BUPATI PANGANDARAN PROVINSI JAWA BARAT
PERATURAN DAERAH KABUPATEN PANGANDARAN NOMOR 8 TAHUN 2016
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI PANGANDARAN,
Menimbang : a. bahwa retribusi pelayanan kesehatan merupakan salah satu sumber pendapatan daerah yang penting guna membiayai pelaksanaan pemerintahan daerah berdasarkan prinsip demokrasi, pemerataan dan keadilan, peran serta masyarakat dan akuntabilitas guna mewujudkan kesejahteraan masyarakat;
b. bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dan peningkatan sarana dan prasarana kesehatan, pemungutan retribusi pelayanan kesehatan perlu ditetapkan di Kabupaten Pangandaran;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan.
Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
3. Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2012 tentang Pembentukan Kabupaten Pangandaran di Provinsi Jawa Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 230, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5363);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 292, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5601);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 310).
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN PANGANDARAN dan
BUPATI PANGANDARAN MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
BAB I
KETENTUAN UMUM Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan: 1. Daerah adalah Kabupaten Pangandaran.
2. Bupati adalah Bupati Pangandaran.
3. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.
4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adalah lembaga perwakilan rakyat daerah yang berkedudukan sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah.
5. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh pemerintah daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
6. Dinas adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Pangandaran.
7. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pangandaran.
8. Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pangandaran yang selanjutnya disingkat RSUD Pangandaran adalah sebagai tempat pelayanan kesehatan rujukan yang melayani rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat.
9. Direktur adalah Direktur RSUD Kabupaten Pangandaran.
10. Puskesmas adalah Pusat Kesehatan Masyarakat baik yang dilengkapi dengan ruang rawat inap maupun tidak dilengkapi dengan rawat inap di wilayah Kabupaten Pangandaran.
11. Puskesmas Keliling adalah unit pelayanan kesehatan yang bersifat keliling. 12. Laboratorium Kesehatan Daerah adalah sarana kesehatan yang
melaksanakan pengukuran, penetapan dan pengujian terhadap bahan yang berasal dari manusia atau bahan bukan berasal dari manusia untuk penentuan jenis penyakit, kondisi kesehatan atau faktor yang dapat berpengaruh pada kesehatan perorangan dan masyarakat.
13. Laboratorium Klinik adalah laboratorium kesehatan yang melaksanakan pelayanan pemeriksaan di bidang hematologi, kimia klinik, mikrobiologi klinik, parasitologi klinik, imunologi klinik, patologi anatomi dan/atau bidang lain yang berkaitan dengan kepentingan kesehatan perorangan terutama untuk menunjang upaya diagnosis penyakit, penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan.
14. Laboratorium kesehatan masyarakat adalah laboratorium kesehatan yang melaksanakan pelayanan pemeriksaan di bidang mikrobiologi, fisika, kimia dan/atau bidang lain yang berkaitan dengan kepentingan kesehatan masyarakat dan kesehatan lingkungan terutama untuk menunjang upaya pencegahan penyakit dan peningkatan kesehatan masyarakat.
15. Pelayanan kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis atau pelayanan kesehatan lainnya.
16. Pasien adalah orang atau pengguna jasa pelayanan kesehatan yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas, Laboratorium Kesehatan Daerah dan Institusi Kesehatan lainnya.
17. Karcis Harian adalah tanda pembayaran berobat seseorang untuk sekali kunjungan.
18. Rawat Jalan adalah pelayanan terhadap seseorang untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang inap.
19. Rawat Inap adalah pelayanan terhadap seseorang untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati di ruang rawat inap.
20. Jasa Pelayanan adalah jasa untuk tindakan yang diberikan tenaga medis, paramedis maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan jenis pelayanannya.
21. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh Puskesmas, Laboratorium Kesehatan Daerah dan sarana kesehatan lainnya atas pemakaian sarana yang digunakan dalam rangka pengobatan, perawatan, observasi dan rehabilitasi.
22. Pemeriksaan Penunjang Medik adalah pelayanan untuk menunjang/ menegakkan diagnose.
23. Pelayanan Konsultasi adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi psikologi, gizi dan konsultasi lainnya.
24. Visum et Repertum adalah pemeriksaan kepada orang hidup maupun mayat untuk kepentingan proses peradilan yang dilakukan berdasarkan permintaan dari pihak yang berwenang.
25. Bahan dan alat adalah obat, bahan kimia, alat kesehatan, bahan radiologi dan bahan lainnya untuk dipergunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosa pengobatan, perawatan rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya.
26. Penjamin adalah orang atau Badan Hukum sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan dari seseorang yang menjadi tanggungannya.
27. Perawatan Jenazah adalah kegiatan merawat jenazah yang dilakukan oleh Puskesmas dan Rumah Sakit.
28. Gawat Darurat adalah pelayanan kepada penderita yang datang ke Puskesmas dan Rumah Sakit dalam keadaan gawat yang karena penyakitnya perlu pertolongan secepatnya.
29. Unit Cost adalah hasil perhitungan total biaya operasional pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas, Rumah Sakit dan Laboratorium Kesehatan Daerah kepada pasien.
30. Barang Farmasi adalah obat dan alat kesehatan yang digunakan untuk kelanjutan pengobatan, tindakan medis dan terapi serta tindakan medik lainnya baik rawat jalan maupun rawat inap.
31. Jasa Manajemen adalah biaya-biaya yang dipergunakan untuk manajemen pelayanan kesehatan.
32. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari, mengumpulkan dan mengolah data dan/atau keterangan lainnya dalam rangka pengawasan kepatuhan pemenuhan kewajiban berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
33. Retribusi Jasa Umum adalah pelayanan yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.
34. Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pungutan daerah sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan di RSUD pangandaran, Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola Pemerintah Daerah.
35. Wajib Retribusi Daerah adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan Perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Pelayanan Kesehatan.
36. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya dapat disingkat SKRD, adalah Surat Ketetapan Retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang.
37. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah Surat Ketetapan yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau tidak seharusnya terutang.
38. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya dapat disingkat STRD, adalah Surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi adminstrasi berupa bunga dan/atau denda.
39. Penyidikan Tindak Pidana adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disebut Penyidik, untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana yang terjadi serta menemukan tersangkanya;
40. Kas Daerah adalah Kas Pemerintah Daerah. BAB II
NAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI Pasal 2
Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan pada RSUD Pangandaran, Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan Daerah.
Pasal 3
(1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah setiap pelayanan yang diberikan di RSUD Pangandaran, Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah, kecuali pelayanan pendaftaran. (2) Dikecualikan dari Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan yaitu pelayanan
pendaftaran pada RSUD Pangandaran, Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD dan pihak swasta.
Pasal 4
(1) Subjek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah setiap orang pribadi atau Badan yang memperoleh pelayanan kesehatan di RSUD Pangandaran, Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan Daerah diwajibkan membayar biaya pelayanan medik, non medik dan penunjang medik sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang diterimanya, yang dikelola oleh Pemerintah Daerah. (2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut ketentuan
peraturan perundang-undangan diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Pelayanan Kesehatan.
BAB III
GOLONGAN RETRIBUSI Pasal 5
Retribusi Pelayanan Kesehatan pada RSUD Pangandaran, Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan Daerah digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.
BAB IV
CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNA JASA Pasal 6
Tingkat pengguna jasa diukur berdasarkan jenis pelayanan kesehatan pada RSUD Pangandaran, Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan Daerah yang diberikan, pemakaian bahan dan penggunaan peralatan.
BAB V
PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR RETRIBUSI Pasal 7
Prinsip penetapan struktur Retribusi Pelayanan Kesehatan didasarkan pada jenis dan tempat pelayanan kesehatan diberikan.
BAB VI
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI Pasal 8
(1) Struktur dan besaran tari Retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ditetapkan berdasarkan jenis pelayanan kesehatan.
(2) Jenis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)pada RSUD Pangandaran dan Puskesmas yang dikenakan Retribusi adalah sebagai berikut :
a. Rawat Jalan; b. Gawat Darurat;
c. Rawat Inap;
d. Pelayanan Kebidanan;
e. Pemeriksaan Penunjang Medis; f. Tindakan Medik Operatif;
g. Pelayanan Farmasi; h. Pengujian Kesehatan; i. Perawatan Jenazah;
j. Pemeriksaan Visum et Repertum; k. Pelayanan Konsultasi;
l. Pemakaian Kendaraan Ambulance/Kendaraan Puskesmas dan Kereta Jenazah;
m. Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Jaminan Kesehatan Nasional dan Peserta Asuransi Kesehatan Lainnya;
n. Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium; o. Radiologi;
p. Pelayanan Fisioterapi.
(3) Pelayanan Farmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf g dapat dilaksanakan apabila dibutuhkan.
