LPP AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH PURWOKERTO
FORMULIR PENDAFTARAN
Peserta Didik
Tahun Pelajaran 2016/2017
Cheklits pilihan unit sekolah ()
KB
TK A
TK B
SD 01
SD 02
SMP
SMA IT
SMP
Boarding School
SMA
Boarding School
PINDAHAN
Unit
: TK SD 01 SD 02 SMP SMA IT
Kelas : ... ( ……….. )
LAJNAH PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH
PENGANTAR
Assalaamu’alaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh
Segala puji bagi Allah SWT, Rabb semesta alam. Shalawat dan salam semoga
terlimpah kepada Rasulullah Muhammad Shalallahu ‘Alaihi Wasallam, keluarga, sahabat
dan seluruh pengikutnya yang istiqomah di jalan Islam hingga akhir zaman.
Bapak/Ibu orangtua/wali calon peserta didik Sekolah Al Irsyad Al Islamiyyah yang
dimuliakan Allah, Sebagai bukti kesungguhan dalam mendidik putra-putri Bapak/Ibu,
dengan ini kami mohon kerjasama Bapak/Ibu sebagai berikut :
1. Mengisi surat pernyataan orangtua calon peserta didik sebagaimana terlampir
2. Mengisi seluruh data dalam formulir pendaftaran ini sesuai keadaan sebenarnya
3. Melengkapi persyaratan dokumen administrasi :
3.1. Calon peserta didik KB, TK & SD
Fc. Akta kelahiran (1 lembar)
3.2. Calon peserta didik SMP & SMA
Fc. Akta kelahiran (1 lembar)
Pas Photo terbaru (berwarna) ukuran 3 x 4 = 2 lembar
Fc. Rapot SD kelas V s.d. VI (1 lembar), bagi calon peserta didik SMP
Fc. Rapot SMP kelas VIII s.d. IX (1 lembar), bagi calon peserta didik
SMA
Menyertakan surat keterangan sehat dari dokter (khusus calon peserta
didik SMP/SMA
Boarding School
)
Melalui perhatian dan kerjasama yang baik antara pihak sekolah dengan orangtua,
doa kami semoga Allah SWT memberikan taufiq-Nya kepada kita semua, sehingga
menjadikan putra-putri bapak/ibu menjadi anak shalih/shalihah, Amiin.
Wassalaamu’alaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh
PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK
Al Irsyad Al Islamiyyah Purwokerto
PERNYATAAN
(Orang tua/Wali Calon Peserta didik)
ميحرلا نمحرلا الله مسب
Dengan penuh kesadaran dan disertai tawakkal kepada Allah SWT, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama Orangtua
: ...
Nama Calon Peserta didik : ...
Unit Sekolah
: ...
Tempat, tgl lahir
: ...
Alamat lengkap
: ...
...
No. Tlp/Hp
: ...
Kami menyadari sepenuhnya bahwa mendidik anak adalah tanggung jawab kami selaku
orang tua/wali, dengan ini kami menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Percaya dan taat sepenuhnya kepada aturan dan kebijakan yang dilaksanakan di
lingkungan sekolah-sekolah Al Irsyad Al Islamiyyah Purwokerto;
2. Mendukung tata tertib dan disiplin yang berlaku di lingkungan sekolah-sekolah
Al Irsyad Al Islamiyyah Purwokerto;
3. Melunasi biaya pendidikan sesuai dengan waktu yang telah ditentukan (paling lambat
tanggal 10 setiap bulannya);
4. Mengedepankan klarifikasi (tabayyun) dan komunikasi persuasif apabila terdapat
informasi atau permasalahan serta menyelesaikan secara kekeluargaan;
5. Bekerjasama secara aktif dalam mendidik anak;
6. Ketika datang ke sekolah atau mengikuti kegiatan sekolah
6.1. Berpakaian sesuai dengan syari’at Islam
Wanita mengenakan busana muslimah
Pria tidak bercelana pendek
6.2. Tidak menggunakan perhiasan secara berlebihan
6.3. Tidak merokok di lingkungan sekolah
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh keikhlasan, kesungguhan, serta
tanggung jawab, demi kelancaran pendidikan di lingkungan sekolah-sekolah Al Irsyad Al
Islamiyyah Purwokerto. Semoga Allah selalu memberikan taufiq, ridho dan hidayah-Nya
kepada kita semua. Aamiin.
Purwokerto, _________________________
Orang Tua/Wali,
DATA CALON PESERTA DIDIK
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama
a. Lengkap : ...
b. Panggilan : ...
2. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
3. Tempat, tgl. lahir : ...
4. Usia per 11 Juli 2016 : ……… tahun ………… bulan (lihat tabel pada halaman terakhir)
5. Alamat lengkap : ...
... Telp. ………
6. Berat / tinggi badan : ... kg ……… cm
7. Golongan darah : ...
8. Anak ke : ……… dari ... bersaudara
9. Tinggal di rumah : Orangtua Wali ………
10. Orang-orang yang tinggal bersama anak :
Ayah Adik Kakek ………
Ibu Om/paman Nenek ………
Kakak Tante/Bibi Pembantu ………
11. Bahasa sehari-hari : ...
12. Asal sekolah : ...
B. RIWAYAT KESEHATAN DAN PERKEMBANGAN ANAK
1. Penglihatan : Normal Berkacamata
2. Pendengaran : Normal Kurang peka terhadap suara
3. Imunisasi yang telah diberikan (khusus calon peserta didik KB, TK & SD) :
... ... 4. Kelainan pada tubuh karena bawaan, penyakit atau kecelakaan :
No Jenis Kelainan Sejak Usia
1 2 3
5. Alergi makanan dan obat :
No Jenis Makanan / Obat Sejak Usia
1 2 3
6. Kesulitan belajar yang pernah dialami : ... ... ... 7. Bakat khusus yang menonjol : ... 8. Prestasi yang pernah diraih :
a. ... b. ... c. ...
