Lampiran I
NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / KELUARGA
PASIEN
Selamat pagi/siang.
Perkenalkan nama saya dr. Jamaliyah. Saat ini saya sedang menjalani Program Magister Kedokteran Klinik di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Magister Kedokteran Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul “Profil dermatomikosis superfisial pada pekerja pabrik tahu di Desa Mabar Kecamatan Medan Deli”.
Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui gambaran dermatomikosis superfisial (penyakit jamur pada kulit) pada pekerja pabrik tahu berdasarkan jenis penyakit jamur dan jenis jamur penyebabnya.
Adapun manfaat dari penelitian ini adalah untuk dapat menjadi bahan pertimbangan bagi dokter dalam penanganan dan pengobatan yang tepat.
Jika Bapak/ Ibu bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini, maka saya akan melakukan serangkaian pertanyaan kepada Bapak/ Ibu untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih lengkap, kemudian melakukan pemeriksaan pada penyakit Bapak/Ibu dan pengambilan bahan untuk pemeriksaan laboratorium. Nanti, Bapak/ Ibu akan diperiksa apakah ada penyakit kulit yang disertai dengan gatal- gatal dan sesuai dengan gambaran terjadinya infeksi jamur, dan bila Bapak/ Ibu
izinkan saya akan mengambil foto pada waktu Bapak/ Ibu diperiksa. Bahan untuk pemeriksaan laboratorium diambil dari bagian tubuh Bapak/ Ibu yang mengalami penyakit infeksi jamur dengan cara dilakukan pengerokan sedikit di bagian tersebut. Setelah itu bahan tadi akan diperiksa di laboratorium. Pemeriksaan ini gunanya untuk mengetahui dengan pasti apakah Bapak/Ibu memang menderita infeksi jamur dan jenis jamur penyebabnya. Jika sudah diketahui, maka pengobatan yang diberikan akan lebih tepat sehingga kita harapkan hasil pengobatan ini akan maksimal. Pengambilan bahan untuk pemeriksaan dilakukan oleh saya sendiri atau pegawai laboratorium yang berpengalaman. Pengambilan bahan tersebut tidak menimbulkan rasa sakit namun apabila Bapak/ Ibu mempunyai keluhan, maka Bapak/ Ibu dapat segera menghubungi saya melalui telepon di 061-7365409, atau 08116044279, atau di alamat : Jl. A.R.Hakim Gg Sehat no 41, Kecamatan Medan Area – Medan atau pergi ke rumah sakit terdekat dengan terlebih dahulu menghubungi saya.
Bahan yang telah diambil selanjutnya akan dibawa ke Laboratorium Mikrobiologi RSUP H. Adam Malik untuk dilakukan pemeriksaan. Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini. Kerahasiaan mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin.
Keikutsertaan Bapak/ Ibu dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela. Bila tidak bersedia, Bapak/ Ibu berhak untuk menolak diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika Bapak/ Ibu bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian. Jika Bapak/ Ibu memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya. Terima kasih.
Lampiran II
PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :……… Umur :……… Alamat :………..…………,
dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan, 2013
Dokter pemeriksa Yang menyetujui
(dr. Jamaliyah) ( )
* coret yang tidak perlu
Lampiran III
Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) :
Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Status pernikahan : 1. Sudah menikah 2. Belum menikah
ANAMNESIS
Keluhan utama :
Riwayat perjalanan penyakit :
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat penyakit terdahulu :
Riwayat pemakaian obat :
PEMERIKSAAN FISIK
Status generalisata
Keadaan umum :
• Kesadaran :
• Gizi :
• Tekanan darah :
• Frekuensi nadi :
• Suhu :
• Frekuensi pernafasan :
Status dermatologikus • Lokasi :
• Ruam :
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Pemeriksaan KOH 10% , 20%:
2. Pemeriksaan kultur :
DIAGNOSIS KERJA :
LAMPIRAN IV
kerja KOH Hasil kultur Dermatomikosis superfisial 5 48 Pria >5 >8 Positif Candida sp Kandidiasis intertrigo Tangan 6 42 Pria >5 >8 Positif Candida sp Kandidiasis intertrigo Tangan 7 26 Pria 1 - 5 >8 Positif Candida sp Kandidiasis intertrigo Tangan 8 28 Pria 1 - 5 >8 Positif Asp. fumigatus TP + onikomikosis Kaki 9 22 Pria <1 >8 Positif Candida sp Kandidiasis intertrigo Tangan 10 24 Pria 1 - 5 >8 Positif Tidak tumbuh Tinea Pedis Kaki 11 27 Pria 1 - 5 >8 Positif Candida sp Kandidiasis intertrigo Tangan 12 25 Pria 1 - 5 >8 Positif Candida sp Kandidiasis intertrigo Tangan 13 30 Pria 1 - 5 >8 positif Candida sp Kandidiasis intertrigo Tangan 14 25 Pria 1 - 5 >8 Positif Tidak tumbuh Tinea Pedis Kaki 15 45 Pria >5 8 Positif Candida sp Kandidiasis intertrigo Tangan 16 33 Pria 1 - 5 8 Positif Asp. fumigatus TP + Onikomikosis Kaki 17 27 Pria 1 - 5 8 Positif Tidak tumbuh Tinea Pedis Kaki
18 31 Pria 1 - 5 8 Positif M. gypseum Tinea Pedis Kaki
