a. Fase Demam
Pasien biasanya demam tinggi secara tiba-tiba. Pada fase demam akut ini, biasanya berlangsung dari 2-7 hari dan kompensasinya sering terjadi nyeri sendi, eritema, seluruh badan terasa sakit, myalgia, athralgia dan nyeri kepala. Anoreksia, nausea, dan muntah sering terjadi. Tes tourniquet positif. Manifestasi dari perdarahan seperti petekie dan perdarahan membran mukusa (seperti epistaksis, perdarahan gusi). Perdarahan vagina yang masif (pada wanita usia subur), namun perdarahan gastroinstestinal jarang terjadi. Hepatomegali sering timbul setelah beberapa hari setelah terjadi demam. Terjadi penurunan jumlah sel darah putih yang harus diwaspadai untuk tingginya kemungkinan terjadinya DBD.
b. Fase kritis
Terjadi saat suhu tubuh mengalami penurunan sampai normal, saat suhu turun dari 37,5-38°C atau suhu dibawah normal, biasanya terjadi pada hari ketiga sempai ketujuh saat permeabilitas kapiler meningkat dengan adanya peningkatan hematokrit.8 Periode saat fase kritis terjadi saat terjadi kebocoran plasma dan biasanya berakhir 24-48 jam.
Leukopenia diikuti dengan penurunan trombosit secara cepat biasanya terjadi sebelum adanya kebocoran plasma. Pasien yang tidak mengalami peningkatan permeabilitas kapiler akan membaik, sedangkan pasien yang mengalami peningkatan permeabilitas kapiler akan memburuk akibat volume plasma yang hilang. Tingkat
kebocoran plasma bervariasi.
Efusi pleura dan asites secara klinis terdeteksi tergantung pada tingkat kebocoran plasma dan terapi cairan yang diberikan. Rontgent dada dan USG abdomen dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis. Tingkat kenaikan hematokrit dapat menunjukkan beratnya kebocoran plasma.
Shock terjadi saat terjadi kebocoran plasma yang didahului dengan tanda peringatan (nyeri abdomen, muntah berkepanjangan, perdarahan mukosa, latergi atau gelisah, hepatomegali lebih dari 2 cm, hematokrit menurun disertai penurunan trombosit).
Selama terjadi shok, suhu tubuh dibawah normal. Saat shok berkepanjangan pasien mengalami hipoperfusi organ, asidosis metabolik, dan terjadi peningkatan koagulasi intravaskuler. Perdarahan yang parah terjadi akibat penurunan hematokrit. Leukopenia biasanya terdeteksi sebelum fase demam. Pada pasien dengan perdarahan hebat jumlah sel darah putih akan meningkat.
Pasien yang membaik setelah suhu badan mengalami penurunan hingga normal dapat dikatakan mengalami demam berdarah yang tidak parah. Beberapa pasien menjadi kritis karena kebocoran plasma tanpa mengalami penurunan suhu tubuh menjadi normal.
Pasien memburuk jika terjadi manifestasi dari tanda peringatan. DBD dengan tanda bahaya akan teratasi dengan rehidrasi intravena.
c. Fase penyembuhan
Jika pasien membaik pada 24-48 jam setelah fase kritis, readsorpsi berangsur- angsur terjadi akibat dari cairan kompartemen ektraseluler pada 48-72 jam. Kondisi umum mengalami perbaikan, nafsu makan membaik, gangguan gastroinstestinal membaik, dan status hemodinamik stabil. Beberapa pasien mengalami rash dengue dan adanya prurutis.
Hematokrit menjadi stabil atau menurun akibat dari efek pengenceran terapi cairan. Jumlah sel darah putih biasanya meningkat setelah penurunan suhu tubuh sampai normal tetapi pemulihan jumlah trombosit lebih lambat dari pemulihan sel darah putih.
Distress pernafasan dari efusi pleura yang masif dan asites akan terjadi kapan saja jika terjadi kelebihan terapi cairan intravena. Sejak fase kritis dan/ penyembuhan, terapi cairan yang berlebih akan menyebabkan edema pulmo atau congestive heart failere.
d. Demam berdarah berat
Demam berdarah berat didefinisikan oleh satu atau lebih hal berikut : (1) Kebocoran plasma yang dapat menyebabkan shock dan/ atau kelebihan cairan dengan atau tidak adanya distress pernafasan dan/ atau (2) perdarahan berat, dan /atau (3) kerusakan organ.
Penurunan permeabilitas vaskuler, hipovolemia memburuk yang dapat menyebabkan syok yang biasanya terjadi saat terjadi penurunan suhu tubuh menjadi normal pada hari keempat atau kelima (kisaran hari ketiga-ketujuh) yang didahului dengan tanda-tanda peringatan. Pada fase awal shok, mekanisme kompensisi yang mempertahankan tekanan darah sistolik juga menyebabkan takikardi dan vasokonstriksi perifer dengan penurunan perfusi jaringan yang menyebabkan akral dingin, dan menurunnya waktu pengisian kapiler. Pasien dengan demam berdarah berat ini biasanya masih sadar. Pasien sering mengalami dekompensasi dan tekanan sistolik dan diastolik tiba-tiba menghilang. Shok hipotensi dan hipoksia yang berkepanjangan dapat menyebabkan kegagalan multi organ dan sulit untuk menangani masalah klinis pasien27.
