43
Lampiran
CATATAN PERKEMBANGAN
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.
Dx
Hari/
Tanggal Pukul Tindakan keperawatan Evaluasi
1. Selasa 18 juni 2013
14.00 15.00
15.30 16.00
17.00
17.30
18.00
18.30
19.00
Pantau KU pasien
Mengobservasi adanya secret
Mengkaji skala nyeri
Mengobservasi karakter sekret.
Mengajarkan batuk dan napas dalam efektif
Memasukkan cairan per oral sebanyak 2500ml per hari
Mengukur tanda-tanda vital
Memberi diet pasien (makanan biasa)
Memberi terapi cairan NaCl 0,9%
S :
Pasien mengatakan sulit bernapas.
Batuk ada dahak di tenggorokan Sesak napas O :
Bunyi napas ronkhi Secret kental Terdengar adanya
sekret saat batuk Batuk efektif (-) Output 800ml Skala nyeri 5 Oksigen 2L NaCl 0.9% 20
tetes/menit
TD: 120/80mmHg HR: 80x/i
RR: 24x/i T: 36.8oC A :
Masalah belum teratasi. Batuk efektif (-) Sekret (+)
Nilai AGDA tidak normal
Skala nyeri 5 P :
Intervensi dilanjutkan Memberikan terapi
ventolin+flexotide Menyelidiki adanya
indikasi pada sekret Mengobservasi jumlah
dan karakter sekret. Memantau nilai AGDA
44
1, 2
Rabu, 19juni 2013
Pukul Implementasi Evaluasi
14.00
14.30
15.00
15.30
16.00
17.00
18.00
18.30
19.00
19.45
Memantau keadaan umum pasien
Mengajarkan batuk dan napas dalam efektif
Memasukkan cairan per oral sebanyak 2500ml per hari
Memberikan ventolin+flexotide
Mengkaji skala nyeri pasien
Mengajarkan teknik relaksasi nyeri
Mengukur tanda-tanda vital
Member diet pasien (makanan biasa)
Memberikan terapi ketorolac dan ranitidine
Mengganti terapi cairan pasien (NaCl 0.9%)
S :
Nyeri dada seperti ditusuk-tusuk.
Pasien mengatakan sulit bernapas
O:
Terapi ventolin 1 ampul+flexotide 1 ampul
Terapi ketorolac 1 ampul/12jam Terapi ranitidine 1
ampul/12 jam Nilai AGDA tidak
normal
Posisi semifowler NaCl 0.9% 20
tetes/menit Oksigen 2L TD: 120/70mmHg HR: 78x/i
RR: 22x/i T:36.6oC A:
Masalah teratasi sebagian Sekret dapat
dikeluarkan
Batuk dan napas efektif (+)
Skala nyeri 5 Durasi 10-15 menit
P:
Intervensi dilanjutkan Memberikan terapi
oksigen Mengajarkan
penggunaan teknik relaksasi, misalnya visualisasi, bimbingan imajinasi, dan aktivitas hiburan yang tepat Bantu aktivitas
perawatan diri.
Memantau nilai AGDA
45
1,2,3
Kamis, 20 juni 2013
Pukul Implementasi Evaluasi
20.00
20.30
21.00
21.30
22.00
22.30
23.00
23.30 05.00
05.30 06.30 07.00
07.30
Memantau keadaan umum pasien Memberikan terapi
oksigen
Memasukkan cairan per oral sebanyak 2500ml Mengajarkan teknik
relaksasi nyeri, tarik napas dalam
Memberikan suasana tidur yang aman dan nyaman.
Menganjurkan untuk mendengarkan music lembut.
Menganjurkan untuk minum susu hangat sebelum tidur.
Mengurangi kebisingan
Membantu dalam mengubah posisi. Personal higine Member diet pasien
(makanan biasa)
Berikan terapi ketorolac, dan ranitidine
Mengukur tanda-tanda vital
S:
Sulit tidur jika bising dan nyeri datang O:
Terapi oksigen 2L Urine 950 ml Ketorolac 1
ampul/12jam
Ranitidine 1 ampul/ 12 jam
Skala nyeri 4 Teknik relaksasi
hiburan (+) Posisi semifowler Pagar tempat tidur
terpasang
TD: 120/80mmHg HR: 80x/i
RR: 22x/i T: 36.8oC A:
Masalah teratasi sebagian Skala nyeri 4
Teknik relaksasi hiburan (+)
Nilai AGDA tidak normal
Ketorolac 1 ampul/12jam
Ranitidine 1 ampul/ 12 jam
P:
Intervensi dilanjutkan Menganjurkan untuk
mendengarkan music lembut.
Menganjurkan untuk minum susu hangat sebelum tidur
Memasukkan cairan per oral sebanyak 2500ml perhari
Memberikan terapi ventolin+flexotide Berikan ketorolac Memantau nilai AGDA
46
1,2,3
Jumat, 21 Juni
2013
Pukul Implementasi Evaluasi
20.00
21.00
22.00
23.00
23.15
05.00 05.30
06.00 07.00
Memantau keadaan umum pasien Memberikan terapi
ventolin+flexotide Memasukkan cairan per
oral sebanyak 2500ml per hari
Menganjurkan untuk mendengarkan music lembut.
Menganjurkan untuk minum susu hangat sebelum tidur Personal higine
Member diet pasien (makanan biasa)
Berikan terapi ketorolac dan ranitidine
Mengukur tanda-tanda vital
S:
Nyeri dan sesak berkurang O:
Skala nyeri 3
Ketorolac 1 ampul/12 jam
Terapi ventolin 1 ampul Urine 1120ml
Music lembut sebelum tidur
TD:120/80mmHg HR:82x/i
RR:22x/i T:36.5oC A:
Masalah teratasi sebagian Skala nyeri 3
Ketorolac 1 ampul/12 jam
Terapi ventolin 1 ampul P:
intervensi dilanjutkan Memasukkan cairan per
oral sebanyak 2500ml per hari
Memberikan terapi ventolin+flexotide Berikan terapi ketorolac Bantu aktivitas
perawatan diri, pernapasan /latihan tangan.
Mengajarkan penggunaan teknik relaksasi, misalnya visualisasi, bimbingan imajinasi, dan aktivitas hiburan yang tepat Memantau nilai AGDA
