Lampiran
1. Personil Penelitian
1. Ketua Penelitian
Nama : Deasy Nediyanti
Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Remaja
FK-USU/RSHAM
2. Pembimbing Penelitian
1. Dr.dr. Hj. Oke Rina Ramayani, SpA(K)
2. Dr. dr. Elmeida Effendy, M.Ked.KJ, SpKJ(K)
3. Prof. dr. H. Munar Lubis, SpA(K)
4. Anggota Penelitian
1.dr.Kristina Ambarita
2. dr.Hilmayanti
3. dr.Sofia Marlina Hutasuhut
4. dr. Putri Hasria
5. dr. Nur arafah
2. Biaya Penelitian
Biaya Pembuatan Proposal : Rp. 1.500.000
Sphygmomanometer Mercury Merk Riester 2 buah : Rp. 3.000.000
Tim Psikologi untuk pemeriksaan tes WISC-IV : Rp. 19.300.000
Timbangan Merk Camry 2 buah : Rp. 250.000
Microtoise 2 buah : Rp. 80.000
Biaya Lain-lain : Rp. 1.500.000
Seminar hasil penelitian : Rp. 5.000.000
Jumlah : Rp. 27.930.000
LAMPIRAN 4
Lembar Penjelasan Kepada Orang Tua (wali) Subjek Penelitian
Assalammualaikum Wr.wb, Dengan hormat,
1. Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri dan ingin menjelaskan
(dengan menunjukkan surat tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan
Remaja FK USU). Nama saya dokter Deasy Nediyanti yang saat ini
sedang menjalani pendidikan di Program Pendidikan Dokter Spesialis
Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara
dan Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik di Medan. Saat ini, saya
sedang melaksanakan penelitian ”Hubungan Tekanan Darah dengan
Fungsi Kognitif pada Remaja”. Adapun tujuan dari penelitian ini adalah
untuk megetahui hubungan tekanan darah dengan fungsi kognitif
(kecerdasan) pada anak. Sebagai bagian dari Tri Darma Perguruan
Tinggi saat ini saya hendak menjalankan melaksanakan berbagai
macam kegiatan yang berkaitan dengan ilmu kesehatan anak di
daerah Bapak dan Ibu tinggal.
2. Saya hendak mengetahui keadaan kesehatan anak Bapak dan Ibu
yang ada di daerah ini berkaitan dengan tekanan darah dan
kemampuan kecerdasan.
3. Kemudian saya akan lakukan pemeriksaan sederhana melalui
pemeriksaan fisik berupa penimbangan berat badan menggunakan
pemeriksaan tekanan darah menggunakan alat sfigmomanometer air
raksa. Semua pemeriksaan ini tidak akan berbahaya bagi kesehatan
anak Bapak Ibu dan dibawah pengawasan saya sesuai dengan
prosedur dan keilmuan yang telah saya pelajari selama ini.
4. Selanjutnya, remaja Bapak/Ibu akan saya tentukan untuk menjalani
pemeriksaan bersama tim psikolog berupa tes tanya jawab dua arah
berdasarkan pedoman petunjuk tes Weschler atau tes kecerdasan
pada remaja dengan lama waktu 1 jam. Untuk itu jika Bapak Ibu
bersedia, mohon untuk memberikan keterangan sebaik mungkin
dengan tepat dan benar.
5. Bapak/ Ibu serta anak bebas dan berhak menolak ikut atau
mengundurkan diri dalam penelitian ini. Semua data penelitian akan
diperlakukan secara rahasia sehingga tidak memungkinkan orang lain
mengetahui data. Semua biaya penelitian akan ditanggung oleh
peneliti. Bila Bapak/Ibu membutuhkan penjelasan, maka dapat
menghubungi saya:
Nama : dr. Deasy Nediyanti
No.HP : 082364054221
6. Terimakasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut
berpartisipasi pada penelitian ini dan keikutsertaan Bapak/Ibu dalam
penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu
maka saya mengharapkan Bapak/Ibu menandatangani lembar
Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikianlah yang dapat saya
sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima
kasih.
Hormat Saya,
Peneliti
LAMPIRAN 5
Lembar Persetujuan SetelahPenjelasan (PSP) (Informed Consent)
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
penelitian yang akan dilaksanakan terhadap anak saya di daerah saya dan
setelah mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu yang
berhubungan dengan penelitian tersebut, termasuk resikonya, maka dengan
ini saya secara sadar dan sukarela, tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut
menjadi peserta dalam penelitian tersebut dan dapat mengundurkan diri
sewaktu-waktu atau menolak
Singkuang, Orang tua (wali)subjek peneliti
Peneliti
LAMPIRAN 6
FORMULIR PENELITIAN
Lembar ini bersifat rahasia. Informasi apapun yang Anda berikan di dalam
formulir ini tidak akan dapat dilihat oleh orang lain kecuali tim peneliti. Oleh
karena itu, Anda WAJIB menjawab semua pertanyaan. Kejujuran dan
keterusterangan Anda sangat berharga untuk kepentingan ilmu pengetahuan.
FORM A
IDENTITAS ORANG TUA
a. Nama :
g. Penghasilan keluarga perbulan :
< 1 juta 2-5 juta
1-2 juta > 5 juta
FORM B ANAMNESIS
1. Apakah anak menderita sakit dalam 1 bulan terakhir :
a. Ya : (sebutkan nama penyakit) :………
b. Tidak
2. Apakah anak mendapat pengobatan tertentu dalam 1 bulan terakhir :
a. Ya : (sebutkan nama obat) : ………..
b. Tidak
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sehat / sakit
Kesadaran :
Rerata tekanan darah : mmHg
Rasio tekanan darah sistolik terhadap tinggi badan :
LAMPIRAN 7
LAMPIRAN 8
LAMPIRAN 9
Tabel Skor IQ
TABEL SKOR IQ
DEVIASI IQ KLASIFIKASI
170 KE ATAS GENIUS
68 –70 BORDERLINE MENTAL RETARDATION 52 – 67 MILD MENTAL RETARDATION
30 – 35 MENTALLY DEFECTIVE
LAMPIRAN 10
Riwayat Hidup
Nama lengkap : Deasy Nediyanti
Tanggal lahir : 04 desember 1980
Tempat lahir : Medan
Alamat : Jln. Setia Budi no.202, Kec.Tanjung Rejo, Medan
Pendidikan
1. Sekolah Dasar di SD Persit Kartika Chandra Banda Aceh, NAD,tamat
tahun 1993
2. Sekolah Menengah Pertama di SMP Negeri 7 Jambi, tamat tahun 1996
3. Sekolah Menengah Atas di SMU Negeri 3 Banda Aceh, NAD,
tamat tahun 1999
4. Fakultas Kedokteran UNSYIAH Banda Aceh, NAD, tamat tahun 2006
Riwayat Pekerjaan
1. Dokter PTT Puskesmas Sungai Raya, Kabupaten Aceh Timur, propinsi
Aceh 2007-2009
2. Dokter PNS Puskesmas Sungai Raya, Kabupaten Aceh Timur, propinsi
Aceh 2009-2012
Pendidikan Spesialis
1. Pendidikan Tahap I : 01-07-2012 s/d 30-06-2013
2. Pendidikan Tahap II : 01-07-2013 s/d 31-01-2015