Pasien dianggap shok jika tekanan darah (yaitu perbedaan antara tekanan sistolik dan diastolik) ≤ 20 mmHg atau terjadinya penurunan perfusi jaringan (ekstremitas dingin, lambatnya pengisian kapiler, atau nadi meningkat). Untuk dewasa, tekanan darah ≤ 20 mmHg dapat mengidentifikasi shok yang lebih parah. Hipotensi biasanya menunjukkan adanya shok bekepanjangan yang komplikasinya menyebabkan perdarahan27.
Pasien demam berdarah dengan shok mengalami abnormalitas koagulasi darah tetapi biasanya tidak menyebabkan perdarahan hebat. Saat terjadi perdarahan hebat dan biasanya selalu menyebabkan shok berulang. Hal ini juga disebabkan karena adanya trombositopenia, hipoksia, asidosis, yang dapat menyebabkan kerusakan multi.
Perdarahan yang masif mungkin terjadi tanpa adanya shok berulang misalnya ketika pasien diberi asam (aspirin), asetil salisilat, ibuprofen atau kortikosteroid27.
Dengue shock syndrom27 dapat dipertimbangkan jika pasien berada pada daerah resiko demam berdarah dengan panas 2-7 hari dan ditambah salah satu dari :
1. Ada bukti kebocoran plasma
a. Tinggi atau meningkatnya hematokrit
b. Efusi pleura atau asites
c. Gangguan sirkulasi atau shok (takikardi, akral dingin atau lembab, waktu pengisian kapiler lebih dari 3 detik, denyut nadi lemah atau tidak teraba, tekanan darah menyempit, shok berulang, tekanan darah tidak terdeteksi)
d. Terdapat perdarahan yang signifikan
e. Gangguan kesadaran ( latergi atau gelisah, koma, kejang)
f. Gangguan gastroinstestinal berat (muntah yang terus menerus, meningkatnaya intensitas nyeri perut, atau ikterik)
g. Kerusakan organ (gagal ginjal akut gagal hati akut, ensepalopati atau enchepalitis, kardiomiopati) atau manifestasi yang tidak biasa lainnya.
2.8.Diagnosis
Menurut WHO (2009)27 kriteria yang harus dipenuhi untuk menegakkan diangosa DBD adalah sebagai berikut:
a. Klinis
Gejala klinis yang harus ada yaitu :
1. Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus menerus selama 2-7 hari
2. Terdapat manifestasi pendarahan yang meliputi :
a) Uji bendung positif
b) Petekie, ekimosis, dan purpura
c) Perdarahan mukosa, epistaksis, dan perdarahan gusi
d) Hematemesis dan atau melena
3. Pembesaran hati
4. Syok, ditandai dengan nadi cepat dan lemah sampai tidak teraba, penyempitan tekanan nadi (≤ 20 mmHg), hipotensi sampai tidak terukur, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, waktu pengisian kapiler memanjang (lebih dari 2 detik) dan pasien tampak gelisah.
b. Laboratorium
1. Trombositopenia (100.000 µl atau kurang)
2. Adanya kebocoran plasma karena peningkatan permeabilitas kapiler, dengan manifestasi berikut:
a. Peningkatan hematoktit ≥ 20% dari nilai standar
b. Penurunan hematoktit ≥ 20% setelah mendapat terapi cairan c. Efusi pleura atau perikardial, asites, maupun hipoproteinemia
Dua kriteria klinis pertama ditambah satu dari kriteria laboratorium (atau hanya peningkatan hematokrit) cukup untuk menegakkan diagnosis DBD.
2.9.Penatalaksanaan
Tidak ada theraphy yang spesifik untuk demam dengue, prisip utama adalah theraphy suportif. Dengan theraphy suportif yang adekuat, angka kematian dapat diturunkan hingga kurang dari 1 %. Pemeliharaan volume cairan sirkulasi merupakan tindakan yang paling penting dalam penanganan kasus DBD. Asupan cairan pasien harus tetap dijaga, terutama cairan oral.
Jika asupan cairan oral pasien tidak mampudipertahankan, maka dibutuhkan suplemen cairan melalui intravena untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi secara bermakna10.
