Susunan Peneliti
Peneliti
a. Nama lengkap : Dr. Ari Rahman Iskandar
b. Fakultas : Kedokteran
c. Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
Pembimbing
1. a. Nama lengkap : dr.Syah Mirsya Warli,Sp.U
b. Pangkat/Gol/NIP : Penata / IIIc / 196505051995031001
c. Jabatan Fungsional : Ketua Divisi Urologi Departemen Ilmu Bedah d. Fakultas : Kedokteran
e. Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara f. Bidang Keahlian : Urologi
2. a. Nama lengkap : dr.Bungaran Sihombing,Sp.U
b. Pangkat/Gol/NIP : Pembina Utama Muda / IVc / 195510081983031013 c. Jabatan Fungsional : Staf Pengajar Divisi Urologi Departemen Ilmu Bedah d. Fakultas : Kedokteran
Jadwal Penelitian
MEI
2012
JUNI
2012
JULI
2012
AGUSTUS
2012
PERSIAPAN
PELAKSANAAN
PENYUSUNAN
LAPORAN
PENGGANDAAN
Naskah Penjelasan kepada Orangtua/Kerabat Pasien Lainnya
Yth. Bapak / Ibu ………..……….……
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri. Kami dokter Ari Rahman Iskandar dan kawan-kawan, bertugas di Departemen Ilmu Bedah FK USU / RSUP H Adam Malik Medan. Saat ini kami sedang melaksanakan penelitian tentang pola mikroorganisme pembentuk biofilm pada kateter urin pasien yang terpasang jangka panjang pada anak/kerabat Bapak / Ibu.
Bersama ini kami mohon izin kepada Bapak/Ibu orang tua/kerabat dari ____________________ untuk melakukan pendataan tentang kondisi kesehatan anak/kerabat Bapak / Ibu tersebut. Kami juga memohon izin kepada Bapak / Ibu untuk melakukan pemeriksaan kultur mikroorganisme pada potongan kateter urin pada anak/kerabat yang sedang menjalani perawatan inap di RSUP H Adam Malik Medan.
Persetujuan keikutsertaan Bapak/Ibu terhadap pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan penelitian ini dituangkan dalam naskah Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu, diucapkan terima kasih.
Hormat kami, Peneliti
Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………..……
Umur : ……… tahun L / P
Alamat :………..………..
Hubungan dengan pasien : Bapak/Ibu/anak/hubungan kerabat lainnya Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan pendataan tentang kondisi kesehatan anak/kerabat Bapak / Ibu tersebut. Kami juga memohon izin kepada Bapak / Ibu untuk melakukan pemeriksaan kultur mikroorganisme pada potongan kateter urin pada anak/kerabat yang sedang menjalani perawatan inap di RSUP H Adam Malik Medan:
Nama : ………. Umur ……...…… tahun
Alamat Rumah :……...………..
yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Persetujuan dari Komisi Etika Penelitian
PERSETUJUAN KOMISI ETIK TENTANG PELAKSANAAN PENELITIAN
BIDANG KESEHATAN
Nomor :...
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, setelah dilaksanakan pembahasan dan penilaian usulan penelitian yang berjudul :
POLA MIKROORGANISME PEMBENTUK BIOFILM PADA KATETER URIN PASIEN YANG TERPASANG JANGKA PANJANG
Yang menggunakan manusia sebagai subjek penelitian dengan: Ketua Pelaksana/Peneliti Utama : dr. Ari Rahman Iskandar
Institusi : Departemen Ilmu Bedah FK USU
Dapat disetujui pelaksanaannya selama tidak bertentangan dengan nilai-nilai kemanusiaan dan kode etik penelitian biomedik.
Medan,...
Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran USU
(...)
Formulir/Kuisioner
Penyakit yang sedang dialami (jika ada) : ……… Penyakit terdahulu yang pernah dialami (jika ada) : ………
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis:
Tekanan Darah ... mmHg Frekuensi Nadi ... x/menit Frekuensi Napas ... x/menit SKG
Jangka waktu pemakaian kateter :
Hasil Kultur mikroorganisme :
