PANDUAN STANDAR PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK BERDASARKAN KEWENANGAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN DI PROVINSI JAWA BARAT

(1)

1

PANDUAN STANDAR PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

BERDASARKAN KEWENANGAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN

DI PROVINSI JAWA BARAT

I. PENDAHULUAN

Dalam menegakkan diagnosis penyakit kadang-kadang tidaklah mudah, terutama pada

permulaan penyakit, gejala klinis penyebabnya masih berupa kemungkinan, meski dokter

biasanya dapat menetapkan kemungkinan yang paling tinggi. Karena itu, pada tahap

permulaan dokter tidak selalu dapat menentukan diagnosis penyakit. Diperlukan

data-data tambahan dari pemeriksaan penunjang diagnostic misalnya pemeriksaan

laboratorium, pemeriksaan rontgen, EKG dan lain-lain.

Pada umumnya diagnosis penyakit dibuat berdasarkan gejala penyakit (keluhan dan

tanda), dan gejala ini mengarahkan dokter pada kemungkinan penyakit penyebab. Hasil

pemeriksaan penunjang diagnostik, dapat menunjang atau menyingkirkan kemungkinan

penyakit yang menyebabkan terjadinya suatu penyakit tersebut.

Pemeriksaan penunjang merupakan penelitian perubahan yang timbul pada penyakit,

perubahan ini bisa penyebab atau akibat. Pemeriksaan penunjang juga sebagai ilmu

terapan yang berguna membantu petugas kesehatan dalam mendiagnosis dan mengobati

pasien.

(2)

2

II. DASAR HUKUM

1. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang-Undang nomor 44 tahun 2009, tentang Rumah Sakit

3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI

Tahun 2008

III. TUJUAN

Umum :

Tersedianya dukungan alat kesehatan untuk pemeriksaan penunjang diagnostic di

pemberi pelayanan kesehatan

Khusus :

-

Tersusunnya pedoman pemeriksaan penunjang diagnostik

-

Memberikan pedoman perencanaan pengadaan alat pemeriksaan penunjang

diagnostik

-

Dasar pengkajian dalam rencana pengembangan pelayanan di fasilitas

kesehatan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosa berdasarkan unit

pelayanan adalah sebagai berikut :

1. Pemeriksaan penunjang di bagian Kebidanan dan Kandungan

2. Pemeriksaan penunjang di bagian Penyakit Dalam

3. Pemeriksaan penunjang di bagian Kesehatan Anak

4. Pemeriksaan penunjang di bagian Syaraf/ Neurologi

5. Pemeriksaan penunjang di bagian THT-KL

6. Pemeriksaan penunjang di bagian Kulit Kelamin

7. Pemeriksaan Penunjang di bagian Kesehatan Jiwa

(3)

3

KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

No. DIAGNOSIS PPK 1 PPK 2 PPK 3

1 Hipertensi Dalam Kehamilan :

Hipertensi Gestasional Protein urin Hematologi rutin, urinalisis

Hematologi rutin, urinalisis

Preeklamsi Ringan Protein urin Hematologi rutin, urinalisis

Hematologi rutin, urinalisis

Preeklamsi Berat (Eklamsi) Protein urin Hematologi rutin, kimia klinik, urinalisis, CTG

Hematologi rutin, kimia klinik, urinalisis, CTG, EKG, Foto thorak Protein urin Hematologi rutin,

kimia klinik, urinalisis, CTG

Hematologi rutin, kimia klinik, urinalisis, CTG, EKG, Foto thorak, CT scan

2 Perdarahan

Trimester 1:

Abortus Imminens Hematologi rutin Hematologi rutin, USG Abortus Insipiens Hematologi rutin Hematologi rutin, USG Abortus Inkomplitus Hematologi rutin Hematologi rutin, USG Abortus Komplitus Hematologi rutin Hematologi rutin, USG Mola Hidatidosa Hematologi rutin Hematologi rutin, USG,

βhCG

Hematologi rutin,

USG, βhCG, TSH,

T3, fT4, urinalisis Kehamilan Ektopik

Terganggu (KET)

Hematologi rutin Hematologi rutin, USG Hematologi rutin,

USG, βhCG

Trimester 2:

Perdarahan Midtrimester Hematologi rutin Hematologi rutin, USG Hematologi rutin, USG