Perhimpunan Dokter Ahli Penyakit Dalam Idonesia (PAPDI) bersama dengan Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi dan Divisi Hematologi dan Onkologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia telah menyusun protocol penatalaksanaan DBD pada pasein dewasa berdasarkan kriteria : 10
Penatalaksaan yang tepat dengan rancangan tindakan yang dibuat sesuai dengan indikasi
Praktis dalam pelaksanaanya
Mempertimbangakan cost affekctiveness Protocol ini dibagi dalam 5 kategori :
1. Protocol 1 : penanganan tersangka (propable) DBD dewasa tanpa syok 2. Protocol 2 : pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa diruang rawat 3. Protocol 3 : penatalaksanaan DBD dengan penigkatan hematokrit > 20%
4. Protocol 4 : penatalaksanaan perdarahan spontan pada DBD dewasa 5. Protocol 5 : tatalaksana syndrome syok dengue pada dewasa
2.10.Faktor vector penyebab DBD Nyamuk aedes aegypti
a. Morfologi
a. Aedes Dewasa
Nyamuk memiliki ukuran tubuh yang relatif kecil, memiliki kaki panjang dan merupakan serangga yang memiliki sepasang sayap sehingga tergolong pada ordo Diptera dan family Culicidae. Nyamuk jantan berukuran lebih kecil daripada nyamuk betina28. Tubuh nyamuk terdiri atas tiga bagian yaitu kepala, dada dan perut29.
Gambar 2.1 Morfologi nyamuk Aedes aegypti29
Nyamuk memiliki sepasang antena berbentuk filiform berbentuk panjang dan langsing serta terdiri atas 15 segmen. Antena dapat digunakan sebagai kunci untuk membedakan kelamin pada nyamuk dewasa. Antena nyamuk jantan lebih lebat daripada nyamuk betina. Bulu lebat pada nyamuk jantan disebut plumose sedangkan pada nyamuk betina yang jumlahnya lebih sedikit disebut pilose28.
Proboscis merupakan bentuk mulut modifikasi untuk menusuk. Nyamuk betina mempunyai proboscis yang lebih panjang dan tajam, tubuh membungkuk serta memiliki bagian tepi sayap yang bersisik. Dada terdiri atas prothoraks, mesothoraks dan metathoraks. Mesothoraks merupakan bagian dada yang terbesar dan pada bagian atas disebut scutum yang digunakan untuk menyesuaikan saat terbang. Sepasang sayap terletak pada mesothoraks. Nyamuk memiliki sayap yang panjang, transparan dan terdiri atas percabangan-percabangan (vena) dan dilengkapi dengan sisi. Abdomen nyamuk tediri atas sepuluh segmen, biasanya yang terlihat segmen pertama hingga segmen ke delapan, segmen-segmen terakhir biasanya termodifikasi menjadi alat reproduksi.
Nyamuk betina memiliki 8 segmen yang lengkap28.
Seluruh segmen abdomen berwarna belang hitam putih, membentuk pola tertentu dan pada betina ujung abdomen membentuk titik (meruncing)29.Secara morfologis aedes aegypti dan aedes albopictus sangat mirip, berukuran tubuh kecil30. Panjang 3-4 mm dan bintik hitam dan putih pada badan, kaki dan mempunyai ring putih di kaki31. Namun dapat dibedakan dari strip putih yang terdapat pada bagian skutumnya.Skutum aedes aegypti berwarna hitam dengan dua strip putih sejajar di bagian dorsal tengah yang diapit
oleh dua garis lengkung berwarna putih. Sementara skutum aedes albopictus yang juga berwarna hitam hanya berisi satu garis putih tebal di bagian dorsalnya32.
Gambar 2.2 Ciri-ciri khusus nyamuk aedes aegypti dan aedes albopictus32 b. Telur
Gambar 2.3 Telur aedes.aegypti31
Telur yang baru dikeluarkan berwarna putih tetapi sesudah 1 – 2 jam berubah menjadi hitam. Telur Aedes berbentuk bulat panjang (oval) menyerupai torpedo, mempunyai dinding yang bergaris-garis yang menyerupai sarang lebah. Telur tidak berpelampung dan diletakkan satu persatu terpisah di atas permukaan air dalam keadaan menempel pada dinding tempat perindukannya31.
Telur tersebut diletakkan secara terpisah di permukaan air untuk memudahkannya menyebar dan berkembang menjadi larva di dalam media air. Media air yang dipilih untuk tempat peneluran itu adalah air bersih yang stagnan (tidak mengalir) dan tidak berisi spesies lain sebelumnya. Sejauh ini, informasi mengenai pemilihan air bersih stagnant sebagai habitat bertelur aedes aegypti banyak dilaporkan oleh peneliti serangga vektor tersebut dari berbagai negeri.
Laporan terakhir yang disampaikan oleh penelitian IPB Bogor bahwa ada telur aedes aegypti yang dapat hidup pada media air kotor dan berkembang menjadi larva. Sementara aedes albopictus meletakkan telurnya dipinggir kontener atau lubang pohon di atas permukaan air32.