(4) Setiap orang yang memperoleh pelayanan kesehatan di RSUD Pangandaran dan Puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diwajibkan membayar retribusi yang besarnya tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
Pasal 9
(1) Jenis Pelayanan Kesehatan pada Laboratorium Kesehatan Daerah yang dikenakan Retribusi adalah sebagai berikut :
a. Retribusi Laboratorium Klinik ;
b. Retribusi Laboratorium Kesehatan Masyarakat.
(2) Setiap orang yang memperoleh pelayanan kesehatan di Laboratorium Kesehatan Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diwajibkan membayar retribusi yang besarnya sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
BAB VII
KELAS PERAWATAN Pasal 10
Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada pasal 9 ayat (1) huruf c, di golongkan ke dalam beberapa kelas perawatan sebagai berikut:
a. Perawatan di RSUD Pangandaran berdasarkan kelas VIP, Utama, I, II, III, ICU dan Perinatologi;
c. Perawatan di Puskesmas Rawat Inap dengan fasilitas tambahan setara dengan kelas II di RSUD.
BAB VIII
INDEKS RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Pasal 11
(1) Pelayanan kesehatan pada RSUD Pangandaran adalah sebagai berikut : a. Kunjungan Poliklinik;
b. Akomodasi Rawat Inap;
c. Bahan dan alat untuk pemeriksaan penunjang diagnostik untuk laboratorium klinik;
d. Pemeriksaan dan tindakan medik.
(2) Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas adalah sebagai berikut : a. Retribusi kunjungan poliklinik Puskesmas;
b. Retribusi kunjungan poliklinik Spesialis Puskesmas; c. Retribusi Rawat Inap.
(3) Pelayanan Kesehatan pada Laboratorium Kesehatan Daerah adalah sebagai berikut :
a. Retribusi Laboratorium Klinik;
b. Retribusi Laboratorium Kesehatan Masyarakat.
(4) Bahan dan alat sebagaimana dimaksud pada ayat (1), (2) dan (3) disesuaikan dengan harga pembelian akhir atau harga yang berlaku saat itu.
(5) Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), (2) dan (3) setiap jenis pelayanan kesehatan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
(6) Penetapan harga bahan dan alat sebagaimana dimaksud pada ayat (4), ditetapkan lebih lanjut oleh Bupati atas usul Kepala Dinas dan/atau Direktur RSUD.
BAB IX
DASAR PERHITUNGAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Bagian Kesatu
Jenis Pelayanan Pasal 12
Jenis Pelayanan yang diberikan oleh RSUD Pangandaran dan Puskesmas meliputi : a. Rawat Jalan;
b. Gawat Darurat; c. Rawat Inap;
d. Pelayanan Kebidanan;
f. Tindakan Medik Operatif; g. Pelayanan Farmasi;
h. Pengujian Kesehatan; i. Perawatan jenazah;
j. Pemeriksaan Visum et Reperrtum; k. Pelayanan Konsultasi;
l. Pemakaian Kendaraan Ambulance/Kendaraan Puskesmas dan Kereta Jenazah; m. Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Jaminan Kesehatan Nasional dan Peserta
Asuransi Kesehatan lainnya; n. Pelayanan Fisioterapi.
Pasal 13
Jenis Pelayanan yang diberikan oleh Laboratorium Kesehatan Daerah meliputi: a. Pemeriksaan Laboratorium Klinik;
b. Pemeriksaan Laboratorium Kesehatan Masyarakat. Bagian Kedua
Komponen Retribusi pada Puskesmas Paragraf Kesatu
Rawat Jalan Pasal 14
(1) Komponen Retribusi Rawat Jalan pada Puskesmas meliputi: a. Jasa Pelayanan;
b. Jasa Sarana; c. Jasa Manajemen.
(2) Besarnya Retribusi Rawat Jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dinyatakan dalam bentuk karcis harian yang berlaku untuk 1 (satu) kali kunjungan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
(3) Retribusi Tindakan Medik dan Terapi, pemeriksaan penunjang diagnostik dibayar tersendiri sesuai dengan retribusi yang ditetapkan untuk jenis pemeriksaan atau pelayanan yang diberikan.
Paragraf Kedua Unit Gawat Darurat
Pasal 15
(1) Komponen Retribusi Unit Gawat Darurat pada Puskesmas meliputi : a. Jasa Pelayanan;
b. Jasa Sarana; c. Jasa Manajemen.
(2) Besarnya Retribusi kunjungan Unit Gawat Darurat ditentukan berdasarkan retribusi kunjungan poliklinik sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan Daerah ini.
(3) Retribusi Tindakan Medik dan Terapi, pemeriksaan penunjang diagnostik unit gawat darurat dibayar tersendiri sesuai dengan retribusi yang ditetapkan untuk jenis pemeriksaan atau pelayanan yang diberikan.
Paragraf Ketiga Rawat Inap
Pasal 16
(1) Komponen Retribusi Rawat Inap pada Puskesmas meliputi: a. Jasa Pelayanan;
b. Jasa Sarana; c. Jasa Managemen;
d. Pemeriksanaan Penunjang diagnostik; e. Tindakan Medik dan Terapi;
f. Catatan Medik; g. Jasa Konsultasi,
(2) Besarnya retribusi rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
(3) Besarnya retribusi rawat inap kelas III pada Rumah Sakit Umum Daerah dijadikan dasar perhitungan untuk retribusi Rawat Inap pada Puskesmas dengan penetapan retribusi kelas perawatan sebagai berikut :
a. Kelas III adalah ½ x unit cost kelas II
b. Kelas III dengan sarana tambahan adalah 1x unit cost kelas II
(4) Jumlah hari perawatan dihitung mulai dari pasien masuk Rawat Inap sampai penderita keluar dari Puskesmas
(5) Retribusi Jasa Pelayanan Khusus Kegawatan Neonatus, ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
(6) Retribusi tindakan Medik dan Terapi, pemeriksaan penunjang diagnostik pada Rawat Inap dibayar tersendiri sesuai dengan retribusi yang ditetapkan untuk jenis pemeriksaan atau pelayanan yang diberikan.
Paragraf Keempat
Pemeriksaan Penunjang medik Pasal 17
(1) Pemeriksaan penunjang medik di RSUD Pangandaran dan Puskesmas meliputi: a. Pemeriksaan Laboratorium;
b. Pemeriksaan radiologi; c. Pemeriksaan elektromedik.
(2) Retribusi pemeriksaan penunjang sebagaimana dimaksud ayat (1), terdiri dari : a. Jasa pelayanan; b. Jasa sarana; c. Jasa manajemen; Pasal 18
Retribusi Pemeriksaan Laboratorium klinik sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah ini.
Paragraf Kelima Tindakan Medik Operatif
Pasal 19 (1) Jenis Tindakan Operasi meliputi :
a. Tindakan operasi kecil; b. Tindakan operasi sedang; c. Tindakan operasi besar;
(2) Komponen retribusi tindakan operasi meliputi : a. Jasa pelayanan;
b. Jasa sarana; c. Jasa menejemen; d. Bahan dan alat;
(3) Besarnya retribusi masing–masing komponen tindakan operasi sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
Paragraf Keenam Pelayanan Kebidanan
Pasal 20
Retribusi pelayanan tindakan kebidanan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
Paragraf Ketujuh Pelayanan Farmasi
Pasal 21 (1) Jenis pelayan farmasi meliputi :
a. Pelayanan farmasi pasien rawat jalan; b. Pelayanan farmasi pasien gawat darurat; c. Pelayanan farmasi pasien rawat inap.
(2) Komponen retribusi pelayanan farmasi pada Puskesmasi meliputi : a. Jasa pelayanan ;
b. Jasa sarana; c. Jasa manejemen ; d. Bahan dan alat.
(3) Besarnya biaya pelayanan farmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diperhitungkan atas dasar harga pembelian akhir dari barang farmasi sebagaimana tercantum dalam faktur pembelian.
(4) Biaya pelayanan farmasi ditetapkan sebesar 15% (lima belas persen) dari harga barang farmasi yang dipergunakan pasien dan berlaku sampai untuk semua kelas perawatan meliputi alikasi sebagai berikut :
a. Jasa pelayanan; b. Jasa sarana; c. Jasa manajemen. Paragraf Kedelapan Pengujian Kesehatan Pasal 22 (1) Jenis pengujian kesehatan :
a. Pengujian kesehatan dasar; b. Pengujian kesehatan haji; c. Pengujian kesehatan sanitasi.
(2) Komponen retribusi pengujian kesehatan dan Puskesmas meliputi : a. Jasa Pelayanan;
b. Jasa sarana; c. Jasa manajemen.
(3) Besarnya jasa pelayanan, jasa sarana dan jasa manejemen sebagaimana dimaksud pada ayat (2), untuk pengujian kesehatan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
Paragraf Kesembilan Perawatan Jenazah
Pasal 23 (1) Jenis perawatan jenazah meliputi :
a. Penyimpanan tidak dingin; b. Konservasi /pengawetan;
(2) Komponen Retribusi perawatan jenazah, meliputi : a. Jasa pelayanan;
b. Jasa sarana; c. Jasa manajemen; d. Bahan dan alat.
