BUPATI GORONTALO UTARA PROVINSI GORONTALO PERATURAN BUPATI GORONTALO UTARA NOMOR TAHUN 2021 TENTANG TATA NASKAH DINAS PEMERINTAH DESA

(1)

BUPATI GORONTALO UTARA PROVINSI GORONTALO

PERATURAN BUPATI GORONTALO UTARA NOMOR TAHUN 2021

TENTANG

TATA NASKAH DINAS PEMERINTAH D E S A

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA E S A

Menimbang

Mengingat

a.

b.

1.

2.

BUPATI GORONTALO UTARA,

babwa dalam rangka tertib penyelenggaraan pemerintaban melaksanakan ketentuan pasal

administrasi Desa dan 10 ayat (2) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tabun 2017 tentang Standar Pelayanan Minimal Desa, perlu adanya pengaturan menyelurub terbadap Tata Naskab Dinas Pemerintab Desa;

babwa berdasarkan pertimabangan sebagaimana dimaksud dalam buruf a, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Tata Naskab Dinas Pemerintab Desa.

Undang-Undang Nomor 12 Tabun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tabun 2011 Nomor 82, Tambaban Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);

Undang-Undang Nomor 6 Tabun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tabun 2014 Nomor 7, Tambaban Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);

(2)

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telab diubab dua kab terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tabun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tabun 2014 Nomor 244, Tambaban Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telab

diubab dua kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tabun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tabun 2015 Nomor 58, Tambaban Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang Tata Naskab Dinas di Lingkungan Pemerintab Daerab;

5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tabun 2014 tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tabun 2014 Nomor 2091);

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tabun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerab (Berita Negara Republik Indonesia Tabun 2015 Nomor 2036);

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tabun 2017 tentang Standar Pelayanan Minimal Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tabun 2017 Nomor 156);

8. Peraturan Badan Arsip Nasional nomor 5 tabun 2021 tentang Pedoman Umum Tata Naskab Dinas 9. Peraturan Daerab Kabupaten Gorontalo Utara

Nomor 1 Tabun 2017 Tentang Badan Permusyawratan Desa (Lembaran Daerab Kabupaten Gorontalo Utara Tabun 2017 Nomor 1);

Kepala D P M D

Kabag H u k u m

Waldl Bupati

< ^

V

7 - 7 / r i

(3)

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TATA NASKAH DINAS PEMERINTAH DESA

B A B I

KETENTUAN UMUM Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud dengan:

1. Pemerintah Kabupaten adalah Pemerintab Kabupaten Gorontalo Utara;

2. Bupati adalah Bupati Gorontalo Utara;

3. Kabupaten adalah Kabupaten Gorontalo Utara;

4. Camat adalah pemimpin dan koordinator penyelenggaraan pemerintaban di wilayab kerja kecamatan yang dalam pelaksanaan tugasnya memperoleb pelimpahan kewenangan pemerintaban dari Bupati untuk menangani sebagian urusan otonomi daerab dan menyelenggarakan tugas umum pemerintaban;

5. Desa adalah kesatuan masyarakat bukum yang memiliki batas wilayab yang Berwenang untuk mengatur dan mengurus urusan pemerintaban, kepentingan masyarakat setempat berdasarkan prakarsa masyarakat, bak asal usul, dan/atau bak tradisional yang diakui dan dihormati dalam sistem pemerintaban Negara Kesatuan Republik Indonesia;

6. Pemerintaban Desa adalab penyelenggaraan urusan pemerintaban dan kepentingan masyarakat desa setempat dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia;

7. Pemerintab Desa adalab Kepala Desa dibantu perangkat Desa sebagai unsur penyelenggara Pemerintaban Desa;

8. Kepala Desa adalab pejabat Pemerintab Desa yang mempunyai wewenang, tugas dan kewajiban untuk menyelenggarakan rumab tangga Desanya dan melaksanakan tugas dari Pemerintab dan Pemerintab Daerab;

9. Perangkat Desa adalab unsur pembantu Kepala Desa yang terdiri atas Sekretaris Desa, Sekretariat Desa, pelaksana teknis lapangan yang disebut Bagian dan unsur kewilayaban yang disebut Kepala Dusun;

10. Badan Permusyawaratan Desa yang selanjutnya disingkat BPD adalab lembaga Pelaksana fungsi pemerintaban yang anggotanya merupakan

Kepala DPMD

Wakil Bupati

1 n

(4)

wakil dari penduduk Desa berdasarkan keterwakilan wilayab dan ditetapkan secara demokratis;

11. Lembaga Kemasyarakatan Desa yang selanjutnya disingkat LKD adalab lembaga yang dibentuk oleb masyarakat sesuai dengan kebutuban dan merupakan mitra pemerintab desa dalam memberdayakan masyarakat;

12. Musyawarab Desa adalab musyawarab antara BPD, Pemerintab Desa dan unsur masyarakat yang diselenggarakan oleb Badan Permusyawaratan Desa untuk menyepakati bal yang bersifat strategis;

13. Sekretariat Desa adalab unsur staf yang membantu tugas-tugas kesekretariatan Desa dan kesekretariatan BPD;

14. Tata Naskab Dinas adalab pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsaban, distribusi dan penyimpanan naskab dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan;

15. Naskab Dinas adalab informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleb pejabat yang berwenang di Desa;

16. Format adalab naskab dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta penggunaan leimbang/logo dan cap dinas;

17. Stempel/Cap Dinas adalab tanda identitas dari suatu jabatan atau lembaga;

18. Kop Naskab Dinas adalab kop surat yang menunjukkan jabatan atau nama lembaga tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas;

19. Kop Sampul Naskab Dinas adalab kop surat yang menunjukkan jabatan atau nama lembaga tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskab;

20. Kewenangan adalab kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan;

2 1 . Delegasi adalab pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat kepada pejabat atau pejabat di bawabnya;

22. Mandat adalab pelimpahan wewenang yang diberikan oleb atasan kepada bawaban untuk melakukan suatu tugas tertentu atas neima yang memberi mandat;

23. Penandatanganan Naskab Dinas adalab bak, kewajiban dan tanggung jawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskab dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya;

(5)

24. Peraturan Desa adalah peraturam perundang-undangan yang ditetapkan oleh Kepala Desa setelah dibahas dan disepakati bersama Badan Permusyawaratan Desa;

25. Peraturan Bersama adalab naskab dinas dalam bentuk dan susunan produk bukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleb dua atau lebib Kepala Desa atau dengan pibak ketiga;

26. Peraturan Kepala Desa adalab Peraturan yang ditetapkan oleb Kepala Desa dan bersifat mengatur;

27. Keputusan Kepala Desa adalab penetapan oleb Kepala Desa yang bersifat konkrit, individual dan final;

28. Keputusan BPD adalab penetapan oleb B P D yang bersifat lembaga dan final;

29. Intruksi kepala desa adalab naskab dinas yang berisikan perintab dari kepala desa kepada bawaban untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintaban;

