FORM ULIR DEKLARASI FATCA DAN CRS – NASABAH INDIVIDU
FATCA & CRS DECLARATION FORM – Individual Account
Formulir ini harus dilengkapi oleh individu yang hendak membuka rekening efek / This form must be complet ed by any individual who w ishes to open a securities account .
M ohon melengkapi dengan HURUF CETAK / Please complet e in BLOCK LETTERS
Nama Lengkap / Full Name
Alamat Domisili Terdaft ar / Regist ered Residence Address
Nomor Ident it as / Ident it y Number
Tempat & Tanggal Lahir / Place & Dat e of Birth
Alamat Domisili Negara Asal / Regist ered Address of Count ry of
Origin
Alamat Surat M enyurat / M ailing address (if different)
Kebangsaan/ Negara Kelahiran / Nat ionalit y/ Count ry of Birth
Tempat t inggal/ Kebangsaan Penggant i / Residency/ Alt ernat e
Nat ionalit y
M ohon beri t anda “
” pada set iap jaw aban Iya at au Tidak unt uk set iap pert anyaan berikut ini / Please check “
” Yes or No for each of t he follow ing quest ion :FATCA - Bagian A / Section A
1.
Apakah anda Warga Negara A.S. at au Warga Negara Wilayah AS? / Are you a U.S. Citizen or a Citizen of a US Territ ory?
□Ya/
Yes□Tidak/No
Jika iya, No. Pajak / If Yes, Tax No. :2. Apakah anda Penduduk A.S? (termasuk izin kerja yang berlaku saat ini) / Are you a U.S. Resident? (including a current work permit )
□Ya/
Yes□Tidak/No
Jika iya, No. Pajak / If Yes, Tax No. :3.
Apakah anda mempunyai Kart u Izin Tempat Tinggal Tet ap A.S? (“ Green Card” )? / Do you hold a U.S. Permanent Resident Card (Green Card)?
□Ya/
Yes□Tidak/No
Jika iya, No. Pajak / If Yes, Tax No. :Jika salah sat u jaw aban di at as adalah “ Ya” , silahkan melengkapi Formulir W-9 / Please complet e the W -9 Form, if any answ er of above question is “ Yes”
FATCA - Bagian B / Section B
1. Apakah anda dilahirkan di AmerikaSerikat? / Are you born in U.S.?
□
Ya/ Yes□
Tidak/ No2.
Apakah anda memiliki alamat dan/ at au alamat korespondensi dan/ at au PO BOX di AmerikaSerikat? / Do you have a U.S residence and/ or U.S correspondence and/ or U.S.
P.O.Box?
□
Ya/ Yes
□
Tidak/ No3.
Apakah anda memberikan Surat Kuasa at au kew enangan t andat angan yang masih berlaku kepada seseorang yang memiliki alamat di Amerika Serikat? / Do you grant any effect ive
Pow er of At torney (POA) or signatory authorit y to a person with a U.S. address?
□
Ya/ Yes
□
Tidak/ No4.
Apakah anda memberikan inst ruksi otomatis unt uk melakukan t ransfer dana ke rekening yang dikelola di AmerikaSerikat?/ Do you give standing instructions to t ransfer funds to U.S
accounts?
□
Ya/ Yes
□
Tidak/ No5. Apakah anda memiliki alamat “ in-care of” at au “ hold mail” sebagai satu-sat unya alamat? / Do
6. Apakah Anda memiliki nomor t elepon di AmerikaSerikat ?/ Do you have US phone number?
□
Ya/ Yes□
Tidak/ NoJika salah sat u jaw aban di at as adalah “ Ya” , silahkan melengkapi Formulir W-8BEN / Please complet e t he Form W-8BEN, if any answer of above question is “ Yes”
* ” in-care of” at au “ hold mail” digunakan unt uk dit uju yang t idak di t em pat biasa di mana ia akan menerima korespondensi / “ in-care of” or “ hold mail”
used for an addressee w ho is not at t he usual place w here he or she w ould receive correspondence
Common Reporting Standard (CRS)
1.
Apakah anda memiliki kart u ident it as pembayar pajak dari negara lain dan at au residensi pajak selain di Indonesia? / Do you have any tax payer ID from count ries/ jurisdictions and or tax
residences in any count ries/ jurisdict ions other than Indonesia?
