LONG CASE
MANAGEMENT NYERI
Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti
Kepaniteraan Klinik Bagian Anastesi
Diajukan Kepada :
dr. Yossy Budi, Sp. An
Disusun oleh
Asteria Hapsari 20100310064
BAGIAN ILMU ANASTESI
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
RS PKU MUHAMMADIYAH JOGJAKARTA
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi Nyeri
Definisi nyeri menurut International Association for the Study of Pain (IASP) adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan dimana berhubungan dengan kerusakan jaringan atau potensial terjadi kerusakan jaringan. Definisi nyeri tersebut menjelaskan konsep bahwa nyeri adalah produk kerusakan struktural, bukan saja respon sensorik dari suatu proses nosisepsi, tetapi juga merupakan respon emosional (psikologik) yang didasari atas pengalaman, termasuk pengalaman dari nyeri-nyeri yang pernah dirasakan sebelumnya.
Persepsi nyeri menjadi sangat subyektif tergantung kondisi emosi dan pengalaman emosional sebelumnya. Penilaian nyeri merupakan elemen yang penting untuk menentukan terapi nyeri yang efektif. Skala penilaian nyeri dan keterangan pasien digunakan untuk menilai derajat nyeri. Terdapat beberapa skala penilaian nyeri, yaitu :
1. Wong-Baker Faces Pain Rating Scale 2. Verbal Rating Scale (VRS)
B. Klasifikasi Nyeri
1. Berdasarkan waktu durasi nyeri :
a. Nyeri akut : < 3 bulan, mendadak akiat trauma atau inflamasi, tanda respon simpatis.
b. Nyeri kronik : > 3 bulan, hilang timbul atau terus menerus, tanda repon parasimpatis.
2. Berdasarkan etiologi :
a. Nyeri nosiseptik : rangsang timbul oleh mediator nyeri, seperti pada pasca trauma-operasi dan luka bakar.
b. Nyeri neuropati : ragsang oleh kerusakan saraf atau disfungsi saraf, seperti pada diabetes mellitus, dan herpes zoster.
3. Berdasarkan lokasi :
a. Nyeri superficial : nyeri pada kulit, subkutan, bersifat tajam, terlokalisasi. b. Nyeri somatik dalam : nyeri berasal dari otot, tendo, tumpul, kurang
terlokalisasi.
c. Nyeri visceral : nyeri berasal dari organ internal atau pembungkusnya, seperti nyeri kolik gastrointestinal atau kolik ureter.
e. Nyeri proyeksi : misalnya pada herpes zoster, kerusakan saraf menyebabkan nyeri yang dialihkan ke sepanjang bagian tubuh yang diinervasi oleh saraf yang rusak tersebut.
Mekanisme Nosisepsi (transduksi, transmisi, modulasi, persepsi)
Transduksi : proses dimana stimulus noksius diubah ke impuls elektrikal pada ujung
saraf. Suatu stimuli kuat (mekanik, termal, kimiawi) diubah menjadi suatu aktifitas listrik yang akanditerima oleh ujung-ujung saraf perifer atau organ-organ tubuh. Kerusakan jaringan karena trauma, baik trauma pembedahan atau trauma lainnyamenyebabkan sintesa prostaglandin, domana prostaglandin inilah yang akan menyebabkan sensitisasi dari reseptor-reseptor nosiseptif dan dikeluarkannya zat-zat mediator nyeri seperti histamin, serotonin yang akan menimbulkan sensari nyeri.keadaan ini dikenal sebagai sensitisasi perifier.
Transmisi : proses penyaluran impuls melalui saraf sensori sebagai lanjutan proses
transduksi melalui serabut A-delta dan serabut C dari perifer ke medula spinalis, dimana impuls tersebut mengalami modulasi sebelum diteruskan ke thalamus oleh tractus spinothalamicus dan sebagian ke tractus spinoretikularis. Tractus spinoretikularis terutama membawa rangsangan dari organ-organ yang lebih dalam dan visceral. Selain itu serabut-serabut saraf disini mempunyai sinaps interneuron dengan saraf-saraf berdiameter besar dan bermielin. Selanjutnya impuls disalurkan ke thalamus dan somatosensoris di cortex cerebri dan dirasakan sebagai persepsi nyeri.
