Karangan Asli
Penggunaan kontrasepsi implan 2 batang selama 1 tahun
Muhammad Dezarino, Teuku Muhammad Ichsan, Muhammad Oky Prabudi
Departemen Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara
Abstrak
Latar Belakang: Indonesia adalah negara dengan jumlah akseptor kontrasepsi implan terbesar didunia, maka diperlukan data rerata kontinuitas, efek samping serta efektivitas metode kontrasepsi tersebut.
Tujuan : Menilai kontinuitas, efek samping, serta efektivitas penggunaan kontrasepsi implan 2 batang selama 1 tahun. Metode : Penelitian deskriptif analitik dengan rancangan prospektif pada 4 puskesmas kecamatan di kota Medan, sejak bulan Juli tahun 2011 sampai dengan bulan Juli tahun 2012 terhadap 150 akseptor kontrasepsi implan 2 batang. Dilakukan pencatatan kontinuitas, efek samping, serta efektivitas metode tersebut.
Hasil : Kontinuitas kontrasepsi implan 2 batang selama 1 tahun didapatkan sebesar 94%. Gangguan pola haid merupakan keluhan yang paling sering dijumpai dan merupakan penyebab diskontinuitas tersbesar (55%). Dalam penilaian per 3 bulan, secara berurutan dijumpai siklus haid ireguler dijumpai sebesar 40.26-59.45%, amenore 27.02-39.01%, dan siklus haid normal 13.51-28.85%. Efektivitas metode ini sangat tinggi, dimana tidak dijumpai adanya kehamilan diantara para akseptor. Kesimpulan : Kontinuitas dan efektivitas yang tinggi, serta tolerabilitas yang baik terkait efek samping, menunjukkan bahwa kontrasepsi implan layak untuk diberikan kepada para akseptor kontrasepsi, disertai penjelasan yang baik tentang risiko dan manfaat dari penggunaan metode tersebut.
Kata Kunci : kontrasepsi; implan 2 batang; kontinuitas; efektivitas; efek samping; pola haid
Abstract
Background : Indonesia is a country with the largest subdermal dermal implant hormonal contraception acceptors. It is a necessity to obtain the continuation rate, side effects and effectivity data of the method.
Objective : To assess the continuation rate, side effects and effectivity of 2 rods subdermal implant hormonal contraception for 1 year.
Methods : A prospective designed descriptive study, from July of 2011 until July of 2012 of 150 women who accept the method. The continuation rate, side effects and effectivity of the method is recorded as data.
Results : The continuation rate is as high as 94 % with menstrual disorders as the most common side effect which also the largest reason for discontinuation (55 %). Using the 3 months reference periode, the menstrual patterns are : irregular menstrual cycles (40.26-59.45%) , amenorrhea (27.02-39.01%), and normal cycles (13.51-28.85%), respectively. The method's effectivity is high, as no pregnancy were found among subjects.
Conclusion: High continuation rate and effectivity, along with good tolerability related to the side effects which no serious adverse events found, suggesting the method is a feasible contraception choice.
Keywords : contraception; 2 rod implants; continuation rate; effectivity; side effects; menstrual pattern
PENDAHULUAN
Kontrasepsi adalah usaha untuk mencegah terjadinya kehamilan yang dapat bersifat sementara maupun permanen. Sampai saat ini belum ditemukan cara kontrasepsi yang benar-benar ideal.1,2 Indonesia merupakan negara dengan cakupan peserta KB aktif sebesar 57% yang dalam hal ini berada pada peringkat ke-3 dari 10 negara ASEAN 3, serta merupakan negara dengan jumlah akseptor kontrasepsi subdermal implan (implan) terbesar di dunia. 4
Penggunaan kontrasepsi implan di Indonesia, pada wanita usia 15-49 tahun berkisar 3,3% dari seluruh penggunaan kontrasepsi metode modern.5 Sementara berdasarkan profil Dinas Kesehatan Kota Medan tahun 2008, jumlah akseptor
kontrasepsi implan di kota Medan adalah sebesar 11,526 orang, atau 6.86% dari total jumlah peserta KB aktif.6Implan adalah alat kontrasepsi yang diletakkan di bawah kulit, mengandung hormon steroid dan digunakan untuk waktu yang lama, salah satunya, dan yang paling banyak beredar di Indo-nesia, adalah implan levonorgestrel (LNG).7 Walaupun memiliki persentase pengguna yang rendah, implan memiliki tingkat kontinuitas pemakaian yang tinggi.