(3) Retribusi perawatan jenazah sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
Paragraf Kesepuluh
Pemerikasaan Visum et Repertum Pasal 24
(1) Jenis pemeriksaan untuk keperluan visum et repertum meliputi : a. Visum et repertum korban hidup;
b. Visut et repertum pemeriksaan luar mayat.
(2) Komponen retribusi pemeriksaan visum et repertum korban hidup meliputi : a. Jasa pelayanan ;
b. Jasa sarana; c. Jasa manejemen; d. Bahan dan alat.
(3) Retribusi visum et repertum sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
Paragraf Kesebelas Konsultasi
Pasal 25
(1) Komponen retribusi konsultasi pada RSUD Pangandaran dan Puskesmas meliputi :
a. Jasa pelayanan; b. Jasa sarana ; c. Jasa manejemen.
(2) Besarnya retribusi konsultasi sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah dan merupakan sebagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
Paragraf Keduabelas
Pemakaian Kendaraan Ambulance/Puskesmas Keliling dan Kereta Jenazah
Pasal 26
(1) Besarnya retribusi pemakaian kendaraan ambulance/kendaraan puskesmas keliling dan kereta jenazah diperhitungkan dari jarak pulang dan pergi, tidak termasuk bahan bakar, tol, jasa sopir, dan perawat pendamping.
(2) Retribusi pemakaian kendaraan ambulance/kendaraan puskesmas keliling dan kereta jenazah sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
Paragraf Ketigabelas
Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Jaminan Kesehatan Nasional dan Peserta Asuransi Kesehatan lainnya
Pasal 27
(1) Ketentuan Retribusi Pelayanan Kesehatan bagi peserta jaminan kesehatan nasional dan peserta asuransi kesehatan lainnya diatur dengan Peraturan Bupati tersendiri dan/atau perjanjian kerjasama.
(2) Retribusi Pelayanan Kesehatan untuk masyarakat yang pembayarannya dijamin oleh pihak penjamin, ditetapkan berdasarkan ikatan perjanjian tertulis antara Kepala Dinas, Direktur RSUD dengan Penjamin.
Bagian Ketiga
Komponen Retribusi pada Laboratorium Kesehatan Daerah Pasal 28
(1) Komponen retribusi sebagaimana tercantum dalam pasal 14, meliputi: a. Jasa pelayanan;
b. Jasa saran;
c. Jasa manajemen.
(2) Pemeriksaan penunjang pada Laboratorium Kesehatan Daerah meliputi: a. Pemeriksaan radiologi;
b. Pemeriksaan elektromedik;
c. Pengambilan dan pengiriman sampel; d. Pengujian kesehatan haji.
(3) Besarnya retribusi dimaksud pada ayat (1), sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
Pasal 29
(1) Tarif Retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali.
(2) Peninjauan kembali tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian.
(3) Pengenaan Tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Peraturan Bupati.
BAB X
WILAYAH PUNGUTAN Pasal 30
Retribusi yang terutang dipungut di tempat pelayanan kesehatan yang diberikan di wilayah Daerah.
BAB XI
MASA RETRIBUSI DAN SAAT RETRIBUSI TERUTANG Pasal 31
Masa Retribusi adalah jangka waktu yang lamanya 1 (satu) bulan atau ditetapkan lain oleh Bupati.
Pasal 32
Saat Retribusi terutang adalah pada saat ditetapkannya SKRD atau Dokumen lain yang dipersamakan.
BAB XII
TATA CARA PEMUNGUTAN Pasal 33
(1) Setiap Wajib Retribusi wajib membayar retribusi.
(2) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau Dokumen lain yang dipersamakan.
(3) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa Karcis.
(4) Bentuk, isi dan tata cara penerbitan SKRD atau Dokumen lain yang dipersamakan ditetapkan dengan Keputusan Bupati.
Pasal 34
(1) Dalam hal Wajib Retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 33 tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD. (2) Penagihan retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didahului
dengan Surat Teguran.
BAB XIII
TATA CARA PEMBAYARAN Pasal 35
(1) Pembayaran retribusi yang terutang harus dilunasi sekaligus.
(2) Hasil pemungutan retribusi disetorkan secara bruto ke Kas Daerah.
(3) Pelaksanaan pemungutan retribusi dimaksud pada ayat (4) untuk RSUD disesuaikan dengan status rumah sakit sebagai badan layanan umum daerah berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
BAB XIV
TATA CARA PENAGIHAN Pasal 36
(1) Pengeluaran Surat Teguran/Peringatan/Surat lain yang sejenis sebagai tindakan awal pelaksanaan penagihan retribusi dikeluarkan setelah 7 (tujuh) hari sejak tanggal jatuh tempo pembayaran.
(2) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal Surat Teguran/Peringatan/Surat lain yang sejenis, Wajib Retribusi harus melunasi retribusi yang terutang.
(3) Surat Teguran/Peringatan/Surat lain yang sejenis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dikeluarkan oleh Pejabat yang ditunjuk.
(4) Tata cara penagihan dan penerbitan Surat Teguran/Peringatan/Surat lain yang sejenis diatur dengan Peraturan Bupati.
BAB XV
PENGURANGAN, KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI Pasal 37
(1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi.
(2) Pengurangan, keringanan dan pembebasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan dengan memperhatikan kemampuan Wajib Retribusi antara lain kepada :
a. Pasien tidak mampu yang dibuktikan dengan Kartu Jamkesmas/ Kartu Jamkesda/Kartu Indonesia Sehat (KIS).
b. Masyarakat yang ditimpa bencana alam dan/atau kerusuhan dapat dibebaskan dari Retribusi Pelayanan Kesehatan rawat jalan dan rawat Inap ditempatkan diruang kelas III.
c. Pasien tidak mampu pada ayat (2) huruf a, harus menyerahkan Surat Keterangan dimaksud pada ayat (1) selambat-lambatnya 2 x 24 jam sejak pasien dirawat.
(3) Mekanisme pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), diatur lebih lanjut oleh Bupati.
BAB XVI
PENGHAPUSAN PIUTANG RETRIBUSI YANG SUDAH KEDALUWARSA KEDALUARSA
Pasal 38
(1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi, kedaluarsa setelah melampaui jangka 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi kecuali apabila wajib retribusi melakukan tindak pidana pada bidang retribusi.
(2) Kedaluarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh apabila:
a. Diterbitkan Surat Teguran atau
b. Ada pengakuan Utang Retribusi dari Wajib Retribusi baik langsung maupun tidak langsung.
(3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya Surat Teguran tersebut.
(4) Pengakuan utang retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi.
Pasal 39
(1) Piutang retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan.
(2) Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(3) Tata cara penghapusan piutang retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur dengan Peraturan Bupati.
BAB XVII PENYIDIKAN
Pasal 40
(1) Penyidik Pegawai Negeri Sipil diberi wewenang khusus untuk melakukan penyidikan tindak pidana sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana yang berlaku.
(2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu dilingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3) Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :
a. Menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana, agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lengkap dan jelas ;
b. Meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakuakan sehubungan dengan tindak pidana ;
c. Meminta keterangan dan bahan bukti dari orang atau pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana ;
d. Memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumem-dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana ;
e. Melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan dan dokumen-dokumen lain serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;
f. Meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana;
g. Menyuruh berhenti, melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang dan/atau dokumen yang dibawa sebagaimana maksud pada huruf e;
h. Memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana;
i. Memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi ;
j. Menghentikan penyidikan ;
k. Melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana menurut hukum yang dapat dipertanggung jawabkan.
(4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulai penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penyidik Pejabat Polisi Negara Indonesia sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.
BAB XVIII
KETENTUAN PIDANA Pasal 41
(1) Wajib Retribusi yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 33 ayat (1) sehingga merugikan keuangan Daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah Retribusi terutang yang tidak atau kurang bayar.
(2) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan penerimaan Negara. BAB XIX
KETENTUAN PERALIHAN Pasal 42
Pada saat Peraturan Daerah ini berlaku, Retribusi Pelayanan Kesehatan yang masih terutang berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis Nomor 1 Tahun 2012 masih dapat ditagih selama jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutang.
BAB XX
KETENTUAN PENUTUP Pasal 43
Peraturan Pelaksana atas Peraturan Daerah ini ditetapkan paling lama 6 (enam) bulan sejak Peraturan Daerah ini diundangkan.
Pasal 44
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Pangandaran.