Percobaan yang hati-hati menunjukkan bahwa cangkang telur memiliki pola mosaik tertentu. Telur Aedes dapat bertahan pada kondisi kering pada waktu dan intensitas yang bervariasi hingga beberapa bulan, tetapi tetap hidup. Jika tergenang air, beberapa telur mungkin menetas dalam beberapa menit, sedangkan yang lain mugkin membutuhkan waktu lama terbenam dalam air, kemudian penetasan berlangsung dalam beberapa hari atau minggu29.Seekor nyamuk betina meletakkan telurnya rata-rata sebanyak 100 butir setiap kali bertelur. Telur dapat bertahan sampai berbulan-bulan dalam suhu 2-24°C, namun akan menetas dalam waktu 1-2 hari pada kelembaban rendah. Telur diletakkan di air akan menetas dalam waktu 7 hari pada suhu 16°C dan akan membutuhkan yang direndam akan menetas sebanyak 80% pada hari pertama dan. Setelah 2-4 hari telur menetas menjadi larva yang hidup di dalam air31.
c. Larva atau Jentik
Gambar 2.4 Larva aedes aegypti31
Larva Aedes memiliki sifon yang pendek dan hanya ada sepasang sisir subventral yang jaraknya tidak lebih dari seperempat bagian dari pangkal sifon dengan satu kumpulan rambut. Pada waktu istirahat membentuk sudut dengan permukaan air.
Terdapat empat tahapan dalam perkembangan larva yang disebut instar. Larva nyamuk semuanya hidup di air yang tahapannya terdiri atas empat instar. Keempat instar itu dapat diselesaikan dalam waktu 4 hari – 2 minggu tergantung keadaan lingkungan seperti suhu air persediaan makanan32. Larva menjadi pupa membutuhkan waktu 6–8 hari31
d. Pupa atau Kepompong
Gambar 2.5 Pupa aedes aegypti31
Pupa adalah fase inaktif yang tidak membutuhkan makan, namun tetap membutuhkan oksigen untuk bernafas. Untuk keperluan pernafasannya pupa berada di dekat permukaan air. Lama fase pupa tergantung dengan suhu air dan spesies nyamuk yang lamanya dapat berkisar antara satu hari sampai beberapa minggu. Setelah melelewati waktu itu maka pupa membuka dan melepaskan kulitnya kemudian imago keluar ke permukaan air yang dalam waktu singkat siap terbang. Pupa sangat sensitife terhadap pergerakan air dan belum dapat dibedakan antara jantan dan betina32. Bentuk pada stadium pupa ini seperti bentuk terompet panjang dan ramping31.
b. Siklus hidup nyamuk aedes aegypti
Nyamuk termasuk serangga yang mengalami metamorfosis sempurna (holometabola) karena mengalami empat tahap dalam masa pertumbuhan dan perkembangan. Tahapan yang dialami oleh nyamuk yaitu telur, larva, pupa dan dewasa. Telur nyamuk akan menetas menjadi larva dalam waktu 1-2 hari pada suhu 20-40°C. Kecepatan pertumbuhan dan perkembangan larva dipengaruhi oleh suhu, tempat, keadaan air dan kandungan zat makanan yang ada di tempat perindukan. Pada kondisi optimum, larva berkembang menjadi pupa dalam waktu 4-9 hari dan pada kondisi ini nyamuk tidak makan tapi tetap membutuhkan oksigen yang diambilnya melalui tabung pernafasan (breathing trumpet) , kemudian pupa menjadi nyamuk dewasa dalam waktu 2- 3 hari sehingga waktu yang dibutuhkan dari telur hingga dewasa yaitu 7-14 hari28.
Suhu udara merupakan salah satu faktor lingkungan yang mempengaruhi perkembangan jentik nyamuk aedes aegypti. Pada umumnya nyamuk akan meletakkan telurnya pada temperatur sekitar 20 – 30ºC. Toleransi terhadap suhu tergantung pada spesies nyamuk. telur nyamuk tampak telah mengalami embriosasi lengkap dalam waktu 72 jam dalam temperatur udara 25 – 30ºC. Rata-rata suhu optimum untuk pertumbuhan nyamuk adalah 25 – 27ºC dan pertumbuhan nyamuk akan berhenti sama sekali bila suhu kurang dari 10ºC atau lebih dari 40ºC33.
Kelembaban udara juga merupakan salah satu kondisi lingkungan yang dapat mempengaruhi perkembangan jentik nyamuk aedes aegypti. kelembaban udara yang berkisar 81,5 – 89,5%
merupakan kelembaban yang optimal untuk proses embriosasi dan ketahanan hidup embrio nyamuk. Sedangkan tempat perindukan yang paling potensial dalam siklus hidup nyamuk adalah di kontainer atau tempat perindukan yang digunakan untuk keperluan sehari – hari seperti drum, tempayan, bak mandi, bak WC, ember, dan sejenisnya33.