Dalam uji klinis, antara 85% sampai 99% dari wanita yang menggunakan implan terus menggunakan metode ini untuk setidaknya satu tahun. Dalam meta-analisis dari delapan uji klinis, tingkat kelanjutan dari Implanon adalah 92% pada satu tahun, 67% pada dua tahun, dan 17% pada tiga tahun. 8.9 Di
Indonesia pemakaian Indoplant mempunyai tingkat kontinuitas pemakaian sampai dengan 93% pada tahun ketiga.10
Tingkat kehamilan tahun pertama metode ini jauh lebih rendah dibandingkan dengan penggunaan kontrasepsi oral maupun injeksi, yang merupakan dua jenis kontrasepsi terpopuler di Indonesia saat ini.5,11
Penghentian pemakaian karena efek samping terutama perdarahan yang tidak teratur dan kenaikan berat badan menjadi alasan utama penghentian pemakaian implant. 12-15
Sebagai negara dengan jumlah akseptor kontrasepsi implan terbesar didunia, adalah logis untuk mengetahui kontinuitas (keberlangsungan), efektivitas, serta efek samping dalam penggunaan metode kontrasepsi tersebut.
METODE
Implan 2 batang terdiri dari dua batang susuk silastik yang berisi Levonorgestrel (LNG) dimana masing-masing kapsul mengandung 75 mg LNG. Dari susuk tersebut akan dilepaskan hormon LNG sebanyak 30 mcg/hari. Implan yang dipakai adalah Duplant dan Indoplant, yang memiliki bentuk fisik serta kandungan LNG yang setara.
Sebanyak 150 orang wanita usia 18-40 tahun, yang merupakan pasien klinik keluarga berencana pada 4 Puskesmas Kecamatan yang berbeda, yaitu Puskesmas Medan Johor, Perjuangan, Denai dan Helvetia.
Sebelum dilakukan pemasangan, para akseptor diberi penjelasan tentang keuntungan, manfaat serta risiko dan kemungkinan efek samping. Setelah menyetujui kemudian implan dipasang pada sisi dalam lengan atas pasien pada lengan yang tidak dominan. Para akseptor kemudian diikuti perkembangan dan perjalanan penggunaan implan tersebut selama 1 tahun dan dinilai menurut periode referens, pada bulan ke-3,6, dan 12.
Dilakukan pencatatan pola haid dan efek samping sesuai keluhan pasien. Akseptor dapat keluar setiap saat dari penelitian dan akan dilakukan prosedur pencabutan implan.
Data yang didapat dicatat serta diolah secara statistik dengan bantuan komputer menggunakan program SPSS 18. HASIL
Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif analitik dengan rancangan prospektif selama 1 tahun, sejak bulan Juli tahun 2011 sampai dengan bulan Juli tahun 2012, melibatkan 150 orang akseptor kontrasepsi subdermal implan dari klinik keluarga berencana pada empat puskesmas di kota Medan.
Proporsi pengguna kontrasepsi implan terbanyak adalah pada kelompok usia penurunan fertilitas (declining fertility) sebesar 56.67%, dibandingkan dengan proporsi kelompok usia fertilitas optimal (optimal fertility) yaitu 43.33%.
Sebagian besar akseptor kontrasepsi implan merupakan wanita multipara dengan proporsi 89.33%, sementara proporsi akseptor implan dari wanita primipara hanya sebesar 10.67%. sebagian besar akseptor mempunyai riwayat penggunaan kontrasepsi.