Modulasi : proses perubahan transmisi nyeri yang terjadi di susunan saraf pusat.
tertutupuntuk menyalurkan impuls nyeri untuk analgesik endogen tersebut. Inilah yang menyebabkan persepsi nyeri sangat subjektif pada setiap orang.
Persepsi : hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks yang pada akhirnya akan menghasilkan suatu proses subjektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri.
D. Nyeri Operasi
Nyeri operasi merupakan keadanan yang sudah terduga sebelumnya, akibat trauma dan proses inflamasi, terutama bersifat nosiseptif, pada waktu istirahat da seringkali bertambah pada waktu bergerak. Nyeri operasi memicu reson stress yaitu respon neuro endokrin yang berpengaruh pada mortalitas dan berbagai morbiditas komplikasi paska nyeri. Nyeri operasi bersifat self limiting dan nyeri hebat memicu kejadian nyeri kronik dikemudian hari.
Terdapat berbagai konsep penaggulangan nyeri operasi : 1. Analgesi balans atau analgesi multi modal.
Konsep ini merujuk pada perjalanan nyeri nosisepsi dan penggunaan NSAID pada proses transduksi, anastetik lokal pada proses transmisi, dan opioid pada proses modulasi dan persepsi.
2. Konsep penanganan nyeri akut
Nyeri akut hebat memicu kejadian nyeri kronik di kemudian hari, penyebab penting respon stress dan alasan humanitas maka nyeri operasi harus ditanggulangi berbeda dengan nyeri kronik berdasar three step analgesic ladder WHO.
3. Konsep analgesi preemtif.
Konsep ini merujuk pada pemberian obat sebelum nyeri tersebut terjadi sehubungan dengan pencegahan plastisitas susunan saraf pusat.
4. Katetesr kontinu regional analgesi.
Penggunaan kateter epidural pada pengelolaan nyeri perioperasi mendapatkan tempat pada torakotomi dan laparotomi abdomen atas. Sedangkan penggunaan kateter pada blok regional seperti blok pleksus brakhialis kontinu dikerjakan di berbagai negara.
E. Analgesik
siklooksigenase terhambat dan sintesa prostaglandin tidak terjadi. Sedangkan analgetik opioid bekerja di sentral dengan cara menempati reseptor di kornu dorsalis medula spinalis sehingga terjadi penghambatan pelepasan transmitter dan perangsangan saraf spinal tidak terjadi.
Non-opioid analgesics Paracetamol
NSAID, including COX-2 inhibitor Gabapentin, pregabalin
Weak opioids Codein
Tramadol
Paracetamol combined with codein or tramadol
Strong opioids Morphine
Diamorphine Pethidine Piritramide Oxycodone
Adjuvants Ketamin
BAB III PEMBAHASAN
Pada pasien ini diberikan analgesia multi modal. Analgesia multi modal menggunakan dua atau lebih obat analgetik yang memiliki mekanisme kerja yang berbeda, untuk mecapai efek analgesik yang maksimal tampa dijumpainya peningkatan efek samping dibandingkan dengan peningkatan dosis pada satu obat saja. Analgesia multimodal melakukan intervensi nyeri secara berkelanjutan pada ketiga proses perjalanan nyeri yakni :
1. Penekanan pada proses transduksi dengan menggunakan AINS. 2. Penekanan pada proses transmisi dengan anastetik lokal (regional). 3. Peningkatan proses modulasi dengan opioid.
Analgesia multimodal merupakan suatu pilihan yang dimungkinkan dengan penggunaan parasetamol dan AINS sebagai kombinasi dengan opioid atau anastesi lokal untuk menurunkan tingkat intensitas nyeri pada pasien-pasien yang mengalami nyeri paska pembedahan di tingkat sedang sampai berat.
Pada pasien ini diberikan tramadol drip dan ketese oral sebagai analgetik. Tramadol adalah analgesik kuat yang bekerja pada reseptor opiat. Tramadol mengikat secara stereospesifik pada reseptor di sistem saraf pusat sehingga menghentikan sensasi nyeri dan respon terhadap nyeri. Tramadol diindikasikan untuk mengobati dan mencegah nyeri sedang hingga berat, seperti nyeri pasca bedah.