Trimester 3:

Perdarahan Antepartum

Plasenta previa Hematologi rutin Hematologi rutin, USG Hematologi rutin, USG

Solusio Plasenta Hematologi rutin Hematologi rutin, kimia klinik, panel DIC, USG

Hematologi rutin, kimia klinik, panel DIC, USG

Post Partum:

(4)

4 Atonia Uteri Hematologi rutin Hematologi rutin,

kimia klinik

Hematologi rutin, kimia klinik Luka jalan lahir Hematologi rutin Hematologi rutin Hematologi rutin Retensio plasenta Hematologi rutin Hematologi rutin Hematologi rutin Sisa plasenta Hematologi rutin Hematologi rutin Hematologi rutin Perdarahan post partum

lambat:

Hematologi rutin Hematologi rutin Hematologi rutin

3 Kelainan Letak Hematologi rutin Hematologi rutin Hematologi rutin 4 Kehamilan Multiple Hematologi rutin Hematologi rutin Hematologi rutin 5 Ketuban Pecah Dini Hematologi rutin Hematologi rutin Hematologi rutin

6 Kelainan Janin:

IUGR Hematologi rutin Hematologi rutin Sesuai penyakit yang mendasari IUFD Hematologi rutin Hematologi rutin,

panel DIC

Sesuai penyakit yang mendasari Prematur Hematologi rutin Hematologi rutin Sesuai penyakit yang mendasari Gawat Janin Hematologi rutin Hematologi rutin, BT,

CT, CTG

7 Persalinan tidak maju/Distosia

Hematologi rutin Hematologi rutin, BT, CT, CTG

8 Panggul Sempit Hematologi rutin Hematologi rutin, BT, CT

9 Bekas Seksio sesarea Hematologi rutin Hematologi rutin, BT, CT, CTG

10 Ruptura Uteri Hematologi rutin Hematologi rutin, BT, CT, CTG

11 Penyakit Jantung: Decompensatio Cordis FC I

– II

Hematologi rutin Hematologi rutin, BT, CT, Kimia klinik, urinalisis

Hematologi rutin, BT, CT, Kimia klinik, urinalisis, EKG, Foto thorax, CTG Decompensatio Cordis FC

III-IV

Hematologi rutin Hematologi rutin, BT, CT, Kimia klinik, urinalisis

Hematologi rutin, BT, CT, Kimia klinik, urinalisis, EKG, Foto thorax, CTG, Echocardiografi 12 Kehamilan dengan

Komplikasi lain

Hematologi rutin Sesuai penyakit yang mendasari

Sesuai penyakit yang mendasari 13 Infeksi Hematologi rutin Hematologi rutin,

Kimia klinik, urinalisis

(5)

5

PENYAKIT DALAM

No

PENYAKIT DALAM

PPK 1

PPK 2

PPK 3

1 DM Tipe 2 HBB,GPP,GD2 JPD, Urium, Natruim, Kalium, SGOT, SGPT

HBB, Hb A1C, GPP,GD2 JPD,Urium, Natrium, Kalium, SGOT/SGPT

PPK 2 di tambah C-peptide

2 Hipertensi Esensial Lab darah rutin Ureum, Kreatinin

Rontgen Thoraks EKG

Echocardiography EKG

Hipertensi Sekunder Lab darah rutin,

kolesterol, Ureum kreatinin

USG, CT Scan CT Scan

Echocardiography



4 ASHD (Peny Jantung Koroner Kronik Stabil)

EKG Treadmill,

Echocardiography, Anggiography

Treadmill,

Echocardiography, Anggiography Kateterisasi



5 ASHD (Sindroma Koroner Akut) EKG

CKMB, Troponin T

Angiography Kateterisasi

6 ASHD (Gagal Jantung) Rontgen Thoraks BNP, Pro BNP

EKG,

Echocardiography

7 TBP tanpa komplikasi Sputum, BTA Rontgen Thoraks CT Scan Thoraks Lab darah rutin,

LED

Sputum, BTA,PPDSTU 8 TB Paru dengan komplikasi

Pneumothoraks

Sputum, BTA Lab darah rutin, LED, PPDSTU

Rontgen Thoraks Sputum BTA, PPDSTU, PCR

CT Scan Thoraks

9 TB Paru (Pengobatan ulang/komplikasi)

Sputum BTA Lab darah rutin, LED

Rontgen Thoraks Kultur Resistensi PCR

10 TB Paru (MDR/XDR) Biakan TB Kultur Resistensi PCR

(6)