Berdasarkan riwayat kontrasepsi, secara berturut-turut, proporsi terbesar didapati pada pengguna kontrasepsi pil
sebesar 37.33%, diikuti oleh kontrasepsi injeksi progesteron sebesar 34.67%, penggunaan kondom 12%, belum pernah menggunakan metode kontrasepsi apapun sebelumnya sebesar 8.67%, Alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) sebesar 3.33%.
Selanjutnya pengguna kontrasepsi implan serta melakukan senggama terputus dengan besar proporsi yang sama yaitu masing-masing sebesar 2%, seperti terlihat pada tabel 1. Tabel 1. Karakteristik akseptor subdermal implan
Parameter n % Usia : Fertilitas optimal (18-30 th) 65 43.33 Penurunan fertilitas (31-40 th) 85 56.67 Total 150 100 Paritas : Primi 16 10.67 Multi 134 89.33 Total 150 100 Riwayat kontrasepsi : Pil 56 37.33 Injeksi 52 34.67 Implan 3 2 AKDR 5 3.33 Kondom 18 12 Senggama terputus 3 2 Tidak pernah 13 8.67 Total 150 100
Berdasarkan perubahan pola berat badan akseptor kontrasepsi implan 2 batang, dijumpai 59.97% (84 orang) mengalami peningkatan berat badan dengan rerata 1.28 Kilogram, 20.56% (29 orang) mengalami penurunan berat badan dengan rerata 0.41 kilogram, sementara 19.85% (28 orang) tidak mengalami perubahan berat badan.
Secara umum, rerata berat badan akseptor sebelum pemasangan dan setelah 1 tahun penggunaan kontrasepsi implan mengalami peningkatan yang tidak bermakna secara statistik 57.16 (SD 8.61) vs 58.07 (SD 8.59) kg; P = 0.375, sebagaimana terlihat pada tabel 2.
Tabel 2. Perubahan berat badan subjek
Parameter berat badan (n=141) Mean (SD) P
ebelum pemasangan 57.16 (8.61)
0. 37 5
Setelah 1 tahun 58.07 (8.59)
Sebagian besar efek samping yang dijumpai pada penelitian ini merupakan gangguan pola haid. Dengan menggunakan periode referens setiap 3 bulan, pada penelitian ini dijumpai efek samping terhadap pola haid yang terbesar adalah adanya siklus yang ireguler, yaitu dijumpai adanya perdarahan bercak, metrorrhagia, menorrhagia, maupun menometrorrhagia sebesar 40.26-59.45%, diikuti oleh amenorrhea sebesar 27.02-39.01%, serta akseptor kontrasepsi implan dengan siklus haid normal mempunyai proporsi sebesar 13.51-28.85%, seperti terlihat pada tabel 3.
Muhammad Dezarino dkk
Tabel 3. Pola haid akseptor kontrasepsi implan
Pola haid Bulan I-III (%) Bulan IV-VI (%) Bulan VII-XII (%)
n = 148 n = 145 n = 141
Amenore 30.87 27.02 39.01
Ireguler 40.26 59.45 40.42
Normal 28.85 13.51 20.56
Total 100 100 100
Efektivitas penggunaan kontrasepsi implan, dinilai berdasarkan indeks Pearl (Pearl Index), yang ditemukan oleh Raymond Pearl dan acapkali digunakan untuk menulai efektivitas suatu metode kontrasepsi, dengan rumus : (jumlah kehamilan x 12) / (jumlah subjek x jumlah bulan penelitian) dan hasilnya dikalikan 100. Hasil dari perhitungan tersebut dibaca sebagai: jumlah kehamilan yang tidak diharapkan pada 100 orang wanita dalam kurun waktu tertentu. Pada penelitian ini tidak dijumpai kehamilan baik pada akseptor yang menyelesaikan penelitian selama 1 tahun maupun tidak, maka Indeks Pearl= (0 x 1200) / (150 akseptor x 12 bulan) = 0.
