Lampiran 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Daniel Halomoan
Jenis kelamin : Laki - laki
Tempat / tanggal lahir : Bekasi / 11 April 1994 Agama : Kristen Protestan Warga Negara : Indonesia
Alamat : Jalan Sei Belutu No. 2 Medan E – mail : hutagaoldaniel@gmail.com
Riwayat Pendidikan:
1. TK Xaverius 3 Bandar Lampung (1998 – 2000) 2. SD Xaverius 3 Bandar Lampung (2000 – 2006) 3. SMP Fransiskus 1 Bandar Lampung (2006 – 2007) 4. SMP Immanuel Medan (2007 – 2009)
5. SMA Santo Thomas 1 Medan (2009 – 2012)
Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK
Perkenalkan nama saya Daniel Halomoan, mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dengan nomor induk mahasiswa 120100260. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk melengkapi Karya Tulis Ilmiah yang menjadi kewajiban saya dalam menyelesaikan pendidikan di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Judul penelitian saya adalah Spektrum Jamur Penyebab Kelainan Kulit Pada Kaki Pelajar di SMAN 15 Medan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan dermatofita yang terdapat pada kaki pelajar.
Oleh karena itu, saya mohon kesediaan saudara untuk ikut serta dalam penelitian ini, yaitu sebagai subjek dalam penelitian saya. Saya akan mengajukan pertanyaan dan melakukan pemeriksaan pada kaki serta kerokan kulit pada kaki. Kerokan pada kulit kaki ini tidak menimbulkan cedera ataupun bahaya pada kaki saudara. Adapun hasil pemeriksaan ini akan di rahasiakan identitasnya. Hasil dari pemeriksaan ini hanya dipergunakan untuk penelitian. Sebagai kompensasi saya akan memberikan cinderamata kepada saudara.
Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Demikianlah lembar persetujuan setelah penjelasan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapa pun.
Medan, 2015
Yang menyetujui
Lampiran 4
DATA RESPONDEN
Tanggal pemeriksaan :
Nomor urut penelitian :
Identitas
Nama :
Alamat :
No. Telepon :
Tempat/ tanggal lahir :
Jenis kelamin :
1. Setiap hari memakai kaos kaki dan sepatu selama
1. < 6 jam ( ) 2. 7 - 8 jam ( ) 3. > 8 jam ( )
2. Keluhan subjektif: 1. Ada ( )
2. Tidak ada ( )
3. Keluhan objektif: 1. Bintil-bintil merah/kecoklatan ( )
2. Bintil-bintil merah kecoklatan berbentuk melingkar dengan pinggir yang
aktif/meninggi ( )
3. Kulit terkelupas ( )
4. Bercak-bercak kecoklatan ( )
5. Kulit terkelupas dan basah ( )
6. Kulit bersisik ( )
4. Riwayat perjalanan keluhan
(keadaan tersebut sudah berlangsung berapa lama) : 1. <1 minggu ( )
2. 1 – 2 minggu ( )
3. 3 – 4 minggu ( )
4. 4 – 5 minggu ( )
5. >5 minggu ( )
5. Riwayat penyakit keluarga: 1. Ada ( )
2.Tidak ada ( )
6. Riwayat penyakit terdahulu: 1. Ada ( )
2. Tidak ada ( )
Jika ada tuliskan: ...