6 11 Diare dengan dehidrasi ringan

sedang / berat dengan / tanpa komplikasi

Feses Rutin Kultur Feses Kultur feses Lab darah rutin Lab darah rutin,

Ureum, kreatinin

12 Goiter T3, T4, TSH, FAAB,

14 Pneumonia tanpa komplikasi Sputum Kultur + Resistansi

Sputum Kultur + Resistansi

PCR

15 Arthritis tanpa komplikasi Pem Kadar asam urat

Rontgen Analisis Cairan Sendi

16 Arthritis dengan komplikasi Rogten Analisis Cairan Sendi

17 SLE Hb, Leuko, Trombo, LED

C-reaktiv protein, Lab & ana test anti DS-DNA

C-Reaktif protein, ANA tes + Pola ANA

Endoscopi Endoscopi CT Scan

19 Demam Dengue Lab darah rutin NS-1, IgG, IgM Anti Dengue

PCR,

kultur resistensi

20 Demam Dengue dg komplikasi NS-1, IgG, IgM Anti Dengue

PCR

Kultur resistensi

21 DSS NS-1, IGG, IGM Anti Dengue

PCR

Kultur resistensi

22 Gagal ginjal akut Lab darah rutin, SADT

Pem Ureum, Kreatinin

Lab ureum Creatinin, urin rutin + Urikreat Analisis gas darah, elektrolit, Rontgen Thoraks, Foto polos abdomen, USG

N Gal

23 GGK terminal Lab Urin, lab darah, USG, Rontgen

Nuklir : GFR

24 Sindroma Nefrotik Lab urin rutin Urinalisis, Ureum, Kreatinin, kolestrol, albumin, USG Ginjal,

(7)

7 25 Anemia berat HB. SADT Hb, SADT,

Retikulosit,

TIBC,feritin dan FEP

Pem Sumsum Tulang (BM)

26 Leukemia Lab darah rutin, SADT, Diff Count Trombosit

Pem BM (pem sumsum tulang), Lumbal pungsi, Rontgen thoraks

Pem Sumsum tulang (BM)

27 Perdarahan saluran cerna Hb serial, trombosit,

PT, APTT

Endoscopi USG Hepatobilier

Endoscopi CT Scan

28 HIV Tes Rapied HIV Tes Rapied HIV Total Limfosit Tes Elisa HIV

CD4

29 Hepatitis akut Lab darah rutin,SADT

Bilirubin, SGOT/SGPT

Lab darah rutin, SADT

Bilirubin SGOT/SGPT

Albumin, Globulin, Glukosa darah, IgM anti HAV, HBsAg, IgM anti HBc, alkali fosfatase, Gamma GT, USG Hepatobilier

IgM anti HAV, HBsAg, Anti HBs, Anti HCV

30 Hepatitis kronis Lab darah rutin, SADT, Bilirubin, SGOT/SGPT

HBU DNA Recurna, IgM anti HAV, HBsAg, Anti HBs, Anti HCV, HBV, HCV DNA

31 Demam tifoid tanpa komplikasi Lab darah rutin, SADT

Lab Tubex T, Widal , Gall Kultur, IgM dan IgG

PCR, Kultur sumsum tulang

(8)

8

KESEHATAN ANAK

No

PENYAKIT ANAK

PPK I

PPK II

PPK III

1 TB Paru Tuberculin test Rontgen Thorax Tuberculin Test

2 Bronko Pneumonia Pem. darah rutin Rontgen Thorax Pem. darah rutin

3 Diare Pem. Feses Rutin Pem.Feses Pem.Elektrolit

(Na,K)

4 Penyakit jantung bawaan (PJB) Pem. darah rutin EKG

Rontgen Thoraks

Echocardiography Kateterisasi jantung

5 Cerebal Palsy (CP) Pemeriksaan

Neurologis

Pem. Neurologis Pem. Neurologis

6 Gizi buruk Pem Darah : (Hb,Leuko,eritrosit, Ht, apus darah tepi,albumin, protein total, ureum,

kreatinin, kolesterol, HDL, FE, Trigliserid, TIBC, transthyretin serum, elektrolit, glukosa, bilirubin, indeks protrombin)