Artinya, pada penggunaan kontrasepsi implan 2 batang selama 12 bulan (1 tahun), rerata kehamilan adalah 0/100 orang akseptor, seperti tergambar pada tabel 4.
Tabel 4. Efektivitas penggunaan subdermal implan
Kelompok subjek (n=150) Kehamilan Indeks Pearl
Drop out (n=9) 0 0.0
Non drop out (n=141) 0 0.0
Pada penelitian ini dijumpai adanya 9 orang (6%) subjek yang dropout (DO) atau diskontinu penggunaan kontrasepsi implan 2 batang dengan alasan secara bertutur-turut: gangguan pola haid sebesar 55.5%, diikuti oleh masalah pada lokasi insersi, yaitu perasaan gatal-gatal terkadang nyeri pada 2 orang akseptor (22.22%), kemudian keluhan mual (nausea) pada 1 orang akseptor (11.11%), serta 1 orang akseptor lainnya (11.11%) berubah pikiran dan berencana untuk hamil lagi, sehingga mengundurkan diri dari penelitian ini.
Rerata kontinuitas penggunaan kontrasepsi implan 2 batang selama setahun pada penelitian ini dijumpai cukup tinggi yaitu 94%, sementara rerata diskontinuitas sebesar 6%, seperti terlihat pada tabel 5.
Tabel 5. Kontinuitas penggunaan subdermal implan
Parameter n %
Kontinuitas 141 94
Diskontinuitas : 9: 6:
Gangguan pola haid 5 3.33
Nausea 1 0.67
Keluhan lokasi insersi 2 1.33
Ingin hamil 1 0.67
Total 150 100
DISKUSI
Sejak pertama kali digunakan pada tahun 1968 di kota Santiago, Cili, kontrasepsi subdermal implan, atau implan,
atau di Indonesia lazim disebut sebagai KB susuk, telah digunakan secara luas di 60 negara dengan jumlah akseptor kurang lebih 70 juta wanita secara global.
Di Indonesia sendiri penggunaan metode kontrasepsi ini dimulai di Jakarta dan Bandung pada tahun 1982, yang mana saat ini Indonesia merupakan negara dengan jumlah akseptor kontrasepsi implan terbesar di dunia.
Saat ini terdapat 3 jenis implan yang beredar, yaitu 6 batang, 2 batang, dan yang teranyar adalah implan 1 batang.
Di Indonesia sendiri, implan yang lazim dipakai dalam program Keluarga Berencana adalah implan levonorgestrel (LNG) 2 batang yang masing-masing kapsul mengandung 75 mg LNG yang akan melepaskan ± 30 µg LNG / hari. 4,10 LNG sendiri merupakan progesteron sintetik yang dapat mencegah kehamilan melalui beberapa mekanisme, yaitu dengan menghambat ovulasi, menekan proliferasi endometrium (hipoplasia), menghambat kerja reseptor progesteron, sehingga menyulitkan implantasi blastosit, serat mengentalkan lendir serviks, sehingga menghambat penetrasi sperma. 11,14,15
Kecenderungan wanita multipara untuk untuk menjarangkan atau setidaknya menunda kehamilan berikutnya, nampak pada penelitian ini, dimana sebagian besar akseptor kontrasepsi implan merupakan wanita multipara.
Temuan pada penelitian ini, sesuai dengan penelitian multisenter di beberapa negara oleh Sivin, et al. yang dalam penelitiannya, mereka mendapatkan wanita multipara merupa-kan akseptor kontrasepsi implan terbesar dibandingmerupa-kan dengan wanita primipara (72.8% vs 24.9%).
