KEMENTERIAN AGAMA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI ( IAIN ) SAMARINDA FAKULTAS SYARIAH
Kampus I : Jl. KH Abul Hasan No. 03, Telp. ( 0541 ) 742193 Samarinda Website : http://www.iain-samarinda.ac.id E-mail : iainsamarinda@iain-samarinda.ac.id
SURAT PERNYATAAN
FOTO IJAZAH MEMAKAI JILBAB
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Suminem
TTL : Balikpapan 17 Agustus 1986
Alamat : Jl. Gunung Pasir, RT 2 No. 64 Balikpapan Tengah
Bersedia menanggung resiko apapun karena foto ijazah berjilbab
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Samarinda, ………… 20….. Yang membuat pernyataan
Suminem
NIM. 06.1101.0001