Pem. Urin

MCV, MCH, MCHC, Protein Total Pem. HIV/AIDS

(Kultur, urea N, hidroksiprolin, apus rectal)

7 ISPA  Pem. darah rutin (Hb, Ht, L,

Tr)

(9)

9 8 Thalassemia  Pem. darah

rutin (Hb, hematokrit, Trombosit, leukosit)

Pem. darah rutin, Morfologi Darah Tepi, hitung jenis, retikulosit, Hb Elektroforesa

9 DF/DHF Hb, Hematokrit,

trombosit, Leukosit Serial (Hematokrit, Trombosit)

Lab. Darah rutin Serial (hematokrit, trombosit)

IgM- IgG anti Dengue

IgM-IgG anti Dengue NS1

10 Sindroma Nefrotik Urin Rutin Pem. Urine Urine Rutin Bang atau DIPSTIK Uji selektifitas Protein (PST)

Pem. darah Albumin, Protein Total, Kolesterol

Uji resistensi steroid

11 Epilepsi EEG

CT Scan MRI

12 Kejang demam Pem. darah rutin (Hb, Ht, L,Tr)

Pem. darah Pem. Darah rutin Hitung jenis, morfologi sel Elektrolit (Na, K, Ca, Cl)

Glukosa darah

Pungsi Lumbal

EEG CT Scan MR

13 Masalah neonatus Asfiksia :

Lab. Darah (analisis gas, elektrolit, glukosa)

Rontgen Thoraks

BBLR : -

Ikterus :

Asfiksia :

USG, CT Scan Kepala

BBLR : -

(10)

10

Neonatorum :

Pem. bilirubin serum/direk Coomb test Pem. antibodi ( RH, ABO) Tiroid, Hepatitis, TORCH

Fungsi hepar, Pem. urine (Galaktosemia)

Infeksi/sepsis :

:

Pem. bilirubin serum/direk Coomb test Pem. antibodi ( RH, ABO) Tiroid, Hepatitis, TORCH

Fungsi Hepar Pem. Urine (Galaktosemia)

Infeksi/Sepsis :

Pem. Lab darah C-Reaktif Protein (CRP)

Pem. LCS

Pem. Lab darah C-Reaktif Protein (CRP)

Pem. LCS

14 Demam Tifoid Darah rutin Hb, Hematokrit, leukosit, trombosit

Pem. lab darah rutin, hitung jenis, kultur, Widal, Tubex T Rontgen

Thoraks/Abdomen

15 Morbili Pem. lab darah

rutin

Pem. lab darah rutin, Hitung jenis

Kultur dan serologik

16 Meningitis Lab darah rutin Lab darah rutin Rontgen Thoraks Lumbal Pungsi

EEG CT Scan MRI

(11)

11

PENYAKIT SYARAF/NEUROLOGI

NO PENYAKIT SARAF

(RAWAT INAP) PPK 1 PPK 2 PPK 3

1 STROKE PERDARAHAN INTRASEREBRAL

Pemeriksaan darah rutin

EKG EKG

Foto thorax Foto thorax  Pemeriksaan faktor risiko:

darah rutin, fungsi ginjal (ureum, kreatinin, asam urat), gula darah, profil lipid

Pemeriksaan faktor risiko: darah rutin, fungsi ginjal (ureum, kreatinin, asam urat), gula darah, profil lipid

CT-scan CT-scan / MRI kepala

2 STROKE INFARK Pemeriksaan darah rutin

EKG EKG

Foto thorax Foto thorax Pemeriksaan faktor risiko:

darah rutin, fungsi ginjal (ureum, kreatinin, asam urat), gula darah, profil lipid

Pemeriksaan faktor risiko: darah rutin, fungsi ginjal (ureum, kreatinin, asam urat), gula darah, profil lipid

CT-scan CT-scan / MRI kepala

Echocardiography

(atas indikasi)

3 Meningitis serosa Pemeriksaan darah rutin

Pemeriksaan cairan serebrospinal:

pemeriksaan rutin dan bakteriologi

Pemeriksaan cairan serebrospinal: pemeriksaan rutin dan bakteriologi Thorax foto dan sputum