30. Surat edaran adalab naskab dinas yang berisi pemberitabuan, penjelasan, dan/atau petunjuk cara melaksanakan bal tertentu yang dianggap penting dan mendesak;

3 1 . Surat Biasa adalab naskab dinas yang berisi pemberitabuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya;

32. Surat Keterangan adalab naskab dinas yang berisi pemyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu bal;

33. Surat Perintab adalab naskab dinas dsiri atasan yang ditujukan kepada bawaban yang berisi perintab untuk melaksanakan pekerjaan tertentu;

34. Surat Izin adalab naskab dinas yang berisi persetujuan terbadap suatu permobonan yang dikeluarkan oleb pejabat yang berwenang;

35. Surat Perjanjian adalab naskab dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belab pibak atau lebib untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan bukum yang telab disepakati bersama;

36. Surat Perintab Tugas adalab naskab dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawaban yang berisi perintab untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya;

37. Surat Perintab Perjalanan Dinas adalab naskab dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawaban atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas;

(6)

38. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawaban berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinas£in;

39. Surat Undangan adalab naskab dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada perangkat desa yang tersebut pada alamat tujuan untuk mengbadiri suatu acara kedinasan;

40. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalab naskab dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemyataan babwa seorang pegawai telab menjalankan tugas;

4 1 . Surat Panggilan adalab naskab dinas dari Kepala Desa berisi panggilan kepada seorang perangkat desa untuk mengbadap;

42. Nota Dinas adalab naskab dinas yang bersifat intemal berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawaban dan dari bawaban kepada atasan;

43. Lembar Disposisi adalab naskab dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawaban;

44. Pengumuman adalab naskab dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitabuan yang bersifat umum;

45. Laporan adalab naskab dinas dari bawaban kepada atasan yang berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan;

46. Rekomendasi adalab naskab dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu bal yang dapat dijadikan baiban pertimbangan kedinasan;

47. Surat Pengantar adaleib naskab dinas berisi jenis dan jumlab barang yang berfungsi sebagai tanda terima;

48. Berita Acara adalab naskab dinas yang berisi keterangan atas sesuatu bal yang ditandatangani oleb para pibak;

49. Notulen adalab naskab dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat;

50. Daftar Hadir adalab naskab dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas kebadiran seseorang;

5 1 . Peru baban adalab mengubab atau menyisipkan suatu naskab dinas;

52. Pencabutan adalab suatu pemyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut;

53. Pembatalan adalab pemyataan babwa suatu naskab dinas dianggap tidak pemab dikeluarkan; dan

Kepala Kabag DPMD H u k u m

(7)

54. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan atas prestasi yang telab dicapai atau keteladanan yang telab diwujudkan.

B A B 11

TATA NASKAH DINAS Pasal 2

Tata naskab dinas berdasarkan:

a. Asas efisien dan efektif;

b. Asas pembakuan;

c. Asas akuntabilitas;

d. Asas keterkaitan;

e. Asas kecepatan dan ketepatan; dan f. Asas keamanan.

Pasal 3

(1) Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 buruf a, dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskab dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan Babasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.

(2) Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 buruf b, dilakukan meledui tatacara dan bentuk yang telab dibakukan.

(3) Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 buruf c, yaitu penyelenggaraan tata naskab dinas barus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan, keabsaban dan dokumentasi.

(4) Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 buruf d, yaitu tata naskab dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem.

(5) Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf e, yaitu tata naskab dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.

(6) Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 buruf f, yaitu penyelenggaraan tata naskab dinas barus aman secara fisik dan substansi.

Pasal 4

Prinsip penyelenggaraan naskab dinas terdiri atas:

Kepala DPMD

Kabag

H u k u m ten Pj. S e k d a Wakil Bupati

( 4

(8)

a. ketelitian;

b. kejelasan;

c. singkat dan padat; dan d. logis dan menyakinkan.

Pasal 5

(1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 buruf a, diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan, pengetikan, isi, struktur, kaidab babasa dan penerapan kaidab ejaan di dalam pengetikan.

(2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 buruf b, diselenggarakan dengan memperbatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.

(3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 buruf c, diselenggarakan dengan menggunakan Babasa Indonesia yang baik dan benar.

(4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf d, diselenggarakan secara runtut, logis dan meyakinkan serta struktur kalimat barus lengkap dan efektif.

Pasal 6

Penyelenggaraan naskab dinas dilaksanakan sebagai berikut:

a. pengelolaan surat masuk;

b. pengelolaan surat keluar;

c. tingkat keamanan;

d. kecepatan proses;

e. penggunaan kertas surat;

f. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran; dan g. w a m a dan kualitas kertas.

Pasal 7

Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 buruf a, dilakukan melalui:

a. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tabapan:

1. dikendalikan dan diklasifikasikan sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit pengelola;

Kepala DPMD

Kabag

H u k u m en Pj. S e k d a Waldl Bupati

i ^{A" /}

(9)

2. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan pimpinan; dan

3. surat masuk diarsipkan pada sekretariat.

b. penggandaan surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berbak.

c. alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan bingga ke pejabat struktural terendab yang berwenang.

Pasal 8

Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 buruf b, dilsJcukan melalui tabapan:

a. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang oleb pejabat yang berwenang dan diagendakan oleb sekretariat;

b. surat keluar yang telab ditandatangani oleb pejabat yang berwenang diberi nomor, tanggal dan stempel oleb sekretariat;

c. surat keluar sebagaimana dimaksud pada buruf b wajib segera dikirim;

dan

d. surat keluar diarsipkan oleb sekretariat.

Pasal 9

Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 buruf c, dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskab dinas sebagai berikut:

a. surat sangat rabasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi, erat bubungannya dengan rabasia negara, keamanan dan keselamatan negara.

b. surat rabasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara, disintegrasi bangsa;

c. surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat perlu mendapat perbatian penerima surat; dan

d. surat biasa disingkat B , merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berbak.

Pasal 10

Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 buruf d sebagai berikut:

Kepala DPMD

Kabag

H u k u m Asisten Pj. Sejtda Waka

Bupati

O t

X x ±:

(10)

a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 1 x 24 j a m setelab surat diterima;

b. segera, dengan batas waktu 2 x 2 4 j a m setelab surat diterima;

c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 j a m setelab surat diterima; dan

d. biasa, dengan batas waktu maksimum 5 (lima) bari kerja setelab surat diterima.

Pasal 11

P e n ^ u n a a n kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 buruf e, sebagai berikut:

a. kertas yang digunakan untuk naskab dinas adalab HVS 70 dan 80 gram;

b. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalab Folio/F4 ( 2 1 5 x 3 3 0 mm);

c. ukuran kertas yang digunakan untuk makalab,proposal dan laporan adalab A4 (210 x 297 mm); dan

d. u k u r a n kertas yang digunakan untuk pidato adalab A5 (165 x 215 mm).

Pasal 12

Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 buruf f, sebagai berikut:

a. penggunaan jenis buruf pica;

b. arial 12 atau sesuai dengan kebutuban; dan c. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuban.

