UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA Lampiran V-D
FAKULTAS (UNSUR: C)
LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 61409/MPK/KP/99 NOMOR : 181 TAHUN 1999 TANGGAL : 13 Oktober 1999
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang : Jabatan Fungsional :
Unit Kerja :
menyatakan bahwa
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang : Jabatan Fungsional :
Unit Kerja :
telah melakukan kegiatan Pengabdian Pada Masyarakat sebagai berikut::
No Kegiatan Pengabdian Pada Masyarakat KegiatanBentuk Tempat/Instansi
Tanggal pelaksanaa
n
Jml. Angka
Kredit Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
Jumlah Total:
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Mengetahui dan mengesahkan Yogyakarta,
Dekan … Universitas Negeri Yogyakarta Ketua Jurusan …….,
…… Universitas Negeri Yogyakarta
………. ……….