BTA

Thorax foto dan sputum BTA Kimia darah dan

pemeriksaan darah perifer

Kimia darah dan pemeriksaan darah perifer

Pemeriksaan fungsi liver setiap minggu

Pemeriksaan fungsi liver setiap minggu Pemeriksaaan natrium

darah dan urine (atas indikasi)

(12)

12 CT scan kepala dengan

kontras

CT scan / MRI kepala dengan kontras

Pemeriksaan CD4

(atas indikasi)

4 Tetanus EKG EKG EKG

Pemeriksaan darah rutin

Pemeriksaan kadar CPK darah

5 ENSEFALITIS Pemeriksaan darah rutin

Pemeriksaan cairan serebrospinal:

pemeriksaan rutin dan bakteriologi

Pemeriksaan cairan serebrospinal: pemeriksaan rutin dan bakteriologi Thorax foto dan sputum

BTA

Thorax foto dan sputum BTA Kimia darah dan

pemeriksaan darah rutin

Kimia darah dan pemeriksaan darah rutin

Elektroensefalografi Elektroensefalografi CT scan / MRI kepala

dengan kontras 6 MYELORADIKULOPATI Pemeriksaan darah: rutin,

marker tumor

Pemeriksaan darah: rutin, marker tumor Pemeriksaan radiologi:

foto thorax, foto vertebra, mielografi

Pemeriksaan radiologi: foto thorax, foto

vertebra, mielografi

MRI

servikal/torakal/lum bal (Sesuai

kecurigaan klinis) Pemeriksaan NCS / EMG Pemeriksaan NCS /

EMG

Bonescan

7 MYELOPATI Pemeriksaan darah: rutin, marker tumor

Pemeriksaan darah: rutin, marker tumor Pemeriksaan radiologi:

foto thorax, foto vertebra, mielografi

Pemeriksaan radiologi: foto thorax, foto

vertebra, mielografi

MRI

servikal/torakal/lum bal (Sesuai

kecurigaan klinis)

(13)

13

8 RADIKULOPATI Pemeriksaan foto polos vertebra

Pemeriksaan foto polos vertebra Pemeriksaan darah: rutin,

marker tumor

Pemeriksaan darah: rutin, marker tumor Pemeriksaan NCS / EMG Pemeriksaan NCS /

EMG

Pemeriksaan CT-scan atau MRI (atas indikasi)

9 STATUS EPILEPTIKUS Pemeriksaan darah rutin, elektrolit, fungsi liver

Pemeriksaan darah rutin, elektrolit, fungsi liver, gula darah,

Pemeriksaan kadar

alkohol (atas indikasi)

EEG EEG

CT-scan kepala CT scan / MRI kepala dengan kontras

10 SOL Pemeriksaan darah: rutin, marker tumor

Pemeriksaan darah: rutin, marker tumor ( Tumor Intrakranial dan

infeksi intrakranial )

CT scan kepala dengan kontras

CT scan / MRI kepala dengan kontras Pemeriksaan HIV, CD4,

IgG toksoplasma (atas indikasi)

Pemeriksaan HIV, CD4, IgG

toksoplasma (atas indikasi)

Bonescan

Pemeriksaan PA

NO PENYAKIT SARAF

(RAWAT JALAN) PPK 1 PPK 2 PPK 3

1 Sequele Stroke Fungsi ginjal: ureum, kreatinin

Fungsi ginjal: ureum, kreatinin

Gula darah setiap 3-6 bulan (atas indikasi)

Gula darah setiap 3-6 bulan (atas indikasi) INR setiap 3-6 bulan (atas

indikasi)

Echocardiography (atas indikasi)

(14)

14 2 Radikulopati Pemeriksaan foto polos

vertebra

Pemeriksaan foto polos vertebra Pemeriksaan darah: rutin,

marker tumor

Pemeriksaan darah: rutin, marker tumor Pemeriksaan NCS / EMG Pemeriksaan NCS /

EMG

3 CTS Pemeriksaan cholesterol

Pemeriksaan cholesterol Pemeriksaan cholesterol

Pemeriksaan USG

terowongan karpal

Pemeriksaan USG terowongan karpal Pemeriksaan NCS / EMG Pemeriksaan NCS /

EMG

4 Parkinson Pemeriksaan faktor risiko Pemeriksaan faktor risiko

CT-scan kepala untuk mencari parkinsonisme sekunder

CT-scan kepala untuk mencari

parkinsonisme sekunder

5 Nyeri kepala CT-scan kepala untuk mencari penyebab nyeri kepala sekunder

CT-scan kepala untuk mencari penyebab nyeri kepala sekunder

6 Epilepsi Pemeriksaan darah rutin dan fungsi liver

EEG EEG

Pemeriksaan darah rutin dan fungsi liver

Pemeriksaan darah rutin dan fungsi liver CT-scan kepala (atas

indikasi)