Ditetapkan di Parigi
pada tanggal 27 Juni 2016 BUPATI PANGANDARAN,
Ttd/cap
H.JEJE WIRADINATA Diundangkan di Parigi
pada tanggal 27 Juni 2016 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN PANGANDARAN, Ttd/cap
MAHMUD
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN PANGANDARAN TAHUN 2016 NOMOR 8 SERI ...
NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN PANGANDARAN, PROVINSI JAWA BARAT .5/63/ 2016
PENJELASAN ATAS
PERATURAN DAERAH KABUPATEN PANGANDARAN NOMOR 8 TAHUN 2016
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
I. UMUM
Dengan ditetapkannya Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2012 tentang Pembentukan Kabupaten Pangandaran di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Pangandaran Resmi menjadi Daerah Otonomi yang dapat mengelola diantanya sumber pendapatan asli daerahnya melalui pajak dan retribusi daerah secara mandiri. Berkaitan dengan pajak dan retribusi daerah, maka dengan ditetapkannya Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, segala sumber potensi sebagai subjek Pajak dan Retribusi menjadi kewenangan Daerah Kabupaten Pangandaran.
Untuk berjalannya roda pemerintahan dan Pembangunan, salah satu sumber kontribusinya berasal dari pajak daerah dan retribusi daerah yang pengaturannya dituangkan dalam Peraturan Daerah yang secara parsial terkait pada masing-masing objek dan subjek pajak maupun objek dan subjek retribusi. Dengan telah dibentuknya Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pangandaran Tahun 2014, bersama Pemerintah Daerah perlu membahas dan menetapkan Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan.
Pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan di Kabupaten Pangandaran selama ini masih mengunakan Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis Nomor 1 Tahun 2012, untuk itu perlu dibentuk Peraturan Daerah tentang Izin Mendirikan Bangunan yang sesuai dengan kebutuhan hukum masyarakat Kabupaten Pangandaran sebagai daerah otonom baru.
II. PASAL DEMI PASAL Pasal 1 Cukup Jelas Pasal 2 Cukup Jelas Pasal 3 Cukup Jelas Pasal 4 Cukup Jelas
Pasal 5 Cukup Jelas Pasal 6 Cukup Jelas Pasal 7 Cukup Jelas Pasal 8 Cukup Jelas Pasal 9 Cukup Jelas Pasal 10 Cukup Jelas Pasal 11 Cukup Jelas Pasal 12 Cukup Jelas Pasal 13 Cukup Jelas Pasal 14 Cukup Jelas Pasal 15 Cukup Jelas Pasal 16 Cukup Jelas Pasal 17 Cukup Jelas Pasal 18 Cukup Jelas Pasal 19 Cukup Jelas Pasal 20 Cukup Jelas Pasal 21 Cukup Jelas Pasal 22 Cukup Jelas Pasal 23 Cukup Jelas Pasal 24 Cukup Jelas Pasal 25 Cukup Jelas Pasal 26 Cukup Jelas Pasal 27 Cukup Jelas
Pasal 28 Cukup Jelas Pasal 29 Cukup Jelas Pasal 30 Cukup Jelas Pasal 31 Cukup Jelas Pasal 32 Cukup Jelas Pasal 33 Cukup Jelas Pasal 34 Cukup Jelas Pasal 35 Cukup Jelas Pasal 36 Cukup Jelas Pasal 37 Cukup Jelas Pasal 38 Cukup Jelas Pasal 39 Cukup Jelas Pasal 41 Cukup Jelas Pasal 42 Cukup Jelas Pasal 43 Cukup Jelas Pasal 44 Cukup Jelas
TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN PANGANDARAN TAHUN 2016 NOMOR : 8
LAMPIRAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN PANGANDARAN NOMOR : 8 TAHUN 2016
TANGGAL : 27 Juni 2016
DAFTAR TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN A. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS
1. TARIF RAWAT JALAN
NO URAIAN JUMLAH (Rp)
1 Poli Umum dan Gigi 4.000
2 Poli Spesialis 10.000
3 Catatan Medik 1.000
2. TINDAKAN DI POLI UMUM DAN POLI GIGI
NO URAIAN JUMLAH (Rp)
1. Tindakan kecil :
Jahitan kurang dari 3 jahitan 25.000
Debredemen luka / kali 10.000
Buka jahitan kurang dari 3 jahitan 15.000
Pasang kateter 25.000
Epitaksis packing anterior 15.000
Ekstrasi corpus alenium tanpa komplikasi 25.000
Tindik 10.000 Inspekulo 15.000 Suction 25.000 Lavement 25.000 Pasang spalk 25.000 Tampon 25.000
O² /liter/ jam 15.000
2 Tindakan Sedang
Tambahan jahitan lebih dari 3 jahitan 2.000
Ekstraksi corpus alenium dengan komplikasi 40.000
Pasang / buka IUD 50.000
Pasang / buka Implant 50.000
Incisi / eksisi / ekstirpasi 40.000
Vena seksi 50.000
Pasang infus / kali 25.000
Pengambilan moluscum 25.000
Resusitasi cardio pulmonum 25.000
Nebulizer 25.000
Ekstraksi kuku 50.000
3 Circumcisi 100.000 4 Fisioterapi Muscle Relase 10.000 Massage 10.000 Manual Terapi 10.000 Terapi Latihan 10.000 Chest Terapi 8.000
Latihan Jalan (Gait Training) 8.000
Short Wave Diatermi 9.000
Ultrasound Terapi 9.000
Infra Red Terapi 8.000
Elektrikel Stimulasi (Tens, Faradik) 8.000
Traksi Cervikal 8.000
Traksi Lumbal 8.000
5 Kebidanan
Pertolongan persalinan normal
Oleh dokter umum 600.000
Oleh bidan 600.000
Pertolongan persalinan patologi
Oleh dokter umum 750.000
Oleh bidan 750.000
Tindakan Pasca Salin 175.000
Kuret 600.000
Placenta manual 175.000
Vacum ekstrasi 600.000
Digital 100.000
6 Pelayanan perawatan
Perawatan luka / hari 10.000
Perawatan luka bakar / hari
Luka bakar < 5 % 10.000
Luka bakar 5 – 10 % 20.000
Luka bakar > 10 % 30.000
7 Tindakan gigi dan mulut Pencabutan
Gigi tetap 20.000
Gigi sulung 10.000
Komplikasi 30.000
Bedah kecil
Alveolectomy, Lingivek Incisi
Abses, Calculektomy 40.000
Bedah sedang
Odontektomy, Apkes Reseksi,
Eksterpasi Kista / Efreolios 75.000
Pengangkatan karang gigi per regio 20.000 Tambalan tetap Gigi dewasa 20.000 Gigi anak 15.000 Tambalan sementara Gigi dewasa 15.000 Gigi anak 10.000
3. TINDAKAN DI UNIT GAWAT DARURAT
NO URAIAN JUMLAH (Rp)
1 Pelayanan UGD 10.000
2 Day – care 25.000
4. TARIF RAWAT INAP / HARI
NO URAIAN JUMLAH (Rp)
1 Kelas III dengan sarana tambahan 80.000
2 Kelas III 40.000