Berbeda dengan penelitian ini, dimana salah satu kriteria inklusi adalah wanita yang sudah pernah melahirkan, Sivin, et al. mendapatkan adanya akseptor kontrasepsi implan yang belum pernah melahirkan dengan proporsi sebesar 2.3%.16
Penelitian serupa yang dilakukan oleh Sivin dan Alvarez, et al. di Amerika Serikat dan di Republik Dominika menunjukkan bahwa akseptor kontrasepsi implan pada wanita multipara mempunyai proporsi total sebesar 56.7%, serta wanita primipara akseptor implan mempunyai proporsi yang cukup tinggi dibandingkan dengan penelitian ini yaitu 26.4%. Pada penelitian mereka tersebut juga dijumpai akseptor implan yang belum pernah melahirkan dengan proporsi sebesar 16.8%.17
Sebagian besar akseptor mempunyai riwayat penggunaan kontrasepsi sebelumnya. Proporsi riwayat penggunaan kontrasepsi metode modern sebelumnya pada penelitian ini hampir serupa dengan pola nasional, dimana proporsi terbesar riwayat kontrasepsi pada penelitian ini didominasi oleh penggunaan pil dan injeksi. Proporsi penggunaan metode implan pada penelitian ini hampir sebanding dengan proporsi penggunaan implan secara nasional (2% vs 3.3%). 5
Salah satu efek samping yang dikhawatirkan oleh wanita pengguna kontrasepsi hormonal adalah peningkatan berat badan. Akan tetapi perubahan berat badan yang dijumpai pada penelitian ini tidak bermakna secara statistik, bahkan 20.56% akseptor mengalami penurunan berat badan dengan rerata 0.41 kilogram, sementara 19.85% tidak mengalami perubahan berat badan.
kontra-Penggunaan kontrasepsi implan 2 batang selama 1 tahun sepsi 2 batang Norplant 2 selama 2 tahun di Singapura tidak
menjumpai adanya diskontinuitas akibat keluhan berat badan, dimana dijumpai penambahan berat badan dengan rerata 1.7 Kg.18
Sementara penelitian oleh Sivin dan rekan dengan meng-gunakan implan 2 batang Jadelle selama 5 tahun menjumpai peningkatan rerata berat badan yang tidak signifikan, yaitu sebesar 0.7 kg/ tahun.16
Ulasan Cochrane terhadap 15 penelitian menyatakan bahwa tidak dijumpai perbedaan bermakna terhadap berat badan pada akseptor kontrasepsi hormonal. Ulasan tersebut menyatakan bahwa manusia cenderung untuk bertambah berat badan seiring dengan waktu. 19
Efek samping yang paling banyak dijumpai adalah gang-guan siklus haid. Penggunaan kontrasepsi implan cenderung berimplikasi terhadap siklus haid akseptornya. Gangguan yang utama pada pemakaian kontrasepsi yang mengandung hormon progestin adalah gangguan pada pola perdarahan haid. 8,15
Pada tahun pertama hanya sekitar 40% akseptor yang memakai kontrasepsi progestin akan mendapatkan siklus haid yang teratur. Sisanya akan mengalami perdarahan yang tidak teratur, perdarahan bercak dan amenorea.15,20-22
Tiga bulan setelah pemasangan Norplant sebanyak 30% akseptor mengeluh mendapat perdarahan selama 30 hari atau lebih dan kemudian angka ini berkurang menjadi hanya 12% pada bulan ke-9 sampai ke-12. Sumber lain melaporkan bahwa sebanyak 25% akseptor mengalami perdarahan yang lebih dari 11 hari pada tahun pertama pemakaian dan angka ini akan menurun menjadi hanya 10% pada tahun ke-2,3,4.
