Lampiran 1
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS Nama Mahasiswa yang mengkaji : NIM :
No. RM : ………..
Tanggal : ………..
Tempat : ………..
I. DATA UMUM 1. IdentitasKlien
Nama : ……… Umur :………
Tempat/Tanggallahir : ……… Jeniskelamin : L / P /
Status perkawinan : M / BM / J / D Agama :………
Pendidikanterakhir : ……… Suku :………
Pekerjaan : ……… Lama bekerja :………
Alamat : ……… Telp. :………
TanggalmasukRS : ……… Ruangan :………
Golongandarah : ……… Sumberinfo :………
2. Penanggungjawab / pengantar
Nama : ……… Umur :………
Pendidikanterakhir : ……… Pekerjaan : ……….
Hubungandenganklien : ………
Alamat : ………
……… telp. ………...
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhanutama : ……….
2. AlasanmasukRS : ……….
(Uraikannaratif) ………
………
3. RiwayatPenyakit
Provocative/Palliative :
Region :
Severity :
Timing :
4. Data Medik
A. Dikirimoleh : UGD DokterPraktek B. DiagnosaMedik
o Saatmasuk :
o Saatpengkajian :
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU 1. Penyakit yang pernahdialami
Saatkecil / kanak-kanak :
Penyebab :
Riwayatperawatan : Riwayatoperasi : Riwayatpengobatan : 2. Riwayatalergi : 3. Riwayatimmunisasi : 4. Lain-lain :
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Simbolgenogram :
: Laki-laki : Cerai : diadopsi : kembar non
: Perempuan : Berpisah identik
X : Meninggaldunia --- : tidakkawin, : kembaridentik : abortus
: Klien hidupbersama
: lahirmati RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Polakoping :
2. Harapanklienthdkeadaanpeny.-nya :
3. Faktorstressor :
4. Konsepdiri :
5. Pengetahuanklienttgpenyakitnya :
6. Adaptasi :
7. Hubungandengananggotakeluarga :
8. Hubungandenganmasyarakat :
9. Perhatianthd org lain &lawanbicara :
10. Aktifitassosial :
11. Bahasa yang seringdigunakan :
12. Keadaanlingkungan :
13. Kegiatankeagamaan / polaibadah :
14. Keyakinantentangkesehatan :
V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Makan
SebelumMRS :
SetelahMRS :
SebelumMRS :
SetelahMRS :
SebelumMRS :
SetelahMRS :
2. Eliminasifekal/BAB SebelumMRS :
SetelahMRS :
3. Eliminasi urine/BAK SebelumMRS :
SetelahMRS :
SebelumMRS :
SetelahMRS :
SebelumMRS :
SetelahMRS :
VI. PEMERIKSAAN FISIK
Hari …………, tanggal ………, jam …………
1. Keadaanumum
KehilanganBB :
Kelemahan :
Perubahanmood : Vital sign : Tingkat kesadaran : Ciri-ciritubuh :
2. Headto toe
o Kulit/integumen :
o Kepala&rambut :
o Kuku :
o Mata/penglihatan :
o Hidung/penghiduan : o Telinga/pendengaran :
o Mulutdangigi :
o Leher :
o Dada :
o Abdomen :
o Perineum &genitalia :
o Extremitasatas&bawah :
3. Pengkajian Data Fokus (PengkajianSistem) o Sistemrespiratory :
o Sistemkardiovaskuler : o Sistemgastrointestinal : o SistemUrinaria : o SistemReproduksi : o SistemMuskuloskeletal : o Sistemneurologi : o Sistemendokrin : o Sistempenglihatan : o Sistempendengaran :
o Lain-lain yang berhubungandengan data fokus
4. Pemeriksaan diagnostic
5. PenatalaksanaanMedis/Terapi
VII. DATA DIAGNOSTIK 1. Laboratorium
2. Radiologi
VIII. TERAPI MEDIS Obat-obatan :
NAMA OBAT EFEK OBAT
IX. TINDAKAN KEPERAWATAN YANG TELAH DILAKUKAN
IDENTIFIKASI DATA
1. Keluhan ( DS )
2. HasilPemeriksaan ( DO )
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Diagnostic :
KLASIFIKASI / PENGELOMPOKAN DATA BERDASARKAN GANGGUAN KEBUTUHAN
1. KebutuhanOksigen :
2. KebutuhanNutrisi :
3. KebutuhanEliminasi
4. Kebutuhan Personal Hgygine:
5. KebutuhanKetidaknyamanan :
6. KebutuhanCairandanElektrolit :
7. KebutuhanMobilisasi :
8. KebutuhanPsikologis :
9. dll
ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN PENYIMPANGAN KDM
Penyakit (diagnose medis )klien : …
ResponUtama :
Penyimpangan KDM
DAFTAR MASALAH
No. TanggalMunculMasala
h Masalah
1 2 3 4 5
RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. …
2. … 3. … 4. … 5. …
………., ………
Yang mengkaji,
………
NIM :
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Inisialklien : ……… Ruangan : ………
No. RM : ………
No DiangnosaKeperawata n
RencanaTindakanKeperawatan TujuandanKriteriaHasi
l Intervensi Rasional
1 2 3 4 5
FORMAT IMPLEMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN
Inisialklien : ……… Ruangan : ………
No. RM : ………
No .
Hari/
Tangga Waktu ImplementasiTindakanKeperawata
n Waktu Hari/
Tanggal Evalusi/SOAP
KEGIATAN HARIAN
NamaMahasiswa :
NIM :
Ruang :
MingguKe- :
Tanggal Jam Kegiatanygdilakukan TandaTanganPresepto r