Nyamuk lebih menyukai tempat perindukan yang berwarna gelap, terlindung dari sinar matahari, permukaan terbuka lebar, berisi air tawar jernih dan tenang11. Tempat perindukan nyamuk (tempat nyamuk meletakkan telur) terletak di dalam maupun di luar rumah. Tempat perindukan di dalam rumah yaitu tempat-tempat penampungan air antara lain bak air mandi, bak air WC, tandon air minum, tempayan, gentong air, ember, dan lainlain. Tempat perindukan di luar rumah antara lain dapat ditemukan di drum, kaleng bekas, botol bekas, pot bekas, pot tanaman hias yang terisi air hujan dan lain-lain. Tempat perindukan nyamuk juga dapat ditemukan pada tempat penampungan air alami misalnya pada lubang pohon dan pelepah- pelepah daun11.
Aedes albopictus berkembang biak pada kontainer temporer tetapi lebih suka pada kontainer alamiah di hutan-hutan, seperti lubang pohon, ketiak daun, lubang batu dan batok kelapa, serta berkembang biak lebih sering di luar rumah di kebun dan jarang ditemukan di dalam rumah pada kontainer buatan seperti gentong dan ban mobil. Spesies ini memiliki telur yang dapat bertahan pada kondisi kering tetapi tetap hidup29.
Nyamuk Aedes betina menghisap darah untuk mematangkan telurnya. Waktu mencari makan (menghisap darah) adalah pada pagi atau petang hari. Kebanyakan spesies menggigit dan
beristirahat di luar rumah tetapi di kota-kota daerah tropis, aedes aegypti berkembang biak, menghisap darah dan beristirahat di dalam dan sekitar rumah. Ada pula yang menemukan Aedes menghisap darah di dalam rumah dan beristirahat sebelum dan sesudah makan di luar rumah29.
c. Ekologi
Ekologi adalah ilmu yang mempelajari hubungan timbale balik antara vector dengan lingkungannya. Eksistensi nyamuk Aedes Aegypti dipengaruhi oleh lingkungan fisik maupun lingkungan biologik. Lingkungan merupakan tempat interaksi vector penular penyakit DBD.
Lingkungan fisik mempengaruhi eksistensi nyamuk antara lain ketinggian tempat, curah hujan, temperature dan kecepatan angin. Ketinggian 1000 meter di atas permukaan laut tidak ditemukan nyamuk aedes aegypti karena pada ketinggian tersebut suhu terlalu rendah sehingga tidak memungkinkan bagi kehidupan nyamuk34.
a. Lingkungan fisik
Lingkungan fisik ada bermacam-macam misalnya tata rumah, macam container, ketinggian tempat34.
1. Jarak antara rumah
Jarak rumah mempengaruhi penyebaran nyamuk dari satu rumah ke rumah lain, semakin dekat jarak antara rumah semakin mudah nyamuk menyebar ke rumah sebelah. Bahan- bahan pembuatan rumah, kontruksi rumah, warna dinding dan pengaturan barang-barang dalam rumah menyebabkan rumah tersebut disenangi nyamuk.
2. Macam container
Termasuk macam kontainer disini adalah jenis/bahan container, letak container, bentuk, warna, kedalaman air, tutup dan asal air mempengaruhi nyamuk dalam pemilihan tempat bertelur.
3. Ketinggian tempat
Pengaruh variasi ketinggian berpengaruh terhadap syarat-syarat ekologis yang diperlukan oleh vector penyakit di Indonesia nyamuk aedes aegypti dan aedes albopictus dapat hidup pada daerah dengan ketinggian 1000 meter diatas permukaan
laut.
b. Lingkungan Biologik
Lingkungan Biologik yang mempengaruhi penularan DBD terutama adalah banyaknya tanaman hias dan tanaman pekarangan yang mempengaruhi kelembaban, pencahayaan di dalam rumah, merupakan tempat yang disenangi nyamuk untuk hinggap dan beristirahat.
d. Bionomik Vektor
Bionomik Vektor adalah tempat perindukan (breeding place), kebiasaan menggigit (feeding habit), kebiasaan istirahat ( resting habit), dan jarak terbang ( flight range)35. Tempat perindukan utama dalah tempat-tempat penampungan air di dalam dan disekitar rumah. Biasanya tidak melebihi jarak 500 meter dari rumah. Nyamuk aedes aegypti tidak berkembang biak pada genangan air yang langsung berhubungan dengan tanah. Jenis-jenis tempat perkembangbiakan nyamuk aedes aegypti dapat dikelompokkan sebagai berikut:
a. Tempat penampungan air ( TPA), untuk keperluan sehari-hari seperti drum, tangki reservoir, tempayan, bak mandi,WC, ember dan lain-lain
b. Tempat penampungan air bukan untuk keperluan sehari-hari seperti tempat minum burung, vas bunga, perangkap semut, barang-barang bekas ( ban, kaleng, botol, plastik, dan lain-lain)
Tempat penampungan air alamiah seperti lubang pohon, pelepah daun, tempurung kelapa, dan lain-lain.