7. Pemeriksaan fisik
Status dermatologikus
∑ Lokalisasi pedis dekstra : 1. Dorsum pedis ( ) 2. Plantar pedis ( ) 3. Interdigiti pedis ( ) 4. Sisi medial pedis ( ) 5. Sisi lateral pedis ( )
∑ Lokalisasi pedis sinistra : 1. Dorsum pedis ( ) 2. Plantar pedis ( ) 3. Interdigiti pedis ( ) 4. Sisi medial pedis ( ) 5. Sisi lateral pedis ( )
8. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan KOH 10%: Spora ( )
Hifa ( )
01 7 - 8 jam Tidak ada Ada <1 minggu Tidak ada Tidak ada Spora (-) Hifa (+) Cladosporium sp. Perempuan 16 tahun
Sisi lateral
pedis Kulit terkelupas Tidak ada
02 7 - 8 jam Tidak ada Ada <1 minggu Tidak ada Ada Spora (+) Hifa (+)Aspergillus sp. Perempuan 15 tahun
Sisi lateral
pedis Kulit bersisik Tidak ada
03 <6 jam Ada Ada 1 - 2 minggu Tidak ada Tidak ada Spora (+) Hifa (-) Paecilomyces sp. Laki - laki 16 tahun
Sisi lateral pedis
Bercak - bercak kecoklatan Gatal
04 >8 jam Ada Ada <1 minggu Tidak ada Tidak ada Spora (+) Hifa (-) Fusarium sp. Perempuan 16 tahun
Interdigiti
pedis Kulit bersisik Gatal
05 <6 jam Ada Ada <1 minggu Tidak ada Ada Spora (+) Hifa (-) Bipolaris sp. Perempuan 16 tahun
Sisi lateral
pedis Kulit bersisik Gatal
06 7 - 8 jam Tidak ada Ada 1 - 2 minggu Tidak ada Tidak ada Spora (+) Hifa (+)Bipolaris sp. Laki - laki 16 tahun
Interdigiti
pedis Kulit terkelupas Tidak ada
07 7 - 8 jam Tidak ada Ada <1 minggu Tidak ada Tidak ada Spora (+) Hifa (+)Paecilomyces sp. Perempuan 16 tahun
Interdigiti
pedis Kulit terkelupas Tidak ada
08 7 - 8 jam Ada Ada 3 - 4 minggu Tidak ada Tidak ada Spora (+) Hifa (-) Cladosporium sp. Laki - laki 16 tahun
Sisi medial
pedis Kulit terkelupas Gatal
09 7 - 8 jam Ada Ada 1 - 2 minggu Tidak ada Tidak ada Spora (+) Hifa (-)
Trichophyton
verrucosum Perempuan 16 tahun
Sisi medial
pedis Kulit terkelupas Gatal
10 >8 jam Tidak ada Ada 1 - 2 minggu Ada Tidak ada Spora (+) Hifa (+)Aspergillus sp. Perempuan 16 tahun Plantar pedis Kulit bersisik Tidak ada
11 <6 jam Ada Ada 1 - 2 minggu Tidak ada Tidak ada Spora (-) Hifa (+)
Trichophyton
rubrum Perempuan 16 tahun
Interdigiti
pedis Kulit terkelupas Gatal
12 7 - 8 jam Tidak ada Ada 3 - 4 minggu Tidak ada Tidak ada Spora (+) Hifa (+)
Trichophyton
erinacei Perempuan 15 tahun
Interdigiti
pedis Kulit bersisik Tidak ada
13 7 - 8 jam Ada Ada 3 - 4 minggu Tidak ada Tidak ada Spora (+) Hifa (+)Bipolaris sp. Perempuan 16 tahun
Interdigiti
pedis Kulit terkelupas Gatal
Lama Jenis Keluhan
18 7 - 8 jam Tidak ada Ada 3 - 4 minggu Tidak ada Tidak ada Spora (+) Hifa (-) Aspergillus sp. Laki - laki 16 tahun
Interdigiti
pedis Kulit bersisik Tidak ada
19 7 - 8 jam Ada Ada >5 minggu Tidak ada Tidak ada Spora (+) Hifa (-) Paecilomyces sp. Laki - laki 16 tahun
Interdigiti pedis
Bercak - bercak kecoklatan Gatal
20 7 - 8 jam Tidak ada Ada 1 - 2 minggu Tidak ada Tidak ada Spora (+) Hifa (-) Aspergillus sp. Laki - laki 15 tahun
Interdigiti pedis
Kulit terkelupas
dan basah Tidak ada
21 7 - 8 jam Tidak ada Ada 3 - 4 minggu Tidak ada Tidak ada Spora (+) Hifa (-) Cladosporium sp. Laki - laki 16 tahun
Sisi lateral
pedis Kulit bersisik Tidak ada
22 7 - 8 jam Tidak ada Ada 3 - 4 minggu Tidak ada Tidak ada Spora (-) Hifa (-) Aspergillus sp. Laki - laki 16 tahun
Interdigiti
pedis Kulit terkelupas Tidak ada
23 7 - 8 jam Tidak ada Ada 1 - 2 minggu Tidak ada Tidak ada Spora (-) Hifa (+)
Trichophyton
rubrum Laki - laki 16 tahun
Sisi medial
pedis Kulit bersisik Tidak ada
24 >8 jam Tidak ada Ada <1 minggu Tidak ada Tidak ada Spora (-) Hifa (-)
Tidak ada