(15)

15

7 Vertigo Pemeriksaan cholesterol

Pemeriksaan cholesterol Pemeriksaan cholesterol Pemeriksaan

elektrolit darah

Pemeriksaan elektrolit darah

Pemeriksaan elektrolit darah Pemeriksaan otologi ( Pemeriksaan otology

8 Nyeri (termasuk nyeri punggung bawah)

Pemeriksaan foto polos vertebra (jika ada red flag NBP)

Pemeriksaan foto polos vertebra (jika ada red flag NBP) Pemeriksaan darah: rutin,

marker tumor (jika ada red flag NBP)

Pemeriksaan darah: rutin, marker tumor (jika ada red flag NBP)

Pemeriksaan NCS / EMG (jika ada indikasi)

9 Neuropati/ Polineuropati Pemeriksaan faktor risiko

Pemeriksaan faktor risiko Pemeriksaan faktor risiko

EMG EMG

10 Meningitis (post perawatan)

Pemeriksaan fungsi liver (atas indikasi)

CT-scan kepala (atas indikasi)

(16)

16

THT-KL

No PENYAKIT PPK I PPK II PPK III

1. Otitis Media Supuratif Kronik dengan penyulit

-  Foto Rontgen ( Schuller dan Stenver)

 Kultur resistensi

Foto Rontgen (schuller dan Stenver)

CT scan telinga

Kultur resistensi

Pemeriksaan Oto-mikroskopi

2. Tumor – Tumor kepala Leher:

a. Karsinoma nasofaring b. Karsinoma Sinonasal

c. Karsinoma Laring d. Tumor – tumor di

leher

e. Tumor kelenjar liur

f. Tumor rongga mulut

g. Tumor pembuluh darah

-  Nasofaringoskopi

 FNAB

Nasofaringoskopi

FNAB

Biopsi dengan endoskopi

(17)

17 3. Rinosinusitis dengan

/ tanpa polip disertai penyulit

- Pemeriksaan THT-KL lengkap

Nasoendoskopi

Rontgen sinus

( waters, Caldwel-luck)

Nasoendoskopi

CT Scan Sinus Paranasalis

4. Rinitis Alergi  Rontgen sinus (Waters)

 Nasoendoskopi

 Pemeriksaan tes alergi ( skin Prick Test)

 Immunoterapi 5. Epistaksis - -  Nasoendoskopi

(mencari sumber perdarahan) 6 Benda asing di

esophagus

Foto rontgen Soft Tissue Leher Antero Posterior dan lateral

7. Benda asing di bronkus

Foto Thoraks Set alat tht dasar

Foto Thoraks

Bronkoskopi

8. Speach Delayed/ terlambat bicara

Pemeriksaan Emisi Otoakustik

 CT Scan kepala

 Brain Evoked Respon Audiometri ( BERA)

(18)

18

KULIT KELAMIN

No

DIAGNOSIS

PPK I

PPK II

PPK III

1 Vitiligo

Mencari penyakit yang

mendasari (darah

lengkap, fungsi hati,

kelenjar tiroid, gula

darah)

2 Liken Simpleks

Kronikus

3. Psoriasis vulgaris

Lab: Pemeriksaan

faktor rheumatoid (bila

terdapat tanda

psoriasis artritis).