e. Pengamatan Kepadatan Vektor
Untuk mengetahui kepadatan vector di suatu tempat lokasi dapat dilakukan beberapa survey yang dipilih secara acak yang meliputi survey nyamuk, survey jentik, dan survey perangkap telur. Survey jentik dilakukan dengan cara pemeriksaan terhadap semua tempat air di dalam dan di luar rumah dari 100 rumah yang diperiksa di suatu daerh dengan mata telanjang untuk mengetahui ada tidaknya jentik. Dalam pelaksanaan survey ada 2 metode yang meliputi17
1. Metode single survey
Survey ini dilakukan dengan mengambil satu jentik di setiap tampat genangan air yang ditemukan ada jentiknya untuk dilakukan identifikasi lebih lanjut jenis jentiknya.
2. Metode visual
Survey ini dengan melihat ada atau tidaknya jentik di setiap tempat genangan air tanpa melakukan pengambilan jentik. Dalam program pemberantasan penyakit DBD, survey jentik yang biasa digunakan adalah cara visual dan ukuran yang dipakai untuk mengetahui kepadatan jentik yaitu :
a. Angka bebas jentik (ABJ)
Angka bebas jentik adalah persntase pemeriksaan jentik yang dilakukan di semua desa/kelurahan setiap 3 bulan oleh petugas puskesmas pada rumah-rumah penduduk yang diperiksa secara acak.
Jumlah rumah/bangunan yang tidak ditemukan jentik X 100%
Jumlah rumah/bangunan yang diperiksa b. House indeks (HI)
House indeks (HI) adalah presentase jumlah rumah yang ditemukan jentik yang dilakukan di semua rumah/kelurahan oleh petugas puskesmas setiap 3 bulan pada rumah-rumah yang diperiksa secara acak.
Jumlah rumah yang ditemukan jentik X 100%
Jumlah rumah yang diperiksa c. Container indeks (CI)
Container indeks (CI) adalah persentase pemeriksaan jumlah container yang diperiksa ditemukan jentik pada container di rumah penduduk yang dipilih secara acak.
Jumlah container ditemukan jentik X 100%
Jumlah container yang diperiksa
d. Breteau indeks (BI)
Breteau indeks (BI) adalah jumlah presentase pemeriksaan jumlah container yang diperiksa ditemukan jentik pada container yang positif per seratus rumah.
Jumlah container yang positif jentik X 100%
Jumlah rumah yang diperiksa
Angka bebas jentik dan House indeks lebih menggambarkan luasnya penyebara nyamuk di suatu daerah. Tidak ada teori yang pasti Angka Bebas Jentik dan House Indeks yang dipakai sebagai standar, hanya berdasarkan kesempatan, disepakati House Indeks minimal 1% yang berarti presentase rumah yang diperiksa jentiknya positif tidak boleh melebihi 1% atau 99% rumah yang diperiksa jentiknya harus negative. Ukuran tersebut digunakan sebagai indicator keberhasilan pengendalian nyamuk penularan DBD17.
2.11.pengendalian DBD
2.11.1.Manajemen lingkungan A. Modifikasi lingkungan
modifikasi lingkungan yaitu pengubahan kondisi lingkungan yang permanen (tahan lama) untuk menurunkan populasi vector tanpa mengakibatkan kerugia pada manusia34. Ada beberapa cara pengendalian vector secara modifikasi lingkungan yaitu:
a. Perbaikan wadah persediaan air
Tempat penyimpan persediaan air dianjurkan dalam berbagai jenis wadah yang kecil, karena wadah ukuran besar dan berat (misalnya: gentong air) tidak mudah untuk dibuang atau dibersihkan, wadah-wadah ini akan memperbanyak tempat perkembangbiakan nyamuk Aedes aegypty34.
b. Tanki atau container di atas atau bawah tanah anti nyamuk
Tanki atau sumur yang dibawah harus memiliki struktur yang anti nyamuk.
Bangunan pelindung pintu air dan meteran air harus dilengkapi dengan pembesaran sebagi tindakan dari pencegahan34
B. Menipulasi lingkungan
Manipulasi lingkungan yaitu kondisi lingkungan yang bersifat sementara sehingga tidak menguntungkan bagi perkembangbiakan vector34. Ada beberapa cara mengendalikan vector secara manipulasi lingkungan yaitu :
a. Drainase instalasi persediaan air
Air yang tumpah dalam bangunan pelindung dari pipa distribusi. Katup air, pintu air. Hidran kebakaran, meteran air, menyebabkan air menggenang dan dapat menjadi habitat yang penting untuk larva aedes aegypti jika tindakan pencegahan tidak dilakukan34.
b. Bagian luar bangunan
Desain bangunan untuk mencegah perkembangbiakan nyamuk aedes aegypti.