3 Perinatologi / Incubator 100.000
4 Visite / hari / pasien 10.000
5. TARIF PENUNJANG DIAGNOSTIK
NO URAIAN JUMLAH (Rp)
1 Pemeriksaan laboratorium medik a. Hematologi
Haemoglobin 10.000
Lekosit 8.000
Eritrosit 8.000
Trombosit 9.000
Laju Endap Darah 8.000
Diff count/Hitung Jenis 8.000
Hematokrit 10.000
Darah Rutin 35.000
Rumple Leed Test 7.000
b. Mikrobiologi Preparat BTA 10.000 c. Urine Reduksi Urine 6.500 Protein Urine 6.500 PH 6.500 Urobilinogen 6.500 Bilirubin 6.500 Sedimen 6.500
6. TARIF PENGUJIAN KESEHATAN
NO URAIAN JUMLAH (Rp)
1 Pemeriksaan kesehatan umum 10.000
2 Calon pengantin 15.000
3 Pemeriksaan kesehatan haji di Puskesmas 40.000 4 Pemeriksaan sanitasi :
Pemeriksaan rumah makan 30.000
Perusahaan makanan dan minuman 30.000
Jasa boga / katering 30.000
Tempat-tempat umum 30.000
Industri rumah tangga 30.000
7. TARIF PEMAKAIAN KENDARAAN AMBULANCE/PUSKESMAS KELILING, KERET A JENAZAH
NO URAIAN JUMLAH (RP) KETERANGAN
1 Ambulance / puskesmas keliling, kereta jenazah
- 10 KM pertama
- Setiap 1 Km selanjutnya
25.000 2.000
Kilometer dihitung Pulang pergi, tarif belum termasuk bahan bakar minyak, tol, jasa supir dan perawat pendamping
Berat Jenis 6.500
Urine Rutin/Urine Lengkap 15.000
d. Serologi
Test Kehamilan 14.000
Golongan Darah 10.000
Golongan Darah rhesus 10.000
Widal 30.000 e. Kimia Klinik Protein Total 20.000 Trigliserida 35.000 Cholesterol Total 30.000 HDL Cholesterol 30.000 LDL Cholesterol 20.000 Glukosa Sewaktu 15.000 Glukosa Puasa 15.000 Glukosa 2 Jam PP 15.000 Asam Urat 20.000 2 Pemeriksaan elektromedik EKG 30.000 USG 35.000
Photo Rontgen ( ukuran besar ) 40.000
8. TARIF PEMERIKSAAN VISUM ET REPERTUM
NO URAIAN JUMLAH (Rp)
1 Visum korban hidup 20.000
2 Visum pemeriksaan luar mayat 30.000
3 Surat keterangan kematian 10.000
4 Surat keterangan mayat 10.000
5 Surat keterangan jasa raharja 20.000
9. TARIF PEMULASARAAN JENAZAH
NO URAIAN JUMLAH (Rp)
1 Penitipan sementara < 12 jam 25.000
2 Memandikan jenazah 100.000
3 Reposisi / jahit 15.000
B. RETRIBUSI PELAYANAN PADA LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH I. LABORATORIUM KLINIK a. Hematologi NO URAIAN JUMLAH (Rp) 1 Haemoglobin 10.000 2 Lekosit 8.000 3 Eristrosit 8.000 4 Trombosit 9.000 5 Retikulosit 9.000
6 Laju endap darah 8.000
7 Diff count / hitung jenis 8.000
8 Hematokrit 10.000 9 Waktu pembekuan 8.000 10 Waktu pendarahan 7.000 11 Darah rutin 35.000 12 Rumple leed 7.000 b. Mikrobiologi NO URAIAN JUMLAH (Rp) 1 Preparat BTA 15.000 2 Preparat Kusta 10.000 3 Jamur KOH 10.000 4 Preparat Filariasis 10.000 5 Preparat GRAM 10.000 6 Preparat BTA 20.000 7 Preparat GRAM 15.000
c. Urine NO URAIAN JUMLAH (Rp) 1 Reduksi Urine 6.500 2 Protein Urine 6.500 3 PH 6.500 4 Urobilinogen 6.500 5 Bilurubin 6.500 6 Sedimen 6.500 7 Berat jenis 6.500
8 Urine Rutin/Urine lengkap 15.000
d. Faeces
NO URAIAN JUMLAH (Rp)
1 Faeces Lengkap/Faeces Rutin 15.000
2 Garam jenuh 20.000 3 Benzidin test 20.000 4 Telur cacing 15.000 e. Serologi NO URAIAN JUMLAH (Rp) 1 HBs Ag 40.000 2 Anti HBs Ag 40.000 3 Test kehamilan 14.000 4 Golongan darah 10.000
5 Golongan darah rhesus 10.000
6 Toxsoplasma IgM 192.500 7 Toxsoplasma IgG 192.500 8 TPHA 41.000 9 Widal 30.000 10 VDRL 30.000 11 T-3 210.000 12 T-4 210.000 13 DHF 150.000 14 Asto 51.000 15 HIV 230.000 f. Kimia klinik NO URAIAN JUMLAH (Rp) 1 Protein Globulin 20.000 2 Protein Albumin 20.000 3 Protein Total 20.000 4 Trigliserida 35.000 5 Cholesterol Total 30.000 6 HDL Colesterol 30.000
7 LDL Colesterol 20.000 8 Ureum 25.000 9 Kreatinin 25.000 10 Glukosa sewaktu 15.000 11 Glukosa puasa 15.000 12 Glukosa 2 jam PP 15.000 13 Bilurubin direct 25.000 14 Bilurubin indirect 20.000 15 Bilurubin total 25.000 16 Asam Urat 20.000 17 SGOT/AST 25.000 18 SGPT/ALT 25.000 19 Gama GT 25.000 20 ALP 25.000 21 CK – MB 90.000 22 Analisa Sperma 70.000 g. Narkoba NO URAIAN JUMLAH (Rp) 1 Methampitamine 35.000 2 Morphine / Heroine 35.000 3 Ampethamine 35.000 4 Cannabinoids 35.000 5 Opiatest 35.000 6 Barbituratest 35.000 7 Bezoadiazepins 35.000
II. LABORATORIUM KESEHATAN MASYARAKAT a. Pemeriksaan kualitas air
NO URAIAN JUMLAH (Rp) 1 Bakteriologi air 30.000 2 Suhu / bau 2.000 3 Warna 3.000 4 Kekeruhan 3.000 5 DHL / TDS 5.000 6 Residu terlarut 7.000
7 Padatan tersuspensi total 7.000
8 Padatan total 7.000 9 PH 3.000 10 Alkalinitas 5.000 11 Kesadakhan Ca 12.500 12 Kesadakhan total 12.500 13 Carbondioksida bebas 12.500 14 Oksigen terlarut 12.500
15 BOD 37.500 16 COD 50.000 17 Zat organik 22.500 18 Amoniak bebas 22.500 19 Nitrit 17.500 20 Nitrat 20.000 21 Phospat 20.000 22 Sulfida 20.000 23 Sulfat 20.000 24 Clorida 20.000 25 Calsium 20.000 26 Magnesium 22.500 27 Alminium 25.500 28 Arsen 30.000 29 Barium 20.000 30 Besi 12.000 31 Boron 20.000 32 Fluorida 30.500 33 Kadnium 25.000 34 Kalium 22.500 35 Krom 25.000 36 Mangan 25.500 37 Natrium 20.000 38 Nikel 25.000 39 Perak 25.000 40 Raksa total 25.000 41 Selenium 25.000 42 Seng 25.000 43 Tembaga 25.000 44 Timbal 25.000 45 Penol 25.000 46 Sianida 25.000 47 Detergen (MBAS) 37.500 48 Pestisida 175.000 49 Pemeriksaan tanah 50.000
b. Makanan dan minuman
NO URAIAN JUMLAH (Rp)
1 Kimia makanan dan minuman 300.000
2 Bakteriologi makanan dan minuman 150.000
c. Kualitas udara No Uraian Jumlah ( Rp ) 1 H2S 35.000 2 NH3 35.000 3 CO 35.000 4 Debu 50.000
III. PENGAMBILAN DAN PENGIRIMAN SAMPEL
Pengambilan dan pengiriman sampel dikenakan retribusi sebesar Rp. 20.000,- dua puluh ribu rupiah).
Keterangan :
Retribusi di atas belum termasuk biaya alat dan bahan habis pakai.
C. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN PANGANDARAN
I. TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN
NO. JENIS SARANA TARIF (Rp)
1. Klinik Spesialistik 15.000
2. Klinik Umum 10.000
3. Klinik Khusus/ VIP 40.000
4. Klinik Gigi 12.500
5. Rujukan Spesialistik Intern 15.000
6. Konsultasi Gizi 10.000
7. Medical Check Up PNS Gol I –II 100.000
8. Medical Check Up PNS Gol III 250.000
9. Psycologi Test 35.000
10. Medical Check/Keterangan Sehat 20.000
II. TARIF PELAYANAN GAWAT DARURAT
NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1. Pemeriksaan oleh Dokter Umum 15.000
2. Pemeriksaan oleh Dokter Spesialis 30.000
3. Resusitasi Jantung Paru 70.000
III. TARIF PELAYANAN PERAWATAN SATU HARI
NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1. Perawatan 8 s/d 24 jam 51.000
2. Perawatan < 8 Jam 21.500
IV. TARIF PELAYANAN RAWAT INAP
NO KELAS PERAWATAN TARIF (Rp)
1. Kelas VIP 375.000
2. Kelas Utama 275.000
3. Kelas I 175.000
4. Kelas II 125.000
5. Kelas III 85.000
V. TARIF PELAYANAN DI RUANG PERAWATAN KHUSUS
NO. RUANG PERAWATAN TARIF (Rp)
1. Intensif Care Unit 350.000
2. Perinatologi Care Unit 350.000
3. High Care Unit 250.000
4. Pediatrik Intensif Care Unit 350.000
5. Recoveri Care 150.000
6. Haemodialisa 550.000
7. Observasi Bayi Baru Lahir di Ruang Perinatologi 150.000
8. Thalasemia 85.000
VI. TARIF CATATAN MEDIK
NO. JENIS PRASARANA TARIF (Rp)
1. Catatan Medis Rawat Jalan 2.500
2. Catatan Medis Rawat Inap 15.000
3. Legalisasi 5.000
VII. PENUNJANG MEDIK
1. PELAYANAN LABORATORIUM a. Sederhana
NO. JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp)
I. A. Darah : 1. Eosinofil 5.000 2. Eritrosit 5.000 3. Golongan Darah 5.000 4. Hematokrit 5.000 5. Hemoglobin 5.000
6. Hitung Jenis Leukosit 5.000
7. Laju Endap Darah 5.000
8. Leukosit 5.000
9. Malaria (apusan darah tebal) 5.000
10.Masa Pembekuan 5.000
11.Masa Perdarahan 5.000
13.Retikulosit 5.000
14.Retraksi Bekuan 5.000
15.Thrombosit 5.000
16.VER/HER/KHER 5.000
17.Paket HA 3 diff( HB,ERYT,LEUCO,3diff) 10.000 18.Paket HA 5 diff( HB,ERYT,LEUCO,5diff) 12.500 II. Urine Paket Urine Lengkap : g. Nitrit a. Berat jenis h. PH b. Bilirubin i. Protein c. Darah j. Urobilin d. Glucosa k. Warna e. Kejernihan l. sedimen f. Keton 10.000 1. Glukosa 5.000 2. Protein 5.000 3. Sedimen 5.000 III. Faeces
Paeces Lengkap: f. Lendir a. Bakteri g. Leukosit b. Darah h. Parasit
c. Eritrosit i. Sisa makanan d. Jamur j. Warna
e. Konsistensi
10.000
1. Khusus
NO. JENIS PEMERIKSAAN TARIF
I. KIMIA DARAH
1. Kimia Darah Paket (Cl, K, Na, Mg) 20.000
2. Amilase Darah 21.000
3. Amilase Urine 17.500
4. Analisa Batu 52.500
5. Analisa Gas Darah 70.000
6. Asam empedu 17.000 7. Asam Urat 17.500 8. Calcium Ion 25.000 9. Chlorida Darah 17.500 10.Chlorida Urin 17.500 11.Cholinesterase 17.000 12.CK (Creatine Kinase) 52.500
13.CK-MB 52.500 14.Elektroforese Protein 75.000 15.Fosfatase asam 42.000 16.Fruktosamin 47.000 17.GLDH 17.000 18.HBDH 19.000 19.Kalium Darah 12.500 20.Kalium Urine 12.500 21.Kalsium Darah 12.500 22.Kalsium Urine 12.500 23.Lipase Darah 35.000 24.Lipase Urine 35.000 25.Magnesium 24.500 26.Natrium Darah 12.500 27.Natrium Urin 12.500 28.Phosphat Urine 17.500 29.Phosphat Darah 17.500 30.Troponin I 115.000 31.Troponin T 115.000 II. DIABETES 1. Glikolysis HB / HbA1c 84.000
2. Glukosa Darah (Rapid) 14.000
3. Glukosa Darah PP 11.500
4. Glukosa Darah Puasa 11.500
5. Glukosa Darah Sewaktu 11.500
6. Glukosa Toleransi Test 35.000
7. Urine 4 porsi/ kurve harian 17.500
III. FUNGSI HATI
1. Albumin 14.000 2. Alkali Fosfatase 14.000 3. Bilirubin Direk/Indirek 12.500 4. Bilirubin Total 14.000 5. Gamma GT 24.500 6. Globulin 14.000 7. Protein Total 14.000 8. SGOT 16.000 9. SGPT 16.000
IV. FUNGSI GINJAL
1. Creatinin 14.000
2. Creatinin Clearance 24.500
4. Ureum 14.000 V. ANALISA LEMAK 1. Cholesterol HDL 17.500 2. Cholesterol LDL 12.000 3. Cholesterol Total 21.000 4. Trigliserida 21.000 1 VI. HEMATOLOGI 1. Asam Folat 101.500 2. Elektroforesis Hb 122.500 3. Ferritin 94.500 4. G6PD 52.500 5. Ham’s test 17.500 6. Hb F 35.000
7. Morfologi Apus Darah Tepi 35.000
8. Morfologi Sumsum Tulang 175.000
9. NAP 42.000
10.Pewarnaan Acid Phosphatase 35.000
11.Pewarnaan Besi 21.000
12.Pewarnaan Sumsum Tulang 21.000
13.SIBC (Serum Iron Binding Capacity) 42.000
14.Sugar Water test 11.000
15.TIBC (Total Iron Binding Capacity) 42.000
16.Transferrin 63.000 1 VII. SEROLOGI 1. ACA IgG 245.000 2. ACA IgM 245.000 3. Anti Amuba 105.000 4. Anti Chikungunya 140.000 5. Anti CMV IgG 45.500 6. Anti CMV IgM 45.500
7. Anti HAV IgM 89.000
8. Anti HAV Total 105.000
9. Anti HBc IgM 60.000
10.Anti HBc Total 45.500
11.Anti Hbe 140.000
12.Anti HBs 63.000
13.Anti HCV 87.500
14.Anti Helicobacter Pylori IgG 45.000
15.Anti Helicobacter Pylori IgM 45.000
16.Anti HIV 108.500
18.Anti HSV I IgM 70.000
19.Anti HSV II IgG 70.000
20.Anti HSV II IgM 70.000
21.Anti Influenza A-B 175.000
22.Anti Japanese B Encephalitis 140.000
23.Anti Leptospira 105.000
24.Anti Malaria 105.000
25.Anti Rubella IgG 70.000
27.Anti TB / IgG TB 105.000
28.Anti Toxoplasma IgG 70.000
29.Anti Toxoplasma IgM 70.000
30.ASTO 35.000
31.CMV IgG Avidity 140.000
32.CRP 45.500
33.Dengue Blot IgG 105.000
34.Dengue Blot IgM 105.000
35.Faktor Rhematoid 35.000 36.FTA-ABS 35.000 37.Hainn Test TB 175.000 38.Hbe Ag 140.000 39.HBs Ag 70.000 40.HSV I IgG 70.000 41.HSV II IgM 70.000
42.IgM Salmonella Typhii 140.000
43.NS1 Ag Dengue 140.000
44.PCR Influenza A H1N1 175.000
45.PCR Influenza A H1N5 175.000
46.PCR TB 175.000
47.Treponema Palidum H Antigen (TPHA) 24.500
48.VDRL 24.500
49.Viral Load HIV 700.000
50.Widal 35.000
VIII. MIKROBIOLOGI
1. Biakan Jamur 25.000
2. Biakan dan resistensi Tb (Medium Padat, OAT Lini 1 – 2)
245.000 3. Biakan dan resistensi Tb (Medium Padat,
OAT Lini 1 – SIRE)
140.000
4. Biakan Mikro Organisme Medium Cair dengan Resistensi (bahan : darah, kerokan, sputum, cairan tubuh lain)
175.000
5. Biakan Mikro Organisme Medium Padat dengan Resistensi (bahan : darah, kerokan, sputum, cairan tubuh lain)
6. Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) 49.000 7. BTA 1 x, Biakan, Resistensi Medium Cair ,
OAT Lini 1
245.000 8. BTA 1 x, Biakan, Resistensi Medium Cair ,
OAT Lini 2
280.000
9. BTA 3 x, Biakan Medium Cair 210.000
10.BTA 3 x, Biakan Medium Padat 105.000
11.Resistensi OAT lini 1 (SIRE) 105.000
12.Resistensi OAT lini 2 (Kana, Oflox) 105.000
13.Sediaan Langsung Pewarnaan BTA 10.500
14.Sediaan Langsung Pewarnaan Gram 17.500
IX. URIN
1. Beta HCG Kuantitatif 122.500
2. Esbach 10.500
3. Hemosiderin 21.000
4. Oval Fat Body 14.000
