Dokumen lain\C.2.8-Form DP3 Dinas-editan

(1)

LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 02 / SE / 1980

TANGGAL: 11 PEBRUARI 1980

RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

KANTOR DEP. AGAMA KOTA/KAB. …… JANGKA WAKTU PENILAIAN

Bulan …. s/d ….. 20…

1. YANG DINILAI

a. N a m a b. N I P

c. Pangkat, golongan ruang d. Jabatan / Pekerjaan e. Unit Organisasi 2. _{PEJABAT PENILAI}

a. N a m a b. N I P

c. Pangkat, golongan ruang d. Jabatan / Pekerjaan e. Unit Organisasi

3. _{ATASAN PEJABAT PENILAI}

a. N a m a b. N I P

c. Pangkat, golongan ruang

d. Jabatan / Pekerjaan KASI MAPENDA

e. Unit Organisasi KANTOR DEP. AGAMA …….

RAHASIA

RAHASIA 4 PENILAIAN

UNSUR YANG DINILAI NILAI

KETERAN GAN ANGKA SEBUTAN

a. Kesetiaan b. Prestasi Kerja c. Tanggung Jawab d. Ketaatan

e. Kejujuran f. Kerjasama g. Prakarsa

h. Kepemimpinan «PEMIMP IN»

«PEMIMPIN 2» i. JUMLAH

j. NILAI RATA-RATA

(2)

5. DIBUAT TANGGAL 31 Desember 20…

PEJABAT PENILAI

……….. NIP. ……

6. DITERIMA TANGGAL … Januari 200… PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

……… NIP. ………….

7. DITERIMA TANGGAL Januari 200..

ATASAN PEJABAT PENILAI

……… NIP. ………

RAHASIA

RAHASIA 8. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal,

……… ……...

9. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,

……… ……...

RAHASIA

(3)

10. KEPUTUSAN ATAS PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,

……… ……...

11.LAIN-LAIN

Tanggal,

……… ……...