Pipa aliran dari talang atap sering tersumbat dan menjadi lokasi perkembangbiakan nyamuk aedes aegypti. Pemeriksaan berkala perlu dilakukan terhadap bangunan selama musim hujan untuk menemukan lokasi potensial perkembangbiakan.
c. penyimpanan air rumah tangga
sumber utama perkembangbiakan aedes aegypti adalah wadah penyimpanan air untuk kebuuhan rumah tangga yang mencakup gentong air dari tanah liat, keramik, serta teko semen. Wadah penyimpanan air harus ditutup dengan tutup yang pas dan rapat.
d. Pot/vas bunga, jebakan semut, tempat minuman air hewan
Pot bunga, vas bunga, jebakan semut, dan tempat air minuman hewan peliharaan merupakan tempat utama perkembangbiakan aedes aegypti. Benda-benda tersebut harus dilubangi untuk saluran air keluar.
e. Perkembangbiakan aedes di genangan air
Wadah penampungan hasil kondensasi di bawah lemari es, dan air conditioner (AC) harus diperiksa, dan sisa air dispenser dikeringkan dan dibersihkan secara teratur
f. Pembuangan sampah padat
Sampah padat seperti kaleng, botol, ember, atau benda tak terpakai lainnya yang berserakan di sekeliling rumah harus dibuang dan dikubur di tempat penimbunan sampah atau dihancurkan dan didaur ulang untuk industry.
2.11.2.Pengendalian secara fisik
Pengendalian secara fisik adalah pengendalian untuk menghilangkan perindukan vector. Ada beberapa cara pengendalian secara fisik yaitu :
a. Pakaian pelindung
Pakaian mengurangi resiko tergigit nyamuk jika pakaian itu cukup tebal atau longgar.
Baju lengan panjang dan celana panjang dan kaos kaki dapat melindungi tangan dan kaki yang merupakan tempat paling serig terkena gigitan nyamuk34.
b. Perlindungan diri
Masyarakat menggunakan raet listrik untuk perlindungan diri dari nyamuk. Bahan penolak serangga yang alami banyak juga digunakan untuk perlindungan diri.
c. Kelambu dan gorden
Penggunaan kelambu banyak digunakan masyarakat untuk menghindari dari gigitan nyamu. Kelambu ini sangat efektif bag bayi dan pekerja yang pada malam hari, dan tidur pada pagi harinya.
2.11.3.Pengendalian secara kimiawi
Pemberantasan secara kimiawi yaitu pengendalian DBD dengan menggunakan bahan kimia36, yaitu :
a. Pengesapan (fogging), yaitu suatu teknik yang digunakan untuk mengendalikan DBD dengan menggunakan senyawa kimia malathion dan fenthion yang beruna untuk mengurangi penularan sampai batas waktu tertentu.
b. Pemberantasan larva nyamuk dengan zat kimia. Tempat perkembangbiakan larva vector DBD banyak terdapat pada penampungan air yangairnya digunakan bagi kebutuhan sehari-hari terutama untuk minum dan masak, maka larvasida (kima pemberantas larva) yang digunakan harus mempunyai sifat-sifat, efektif pada dosis rendah, tidak bersifat racun bagi manusia, tidak menyebabkan perubahan rasa, bau, dan warna.
BAB III
KERANGKA KONSEP
3.1.Kerangka konsep
- Umur
- Jenis kelamin - Pendidikan - Pekerjaan - Penghasilan
- Pengetahuan dan sikap
Faktor kejadian DBD Perilaku
- Melakukan 3M - Penggunaan abate
- Penggunaan obat nyamuk - Pelaksanaan Fogging - Keberadaan tempat sampah
3.2. Definisi operasional 3.2.1. Umur
1. Definisi
Umur adalah usia responden sejak dilahirkan hingga saat pengambilan data yang dinyatakan dalam satuan tahunan.
2. Kriteria Objektif 1. 1 - 15 tahun 2. 16 - 29 tahun 3. 30 - 70 tahun 3.2.2. Jenis kelamin 1. Definisi
Jenis kelamin responden saat pengambilan data yang telah tercantum pada dalam surat keterangan.
2. Kriteria Objektif 1. Laki-laki 2. Perempuan 3.2.3. Pendidikan 1. Definisi
Pendidikan formal yang pernah dilulusi atau sedang dijalani responden pada saat pengambilan data.
2.Kriteria Objektif 1. Tidak bersekolah 2. SD/sederajat 3. SLTP/sederajat 4. SMA/sederajat
5. Perguruan tinggi/sederajat
3.2.4. Pekerjaan 1. Definisi
Aktivitas utam yang dilakukan oleh responden untuk menghasilkan pendapatan bagi keluarga.
2.Kriteria Objektif 1. PNS/POLISI/TNI 2. Wiraswasta 3. Petani
4. Ibu rumah tangga (IRT) 5. Tidak bekerja
6. Dll.
3.2.5. Penghasilan Keluarga 1. Definisi
Jumlah yang didapatkan oleh anggota keluarga setiap bulannya dalam bentuk uang sebagai hasil pekerjaannya.