Untuk pemberian MTX

dilakukan pemeriksaan

darah lengkap, fungsi

hati, fungsi ginjal, tes

kehamilan)

Sama dengan PPK II

ditambah dengan

pemeriksaan darah

lengkap, fungsi hati,

fungsi ginjal untuk

pemberian siklosporin,

biologic agents

Pemeriksaan

histopatologis

4. Dermatitis

Seboroik

5. Dermatitis

Numularis

6. Skabies

Pemeriksaan kanalikuli

Pemeriksaan mikroskopik langsung

Bila terdapat infeksi sekunder dilakukan

pemeriksaan Gram

Dapat ditambah dengan

pemeriksaan

dermoskopi

7. Tinea Kruris

Pemeriksaan

mikroskopis

dengan KOH

10%

Pemeriksaan

mikroskopis dengan

KOH 10%

Pemeriksaan fungsi hati

bila direncanakan

pemberian obat

sistemik

Sama dengan PPK II

ditambah dengan

biakan jamur dengan

media Saboraud

8. Keloid

9. Xerosis Cutis

10. Dermatitis Kontak

Iritan

(19)

19

KESEHATAN JIWA (PSIKIATRI)

No

Nama Penyakit

PPK 1

PPK 2

PPK 3

SpKJ (-)

SpKJ (+)

1. GANGGUAN MENTAL ORGANIK

A Demensia Pem. fisik dasar Pem. neurologi

Pem. fisik dasar Pem. neurologi

Pem. fisik Pem. neurologi Pem.

laboratorium darah lengkap elektrolit analisis gas darah fungsi hati fungsi ginjal

Pem. fisik Pem. neurologi Pem. laboratorium

darah lengkap elektrolit

analisis gas darah fungsi hati fungsi ginjal Pencitraan otak

B Delirium Pem. fisik Pem. neurologi

Pem. fisik Pem. neurologi

laboratorium darah lengkap elektrolit analisis gas darah fungsi hati fungsi ginjal Pem. EKG (evaluasi

pemberian obat)

darah lengkap elektrolit

analisis gas darah fungsi hati fungsi ginjal Pem. EEG Pencitraan otak Pem. EKG (evaluasi pemberian obat)

2. GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU AKIBAT PENYALAHGUNAAN ZAT PSIKOAKTIF

A Gangguan Mental dan Perilaku akibat Opioid (intoksikasi)

laboratorium darah lengkap urinalisis elektrolit analisis gas darah fungsi hati fungsi ginjal Pem. EKG

darah lengkap urinalisis elektrolit

(20)

20 Pem. Ro kepala B Gangguan Mental

dan Perilaku akibat Opioid (putus zat)

laboratorium darah lengkap urinalisis elektrolit analisis gas darah fungsi hati fungsi ginjal

analisis gas darah fungsi hati fungsi ginjal naloxone challenge test

HIV/AIDS Pem. EEG Pencitraan otak Pem. Ro kepala C Gangguan Mental

dan Perilaku akibat Amfetamin

(intoksikasi)

laboratorium darah lengkap urinalisis elektrolit fungsi hati fungsi ginjal

darah lengkap urinalisis elektrolit fungsi hati fungsi ginjal HIV/AIDS

D Gangguan Mental dan Perilaku akibat Amfetamin (putus zat)

laboratorium darah lengkap urinalisis elektrolit analisis gas darah fungsi hati fungsi ginjal Pem. EKG

analisis gas darah fungsi hati fungsi ginjal Pem. EKG

3. SKIZOFRENIA, GANGGUAN SKIZOTIPAL, GANGGUAN WAHAM DAN GANGGUAN SKIZOAFEKTIF

A Skizofrenia,

Gangguan Skizotipal, Gangguan Waham

Pem. fisik Pem. fisik Pem. fisik Pem.

laboratorium darah lengkap urinalisis elektrolit analisis gas darah

Pem. fisik

Pem. laboratorium darah lengkap urinalisis elektrolit

(21)

21 fungsi hati

fungsi ginjal Pem. EKG darah lengkap urinalisis elektrolit fungsi hati fungsi ginjal profil lipid gula darah Pem. BB, BMI Pem. EKG

Pem. psikometrik PANSS

Pem. fisik

Pem. laboratorium darah lengkap urinalisis elektrolit fungsi hati fungsi ginjal profil lipid gula darah Pem. BB, BMI Pem. EKG

4. GANGGUAN SUASANA PERASAAN

A Episode depresif Pem. fisik Pem. fisik Pem. fisik Pem.

laboratorium darah lengkap urinalisis elektrolit fungsi hati fungsi ginjal profil lipid gula darah Pem. BB, BMI Pem. EKG

YMRS MADRS

Pem. fisik

Pem. psikometrik PANSS darah lengkap urinalisis elektrolit fungsi hati fungsi ginjal profil lipid gula darah Pem. BB, BMI Pem. EKG