Dalam hal ini, perdarahan yang banyak dan lama jarang terjadi pada pemakaian kontrasepsi progestin. Gangguan perdarahan ini merupakan alasan terbanyak penghentian pemakaian kontrasepsi progestin pada tahun pertama dan keluhan perdarahan akan berkurang seiring waktu.15,22,23
Qin dan rekan meneliti penggunaan Norplant 2 selama 4 tahun dan mendapatkan bahwa gangguan perdarahan atau menstruasi yang tidak teratur sampai dengan keadaan amenore sebagai salah satu efek samping yang banyak dialami oleh akseptor. 24
Pemakaian progestin secara terus menerus akan menga-kibatkan berubahnya struktur lapisan endometrium, sehingga secara otomatis akan merusak dinding kapiler arteriol di endometrium. Perdarahan terjadi melalui arteriol yang rusak dan akan terbentuk hematom, atau akan langsung keluar dan arteriol yang pecah. Eritrosit dapat langsung keluar dari kapiler yang rusak secara diapedesis.
Manifestasi dan proses tersebut adalah adanya perdarahan bercak. Bila keadaan ini berlangsung terus menerus maka perdarahan yang lama dan banyak akan terjadi.14,15,20,21,25
Efektivitas penggunaan kontrasepsi implan 2 batang selama 1 tahun pada penelitian ini adalah sangat tinggi, dimana tidak dijumpai adanya kehamilan pada seluruh subjek yang menyelesaikan penelitian.
Sivin dan rekan, dalam kesimpulan data klinis penggunaan implan 2 batang Jadelle di berbagai negara mendapatkan indeks Pearl yang sangat rendah yang mengindikasikan tingkat
kehamilan pemakaian implan tersebut sebesar 0.05 kehamilan/ 100 orang wanita akseptor pertahun pertamanya.26
Ulasan Cochrane menyatakan bahwa indeks Pearl penggu-naan Jadelle adalah 0.13,8 sementara ulasan sistimatis peng-gunaan kontrasepsi 2 batang Sino-Implan 2 menyimpulkan bahwa tingkat kehamilan penggunaannya sebesar 0.0-0.1/100 orang wanita akseptor pertahunnya.27
Data-data tersebut menunjukkan efektivitas penggunaan kontrasepsi implan 2 batang yang sangat tinggi yang sejalan dengan hasil penelitian ini. Hal tersebut mengindikasikan metode ini sangat baik dalam usaha mencegah kehamilan, sebagai tujuan utama penggunaan suatu metode kontrasepsi.
Kontinuitas penggunaan kontrasepsi implan 2 batang selama setahun pada penelitian ini dijumpai cukup tinggi yaitu 94%. Walaupun alasan diskontinuitas terbesar adalah gangguan pola haid, ternyata keluhan tersebut sebagian besar masih dapat diterima dan ditoleransi oleh para akseptor, sehingga penggunaan implan 2 batang mempunyai rerata kontinuitas yang tinggi.
Qin dan rekan mendapatkan rerata kontinuitas penggunaan kontrasepsi implan 2 batang Norplant 2 sebesar 94.2% pada tahun pertama penggunaannya, 24 sementara Sivin dan rekan mencatat penggunaan metode serupa dengan merk dagang berbeda, Jadelle, mempunyai kontinuitas tahun pertama sebesar 82.7%.17
Terlepas dari keluhan gangguan pola haid, serta keluhan-keluhan lain yang dialami pasien, hal tersebut tidak semerta merta menyebabkan akseptor menghentikan penggunaan metode ini, sehingga kontinuitas penggunaan metode ini sangat tinggi yang menunjukkan tolerabilitas penggunaannya yang baik.
KESIMPULAN
Tingginya efektivitas dan kontinuitas, serta tidak dijumpainya efek samping yang mengancam jiwa, menjadikan subdermal implan sebagai suatu pilihan kontrasepsi hormonal yang aman dan layak untuk digunakan. Penjelasan untung-rugi penggunaan metode ini penting untuk dilakukan untuk menghindari diskontinuitas terkait penggunaan metode kontrasepsi tersebut. DAFTAR PUSTAKA
1. Sitruk WR, Nath A, Mishell DR. Contraception technology: past, present and future. Contracept. 2013;87:319-30. 2. Lawrence RE, Rasinski KA, Yoon JD, Curlin FA.