2.Kriteria Objektif
Penentuan criteria objektif ini didasarkan pada nilai Upah Minimul Regional (UMR) Provinsi Sulawesi Selatan tahun 2010, yaitu sebesar Rp. 1.000.000,00
1. Kurang : ≤ Rp. 1.000.000,00 2. Sedang : Rp. 1.000.000,00
3. Cukup : Rp. 3.000.000,00 – Rp. 5.000.000,00 4. Tinggi : ≥ Rp. 5.000.000,00
3.2.6. Tingkat pengetahuan dan sikap 1. Definisi
Pemahaman responden tentang demam berdarah yang meliputi pengertian, tanda dan gejala, cara penularan
2.Kriteria Objektif 1. Baik 2. Sedang 3. Kurang
3.2.8.Perilaku 1. Definisi
Cara perilaku responden terhadap pencegahan kejadian Demam Berdarah Dengue, seperti 3M (menutup,menguras dan mengubur), abatase, kebiasaan obat nyamuk, fogging dan keberadaan tempat sampah
2.Kriteria Objektif 1. Baik 2. Kurang Kejadian DBD 1. Definisi
Keadaan dimana responden/ anggota keluarga responden pernah terkena penyakit DBD yang didiagnosis oleh dokter, maksimal 2 bulan terakhir
2.Kriteria Objektif 1. Pernah sakit 2. Tidak pernah sakit
BAB IV
METODE PENELITIAN
4.1. Desain Penelitian
Jenis penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik, dengan pendekatan case control, yaitu studi dimana memungkinkan untuk menganalisis dua kelompok tertentu yakni kelompok kasus yang menderita penyakit dan kontrol sebagai kelompok yang tidak terdampak penyakit tersebut.
4.2. Tempat dan Waktu Penelitian a) Tempat penelitian
Penelitian akan dilakukan di Kabupaten Bulukumba.
b) Waktu penelitian
Penelitian ini akan di laksanakan pada bulan November 2013-Januari 2014 4.3. Populasi dan Sampel
4.3.1 Populasi
a) Populasi target : Penduduk yang berdomisili di Kabupaten Bulukumba.
b) Populasi terjangkau : Penduduk yang berdomisili di Kabupaten Bulukumba tahun 2012 yang memenuhi kriteria inklusi.
4.3.2 Sampel
• Kasus : Kelompok yang terdiagnosis DBD dengan gejala klinik maupun pemeriksaan penunjang lain di wilayah kerja Rumah Sakit Umum Daerah(RSUD) H. Andi Sulthan Dg Radja Kabupaten Bulukumba
• Kontrol : Kelompok yang tidak terdiagnosis DBD yang berdekatan tempat tinggal dengan kelompok kasus
4.3.3 Besar sampel dan Rumus Sampel
Besar sampel dalam penelitian ini ditentukan berdasarkan rumus,
n1 = n2 ≥ ( Zα √ + Z √ )2 ( P1- P2 )
n = Jumlah Sampel
= 0,01 (Tingkat Kepercayaan 95%) Z dua arah = 2,576 = 0,01 Z = 2,326
P2 = 65% (0,65)
P1 = P2 + 0,2 = 0,65 + 0,2 = 0,85 P =
=
= 0,75 Q = 1- P 1- 0,75 = 0,25 Q1 = 1- P1 1- 0,85 = 0,15 Q2 = 1- P2 1- 0,65 = 0,35
n1= n2 ≥ √ + √ )2
(0,2)
√ + 2,326√ )2 0,2
=
50,78 orang4.4. Kriteria Seleksi 4.4.1 Kriteria Inklusi
1. Responden yang tercatat sebagai penduduk di Kabupaten Bulukumba.
2. Dapat berkomunikasi dengan baik 3. Bersedia menjadi responden 4. Untuk kelompok kasus :
1. Responden yang sedang menderita DBD berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium.
2. Responden yang pernah menderita DBD dalam < 2 bulan terakhir 5. Untuk kelompok kontrol :
1. Responden yang tidak sedang menderita DBD berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan penunjang lainnya.
2. Responden yang tidak pernah menderita DBD dalam < 2 bulan terakhir 4.4.2 Kriteria Eklusi
1. Kuesioner tidak terisi lengkap
2. Untuk kelompok kasus : tidak adanya pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan penunjang lainnya.
4.5. Jenis Data dan Instrumen Penelitian 4.5.1 Jenis data
1. Data primer diperoleh dari pengisian kuesioner oleh responden yang berada di tempat penelitian.
2. Data sekunder diperoleh dari Rumah Sakit Daerah(RSUD) H. Andi Sulthan Dg Radja Kabupaten Bulukumba.
4.5.2 Instrumen penelitian
1. Kuesioner yang disusun kemudian diisi sendiri oleh responden (self-rated quisioner)
2. Tabel observasi
