Lampiran 1
SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Nama peneliti : Rizka Ayunda
Judul penelitian : Kebiasaan Posisi Tidur Miring Dengan Kesehatan Jantung
Lansia di UPT Pelayanan Sosial Lanjut Usia Binjai.
Saya adalah mahasiswi Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan. Penelitian ini dilaksanakan
sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan skripsi di Program Studi Ilmu
Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan. Tujuan
penelitian ini untuk mengetahui kebiasaan posisi tidur miring dengan kesehatan
jantung lansia di UPT Pelayanan Sosial Lanjut Usia Binjai.
Untuk keperluan tersebut, saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini dimana penelitian ini tidak akan diberi dampak
yang membahayakan. Jika Bapak/Ibu bersedia, saya mohon kesediaan Bapak/Ibu
untuk mengisi kuesioner sesuai dengan kondisi Bapak/Ibu saat ini dan Bapak/Ibu
silahkan menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan
Bapak/Ibu.
Terima kasih atas partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini.
Medan, 2017
Peneliti, Responden
Lampiran 2
KUESIONER PENELITIAN
Kode :
Tanggal :
Ruangan :
Bagian 1. Kuesioner Data Demografi
Petunjuk: Bapak/Ibu akan ditanyakan informasi tentang data pribadi. Jawablah pertanyaan berikut ini sesuai dengan keadaan Bapak/Ibu saat ini.
Bagian 2. Kuesioner Kebiasaan Posisi Tidur
Petunjuk: Bapak/Ibu akan ditanyakan informasi tentang posisi tidur yang biasa Bapak/Ibu lakukan ketika tidur.
Jawablah pertanyaan berikut ini dengan memberikan tanda ceklis (√ )sesuai dengan keadaan Bapak/Ibu saat ini.
1. Apakah Bapak/Ibu membiasakan tidur miring? Ya
Tidak
2. Apakah Bapak/Ibu merasa nyaman tidur dengan posisi miring? 3. Ya
4. Tidak
3. Apakah Bapak/Ibu lebih terbiasa tidur miring ke kanan? Ya
Tidak
4. Apakah Bapak/Ibu memiliki gangguan tidur? Ya
Tidak
5. Apakah Bapak/Ibu sering terjaga selama tidur? Ya
Tidak
6. Apakah Bapak/Ibu sering BAK/BAB dimalam hari yang menyebabkan
Bapak/Ibu terbangun? Ya
Tidak
7. Setelah Bapak/Ibu terbangun, apakah Bapak/Ibu kembali tidur dengan posisi miring?
Ya Tidak
Bagian 3. Kuesioner Kesehatan Jantung pada Lansia
Petunjuk: Bapak/Ibu akan ditanyakan informasi tentang kesehatan jantung Bapak/Ibu saat ini.
Jawablah pertanyaan berikut ini dengan memberikan tanda ceklis (√ ) sesuai dengan keadaan Bapak/Ibu saat ini.
1. Apakah Bapak/Ibu mempunyai riwayat penyakit jantung? Ya
Tidak
2. Apakah penyakit jantung yang Bapak/Ibu alami dikarenakan faktor keturunan?
Ya Tidak
3. Apakah Bapak/Ibu memiliki riwayat tekanan darah tinggi? Ya (≥ 140/90 mmHg)
Tidak (120/80 – 130/80 mmHg)
4. Apakah Bapak/Ibu memiliki riwayat kadar kolesterol tinggi? Ya (≥ 200 mg/dl)
Tidak (< 200 mg/dl)
5. Apakah Bapak/Ibu memiliki riwayat diabetes? Ya (> 200 mg/dl)
Tidak (< 140 mg/dl) 6. Apakah Bapak/Ibu perokok?
Ya Tidak
7. Apakah Bapak/Ibu suka berolahraga? Ya
Tidak
8. Apakah Bapak/Ibu suka beraktivitas fisik? Ya
Tidak
9. Apakah Bapak/Ibu suka mengkonsumsi alkohol berlebihan? Ya
Tidak
10. Apakah Bapak/Ibu menjaga pola makan? Ya
Tidak
11. Apakah Bapak/Ibu ada merasa nyeri dada karena penyakit jantung yang Bapak/Ibu alami?
Ya Tidak
12. Apakah Bapak/Ibu sering merasa pusing? Ya
Tidak
13. Apakah Bapak/Ibu sering merasa berkeringat dingin? Ya
Tidak
14. Apakah Bapak/Ibu sering merasa ingin muntah? Ya
Tidak
15. Apakah Bapak/Ibu pernah merasa sesak nafas? Ya
Tidak
16. Apakah Bapak/Ibu sering marah? Ya
Tidak
17. Apakah Bapak/Ibu sering merasa jantung berdetak cepat? Ya
18. Apakah Bapak/Ibu sering merasa lemas pada bagian lengan dan kaki? Ya
Tidak
19. Apakah Bapak/Ibu sering merasa depresi karena penyakit jantung yang Bapak/Ibu alami?
Ya Tidak
20. Apakah Bapak/Ibu memiliki riwayat demensia/pikun? Ya
Tidak
Lampiran 5
Hasil Perhitungan Validitas
Koefisien Validitas isi – Aiken’s
Keterangan :
S = R – Lo
Lo = angka penilaian validitas terendah C = angka penilaian validitas tertinggi
R = angka yang diberikan oleh penilai
n ` = jumlah penilai ahli
Uji Validitas Instrumen Kebiasaan Posisi Tidur Miring
Penilai Pertanyaan Skor (R) S ( R-Lo)
Uji Validitas Instrumen Kesehatan Jantung Lansia
Lampiran 6
Hasil Uji Reliabilitas Kebiasaan Posisi Tidur Miring
Lampiran 8
JADWAL TENTATIVE PENELITIAN
No Kegiatan
Sept ‘16 Okt ‘16 Nov ‘16 Des ‘16 Jan ‘17 Feb ‘17 Mar ‘17 Apr ‘17 Mei ‘17 Jun ‘17 Jul‘17
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1
Mengajukan judul dan Acc judul proposal penelitian
2 Penyelesaian Proposal dan Kuisioner
3 Mengajukan Sidang Proposal
4 Sidang Proposal
5 Mengajukan izin pengumpulan data
6 Uji Validitas dan Realibilitas
7 Pengumpulan data penelitian
8 Analisa Data
9 Penyusunan laporan penelitian
10 Mengajukan jadwal sidang skripsi
11 Seminar hasil penelitian
12 Revisi dan pengumpulan laporan penelitian
Lampiran 10
RIWAYAT HIDUP
Nama : Rizka Ayunda
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal lahir : Medan, 10 Juli 1995
Agama : Islam
Suku : Aceh
Alamat : Jl. Karya Bakti No. 25B Medan
E-mail : [email protected]
No.HP : 085362052200
Anak ke- : 4 dari 4 bersaudara
Orang tua : 1. Ayah : Sofyan
2. Ibu : Fauziah
Riwayat Pendidikan : 1. 2001-2007 : SD Swasta Pertiwi Medan
2. 2007-2010 : MTS Insan Cita Medan
3. 2010-2013 : SMA Swasta Al-Ulum Terpadu
Medan
4. 2013 - Sekarang : Fakultas Keperawatan