Pasal 13

W a m a dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 b u m f g, berwama putib dengan kualitas baik.

BAB 111

BENTUK DAN SUSUNAN Pasal 14

(1) Bentuk dan susunan naskab dinas produk bukum Pemerintab Desa, terdiri atas:

a. Peraturan Desa;

b. Peraturan Kepala Desa;

c. Peraturan Bersama; dan d. Keputusan Kepala Desa.

Kabag

H u k u m Asieten Waka

Bupati

4V

(11)

(2) Pengetikan naskah dinas produk h u k u m sebagai berikut:

a. Penggunaan jenis buruf pica;

b. menggunakan jenis buruf bookman old style dengan ukuran 12; dan c. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuban.

Pasal 15

Bentuk dan susunan naskab dinas surat Pemerintab Desa, terdiri atas:

a. Instruksi;

b. surat edaran;

c. surat biasa;

d. surat keterangan;

e. surat penntan.

I. surat izin;

g- surat perjanjian;

b. surat perintab tugas;

i. surat perintab perjalanan dinas;

surat kuasa;

k. surat undangan;

1

1. surat keterangan melaksanakan tugas;

m. surat panggilan;

n. nota dinas;

o. lembar disposisi;

P- pengumuman;

q- laporan;

r. rekomendasi;

s. surat pengantar;

t. berita acara;

u . notulen;

V. daftar badir; dan w. piagam.

B A B IV

PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN

ATAS NAMA, PENJABAT DAN PELAKSANA TUGAS

Kabag

H u k u m Asurten Pj- Sakda Waldl Bupati

- X 4 Y

(12)

Pasal 16

(1) Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan intemal antara atasan kepada pejabat setingkat di bawabnya.

(2) Tanggung jawab terbadap pelimpahan wewenang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tetap berada pada pejabat yang melimpabkan wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan wewenang b a m s mempertan^qng- jawabkan kepada pejabat yang melimpabkan wewenang.

Pasal 17

(1) Penjabat Kepala Desa disingkat Pj Kepala Desa

(2) Pj Kepala Desa adalab seorang pejabat yang ditetapkan oleb Bupati untuk melaksanakan tugas, fungsi, wewenang dan kewajiban Kepala Desa dalam k u m n waktu tertentu sampai dengan dilantiknya pejabat yang definitif.

(3) Pj sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Bupati atas usul Camat.

(4) Pj sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab atas penerbitan naskab dinas yang dilakukannya.

Pasal 18

(1) F^laksana Tugas yang disingkat Pit merupakan pejabat sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatangan

naskab dinas, karena pejabat definitif belum dilantik.

(2) Pit sebagaimana di maksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala desa dan berlaku paling lama 1 (satu) tabun.

(3) Pit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab atas naskah dinas yang dilakukannya.

BAB V

PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS

Bagian Kesatu Paraf Pasal 19

(1) Setiap naskab dinas sebelum ditandatangani terlebib dabulu diparaf.

Kabag

H u k u m Pj. S e k d a Wakil Bupati

• 4

(13)

(2) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk bukum sebelum ditandatangani terlebib dabulu diparaf pada setiap lembar.

(3) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi, redaksi dan pengetikan naskab dinas.

(4) Pembububan paraf dilakukan sebagai berikut:

a. naskab dinas sebelum ditandatangani oleb Kepala Desa barus diparaf terlebib dabulu minimal satu orang pejabat dibawabnya untuk bertanggung jawab terbadap substansi, redaksi dan penulisan naskab dinas tersebut sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya;

b. penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir naskab dinas sesuai arab j a r u m j a m dimulai dari sebelah kiri nama pejabat yang akan menandatangani;

paraf untuk surat perintab perjalanan dinas, dibububkan pada lembar pertama;

naskab dinas dalam bentuk dan susunan produk bukum/surat yang lebib dari satu lembar, setiap lembamya di paraf pada pojok kiri kertas bagian bawab; dan

e, naskab dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai lampiran, pada lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis lampiran surat, nomor dan tanggal serta pada bagian akbir sebelah kanan bawab ditandatangani oleb pejabat yang berwenang.

c.

d.

(1)

(2)

(3)

Bagian Kedua Penulisem Nama

Pasal 20

Penulisan nama kepala desa pada naskab dinas:

a. dalam bentuk dan susunan produk bukum tidak menggunakan gelar; dan

b, dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar.

Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1) menggunakan gelar dan pangkat.

Bagian Ketiga

Penandatanganan Naskab Dinas di Lingkungan Pemerintab Desa

Kepala DPMD

Kabag

H u k u m ten

4

_i

(14)

Pasal 21

(1) Produk hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ditandatangani oleb Kepala Desa dan tidak dapat didelegasikan.

(2) Naskab dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ditandatangani oleb Kepala Desa

Bagian Keempat

Pendelegasian Penandatanganan Naskab Dinas

Pasal 22

Kepala Desa dapat mendelegasikan penandatanganan naskab dinas tertentu kepada Sekretaris Desa.

Penandatanganan naskab dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 ayat (1) dapat didelegasikan kepada Sekretaris Desa yang ditetapkan dalam keputusan Kepala Desa.

Bagian Kelima

Penggunaan Tinta untuk Naskab Dinas Pasal 23

Tinta yang digunakan untuk naskab dinas berwama bitam.

Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskab dinas berwarna biru.

B A B VI S T E M P E L Bagian Kesatu

Jenis Pasal 24

Jenis stempel untuk naskab dinas di lingkungan pemerintaban desa adalab stempel desa.

Pasal 25

Stempel desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24, terdiri atas;

a. stempel Kepala Desa;

b. stempel Sekretariat Desa; dan c. stempel BPD.

Kepala DPMD

Kabag

H u k u m Asisten Pj. S d t d a Wakil

(/ / X 7^

(1)

(2)

(1) (2)

(15)

Bagian Kedua Bentuk, Ukuran dan Isi

Pasal 26

Stempel desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 berbentuk lingkaran.

Pasal 27

Ukuran stempel desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 meliputi:

a. ukuran garis tengab lingkeiran luar stempel desa adalab 4 (empat) cm;

b. ukuran garis tengab lingkaran tengab adalab 3,8 (tiga koma delapan) cm;

c. ukuran garis tengab lingkaran dalam adalab 2,7 (dua koma tujub) cm;

dan

d. j a r a k antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 1 (satu) cm.

Pasal 28

Garis tengab lingkaran luar dan garis tengab lingkaran tengab sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 buruf a dan buruf b berisi nama Pemerintab Kabupaten, nama Kecamatan, nama Desa, nama lembaga yang bersangkutan dengan pembatas tanda bintang.

Bagian Ketiga Penggunaan

Pasal 29

Pejabat yang berbak menggunakan stempel desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24, adalab Kepala Desa, Sekretaris Desa, Ketua BPD atau pejabat yang diberi wewenang.