5. Protein Kuantitatif 14.000 X. HORMON 1. Estradiol 147.000 2. Estrogen 50.500 3. FREE T3 101.500 4. FREE T4 70.000 5. FSH 112.000 6. LH 112.000 7. Progesteron 150.000 8. Prolactine 112.000 9. T3 49.000 10.T3 Up Take 42.000 11.T4 49.000 12.Testosteron 161.000
13.Tiroid Stimulating Hormon (TSH) 63.000
XI. CAIRAN TUBUH
1. Analisa Cairan Otak 140.000
2. Analisa Cairan pleura/asites 157.500
3. Analisa Cairan Sendi 70.000
XII FAECES
1. Analisa Faeces (pencernaan) 35.000
2. Benzidine Test 35.000
XIII DRUG MONITORING
XIV HEMOSTASIS
1. Agregasi Trombosit 105.000
2. Anti faktor Xa 115.500
3. Anti Trombin III 77.000
4. APTT (Masa Thromboplastin Parsial) 35.000
5. Assay faktor IX 175.000
6. Assay faktor VIII 157.500
7. Beta 2 Glycoprotein 1 (B2GP-1) 315.000
8. F.Von Willebrands 122.500
9. Fibrinogen 56.000
10.Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer
105.000
11.Inhibitor VIII 105.000
12.Lupus anticoagulan 105.000
13.Masa lisis euglobolin 35.000
14.Darah Perifer Lengkap 38.000
15.Protein C 175.000
16.Protein S 175.000
17.PT (Prothombin Time) 38.500
18.Thromboplastin Generation Time (TGT) 59.500
19.Thrombotest 63.000
XV IMUNOLOGI
1. Alfa 1 Antitrifsin Kuantitatif 45.000
2. Alfa 2 Makro Globulin Kuantitatif 35.000
3. ANA Titrasi 112.000 4. Anti ds – DNA 147.000 5. Anti Kappa 38.500 6. Anti Lamda 38.500 7. Complement 3 (C3) 38.500 8. Complement 4 (C4) 38.500 9. Cryoglobulin 14.000
10.IgA / IgG / IgM 49.000
11.IgE 66.500
12.Imuno Elektroforesis Anti IgG/IgA/IgM 49.000 13. Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum 49.000
14.Sel LE 21.000
15.Smooth Muscle Anti body (SMA) 30.000
16.T Cel dan B Cel 38.500
17.Test Kehamilan 17.500
XVI. TUMOR MARKER
1. AFP 73.500
3. CA 15-3 150.500
4. CA 19-9 150.500
5. CEA 87.500
6. Cyfra 21 329.000
7. MCA 52.500
8. Neuron Specific Enolase (NSE) 175.000
9. Prostat Specific Antigen (PSA) 122.500
10.Squamous Cell Carcinoma (SCC) 175.000
11
XVII PATOLOGI ANATOMI a. HISTOPATOLOGI
1. Biopsi esofagus, gaster, colon 1 – 2 btl 210.000 2. Biopsi esofagus, gaster, colon 3 – 4 btl atau
lebih
245.000 3. Biopsi Khusus (hati, ginjal, sumsum tulang) 245.000
4. PA Potong Beku (VC) Besar 490.000
5. PA Potong Beku (VC) Kecil 245.000
6. Patologi anatomi jaringan besar 525.000
7. Patologi anatomi jaringan kecil 210.000
8. Patologi anatomi jaringan sedang 420.000
1
b. SITOLOGI
1. Paket Hormonal 280.000
2. Deep Fine Neddle Aspiration Biopsi/FNAB 420.000
3. Paket Sputum 3x serial 201.000
4. Pemeriksaan Cairan Aspirasi (Fine Neddle Aspiration Biopsi / FNAB)
175.000
5. Pemeriksaan Sitologi Pap Smear 84.000
6. Sitologi 3x serial 53.500
7. Sitologi Bone Marrow Punction (BMP) Biopsi 107.000
8. Sputum 1x sikatan 125.000
c. IMMUNOLOGI
1. PAKET GIST/Gastrointestinal Stromal Tumor (CD 117/kromosom Philadelphia)
770.000
2. ER-PR, CrbB2/HER 2, TOPO, P53 630.000
3. Flourocences Insitu Hybridization (FISH) 1.750.000 4. ISH Per PROBE (Insitu Hybridization) 5.250.000
5. Tes Mutasi KRAS 1.300.000
6. PAKET LIMFOMA, KASUS SUKAR 8.400.000
7. Pemeriksaan 1 Antibodi (untuk pemeriksaan CD 20 / BCR –Abl)
2. PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK
a. Pelayanan Radiodiagnostik Sederhana
NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1 Foto Abdomen (1 Posisi/2 Posisi/BNO/Foto polos Abdomen)
45.000
2 Foto Basis Kranii 45.000
3 Foto Bone Age 45.000
4 Foto Cephalo 45.000
5 Foto Clavicula / Clavicula bilateral 45.000
6 Foto Costae 45.000
7 Foto Coxae 45.000
8 Foto Cubiti / Cubiti bilateral 45.000
9 Foto Ekstremitas Atas 2 Posisi :
1. Sendi Bahu/Shoulder join 1 posisi / 2 posisi 45.000
2. Elbow (AP/Lat/ keduanya) 45.000
3. Humerus (AP/Lat/ keduanya) 45.000
4. Radius/Ulna (AP/Lat/ keduanya) 45.000
5. Ante Brachii / Ante Brachii bilateral 45.000 10 Foto Ekstremitas Bawah 2 Posisi :
1. Ankle / Ankle Bilateral (AP / Lat/ Keduanya) 45.000
2. Pedis (Ap/Lat/ keduanya) 45.000
3. Manus (Ap/Lat/ keduanya) 45.000
4. Femur (Ap/Lat/ keduanya) 45.000
5. Cruris (Ap/Lat/ keduanya) 45.000
11 Foto Genu AP & Lat 45.000
12 Foto Genu AP/Lat, SkyLine & ViewTunnel 45.000
13 Foto Gigi Biasa 45.000
14 Foto Jaringan Lunak 45.000
15 Foto Kepala (AP/ Lateral/ keduanya) 45.000
16 Foto Kolumna Vertebralis 45.000
17 Foto Leher (AP/Lateral/Keduanya) 45.000
18 Foto Mandibulla 45.000
19 Foto Mastoid 45.000
20 Foto Metacarpal / Tangan 45.000
21 Foto Nasal 45.000 22 Foto Orbita 45.000 23 Foto Panoramik 45.000 24 Foto Pelvis 45.000 25 Foto Rahang 45.000 26 Foto Rheese 45.000 27 Foto RLD Toraks 45.000
28 Foto Scapula / Scapula Bilateral 45.000
29 Foto Schedel (AP/ Lat/ keduanya) (Evaluasi Adenoid)
30 Foto Sinus Adenoid 45.000
31 Foto Sinus Paranasal 45.000
32 Foto Stenvers 45.000
33 Foto Temporo Mandibula Joint (TMJ) 45.000
34 Foto Thoraks (AP/Lateral/Keduanya) 45.000
35 Foto Top Lordotik 45.000
36 Foto Tulang Belakang 2 Posisi
(Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal) :
1) Cervical (AP/Lat/ keduanya) 45.000
2) Cervical AP/Lat/Obl 45.000
3) Thoracal (AP/Lat/ keduanya) 45.000
4) Thoracal AP/Lat/Obl 45.000
5) Thoraco lumbal (AP/Lat/ keduanya) 45.000
6) Thoraco lumbal AP/Lat/Obl 45.000
7) Lumbal (AP/Lat/ keduanya) 45.000
8) Lumbal AP/Lat/Obl 45.000
9) Lumbo Sacral (AP/Lat/ keduanya) 45.000
37 Foto Wrist Join Ka/Ki 45.000
b. Pelayanan Radiodianostik khusus
NO JENIS PELAYANAN TARIF
I. RADIOLOGI
1. Abdomen 3 Posisi 91.000
2. Ablasi dengan alcohol. 1.050.000
3. Ablasi kiste simple 1.050.000
4. Appendicogram 140.000
5. Arteriografi 175.000
6. Arthrogram 1.050.000
7. Biopsi (Panduan CT/ Panduan USG) 1.050.000
8. BNO + IVP 210.000
9. C Arm dengan Kontras 238.000
10.Cholangiografi T. Tube 210.000 11.Cholecystrografi 140.000 12.Colon In Loop 210.000 13.Comberg 140.000 14.Cor Analisa 140.000 15.Cryo-blatoin 1.050.000 16.Cystogram 140.000 17.Dacryografi 140.000 18.Diskography 1.050.000
19.Drainase (Abses /ascites/efusi pleura/PTBD) 1.050.000
20.Ductulografi 210.000
21.ERG (Elektro Retina Graphi)/VEP (Visual Evoked Potensial)
168.000
23.Fistulographi (Fistel Oesophagus/ Fistel Pelvis)
210.000
24.Fluoroscopy / Spot Fluoroscopy 105.000
25.Follow Through 210.000
26.Foto OMD (Oesophagus Maag Duodenum) 210.000
27.Ganglion block 1.050.000 28.Gastrografi 70.000 29.Genitografi 105.000 30.Hysterosalpingografi (HSG) 140.000 31.Kampimetri 140.000 32.Kapasitas difusi 200.000 33.Lopografi 210.000 34.Lumbal Dinamik 140.000 35.Maag Duodenum (MD) 210.000 36.Mammografi 140.000 37.Manometri 1.050.000
38.MCU (Micturating Cysto Urethrography) 161.000 39.Myelografi (Cervical/ Thoracal/ Lumbal) 210.000
40.Oesophagogram 140.000
41.Pelvimetri 60.000
42.PH Metri 840.000
43.Phlebografi Bilateral dengan Pesawat Flouroscopy
700.000 44.Phlebografi dengan Pesawat Flouroscopy 350.000
45.Rectografi 89.000
46.Retrograde Pyelography (RPG)/APG 238.000