Pem. psikometrik

Pem. fisik

(22)

22

Pem. kadar lithium (evaluasi terapi) C Gangguan afektif

bipolar

laboratorium darah lengkap urinalisis elektrolit fungsi hati fungsi ginjal profil lipid gula darah Pem. BB, TB, BMI Pem. EKG

Pem. psikometrik YMRS

MADRS MDQ PANSS

Pem. fisik

Pem. laboratorium darah lengkap urinalisis elektrolit fungsi hati fungsi ginjal profil lipid gula darah Pem. BB, TB, BMI Pem. EKG

Pem. psikometrik YMRS

MADRS MDQ PANSS

Pem. kadar lithium (evaluasi terapi)

5. GANGGUAN NEUROTIK, GANGGUAN SOMATOFORM DAN GANGGUAN STRES

A Gangguan Panik - Gangguan panik

tanpa agorafobia - Gangguan panik

dengan agorafobia - Agorafobia tanpa

riwayat gangguan panic

Pem. psikometrik MADRS

HAM-D

Pem. fisik

Pem. psikometrik MADRS HAM-D

B Gangguan Ansietas Menyeluruh

laboratorium darah lengkap urinalisis elektrolit fungsi hati fungsi ginjal profil lipid

Pem. fisik

(23)

23 gula darah

Pem. BB, TB, BMI Pem. EKG

Pem. psikometrik HAM-A

Pem. BB, TB, BMI Pem. EKG

C Gangguan Obsesif Kompulsif

Pem. fisik

D Gangguan Stres Pasca Trauma

HAM-D Y-BOCS

Pem. fisik

HAM-D Y-BOCS

6. SINDROM PERILAKU YANG BERHUBUNGAN DENGAN GANGGUAN FISIOLOGIK DAN FAKTOR FISIK

(24)

24

8. RETARDASI MENTAL Pem. IQ

9. GANGGUAN PERKEMBANGAN PSIKOLOGIK A Gangguan

Perkembangan Khas Berbicara dan Berbahasa - Gg. artikulasi

berbicara khas - Gg. berbahasa

ekspresif - Gg. berbahasa

reseptif

B Gangguan autistic

10. GANGGUAN PERILAKU DAN EMOSIONAL DENGAN ONSET MASA KANAK DAN REMAJA

A Gg. pemusatan perhatian dan hiperaktivitas

Pem. psikometrik

B Gg. Tempertantrum

C Gg. Depresi Pem. psikometrik

D Gg. Cemas Pem. psikometrik

E Gg. akibat persaingan antar saudara

F Gg. kelekatan reaktif G Gg. Enuresis

(25)

25

KESEHATAN MATA

No

DIAGNOSIS

PPK 1

PPK 2

PPK 3

1 Konjungtivitis -  Pewarnaan Gram, Giemsa

 Kultur swab secret konjungtiva

 Uji resistensi anti mikroba

2 Keratitis dan Ulkus Kornea -  Pem. Slitlamp

 Pem. Kerokan Kornea (pewarnaan Gram)

 Foto kornea dan segmen anterior

 Pem. Kornea (Pewarnaan Gram, Giemsa)

 Kultur

 USG

3 Glukoma Kronis - -  Pem. Imaging dengan OCT (Optical Coherence Tomography) dan HRT (Heidelberg Retinal Topography).

4 Katarak pada Dewasa - -  Screning pre operasi (Pem. lab untuk mencari faktor resiko : darah rutin, glukosa darah dll)

5 Pterygium - - -

6 Kelainan Refraksi pada Anak - - -

7 Strabismus  Hirschberg,

cover-uncover

test dan

Alternate Cover Test (ACT)

 Central Steady Maintain (CSM) pada bayi

 Hirschberg,

cover-uncover

test dan

Alternate Cover

Test (ACT)

 Streak Retinoskopy dalam sikloplegi

8 Tumor Orbita - -  Pem. Lab

(26)

26

 USG

 CT Scan

 MRI

 Arteriografi

9 Diabetik Retinopati  Pem. lab Glukosa darah

 Pem Lab. Glukosa darah

 Fundus Fluorocence Angiography (FFA),

 USG

 ERG 10 Retina Lepas (Retinal

Detachment)

 Pem. Kampimetri

 Pem. SEC

 Pem. kampimetri

 Pem. SEC