Obstetrician-gynecologists' views on contraception and natural family planning: a national survey. M J Obstet Gynecol. 2011;204:1241-7.
3. United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division. World contraceptive use. 2011. 4. Gunardi E, Affandi B, Muchtar A. Monoplant the Indonesian
implant: the overview of implant and its development. Indones J Obstet Gynecol. 2011;35:40-68.
5. Badan Pusat Statistik, Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Survei demografi dan kesehatan Indonesia 2012. 2013.
6. Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara. Profil kesehatan Provinsi Sumatera Utara 2008. 2009. 7. Affandi B. Long-acting progestogens. Best Pract Res
Obstet Gynecol. 2002;16:169-79.
8. Power J, French R, Cowan F. Subdermal implantable contraceptives versus other forms of reversible contracep-tives or other implants as effective methods for preventing pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007;3.
9. Bahamondes L. Interventions subdermal implantable contraceptives versus other forms of reversible contraceptives or other implants as effective methods of preventing pregnancy. 2008.
10. Affandi B, Wijayanegara H, Nagoy N. Multi centers research comparative study of indoplant and norplant in Indonesia, Research and Development Center for Family Planning and Reproductive Health of BKKBN, Jakarta. 2005.
11.Spheroff L. Contraception. In: Clinical Gynecologic Endocrinology & Infertility, 8th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2011.
12.Hickey M, Arcangues C. Vaginal bleeding disturbances and implantable contraceptives. Contraception. 2002;65:75- 84.
13.Archer D. Endometrial bleeding during hormone therapy: the effect of progestogens. Maturitas. 2007;57:71-6. 14.Fraser I, Hickey M. Endometrial vascular changes and
bleeding disturbances with long-acting progestins. Steroids. 2000;65:665-70.
15.Sivin I. Risks and benefits, advantages and disadvantages of levonorgestrel-releasing contraceptive implants. Drug Safety. 2003;26:303-35.
16.Sivin I, Campodonico I, et al. The performance of levonor-gestrel rod and norplant contraceptive implants : a 5 year randomized study. Human Reprod. 1998;12:3371-8.
17.Sivin I, Alvarez F, et al. Contraception with two levonorgestrel rod implants a 5-year study in the United States and Dominican Republic. Contraception. 1998;58:275-82. 18.Singh K, Viegas AC, Ratnam SS. Norplant contraceptive
implants-a comparison of capsules versus rods in Singapore. Sing Med. 1990;31:568-72.
19.Lopez LM, Edelman A, Chen-Mok M, Trussell J, Helmerhorst FM. Progestin-only contraceptives: effects on weight (Review). The Cochrane Library. 2011;4:1-56.
20.Hickey M, Arcangues C. Vaginal bleeding disturbances and implantable contraceptives. Contraception. 2002;65:75- 84.
21.Archer D. Endometrial bleeding during hormone therapy: the effect of progestogens. Maturitas. 2007;57:71-6. 22.Fraser I, Hickey M. Endometrial vascular changes and
bleeding disturbances with long-acting progestins. Steroids. 2000;65:665-70.
23.Ladipo OA, Akinso SA. Contraceptive implants. Afr J Reprod Health. 2005;9:16-23.
24.Qin L, Goldberg J, Hao G, A 4-year follow-up study of women with norplant-2 contraceptive implants. Contraception. 2001;64:301-3.
25.Datey S, Gaur L, Saxena B, Vaginal bleeding patterns of women using different contraceptive methods- an Indian experience. Contraception. 1995;51:155-65.
26.Nash H, Sivin I, Waldman S, Jadelle. Levonorgestrel rod implants: a summary of scientific data and lessons learned from programmatic experience. 2002.
27.Steiner M, Lopez L, et al. Sino-implant (II) - a levonorgestrelreleasing two-rod implant: systematic review of the randomized controlled trials. Contraception. 2010;81:197- 201.**