Pasal 30

Stempel untuk naskab dinas menggunakan tinta berwama ungu dan dibububkan pada bagian kiri tanda tangan pejabat yang menandatangani naskab dinas.

Bagian Keempat

Kewenangan Pemegang dan Penyimpanan Stempel Pasal 31

(1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel desa untuk naskab dinas pada sekretariat desa dan sekretariat BPD.

(2) Sekretariat desa dan sekretariat BPD sebagaimana dimaksud pada pasal 31 ayat (1) bertanggung jawab atas penggunaan stempel.

(16)

BAB VII

KOP NASKAH DINAS Bagian Kesatu

Jenis

Pasal 32

J e n i s kop naskah dinas di lingkungan pemerintahan desa adalah kop naskah dinas desa.

Kop naskah dinas desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 ayat (1) terdiri atas :

a. kop naskab dinas Pemerintab Desa;

b. kop naskab dinas BPD.

Bagian Kedua Bentuk dan Isi

Pasal 33

Kop naskab dinas Pemerintab Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 ayat (2) buruf a memuat lambang daerab warna bitam dibagian kiri atas, nama Pemerintab Kabupaten, nama Kecamatan, nama Desa, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, website, e-mail dan kode pes.

Kop naskab dinas BPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31 ayat buruf b memuat lambang daerab w a m a bitam dibagian kiri atas, nama Pemerintab Kabupaten, nama Kecamatan, nama BPD, nama Desa, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, website, e-mail dan kode pos.

Bagian Ketiga Penggunaan

Pasal 34

Kop naskab dinas Pemerintab Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 33 ayat (1) digunakan untuk naskab dinas yang ditandatangani oleb Kepala Desa yang bersangkutan atau Perangkat Desa yang ditunjuk.

Kop naskab dinas BPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 33 ayat digunakan untuk Keputusan BPD atau naskab dinas yang ditandatangani oleb Ketua BPD atau pimpinan BPD yang ditunjuk.

Kepala DPMD

Kabag

H u k u m A s ^ n Pj. S a k d a Wakil Bupati

( 4

(17)

B A B VIII

SAMPUL NASKAH DINAS Bagian Kesatu

Jenis Pasal 35

(1) Jenis sampul naskah dinas di lingkungan pemerintahan desa adalah sampul naskah dinas desa.

(2) Sampul naskah dinas desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 35 ayat (1) terdiri atas :

a. sampul naskab dinas Pemerintab Desa;

b. sampul naskab dinas BPD.

Bagian Kedua Bentuk, Ukuran dan Isi

Pasal 36

Sampul naskab dinas desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 35 berbentuk empat persegi panjang.

(1) Ukuran sampul naskab dinas desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 35 meliputi:

a. sampul kantong dengan ukuran panjang 41 (empat pulub satu) cm dan lebar 30 (tiga pulub) cm;

b. sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 (tiga pulub lima) cm dan lebar 25 (dua pulub lima) cm;

c. sampul setengab folio dengan ukuran panjang 28 (dua pulub delapan) cm dan lebar 18 (delapan belas) cm; dan

d. sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 (dua pulub delapan) cm dan lebar 14 (empat belas) cm.

(2) Jenis kertas sampul naskab dinas sebagaimana dimaksud pada pasal 35 ayat (1) menggunakan kertas casing dengan w a m a coklat.

Pasal 37

(1) Sampul naskab dinas Pemerintab Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 35 ayat (2) buruf a berisi lambang daerab w a m a bitam dibagian kiri

(18)

atas, nama Pemerintah Kabupaten, nama Kecamatan, nama Desa yang bersangkutan, alamat, nomor telepon, faksimile, e-mail, website dan kode pos dibagian tengab atas.

(2) Sampul naskab dinas BPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 35 ayat (2) buruf b berisi lambang daerab w a m a bitam di bagian kiri atas, nama Pemerintab Kabupaten, nama Kecamatan, nama BPD, nama Desa yang bersangkutan, alamat, nomor telepon, faksimile, e-mail, website dan kode pos dibagian tengab atas.

B A B IX PAPAN NAMA Bagian Kesatu

Jenis Pasal 38

(1) J e n i s papan nama di lingkungan pemerintaban desa adalab papan nama desa.

(2) Papan nama desa sebagaimana dimaksud ayat (1) terdiri atas : a. papan nama Pemerintab Desa;

b. papan nama BPD.

Bagian Kedua Bentuk, Ukuran, Isi

Pasal 39

(1) Papan nama di lingkungan pemerintaban desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38 ayat (1) berbentuk empat persegi panjang.

(2) Papan nama di lingkungan pemerintaban desa sebagai dimaksud pada Ayat (1) memakai baban berwama dasar putib, buruf balok dengan w a m a bitam dengan perbandingan ukuran panjang dan lebar papan adalab 2 : 1 .

Pasal 40

(1) Papan nama Pemerintab Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38 ayat (2) buruf a berisi tulisan Pemerintab Kabupaten, nama Kecamatan dan nama Desa yang bersangkutan, alamat, nomor telepon serta kode pos.

(19)

(2) Papan nama BPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38 ayat (2) buruf b berisi tulisan Pemerintab Kabupaten, nama Kecamatan, nama BPD dan nama Desa yang bersangkutan, alamat, nomor telepon serta kode pos.

Bagian Ketiga Penempatan

Pasal 41

Papan nama kantor di lingkungan pemerintab desa ditempatkan pada tempat yang strategis, mudab dilibat dan serasi dengan letak dan bentuk bangunan.

B A B X

PERUBAHAN DAN PENCABUTAN Pasal 42

(1) Perubaban dan pencabutan naskab dinas sebagaimana dimaksud dalam bab ini dilakukan dengan bentuk dan susunan naskab dinas yang sejenis;

(2) Pejabat yang menandatangani naskab dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleb pejabat yang menetapkan, mengeluarkan atau pejabat diatasnya.

B A B X I

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 43

(1) Bupati melakukan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan tata naskab dinas di desa se-Kabupaten Gorontalo Utara.

(2) Pelaksanaan pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan oleb Bagian Tata Pemerintaban Desa Sekretariat Daerab Kabupaten Gorontalo Utara dan dapat melibatkan Satuan Kerja Perangkat Daerab terkait.

B A B X l l

KETENTUAN PENUTUP Pasal 44

Bentuk dan susunan naskab dinas, penempatan a.n. Pit dan Pj, paraf, bentuk, ukuran dan isi stempel, kop naskab dinas, sampul naskab dinas dan papan nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14, Pasal 15, Pasal 16, Pasal 17, Pasal , Pasal 19, Pasal 26, Pasal 27, Pasal 32, Pasal 35, dan Pasal 38 tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisabkan dari Peraturan Bupati ini.

Kepala DPMD

Kabag

H u k u m Asj<^|en Pj. S d f o a Wakil Bupati

///.

^/l/i

(20)

Pasal 45

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetabuinya, memerintabkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerab Kabupaten Gorontalo Utara.

