Microscopy, Food and Environment Analysis (Non Kit)...
Chromatography...
Microbiology...
254
279
280
Microbiology...
Precursors Psychotropic Group...
Precursors Psychotropic Group II...
Format Surat Pernyataan Penggunaan Produk Kategori Prekursor...
Form Surat Pernyataan Bahan Baku Obat...
Format Surat Pernyataan Pemesanan Produk Khusus...
280
282
282
284
285
!"#$ % & '" # # ()$"( " & * # !"#$ ### +, "()- ( . / 0 0* % + + * * % + -. . "# "# #($ "(
$ * % * + "... )#(
# 01 0 0* % + + * * % + -. "# "# ("' ( 01 0 0* % + + * * % + -. # "# "# #() -( ) + 0 0* % + + * * -. ) "# "# ()-.( - 0 0* % + + * * % -. $ "# "# ("' ( ' 2 + !"#$( " 1 & * * # ) # + ### +, (# #( 2 + % & )). , "( .#( 2 + !"#$ % & )). # # ( --( " 2 + !"#$ % & )). , "( (
. 2 + 1 % & )). , (- #(
,0 &00 , ! "! # *&&& " 5 - " # ! < !8 2 ! -2 " # !2 $A, (% E ,*. 8 ; $. %
8 2 G ,7&/&&&&
+& &007, ! "! # > &&& 8 $A, (% E &*&&. 8 ; $&*& % 2 ,7&/&&&&
+ /&+.. ! "! 2 -# # " 8 A, ( - A, &&& 8 ; ,7&/&&&&
+, (7&+'( ! "! # $A, (% E ,*. 8 ; $. % ,7&/&&&&
++ (7&.+ ! "! # $A, (% E ,*. 8 ; $. % 2! "! # ',: " - 2 2* " 5 # 8 - - " " - 5 2 $#
.,% ,7&/&&&&
+( &&/&0 ! "! # 0': ? ! ,7&/&&&&
+. &&/ + ! "! # 0. 07: 4 ! 5 ! *6 * >* 6* A ,7&/&&&&
+' &&/ ( ! "! # 0': ! ! ,7&/&&&&
+/ &&/ ' ! "! # ,.: > - 2 2 ,7&/&&&&
+7 &&/,& ! "! # >!8 - '.: + 4 ! ,7&/&&&&
(& &&/,7 ! "! # 0': ! ,7&/&&&&
( &&/,0 ! "! # 0& 0 : > > 8 - - ,7&/&&&&
(, &&/+ ! "! # 0. 0/: > - 2 2 ,7&/&&&&
(+ &&/+, ! "! # 0. 0/: > - 2 2 $ 4 &*&&&&&&.: A % ,7&/&&&&
/0 &&,00 - # $ 4 & & : A, % 2 < ,0 ( &&
7& .0&&. - 5 ! ,0 ( &&
7 7,,,. - > - 5 2 2 ,0 ( &&
7, &'& ( 5 5 - $, 6! - - % 4 ! ,0 ( ,&&
7+ &0/&7 5 5 - I 2 ,0 ( ,&&
7( &0/&0 5 5 - 2 5 8 5 ,0 ( ,&&
7. +7'. 5 5 - ? ! ,0 ( ,&&
7' .0'&, 5 5 - 5 ! ,0 ( ,&&
7/ && && - 5 - # > - 2 2 ,0,,(+&&
77 7,& , - 5 - # > - 5 2 2 ,0,,(+&&
70 &0/,( # - > - 2 2 ,0+++,&&
0& .0+70 # - 5 ! ,0+++,&&
0 7, &+( # - !8 5 # > - 5 2 2 ,0+++,&&
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Perusahaan
:
Alamat
: ………
telah memesan dari,
Nama Dealer
: PT. Cahayatiara Mustika Scientific Indonesia
Alamat
: Kawasan Industri Jababeka I Jl. Jababeka IXB Blok P-6H Cikarang Bekasi 17530
senyawa sebagai berikut
Senyawa tersebut semata-mata digunakan untuk ……….
……….
Saya/kami dengan ini menyatakan bahwa senyawa yang dimaksud di atas tidak akan diperdagangkan atau
dipindahtangankan kepada pihak lain dan tidak dipergunakan untuk pembuatan narkotika, Psikotropika, dan
bahan berbahaya.
(Tempat), (tanggal)…..2011
TANDATANGAN
CAP PERUSAHAAN
(Penanggung Jawab)
Jabatan
NOTE : UNTUK PREKURSOR I HARUS DITAMBAHKAN MATERAI 6000
SURAT PERNYATAAN PELANGGAN UNTUK PEMAKAIAN SPESIFIK SENYAWA
TERDAFTAR KATEGORI PREKURSOR
Kami,
Nama Perusahaan
:Alamat
:
memesan produk sebagai berikut :
Deskripsi barang
: nama produk (no. katalog dan packing)
Kuantitas/berat
:
Tujuan Penggunaan
: Produk tersebut diatas digunakan untuk keperluan
………
Produk tersebut tidak digunakan untuk keperluan pembuatan obat-obatan.
Tempat, Tanggal
Tanda tangan penanggung jawab
produk
Stempel perusahaan Nama jelas