C. SAUDARA KANDUNG
No Nama L / P Usia (Thn) (Sebutkan nama lembaganya) Pendidikan Kelas
1 2 3 4 5 D. INFORMASI SEKOLAH
Informasi tentang Sekolah Al Irsyad Al Islamiyyah diperoleh dari :
Sekolah/LPP Saudara Teman/Tetangga
Surat Kabar Spanduk/Baliho Brosur
Website Lainnya : ………
E. HARAPAN ORANGTUA/WALI PESERTA DIDIK
Harapan orangtua/wali peserta didik menyekolahkan di Al Irsyad Al Islamiyyah Purwokerto : 1. ………. ………. 2. ……….……… ………..
DATA ORANGTUA/WALI CALON PESERTA DIDIK
1. ORANGTUAData Ayah Ibu
Nama lengkap Tempat, tgl. lahir Alamat rumah
No. Telepon rumah Alamat kantor
No. Telepon kantor No. Handphone Agama Ijazah terakhir Jurusan Pekerjaan Jabatan Sekarang Nama instansi Pangkat/golongan Jam kerja per hari
Penghasilan per bulan Rp. Rp.
Jumlah tanggungan ……… orang ……… orang
2. WALI (diisi bila calon peserta didik tinggal bersama wali)
Nama : ... Tempat, tgl. lahir : ... Agama : ... Hubungan keluarga : ... Pekerjaan : ... Nama instansi : ... Jabatan : ... Alamat rumah : ... ... No. Telepon / HP : ...
BIAYA PENDIDIKAN PESERTA DIDIK
AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH PURWOKERTO
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Unit SPP POS PEMBIAYAAN (dalam rupiah)
(per bulan) Pengembangan (sekali) (satu tahunOKP ) (satu tahunKomite ) JUMLAH (Standar)
KB
Pilihan : a. 300.000,- b. 350.000,- c. 400.000,- Pilihan : a. 2.500.000,- b. 3.500.000,- c. 4.500.000,- 1.500.000,- 100.000,- 4.400.000,-TK
Pilihan : a. 400.000,- b. 450.000,- c. 500.000,- Pilihan : a. 3.000.000,- b. 4.000.000,- c. 5.000.000,- 2.000.000,- 100.000,- 5.500.000,-SD
Pilihan : a. 500.000,- b. 600.000,- c. 700.000,- Pilihan : a. 8.000.000,- b. 9.000.000,- c. 10.000.000,- 1.000.000,- 100.000,- 9.600.000,-SMP
Pilihan : a. 500.000,- b. 600.000,- c. 700.000,- Pilihan : a. 8.000.000,- b. 9.000.000,- c. 10.000.000,- 1.500.000,- 100.000,- 10.100.000,-SMA
Pilihan : a. 500.000,- b. 600.000,- c. 700.000,- Pilihan : a. 8.000.000,- b. 9.000.000,- c. 10.000.000,- 2.500.000,- 100.000,- 11.100.000,-BOARDING SCHOOL
UnitPOS PEMBIAYAAN (dalam rupiah) SPP, Makan &
Laundry
(per bulan)
Pengembangan
(sekali) (satu tahunOKP ) (satu tahunKomite ) JUMLAH (Standar)
SMP
boarding
Pilihan : a. 2.500.000,- b. 3.500.000,- c. 4.500.000,- Pilihan : a. 10.000.000,- b. 11.000.000,- c. 12.000.000,- 5.500.000,- 100.000,- 18.100.000,-SMA
boarding
Pilihan : a. 2.500.000,- b. 3.500.000,- c. 4.500.000,- Pilihan : a. 10.000.000,- b. 11.000.000,- c. 12.000.000,- 7.000.000,- 100.000,- 19.600.000 ,-CATATAN :1. Alokasi Biaya Pendidikan
a. SPP : Gaji Pegawai
b. Pengembangan : Sarana/ prasarana (laboratorium, komputer, perpustakaan, mebelair, referensi, dsb), pengembangan SDM (magang, study banding, pelatihan dsb) & pengeluaran yayasan yang terkait dengan pendidikan diluar anggaran sekolah
c. OKP : Operasional pembelajaran sekolah, Kegiatan pembelajaran &
ektrakurikuler, Perlengkapan, akomodasi pembelajaran & matrikulasi
d. Komite : Kegiatan Komite Sekolah (Orangtua/Wali Peserta didik)
2. Biaya pendidikan dibayarkan tunai pada saat pendaftaran ulang
3. Biaya pendidikan tidak termasuk seragam, katering dan buku pelajaran
Layanan seragam, katering & buku pelajaran : Lajnah Sosial Ekonomi Al Irsyad Purwokerto, Jl. Penjara No. 7 Purwokerto Telp/Fax. 0281-637175 (timur LAPAS Purwokerto)