Ditetapkan di Kwandang

Pada tanggal '3 ^^H^ 2021 'BiCp^TI GORONTALQ UTARA

INDRA YAS

Diundangkan di Kwandang I a oef^trnV- 2021

Pj. S E K R E T A R I S DAERAH KABUPATEN GORONTALO UTARA,

sulHaian LAXORO

BERITA DAERAH KABUPATEN GORONTALO UTARA TAHUN 2021 NOMOR ^dO

(21)

LAMPIRAN PERATURAN BUPATI GORONTALO UTARA NOMOR TAHUN 2021

TANGGAL : A f^e^me- 2021

PERIHAL : TATA NASKAH DINAS PEMERINTAH DESA

BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, PENEMPATAN a.n, Pit DAN Pj, PARAF, B E N T U K UKURAN DAN I S l STEMPEL, KOP NASKAH D1NAS,SAMPUL

NASKAH DINAS DAN PAPAN NAMA

A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS.

1. PERATURAN DESA

(garuda k u n i n g mas)

KEPALA DESA (Nama Desa) KECAMATAN (Nama Kecamatan) KABUPATEN (Nama Kabupaten)

PERATURAN DESA... (Nama Desa) NOMOR TAHUN

TENTANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA E S A KEPALA DESA (Nama Desa),

Menimbang : a. babwa

b. babwa

c. dan seterusnya;

Mengingat: 1. Undang-Undang

2. Peraturan Pemerintab

Kepala DPMD

Kabag

H u k u m Asj

4 f

ⁱ

1

n ^{Pj. Se^da} _Bupati^Wakil

/

nA

(22)

3. dan seterusnya;

Dengan Kesepakatan Bersama BADAN PERMUSYAWARATAN D E S A

dan KEPALA D E S A

MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN D E S A TENTANG

BAB I

Dalam Peraturan Desa ini yang dimaksud dengan : 1

2

3 dst Pasal 2

(1) (2)

B A B 11 (dan seterusnya)

Peraturan Desa ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetabuinya, memerintabkan pengundangan Peraturan Desa ini dengan penempatannya dalam Lembarem Desa

Ditetapkan di pada tanggal

KEPALA D E S A ,

tanda tangan

NAMA

( T a n p a G e l a r 86 P a n g k a t )

Diundangkan di ...

pada tanggal ...

S E K R E T A R I S D E S A ... (Nama Desa),

tanda tangan

NAMA

LEMBARAN D E S A ... (Nama Desa) TAHUN ... NOMOR ...

(23)

2. PERATURAN KEPALA D E S A

KEPALA D E S A (Nama Desa) KECAMATAN (Nama Kecamatan) KABUPATEN (Nama Kabupaten) PERATURAN KEPALA DESA.

NOMOR TAHUN...

TENTANG

Mengingat

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA E S A KEPALA DESA.

Menimbang : a. Babwa b. Babwa

c. dan seterusnya 1. Undang-undang

2. Peraturan Pemerintab 3. dan seterusnya

MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN KEPALA D E S A TENTANG.

BAB I

Dalam Peraturan Kepala Desa ini yang dimaksud dengan : 1

2

3 .dst

Pasal 2

.dst.

s/atei Kepala

DPMD Kabag Hukum

17"

Assiaten I Selada Wabup

(24)

BAB II

(dan seterusnya)

Peraturan Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetabuinya, memerintabkan pengundangan Peraturan Desa ini dengan penempatannya dalam Berita Desa

Ditetapkan di ...

pada tanggal

KEPALA DESA...

tanda tangan NAMA

Diundangkan di ...

pada tanggal...

S E K R E T A R I S DESA..., (Nama Desa)

tanda tangan NAMA

( T a n p a G e l a r 8B P a n g k a t )

B E R I T A DESA... (Nama Desa)TAHUN ... NOMOR ...

Kepala

DPMD Kabag

Hukum Assisten I Sejgla Wabup

4

^X

XW

(25)

3. PERATURAN BERSAMA KEPALA DESA

Mengingat

KEPALA D E S A KECAMATAN DAN KEPALA D E S A KECAMATAN.

KABUPATEN GORONTALO UTARA PERATURAN BERSAMA KEPALA DESA.

DAN KEPALA D E S A * NOMOR TAHUN.

NOMOR TAHUN.

TENTANO

DENOAN RAHMAT TUHAN YANO MAHA E S A KEPALA D E S A DAN KEPALA D E S A * Menimbang : a. Babwa

b. Babwa

c. dan seterusnya 1. Undang-undang

MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BERSAMA KEPALA DESA.

DESA TENTANO *

.DAN KEPALA

B A B I

Dalam Peraturan Bersama ini yang dimaksud dengan 1

2

3. dan seterusnya;

Kepala

DPMD Kabag Hukum

Assisten I Sekda Wabup

M n f "

m ^IaAi/

(26)

Pasal 2

B A B 11

(dan seterusnya)

Peraturan bersama ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetabuinya, memerintabkan pengundangan Peraturan Desa ini dengan penempatannya dalam Berita Desa dan Berita Desa

Ditetapkan di..

pada tanggal..,

KEPALA DESA

Ditetapkan di pada tanggal

KEPALA DESA,

tanda tangan

NAMA

(Tampa G e l a r 8s P a n g k a t )

tanda tangan

NAMA

( T a n p a G e l a r Ss P a n g k a t )

Diundangkan di ...

pada tanggal ...

S E K R E T A R I S DESA (NamaDesa)

Diundangkan d i . . . pada tanggal ...

SEKRETARIS DESA (Nama Desa)

tanda tangan

(Nama)

( T a n p a G e l a r Ss P a n g k a t )

tanda tangan

(Nama)

( T a n p a G e l a r 8s P a n g k a t )

BERITA DESA... (Nama Desa) TAHUN ... NOMOR ...

Kepala

DPMD Kabag

Hukum Assisten I Sekda Wabup

H

r

(27)

4. KEPUTUSAN KEPALA DESA

(garuda k u n i n g m a s )

KEPUTUSAN KEPALA D E S A NOMOR TAHUN

TENTANO

Menimbang

Mengingat

KEPALA DESA.

: a. babwa

Memperbatikan

Menetapkan KESATU KEDUA KETIOA KEEMPAT

b. babwa

c. dan seterusnya : 1. Undang-undang

2

3. dan seterusnya (jika diperlukan) MEMUTUSKAN:

KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANO

Keputusan Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Pada tanggal . KEPALA DESA

tanda tangan

NAMA

(Tanpa Gelar Ss Pangkat)

Kepala

DPMD Kabag Sekda Wabup

o4 ^{H i j ^ m}

(28)

5. INTRUKSl KEPALA DESA

INTRUKSl KEPALA D E S A NOMOR TAHUN

TENTANO

KEPALA D E S A , Dalam rangka

dengan ini memberi instruksi:

Kepada : 1 2

3. dan seterusnya (jika diperlukan) Untuk

KESATU : KEDUA : KETIOA :

KEEMPAT : dan seterusnya.

Intmksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Di Keluarkan di Pada tanggal

KEPALA DESA ,

tanda tangan

NAMA

Kepala

DPMD Kabag Hukum

Assj ten I

\rx

Sekda

X i

Wabup

/sJ)

(29)

6. SURAT EDARAN

(garuda kuning mas)

KEPALA D E S A (Nama Desa) KECAMATAN (Nama Kecamatan) KABUPATEN (Nama Kabupaten)

Ytb. 1 2 3

SURAT EDARAN

NOMOR: / /TAHUN.

TENTANO

1. Latar Belakang 2. Maksud Dan Tujuan 3. Ruang Lingkup 4. Dasar

5. Isi Edaran 6. Penutup

Ditetapkan di Pada Tanggal KEPALA D E S A

tanda tangan

NAMA Tembusan :

1

3. dst

Kepala

DPMD Kabag Assisten I

r X X

^Sekda ^Wabup

I l ^ u m

(30)

7. SURAT BIASA

a. Ditandatangani Kepala Desa

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA KECAMATAN

D E S A

J l No Telp F a x Kode Pos Website e-mail....

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tabun Nomor

Sifat Lampiran Peribal Ytb.

KEPALA DESA.

tanda tangan

NAMA Tembusan*:

1 2

Apabila diperlukan

Kepala

DPMD Kabag Hukum

T

Assisten I

X -

^Wabup

(31)

b. Ditandatangani Sekretaris Desa atas nama Kepala Desa.

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA KECAMATAN

D E S A

J l No Telp Fax Kode Pos Website e-mail....

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tabun Nomor :

Sifat : Lampiran : Peribal :

Ytb.

a.n. KEPALA DESA..

Sekretaris Desa

tanda tangan

NAMA Tembusan*:

1 2

*Apabila diperlukan

Kepala DPMD

Kabag Hukum

Assisten I issiete

7W

Wabup

(32)

8. SURAT KETERANGAN a. Surat Keterangan Umum

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA KECAMATAN

DESA

SURAT KETERANGAN

NOMOR:

/ / /

Yang bertanda tangan di bawab ini :

Nama : Jabatan : dengan ini menerangkan babwa :

a. Nama : b. NIK : c. Tempat tanggal labir :

d. Jenis Kelamin : e. Agama

f. Status perkawinan :

g. Pekerjaan : b. Alamat : i. Keterangan :

1. Orang tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Kecamatan Kabupaten Gorontalo Utara

2. Sepanjangsepengetabuankami,Orangtersebutdiatas

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

3

Surat keterangan ini dipergunakan untuk a

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tabun KEPALA DESA.

tanda tangan

NAMA

(33)

b. Surat Keterangan Kelabiran

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA KECAMATAN

D E S A

SURAT KETERANGAN KELAfflRAN Nomor: /.../ /....

Nama Lengkap Anak

A n a k K e :....( ) Jenis Kelamin :

Dilabirkan di : (nama kabupaten), dd-mm-yyyy Alamat Anak :

Penolong Kelabiran : Bidan/ Dokter/ D u k u n Bayi Alamat Penolong :

Adalab anak kandung dari suami istri tersebut dibawab i n i : IBU

NIK : Nama : Tempat/Tanggal Labir :

Alamat : AYAH

NIK : Nama : Tempat / Tanggal Labir :

Alamat :

Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Persyaratan pembuatan a k t a kelabiran.

Nama Desa, Tanggal, Bulan dan Tabun KEPALA D E S A

tanda tangan

NAMA

Kepala DPMD

Kabag Assisten Assisten I

(34)

c. Surat Keterangan Kematian

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA KECAMATAN

D E S A

SURAT KETERANGAN KEMATIAN No / / /20..

1. Nama Lengkap :

2. NIK : 3. Nomor Kartu Keluarga :

4. Tempat/Tanggal Labir/usia : (... tb) 5. Jenis Kelamin : 6. Kewarganegaraan : WNl

7. Agama : 8. Status Perkawinan :

9. Pekerjaan : 10. Alamat : Telab meninggal dunia, pada :

11. Hari / Tanggal : 12. Tempat Kematian : Desa

Kecamatan : Kabupaten / Kotamadya :

Propinsi

13.Sebab Kematian : Surat Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan:

Neima Desa, Tanggal, Bulan dan Tabun KEPALA D E S A

tanda tangan

NAMA

Kepala

DPMD Kabag

Hukum Sekda

m

Wabup

(35)

d. Surat Keterangan Beda Nama

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA KECAMATAN

D E S A

J l No Telp Fax Kode Pos Website.,..., e-mail,.,.

NO :

SURAT KETERANGAN

/ / /•

Yang bertanda tangan di bawab i n i : Nama : Jabatan : dengan ini menerangkan babwa :

1. Berdasarkan dokumen No.

Nama :

2. Berdasarkan dokumen No Nama :

3. Berdasarkan dokumen No Nama :

4

Nama-nama tersebut di atas milik satu orang adalab nama yang tercantum dalam (KTP/ K K / Ijasab/ Akta Kelabiran). Surat Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan:

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nama Desa, Tanggal, Bulan dan Tabun KEPALA D E S A

tanda tangan

NAMA

Kepala

DPMD Kabag

H u k ^ m Assisten I Sekjda Wabup

- X

(36)

e. Surat Keterangan Ahli Waris

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA KECAMATAN

D E S A

S U R A T K E T E R A N G A N A H L I W A R I S Nomor : / / / Y a n g bertanda tangan di b a w a h i n i :

N a m a : J a b a t a n :

dengan i n i menerangkan b a h w a : 1. N a m a :

Tempat/Tgl. L a h i r : , N I K :

Pekerjaan : Alamat : 2. N a m a :

Tempat/Tgl. L a h i r : , N I K :

Pekerjaan : Alamat : 3. N a m a :

Tempat/Tgl. L a h i r : , NIK :

Pekerjaan : Alamat : 4.

B e r d a s a r k a n sepengetahuan k a m i , b a h w a orang tersebut diatas a d a l a h benar ahli w a r i s dari y a n g telah meninggal pada

tanggal di D e s a K e c a m a t a n K a b u p a t e n S u r a t Keterangan i n i dipergunakan u n t u k k e p e r l u a n

D e m i k i a n S u r a t Keterangan i n i dibuat u n t u k dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nama Desa, Tanggal Bulan Tahun KEPALA D E S A

Kepala DPMD

Assisten I S e k d a

i X

^Wabup

OlP

r f r i X l

^{h / 7 /}

tanda tangan

NAMA

(37)

9. SURAT PERINTAH

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA KECAMATAN

D E S A

SURAT PERINTAH NOMOR

Nama (yang memberi perintah)* :

Jabatan : MEMERINTAHKAN :

Kepada

a. Nama : b. Jabatan :

Ditetapkan d i . pada tanggal..