□
Ya/ Yes
□
Tidak/ NoJika jaw aban di at as adalah “ Ya” , silakan melengkapi dat a di baw ah ini/ Please complet e below fields if the answ er of above quest ion is “ Yes”:
Negara/ Yurisdiksi Domisili Pajak
Count ry/ Jurisdict ion of Tax
Residence
Nomor Pokok W ajib Pajak (NPW P) atau sejenisnya
Tax Identificat ion Number (TIN)
or equivalent
Jika tidak tersedia NPW P atau sejenisnya, sebutkan alasannya (A, B atau C)
If TIN or equivalent is unavailable, please st at e
reason (A, B or C)
Alasan A – Negara/ yurisdiksi dim ana Pemegang Rekening diw ajibkan m em bayar pajak t idak menerbit kan NPWP kepada
penduduknya
Reason A
– The count ry/ jurisdiction w here Account Holder is liable t o pay tax does not issue TIN to it s resident s
Alasan B – Pem egang Rekening sebaliknya t idak dapat m emperoleh NPWP at au sejenisnya Reason B
– The Account Holder is ot herwise unable t o obtain a TIN or equivalent number
Alasan C
– NPWP t idak diperlukan (cat at an: pilih alasan ini hanya jika pihak berw enang negara dom isili unt uk t ujuan
perpajakan yang disebut kan di baw ah ini t idak m em erlukan NPWP unt uk diungkapkan)
Reason C
– No TIN is required (not e : only select t his reason if t he aut horit ies of the count ry of residence for t ax purposes
ent ered below do not require t he TIN to be disclosed)
Unt uk alasan B, harap dijelaskan alasan Pemegang Rekening t idak dapat m em peroleh nom or NPWP at au sejenisnya
For Reason B, please explain reason of Account Holder unable t o obtain TIN or equivalent number
Pernyataan & Jaminan / Representation & W arranty
Dengan ini saya menegaskan bahw a informasi yang diberikan di atas adalah benar, akurat dan lengkap.
Dengan t unduk pada hukum setempat yang berlaku, saya dengan ini menyet ujui agar PT CGS-CIM B Sekurit as Indonesia, perusahaan induknya at au afiliasi-afiliasinya (t ermasuk cabang-cabangnya) (secara bersama-sama disebut sebagai “ CGS-CIM B” ) memberikan informasi saya kepada para pembuat perat uran at au para pejabat pajak yang berw enang di dalam negeri maupun di luar negeri dimana diperlukan unt uk menet apkan kew ajiban pajak saya pada/ at au di yurisdiksi yang t erkait . Apabila diperlukan oleh para pembuat perat uran at au para pejabat pajak yang berw enang di dalam negeri maupun di luar negeri, saya juga memahami dan menyet ujui bahw a CGS-CIM B diharuskan unt uk memperoleh dokumen-dokumen dan/ at au formulir-formulir t ambahan, yang akan saya t andat angani, apabila saya harus t unduk pada persyarat an dari yurisdiksi t erkait . Apabila diperlukan oleh para pembuat perat uran atau para pejabat pajak yang berw enang di dalam negeri maupun di luar negeri, saya juga memahami dan menyet ujui bahw a CGS-CIM B dapat menahan, dan mengeluarkan, dari rekening (-rekening) saya suat u jumlah sebagaimana disyarat kan menurut undang-undang, perat uran-peraturan, petunjuk-pet unjuk yang berlaku dan/ at au perjanjian-perjanjian dengan para pembuat peraturan at au pejabat yang berw enang.
Saya juga menyetujui dan berusaha unt uk memberit ahukan kepada CGS-CIM B (dalam w akt u 30 hari kalendar), at au memberikan informasi apabila dimint a oleh CGS-CIM B, apabila ada perubahan terhadap informasi yang telah saya berikan kepada CGS-CIM B. I hereby confirm the information provided above is t rue, accurat e and complet e.
Subject t o t he applicable local law s, I hereby consent for PT CGS-CIM B Sekuritas Indonesia, its parent or ultimat e holding company or any of it s affiliat es (including branches) (collect ively as “ CGS-CIM B” ) t o share my informat ion w it h domest ic or overseas regulators or t ax authorities w here necessary to establish my tax liability in any/ or the relevant jurisdiction. W here required by domest ic or overseas regulators or t ax authorit ies, I also understand and agree that CGS-CIM B may be required to obtain addit ional documents and/ or forms, w hich I will sign, if I am subject t o t he relevant jurisdict ion’s requirements. Where required by domest ic or overseas regulators or tax authorities, I underst and and agree that CGS-CIM B may w it hhold, and pay out , from my account(s) such amount s as may be required according to applicable laws, regulations, guidelines and/ or agreement s w it h regulators or authorit ies and direct ives.
I also agree and undertake to notify CGS-CIM B (within 30 calendar days), or provide the information if request ed by CGS-CIM B, if there is a change in any information which I have provided to CGS-CIM B.
Tanda t angan / Signature :
Nama / Name :
Nomor Paspor/ Ident it as / Passport / ID No :
(mohon sebut kan 8 angka/ huruf VISA AS, dimana diperlukan / please include the 8 digit / lett er US VISA, where applicable) Tanggal / Date :
