xliv
Lampiran 1
“MORFOMETRIK AKAR GIGI POSTERIOR MAKSILA DENGAN DINDING SINUS MAKSILARIS DITINJAU DARI RADIOGRAFI PANORAMIK PADA MAHASISWA SUKU INDIA PADA SALAH SATU FKG DI KOTA MEDAN”
Data Responden
Nama :
JenisKelamin : PR/ LK
Usia : (tahun) TanggalLahir:
No telp/HP :
A. Riwayat Trauma
1. Apakahandapernahmangalami trauma/ kecelakaan yang melibatkantulangrahangatas?
a.Tidakpernah b.Pernah
2. Jikapernahapakahandamengalamipatah/ retaktulangrahangatas? a.Tidakpernah
b.Pernah
B. Riwayat Dental
1. Apakahmemilikigigirahangatas posterior yang lengkap? a.Ya
b.Tidak
xlv
2. Apakahsedangmelakukanperawataan Orthodontic a.Ya, (removable,non removable)
b.Tidak
C. PemeriksaanKlinis
Melakukanpemeriksaanpadagigigeligirahangatas. 1. Ya, gigi-geligilengkap (P1,P2,M1,M2)
xlvi
Lampiran 14
HASIL PENGHITUNGAN SPSS
DATA STATISTIK GIGI GELIGI POSTEROR DENGAN SINUS MAKSILARIS
N Minimum Maximum Mean Std. Deviation
Frequency Percent Valid Percent
xlvii P2_Katkiri
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
xlviii P1_katkanan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid 1 1 2.9 2.9 2.9
3 33 97.1 97.1 100.0
xlix M2_Katkanan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid 1 3 8.8 8.8 8.8
3 31 91.2 91.2 100.0
l
Lampiran 5
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Salam sejahterasaudara. Perkenalkan, namasayaYogambigaiRajagopaldansayaadalahmahasiswastambuk 2011
FakultasKedokteran Gigi USU yang sedangmenjalankanpenelitian di Unit Radiologi
Dental Kedokteran Gigi RSGM-P FKG USU. Sayasedangmelakukanpenelitiantentang“MORFOMETRIK AKAR GIGI
POSTERIOR MAKSILA DENGAN DINDING SINUS MAKSILARIS DITINJAU DARI RADIOGRAFI PANORAMIK PADA MAHASISWA SUKU INDIA PADA SALAH SATU FKG DI KOTA MEDAN”.
Penelitianinibertujuanuntukmengetahuijarakdiantaraujungakargigi premolar sampai molar 2 maksiladengan sinus maksilaris yang dilihatdariradiografpanoramik. Manfaatpenelitianinidiharapkanmenjadimasukankepadadoktergigi di Medan tentangjarakdiantaraapikalakargigi premolar sampai molar 2 dengandinding inferior
sinus maksilaris .Selainitupenelitianinidapatmemberikanbantuandanpedomenkepadadoktergigisewaktu ngambilanfotoronsenpanoramik di Unit RadiologiKedokteran Gigi FakultasKedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Pengambilanfotoronseninihanyamembutuhkanwaktukira-kira 3-4 menit.
Padapenelitianini, dapatterjadirisiko minimal
berupapusingakantetapidosisradiografipanoramikadalah 0.03-0.004mSv makarisiko yang dihadapadalahsangan minimal karenadosisambangadalah 5mSv. Keuntunganmenjadisubjekpenelitianadalahsubjeksaudaradapatmengetahuitentanganal
li
Inidapatmembantudalamperawatangigiandapada masa hadapan.Selainitusebagai inducement
akanjugadiberikansebatangpensebagaitandaterimakasihkarenainimembantupenelitiunt
ukmelakukanpenelitianini .Apapun data yang berhubungandengansubjekpenelitianakandirahsiakan
JikaAndabersedia,
suratpernyataankesediaanmenjadisubjekpenelitianterlampirharapditandatanganisecara
sadardantanpapaksaandandikembalikankepada kami. Perludiketahuibahwasuratkesediaantersebuttidakmengikatdansaudaradapatmengundur
kandiridaripenelitianinikapansajaselamapenelitianiniberlangsung, penelititidakakanmelarangsaudarauntukmengundukandiri.
Jikaterdapatpertanyaanataupunhal yang tidakmenyenangkandapatmenghubungisayadi :
YogambigaiRajagopal
DepartemenRadiologiKedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara No H/P : 089665253052
Alamat : Jl. Dr. Sumarsono, no 30. Medan Email: lovelady_2611@yahoo.com
Demikian, mudah-mudahanketerangan di atasdapatdimengerti. Sayainginmengucapkanterimakasihuntukpartisipasisaudara/saudaridalammenolongsa yamelakukanpenelitianini. Sebagaitandaterimakasihdiberikansovenior
Medan,june 2015 Peneliti,
lii
Lampiran 6
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN (INFORMED CONSENT)
Yang bertandatangandibawahini:
Nama: ……… Alamat:……….. no.Telepon/HP:………
Setelahmendapatpenjelasanmengenaipenelitiandanpahamakanapa yang akandilakukan, diperiksa, didapatkanpadapenelitian yang berjudul:
“MORFOMETRIK AKAR GIGI POSTERIOR MAKSILA DENGAN DINDING SINUS MAKSILARIS DITINJAU DARI RADIOGRAFI PANORAMIK PADA MAHASISWA SUKU INDIA PADA SALAH SATU FKG DI KOTA MEDAN”
Makadengansuratinimenyatakansetujusebagaisubjekpadapenelitianinisecarasadardant anpapaksaan.
Medan,………2015 Yang menyetujui,
Subjekpenelitian
liii
Lampiran 7
RINCIAN ANGGARAN PENELITIAN
“MORFOMETRIK AKAR GIGI POSTERIOR MAKSILA DENGAN DINDING SINUS MAKSILARIS DITINJAU DARI RADIOGRAFI PANORAMIK PADA MAHASISWA SUKU INDIA PADA SALAH SATU FKG DI KOTA MEDAN ”
Besarbiaya yang diperlukanpadapenelitianiniadalahsebesarlimajutaduaratus rupiah denganrinciansepertiberikut:
Biayapengambilanradiografpanoramik : Rp 4,500.000,00
Biayaalattulis, kertasdantinta printer : Rp 500.000,00
Biayapenggandaan proposal danhasilpenelitian : Rp 300.000,00
Sovenior: Rp100.000,00
liv
Lampiran 8
JADWAL PELAKSANAAN SKRIPSI
No Kegiatan Feb
1 Persiapandan PencarianJud
ul
lv
Lampiran 9
CURRICULUM VITAE
RiwayatPeneliti
Nama : YogambigaiRajagopal
Tempatdantanggallahir : Malaysia,26 November 1992
JenisKelamin : Perempuan
Agama : India
Anakke : 3 (tiga) dari 4 (empat) bersaudara
Alamat : Jl. DrMansur No.30 Medan
No.telp : 087869178480
Alamat e-mail
RiwayatPendidikan
1998 – 2003 : Menjalanipendidikansekolahdasar SD di
SekolahKebangsaanPuchong Jaya.
2004-2008 : MenjalanipendidikanSekolahMenengah di Sekolah MenengahKebangsaanBandar Puchong Jaya (B)
2009 : Menjalani program Foundation in Science di Lincoln, Kuala Lumpur.