pertumbuhan Laki - laki 16 tahun
Interdigiti
pedis Kulit terkelupas Tidak ada
25 7 - 8 jam Tidak ada Ada <1 minggu Tidak ada Tidak ada Spora (-) Hifa (-)
Tidak ada
pertumbuhan Laki - laki 16 tahun
Sisi lateral
pedis Kulit terkelupas Tidak ada
26 7 - 8 jam Ada Ada 3 - 4 minggu Tidak ada Tidak ada Spora (+) Hifa (-)
Trichophyton
mentagrophytes Perempuan 15 tahun
Interdigiti
pedis Kulit terkelupas Gatal
27 7 - 8 jam Ada Ada <1 minggu Tidak ada Tidak ada Spora (+) Hifa (-) Cladosporium sp. Perempuan 17 tahun Plantar pedis Kulit terkelupas Gatal
28 7 - 8 jam Ada Ada >5 minggu Ada Tidak ada Spora (+) Hifa (+)Bipolaris sp. Perempuan 17 tahun
Interdigiti
pedis Kulit terkelupas Gatal
29 7 - 8 jam Tidak ada Ada 4 - 5 minggu Tidak ada Tidak ada Spora (+) Hifa (+)Cladosporium sp. Perempuan 16 tahun
Interdigiti
pedis Kulit terkelupas Tidak ada
30 7 - 8 jam Tidak ada Ada <1 minggu Tidak ada Tidak ada Spora (+) Hifa (-) Cladosporium sp. Laki - laki 16 tahun
Interdigiti pedis
Kulit terkelupas
Lampiran 7
Frequencies
[DataSet1] C:\Users\user\Desktop\hasil KTI.sav
Statistics
Lama Pemakaian Kaos Kaki dan Sepatu
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid <6 jam 3 10.0 10.0 10.0
7 - 8 jam 23 76.7 76.7 86.7
>8 jam 4 13.3 13.3 100.0
Total 30 100.0 100.0
Keluhan Subjektif
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Ada 11 36.7 36.7 36.7
Tidak ada 19 63.3 63.3 100.0
Total 30 100.0 100.0
Keluhan Objektif
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Ada 30 100.0 100.0 100.0
Riwayat Perjalanan Keluhan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent Valid <1 minggu 9 30.0 30.0 30.0
1 - 2 minggu 9 30.0 30.0 60.0
3 - 4 minggu 8 26.7 26.7 86.7
4 - 5 minggu 1 3.3 3.3 90.0
>5 minggu 3 10.0 10.0 100.0
Total 30 100.0 100.0
Riwayat Penyakit Keluarga
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Ada 2 6.7 6.7 6.7
Tidak ada 28 93.3 93.3 100.0
Total 30 100.0 100.0
Riwayat Penyakit Terdahulu
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Ada 2 6.7 6.7 6.7
Valid Spora (+) Hifa (+) 9 30.0 30.0 30.0 Spora (+) Hifa (-) 13 43.3 43.3 73.3 Spora (-) Hifa (+) 3 10.0 10.0 83.3 Spora (-) Hifa (-) 5 16.7 16.7 100.0
Total 30 100.0 100.0
Pemeriksaan Spesies Jamur
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent Valid Cladosporium sp. 6 20.0 20.0 20.0
Fusarium sp. 1 3.3 3.3 23.3
Tidak ada pertumbuhan 2 6.7 6.7 30.0 Trichophyton verrucosum 1 3.3 3.3 33.3
Bipolaris sp. 5 16.7 16.7 50.0
Aspergillus sp. 5 16.7 16.7 66.7
Trichophyton
mentagrophytes 2 6.7 6.7 73.3
Trichophyton rubrum 2 6.7 6.7 80.0
Candida sp. 2 6.7 6.7 86.7
Paecilomyces sp. 3 10.0 10.0 96.7
Trichophyton erinacei 1 3.3 3.3 100.0
Total 30 100.0 100.0
Jenis Kelamin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent Valid Laki - laki 14 46.7 46.7 46.7
Perempuan 16 53.3 53.3 100.0
Total 30 100.0 100.0
Usia
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 15 tahun 6 20.0 20.0 20.0
16 tahun 20 66.7 66.7 86.7
17 tahun 4 13.3 13.3 100.0
Total 30 100.0 100.0
Lokalisasi Kelainan Kulit Kaki
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Plantar pedis 2 6.7 6.7 6.7
Interdigiti pedis 19 63.3 63.3 70.0 Sisi medial pedis 3 10.0 10.0 80.0 Sisi lateral pedis 6 20.0 20.0 100.0
Total 30 100.0 100.0
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Gatal 11 36.7 36.7 36.7
Tidak ada 19 63.3 63.3 100.0
Total 30 100.0 100.0
SAVE TRANSLATE OUTFILE='C:\Users\user\Desktop\KTI\Lampiran 6.xls' /TYPE=XLS
/VERSION=2 /MAP
/REPLACE /FIELDNAMES.