KEPALA D E S A

tanda tangan

NAMA

Kepala DPMD

Kabag H u k i i m

Assisten I S e k d a Wabup

/MA ( 7

X

(38)

b. Ditandatangani Sekretaris Desa atas nama Kepala Desa

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA KECAMATAN

D E S A

SURAT PERINTAH NOMOR

Nama (yang memberi perintah)^

Jabatan

MEMERINTAHKAN Kepada

a. Nama b. Jabatan

Ditetapkan di Pada tanggal.

a.n. KEPALA DESA....

Sekretaris Desa

tanda tangan NAMA

Kepala Kabag Assisten 1 S e k d a Wabup

DPMD H u k u m Wabup

Alt (/

(39)

10. SURAT IZIN

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA KECAMATAN

D E S A

SURAT IZIN KEPALA DESA

Nomor

TENTANG

Dasar : a.

b.

MEMBERI IZIN : Kepada :

Nama : Jabatan : Alamat : Untuk :

Ditetapkan d i . Pada tanggal..

KEPALA DESA,

tanda tangan

NAMA

Kepala DPMD

Assisten 1

AA

^Wabup

(40)

11. SURAT PERJANJIAN

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA KECAMATAN

D E S A

J I No Telp F a x Kode Pos e-mail website....

SURAT PERJANJIAN

NOMOR / / / TENTANO

Pada hari , Tanggal , Bulan dan Tahun , bertempat di , kami yang bertanda tangan

dibawab ini : 1

PIHAK K E S A T U 2

PIHAK KEDUA

Bersepakat untuk melakukan kerjasama dalam

bidang yang diatur dalam ketentuan sebagai berikut

Pasal

(isi perjanjian) Pasal

Penutup

Surat perjanjian ini ditandatangani oleb kedua belab pibak, pada dan tanggal tersebut diatas.

PIHAK K E D U A PIHAK SATU

tanda tangan M A T E R A I tanda tangan

NAMA NAMA SAKSl-SAKSl :

1. NAMA (Tanda Tangan) 2. NAMA (Tanda Tangan) 3. Dan seterusnya.

Kepala DPMD

S e k d a Wabup

/Up i)

(41)

12. SURAT PERINTAH TUGAS a. Ditandatangani Kepala Desa

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA KECAMATAN

D E S A

Dasar

SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR

MEMERINTAHKAN :

Kepada 1. Nama Jabatan

2. Nama Jabatan

Untuk 1.

2.

3.

KEPALA DESA.

tanda tangan

NAMA

Kepala DPMD

Assisten I

h H

^{^ k d a} ^Wabup

Q // / 7

(42)

b. Ditandatangani Sekretaris atas nama Kepala Desa

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA KECAMATAN

D E S A

Dasar

SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR

MEMERINTAHKAN :

Kepada 1. Nama Jabatan

2. Nama Jabatan

Untuk 1.

2.

3.

Ditetapkan di Pada tanggal . a.n. KEPALA DESA....

Sekretaris Desa

NAMA

Kepala DPMD

A

Assisten 1

X -

Wabup

(43)

13. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA KECAMATAN

D E S A

Lembar Ke : Kode No. :

Nomor : I I I

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang memberi perintab

2. Nama Perangkat yang diperintab 3. a. Jabatan

b. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas

4. Maksud Perjalanan

5. Alat angkutan yang dipergunakan 6. a. Tempat berangkat

b. Tempat tujuan

7. a. Lamanya perjalanan dinas b. Tanggal berangkat

c. Tanggal barus kembali

8. Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga 1.

2

9. Pembebanan Anggaran a. Instansi

b. Beban Rekening 10. Keterangan Iain-lain

Dikeluarkan di Pada Tanggal KEPALA D E S A

NAMA

Kepala DPMD

Assisten 1 S e M a Wabup

/VP «/ WA

(44)

Berangkat dari

(tempat kedudukan) : Desa Pada tanggal :

Ke : (nama tujuan) KEPALA DESA

Tiba di Tanggal

Berangkat dari Ke

Pada Tanggal Kepala

11 Tiba di Tanggal

Berangkat dari Ke

Pada Tanggal Kepala

111 Tiba di Tanggal

Berangkat dari Ke

Pada Tanggal Kepala

NIP.

IV Tiba di Tanggal

(

Berangkat dari Ke

Pada Tanggal Kepala

NIP. ) V Tiba kembali di Desa Pada tanggal

Telab diperiksa dengan keterangan babwa perjalanan tersebut diatas benar-benar dilakukan atas perintabnya dan semat-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberi perintab KEPALA DESA

VI Catatan Iain-lain

Kepala DPMD

Kabag Assisten I Sekda

T I T ^J

S^kda Wabup

(45)

14. SURAT KUASA

D E S A

SURAT KUASA Nomor

Yang bertandatangan dibawab i n i : a. Nama :

b. Jabatan : c. Alamat

Memberi Kuasa Kepada

a. Nama b. Jabatan Untuk

Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang diberi kuasa NAMA JABATAN,

tanda tangan NAMA

Yang memberi kuasa KEPALA D E S A ,.

Materai

6000 tanda tangan NAMA

Kepala DPMD

(/

^YlAi/

(46)

15. SURAT UNDANGAN

DESA

Sifat : Lampiran :

Peribal : Undangan Yth,

Hari Tanggal Waktu Tempat Acara

KEPALA DESA....,

tanda tangan

NAMA

Tembusan disampaikan kepada Ytb.

1 2

Kepala DPMD

A s s i s l t n 1 SekHa

X

^Wabup

(/

(47)

b. Ditandatangani Sekretaris atas nama Kepala Desa

DESA

Sifat Lampiran

Hal : Undangan Yth,

Hari : Tanggal : Waktu

Tempat Acara

a.n. KEPALA DESA...., Sekretaris Desa

tanda tangan NAMA

Tembusan disampaikan kepada Ytb.

1 2

Kepala DPMD

nrfi

V J

ten 1 gekda Wabup

(48)

16. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

DESA

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR

Yang bertanda tangan dibawab ini:

Nama : Jabatan :

Dengan ini menerangkan dengan sesunggubnya babwa:

Nama : Jabatan :

Yang diangkat berdasarkan Peraturan/Keputusan Nomor terbitung telab nyata menjalankan tugas

sebagai di Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan

sesunggubnya dengan mengingat sumpEib jabatan dan apabila dikemudian bari isi surat pemyataan ini temyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tabun KEPALA D E S A ,

tanda tangan

NAMA

Tembusan:

1 2

Kepala DPMD

Assisten 1

Pa

Wabup

0 *

if

^x ^-

7v

(49)

17. SURAT PANGGILAN

DESA

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tabun Nomor :

Sifat : Lampiran :

Peribal : Panggilan Yth,

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor p a d a : Hari :

Tanggal : Waktu : Tempat : Mengbadap Kepada :

Alamat : Untuk :

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perbatian sepenubnya.