47.Radiofrequency ablation (RFA) 1.050.000
48.Sacroiliac joint injection 1.050.000
49.Scoliosis Program 140.000
50.Selective nerve block 1.050.000
51.Shoulder Impingment Series 1 Sendi 90.000 52.Shoulder Impingment Series 2 Sendi 112.000 53.Shoulder Instability Series 1 Sendi 90.000 54.Shoulder Instability Series 2 Sendi 112.000
55.Sialografi 210.000
56.Spirometri rutin 77.000
57.Survey Tulang/Bone Survey 224.000
58.Sympathetic block 1.050.000
59.Tomografi 140.000
60.Translaminar injection 1.050.000
61.Urethrocystogram 200.000
62.Uretografi 206.000
63.Vertebra Lumbal 4 Pos 140.000
64.Vertebroplasty 1.050.000
II. KEDOKTERAN NUKLIR
1. Anti Tiroglobulin 140.000
2. Blood Pool 210.000
3. Bone Pain Paliatif dengan Sm 153 420.000
4. Bone Scan 280.000
5. Brain Scan dengan TC – 99 297.500
6. Brain Spect 332.500
7. Carcinoma Naso Faring (MIBI) 420.000
8. Cardio Scintigraphy 525.000
9. Cysternogram 332.500
10.Dacryoscintigrafi 140.000
11.Devertikulum Meckel Scan 315.000
12.Glomerolus Filtration Rate (GFR) 175.000
13.Hepatobiliary scan 147.000
14.Hepatogram 105.000
15.Limpa / Spleen Scan 175.000
16.Liver Scan 140.000
17.Lymphoscintigrafi 350.000
18.Perfusion Lung Scan 227.500
19.Renal Scan / dan Renogram TC 99M 315.000
20.Renal Scan dengan Hipuran 1-131 300.000
21.Renografi 210.000
22.Renogram / ERPF TC 99M 252.000
23.Renogram dengan Hipuran 1-131 197.000
24.Scintimammografi (MIBI) 350.000
25.Sentinel Node Lymph 420.000
26.Sidik Infeksi 350.000
27.Sidik Kelenjar Gondok 140.000
28.Sidik Kelenjar Parotis 140.000
29.Sidik Perfusi Miokard (SPM) 1.050.000
30.Sistografi 210.000
31.Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I- 131Oral
350.000 32.Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50
mCi Na I-131Oral
525.000
33.Thyroid Scan dengan TC 99 121.000
34.Thyroid Uptake & Scan 121.000
35.Tiroglobulin 140.000
36.Ventilasi Lung Scan 168.000
37.WholeBody Scan (MIBI) 420.000
3. ELEKTROMEDIK a. Sederhana
NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
2. Audiometri (Audiometry HighFrequensi/ Audiometri nada murni
35.000
3. Biometri 35.000
4. Cardio Toco Graphy (CTG) / Kebidanan 35.000
5. Elektrokardiografi 35.000
6. Facialis Parase 35.000
7. Free Field Test 35.000
8. Funduscopy 35.000
9. Gonioscopy 35.000
10.Keratometri (Fitting kontak lens) 35.000
11.Otomikroskopi 35.000
12.Peak Flow Rate (PFR) 35.000
13.Retinometri 35.000
14.Slit Lamp Examination & Refraksi 35.000
15.Speech Audiometer 35.000
16.Test sisi / Decay 35.000
17.Test Tempel Slektif 35.000
18.Timpanometri 35.000
19.Tonografi 35.000
20.Tonometri 35.000
b. Khusus
NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1 ABR (Auditory evokedBrain Response) Bone (Komunitas)
70.000
2 ABR Click / Tone Burst (Komunitas) 70.000
3 ABR Skrining (Auditory evoked Brain Response) 35.000
4 Aminoscopy 50.000
5 Audiometri Tes gliserol 70.000
6 Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption 31.000
7 Bera (Evoked Potensial) 161.000
8 Brain Mapping 252.000
9 Bronchial Provocation Test/Astograph 190.000
10 Bronkoskopi Injeksi 1.050.000
11 Bronkoskopi Benda asing* 1.050.000
12 Bronkoskopi dan Laser* 1.050.000
13 Bronkoskopi Diagnostik 1.050.000
14 Bronkoskopi Otofluoresen 1.050.000
15 Bronkoskopi Sikatan bronkus 1.050.000
16 Bronkoskopi untuk Bronchial toilet 1.050.000
17 Bronkoskopi untuk Bilasan bronkus 1.050.000
18 Bronkoskopi untuk Bronchoalveolar lavage* 1.050.000
19 Bronkoskopi untuk Elektrokauter* 1.050.000
20 Bronkoskopi untuk Pemasangan stent Tracheo Bronchial*
21 Colonoskopi 1.050.000
22 DPOAE Diagnosis (Komunitas) 35.000
23 Echo Kardiografi 210.000
24 Ekstraksi benda asing + tanpa/dengan kesulitan dengan Esofagoskopi
1.050.000
25 Electro Ensefalo Grafi (EEG) 133.000
26 Electro Myografi (EMG)(Spasmofilia/NCV/Elementer) 140.000
27 Electro Nystagmography (ENG) 185.000
28 Endobronchial Ultrasound (EBUS)* 1.050.000
29 Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography (ERCP)
1.050.000 30 ERCP + Extraksi batu incl lithotriptor 1.750.000
31 ERCP + Sprinterotomi 1.750.000
32 Esofagogastroduodenoskopi(Biasa/Biopsi/Sclerosing) 525.000
33 Esofagoskopi diagnostik di OK 1.050.000
34 Esofagoskopi Dilatasi 1.050.000
35 Esofagoskopi Fleksibel 140.000
36 Evoked Potensial: BEAP, VER, EMGNCV, EMG Elementer, EMG Sensorik, EMG F Wave
175.000 37 Evoked Potensial: SSEP, EMGNCV, EMG elementer,
EEG Sleep Record
168.000
38 Fasialis N VII 35.000
39 Fibroscan 140.000
40 Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing (FEES) 280.000
41 Foto Fundus 140.000
42 Fundus Floresin Angiografi (FFA) 420.000
43 Gastroscopy 315.000
44 Holter Monitoring 154.000
45 Intubasi dengan Flexible Bronkoskopi 1.050.000
46 Kolposcopy 140.000
47 Laparascopy / Peritoneoscopy 245.000
48 Laryngoscopy/Telelaryngoskopi 135.000
49 OCT / HRT 315.000
50 Oto Acoustic Emission (OAE) Neuro Otologi 35.000
51 PEG (SCBS)/Gastrotomi 2.100.000
52 Pemeriksaan Urodinamik 630.000
53 Pemeriksaan Uroflowmetri 87.500
54 Periteneoskopi Diagnostik 840.000
55 Periteneoskopi Diagnostik dengan Biopsi 1.050.000
56 Posturografi Neuro Otologi 35.000
57 Rectosigmoidoscopy (Biasa/ Biopsi/ Sclerosing) 525.000 58 Sialoendoskopi Diagnostik / Diagnostik &Terapeutik
/Diagnostik &Dilatasi
1.050.000
59 Sinuscopy (Anestesi Lokal) 63.000
61 Spirometri Rutin + Uji Bronkodilator 35.000
62 Telemetri 119.000
63 Terapi Reposisi Otolit 35.000
64 Tes Keseimbangan dengan Frenzels 35.000
65 Tes Keseimbangan Sederhana 35.000
66 Torakoskopi medik* 1.050.000
67 Transbronchial needle aspiration 1.050.000
68 Transbronschial lung biopsy* 1.050.000
69 Transnasal Esofagoskopi 140.000
70 Traso Eshopageal Echo (TEE) 300.000
71 Treadmill 175.000
72 Tuntunan USG pada Biopsi, Aspirasi, Punksi , Operasi (USG Guide)
112.000
73 Urethroscopy / Cystoscopy 115.000
74 USG Bahu 91.000
75 USG Bahu Bilateral 112.000
76 USG Bayi 140.000
77 USG Cimino 210.000
78 USG Doppler Abdomen (Arteri Renalis, Aorta, Vena Cava, Vena Porta)
210.000 79 USG Doppler Carotis/TCD(Trans Cranial Doppler) 210.000 80 USG Doppler Extremitas (Atas/Bawah/ Unilateral /
Bilateral)
210.000
81 USG Doppler Testis 210.000
82 USG Lengan 91.000
83 USG Lengan Bilateral 112.000
84 USG Parotis 112.000
85 USG Abdomen Atas / Bawah 126.000
86 USG Ankle 91.000
87 USG Ankle Bilateral 112.000
88 USG Appendiks 126.000
89 USG Cardia 210.000
90 USG Colour Doppler 3 dimensi 70.000
91 USG Elbow 91.000
92 USG Elbow Bilateral 112.000
93 USG Genu 90.000
94 USG Genu Bilateral 112.000
95 USG Kandungan – Ibu Hamil (per trimester kehamilan)
112.000
96 USG Mammae/ Tiroid 140.000
97 USG Mata/ Paru 140.000
98 USG Musculosckletal lain 91.000
99 USG Musculosckletal lain Bilateral 112.000
100 USG Organ :