Data written to C:\Users\user\Desktop\KTI\Lampiran 6.xls. 14 variables and 30 cases written to range: SPSS.
Variable: Sampel Type: String Width: 8
Variable: LamaPemakaianKaosKakidanSepatu Type: String Width: 8 Variable: KeluhanSubjektif Type: String Width: 8
Variable: KeluhanObjektif Type: String Width: 8
Variable: RiwayatPerjalananKeluhan Type: String Width: 8 Variable: RiwayatPenyakitKeluarga Type: String Width: 8 Variable: RiwayatPenyakitTerdahulu Type: String Width: 8 Variable: KOH Type: String Width: 8
Variable: PemeriksaanSpesiesJamur Type: String Width: 8 Variable: JenisKelamin Type: String Width: 8
Variable: Usia Type: String Width: 8
Variable: LokalisasiKelainanKulitKaki Type: String Width: 8 Variable: JenisKeluhanObjektif Type: String Width: 8
Variable: JenisKeluhanSubjektif Type: String Width: 8 DATASET ACTIVATE DataSet1.
SAVE TRANSLATE OUTFILE='C:\Users\user\Desktop\KTI\Lampiran 6.xls' /TYPE=XLS
Data written to C:\Users\user\Desktop\KTI\Lampiran 6.xls. 14 variables and 30 cases written to range: SPSS.
Variable: Sampel Type: String Width: 6
Variable: LamaPemakaianKaosKakidanSepatu Type: String Width: 30 Variable: KeluhanSubjektif Type: String Width: 16
Variable: KeluhanObjektif Type: String Width: 15
Variable: RiwayatPerjalananKeluhan Type: String Width: 24 Variable: RiwayatPenyakitKeluarga Type: String Width: 23 Variable: RiwayatPenyakitTerdahulu Type: String Width: 24 Variable: KOH Type: String Width: 18
Variable: PemeriksaanSpesiesJamur Type: String Width: 27 Variable: JenisKelamin Type: String Width: 12
Variable: Usia Type: String Width: 8
Variable: LokalisasiKelainanKulitKaki Type: String Width: 27 Variable: JenisKeluhanObjektif Type: String Width: 26
Lampiran 8
No Makroskopis Mikroskopis KOH 10% Spesies
1
Cladosporium sp.
2 Aspergillus sp.
No Makroskopis Mikroskopis KOH 10% Spesies
6
Bipolaris sp.
7 Paecilomyces sp.
8 Trichophyton verrucosum
No Makroskopis Mikroskopis KOH 10% Spesies
11
Trichophyton rubrum
12 Trichophyton erinacei
No Makroskopis Mikroskopis KOH 10% Spesies
16
Candida sp.
17 Bipolaris sp.
18 Aspergillus sp.
No Makroskopis Mikroskopis KOH 10% Spesies
21
Cladosporium sp.
22 Aspergillus sp.
No Makroskopis Mikroskopis KOH 10% Spesies
26
Trichopython mentagrophytes
27 Cladosporium sp.
28 Bipolaris sp.