KEPALA DESA

tanda tangan

NAMA

Tembusan : 1

2

Kepala DPMD

A s ^ t e n I Sektla Wabup

(/ Wa \yiA

(50)

18. NOTA DINAS

PEMERINTAH KABUPATEN OGRGNTALO UTARA KECAMATAN

DESA

NOTA DINAS Kepada Ytb :

Dari : Tanggal : Nomor : Sifat : Lampiran : Peribal :

KEPALA DESA

tanda tangan

NAMA

Tembusan:

1 2

Kepala DPMD

X - // /y VIA

(51)

19. LEMBAR DISPOSISI

DESA

LEMBAR DISPOSISI Surat dari : Diterima Tgl :

No. surat : No. Agenda :

Tgl. Surat : Sifat :

Sangat

Rabasia Segera Rabasia

Peribal

Diteruskan Kepada : Dengan Hormat:

Harap

Tanggapan dan Saran Proses Lebib Lanjut Koordinasi / Konfirmasi Dst.

Catatan :

Kepala DPMD

Assisten 1

hx

^{S e k d a} ^Wabup

AH

V

(52)

20. PENGUMUMAN

DESA

PENOUMUMAN NOMOR :

TENTANO

Dikeluarkan di pada tanggal....

KEPALA DESA..

tanda tangan

NAMA

Kepala DPMD

Assisten I S e k d a Wabup

Of ^(J - X g/v

(53)

2 1 . LAPORAN

DESA

LAPORAN TENTANO

I . Pendabuluan.

A. Umum/latar belakang B. Landasan Hukum C. Maksud dan Tujuan II. Kegiatan yang dilaksanakan III. Hasil yeing dicapai

IV. Kesimpulan dan Saran V. Penutup

Dibuat di

pada tanggal...

KEPALA D E S A

tanda tangan

NAMA

Kepala DPMD

Assisten 1 M a Wabup

OlP

V A

(54)

22. REKOMENDASI

DESA

REKOMENDASI NOMOR

a.

b.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tabun KEPALA DESA ,

tanda tangan

NAMA

Kepala DPMD

Assisten 1

h x

^5kda

Wabup

A.P ^nAy

(55)

23. SURAT PENGANTAR

DESA

Tempat, Tanggal. Bulan dan Tabun

Ytb.

SURAT PENGANTAR Nomor :

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal Penerima

NAMA JABATAN Pengirim

NAMA JABATAN

Tanda Tangan Dan Cap

NAMA LENGKAP

Tanda Tangan dan Cap

NAMA LENGKAP

No. Telepon.

Assisteri I { S e k d a Kepala

DPMD

t7

Wabup

/VP

(56)

24. B E R I T A ACARA

DESA

BERITA ACARA NOMOR:

Pada bari ini tanggal ...bulan tabun

kami masing-masing :

1 (memuat nama, Jabatan dan alamat) yang selanjutnya disebut

Pibak Pertama

2. (memuat nama, Jabatan dan alamat) yang selanjutnya disebut Pibak Kedua. Telab melaksanakan

Berita Acara ini dibuat dengan sesunggubnya dalam rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibu at di

Pibak Kedua Pibak Pertama

KEPALA DESA....,

tanda tangan

NAMA

tanda tangan

NAMA Mengetabui / Mengesabkan

tanda tangan

NAMA P E J A B A T Pangkat

NIP.

Kepala DPMD

Assistep 1 S e k d a

x x ^\7m

^Wabup

(57)

25. NOTULEN

J l .

DESA

No Telp F a x Kode Pos Website e-mail....

NOTULEN Sidang/Rapat

Hari/Tanggal

Acara 1

2. dan seterusnya.

3. Penutup.

Pimpinan Sidang/Rapat Ketua

Sekretaris Pencatat

Peserta 1

2. dan seterusnya.

1. Kata pembuka : 2. Pembabasan : ..

3. Kesimpulan : .

PIMPINAN SIDANG/RAPAT NAMA JABATAN

tanda tangan

NAMA

Kepala Kabag Assisi DPMD H u k u m

V

(58)

26. MEMO

DESA

Dari Kepada

MEMO

ISl

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tabun KEPALA D E S A

Tanda Tangan atau Paraf

Assistan I S e k d a

X X

Kepala DPMD

/VP

f7

Wabup

(59)

27. DAFTAR HADIR

a. Daftar hadir harian

J l .

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

KECAMATAN DESA

No Telp Fax Kode Pos.

Website e-mail....

Hari Tanggal Waktu Tempat Acara

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

NO NAMA JABATAN/ALAMAT TANDA TANGAN K E T 1.

2.

3.

dan Se Te rus nya

Tempat, Tanggal, Bulan danTahun KEPALA DESA

tanda tangan

NAMA

Kepala DPMD

77

Assisten I Wabup

(60)

b.Daftar badir barian

DESA

J l No Telp F a x Kode Pos Website e-m£dl....

DAFTAR HADIR BULAN

MINOOU

NO NAMA JABATAN

TANOOAL

K E T NO NAMA JABATAN

1 2 3 4 5 6 7 Dst.

K E T

Tempat, Tanggal, Bulan danTabun KEPALA D E S A

tanda tangan

NAMA

Kepsda DPMD

/VP

Assis ikSi

l u k u

77

/ A

Wabup

(61)

28.PIAGAM PENGHARGAAN

KEPALA DESA

PIAGAM PENGHARGAAN Nomor:

Kepala Desa/Kelurahan dengan ini memberikan penghargaan kepada :

Nama

Tempat/tanggal lahir NIP/NRP

Jabatan Instansi

Desa/kelurahan, Tanggal, Bulan, Tahun KEPALA D E S A

tanda tangan

NAMA

Kepala DPMD

(MP

f

A s s i s t M I Sfek'da Wabup

BUPATI GORONTALO UTARA PROVINSI GORONTALO PERATURAN BUPATI GORONTALO UTARA NOMOR TAHUN 2021 TENTANG TATA NASKAH DINAS PEMERINTAH DESA

7 - 7 / r i

1 n

i A" /

X x ±:

4V

- X 4 Y

4

(/ / X 7^

///.

4 f

nA

17"

4

XW

m IaAi/

r

\rx

X i

r X X

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA KECAMATAN

D E S A

T

X -

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA KECAMATAN

D E S A

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA KECAMATAN

DESA

/ / /

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA KECAMATAN

D E S A

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA KECAMATAN

D E S A

m

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA KECAMATAN

D E S A

- X

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA KECAMATAN

D E S A

i X

r f r i X l

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA KECAMATAN

D E S A

X

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA KECAMATAN

D E S A

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA KECAMATAN

D E S A

SURAT IZIN KEPALA DESA

AA

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA KECAMATAN

D E S A

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA KECAMATAN

D E S A

h H

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA KECAMATAN

D E S A

A

X -

/VP «/ WA

T I T J

(/

X

(/

V J

Pa

if

7v

(/ Wa \yiA

X - // /y VIA

hx

V

Of (J - X g/v

V A

h x

t7

x x \7m

V

X X

/VP

i ^{A" /}

m ^IaAi/

T I T ^J

Of ^(J - X g/v

x x ^\7m