FORMULIR PENDAFTARAN Peserta Didik

Teks penuh

(1)

LPP AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH PURWOKERTO

FORMULIR PENDAFTARAN

Peserta Didik

Tahun Pelajaran 2016/2017

Cheklits pilihan unit sekolah ()

KB

TK A

TK B

SD 01

SD 02

SMP

SMA IT

SMP

Boarding School

SMA

Boarding School

PINDAHAN

Unit

:  TK  SD 01  SD 02  SMP  SMA IT

Kelas : ... ( ……….. )

LAJNAH PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH

(2)

PENGANTAR

Assalaamu’alaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh

Segala puji bagi Allah SWT, Rabb semesta alam. Shalawat dan salam semoga

terlimpah kepada Rasulullah Muhammad Shalallahu ‘Alaihi Wasallam, keluarga, sahabat

dan seluruh pengikutnya yang istiqomah di jalan Islam hingga akhir zaman.

Bapak/Ibu orangtua/wali calon peserta didik Sekolah Al Irsyad Al Islamiyyah yang

dimuliakan Allah, Sebagai bukti kesungguhan dalam mendidik putra-putri Bapak/Ibu,

dengan ini kami mohon kerjasama Bapak/Ibu sebagai berikut :

1. Mengisi surat pernyataan orangtua calon peserta didik sebagaimana terlampir

2. Mengisi seluruh data dalam formulir pendaftaran ini sesuai keadaan sebenarnya

3. Melengkapi persyaratan dokumen administrasi :

3.1. Calon peserta didik KB, TK & SD

Fc. Akta kelahiran (1 lembar)

3.2. Calon peserta didik SMP & SMA

Fc. Akta kelahiran (1 lembar)

Pas Photo terbaru (berwarna) ukuran 3 x 4 = 2 lembar

Fc. Rapot SD kelas V s.d. VI (1 lembar), bagi calon peserta didik SMP

Fc. Rapot SMP kelas VIII s.d. IX (1 lembar), bagi calon peserta didik

SMA

Menyertakan surat keterangan sehat dari dokter (khusus calon peserta

didik SMP/SMA

Boarding School

)

Melalui perhatian dan kerjasama yang baik antara pihak sekolah dengan orangtua,

doa kami semoga Allah SWT memberikan taufiq-Nya kepada kita semua, sehingga

menjadikan putra-putri bapak/ibu menjadi anak shalih/shalihah, Amiin.

Wassalaamu’alaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh

PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK

Al Irsyad Al Islamiyyah Purwokerto

(3)

PERNYATAAN

(Orang tua/Wali Calon Peserta didik)

ميحرلا نمحرلا الله مسب

Dengan penuh kesadaran dan disertai tawakkal kepada Allah SWT, kami yang bertanda

tangan di bawah ini:

Nama Orangtua

: ...

Nama Calon Peserta didik : ...

Unit Sekolah

: ...

Tempat, tgl lahir

: ...

Alamat lengkap

: ...

...

No. Tlp/Hp

: ...

Kami menyadari sepenuhnya bahwa mendidik anak adalah tanggung jawab kami selaku

orang tua/wali, dengan ini kami menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Percaya dan taat sepenuhnya kepada aturan dan kebijakan yang dilaksanakan di

lingkungan sekolah-sekolah Al Irsyad Al Islamiyyah Purwokerto;

2. Mendukung tata tertib dan disiplin yang berlaku di lingkungan sekolah-sekolah

Al Irsyad Al Islamiyyah Purwokerto;

3. Melunasi biaya pendidikan sesuai dengan waktu yang telah ditentukan (paling lambat

tanggal 10 setiap bulannya);

4. Mengedepankan klarifikasi (tabayyun) dan komunikasi persuasif apabila terdapat

informasi atau permasalahan serta menyelesaikan secara kekeluargaan;

5. Bekerjasama secara aktif dalam mendidik anak;

6. Ketika datang ke sekolah atau mengikuti kegiatan sekolah

6.1. Berpakaian sesuai dengan syari’at Islam

Wanita mengenakan busana muslimah

Pria tidak bercelana pendek

6.2. Tidak menggunakan perhiasan secara berlebihan

6.3. Tidak merokok di lingkungan sekolah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh keikhlasan, kesungguhan, serta

tanggung jawab, demi kelancaran pendidikan di lingkungan sekolah-sekolah Al Irsyad Al

Islamiyyah Purwokerto. Semoga Allah selalu memberikan taufiq, ridho dan hidayah-Nya

kepada kita semua. Aamiin.

Purwokerto, _________________________

Orang Tua/Wali,

(4)

DATA CALON PESERTA DIDIK

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama

a. Lengkap : ...

b. Panggilan : ...

2. Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan

3. Tempat, tgl. lahir : ...

4. Usia per 11 Juli 2016 : ……… tahun ………… bulan (lihat tabel pada halaman terakhir)

5. Alamat lengkap : ...

... Telp. ………

6. Berat / tinggi badan : ... kg ……… cm

7. Golongan darah : ...

8. Anak ke : ……… dari ... bersaudara

9. Tinggal di rumah :  Orangtua  Wali  ………

10. Orang-orang yang tinggal bersama anak :

 Ayah  Adik  Kakek  ………

 Ibu  Om/paman  Nenek  ………

 Kakak  Tante/Bibi  Pembantu  ………

11. Bahasa sehari-hari : ...

12. Asal sekolah : ...

B. RIWAYAT KESEHATAN DAN PERKEMBANGAN ANAK

1. Penglihatan :  Normal  Berkacamata

2. Pendengaran :  Normal  Kurang peka terhadap suara

3. Imunisasi yang telah diberikan (khusus calon peserta didik KB, TK & SD) :

... ... 4. Kelainan pada tubuh karena bawaan, penyakit atau kecelakaan :

No Jenis Kelainan Sejak Usia

1 2 3

(5)

5. Alergi makanan dan obat :

No Jenis Makanan / Obat Sejak Usia

1 2 3

6. Kesulitan belajar yang pernah dialami : ... ... ... 7. Bakat khusus yang menonjol : ... 8. Prestasi yang pernah diraih :

a. ... b. ... c. ...

C. SAUDARA KANDUNG

No Nama L / P Usia (Thn) (Sebutkan nama lembaganya) Pendidikan Kelas

1 2 3 4 5 D. INFORMASI SEKOLAH

Informasi tentang Sekolah Al Irsyad Al Islamiyyah diperoleh dari :

 Sekolah/LPP  Saudara  Teman/Tetangga

 Surat Kabar  Spanduk/Baliho  Brosur

 Website  Lainnya : ………

E. HARAPAN ORANGTUA/WALI PESERTA DIDIK

Harapan orangtua/wali peserta didik menyekolahkan di Al Irsyad Al Islamiyyah Purwokerto : 1. ………. ………. 2. ……….……… ………..

(6)

DATA ORANGTUA/WALI CALON PESERTA DIDIK

1. ORANGTUA

Data Ayah Ibu

Nama lengkap Tempat, tgl. lahir Alamat rumah

No. Telepon rumah Alamat kantor

No. Telepon kantor No. Handphone Agama Ijazah terakhir Jurusan Pekerjaan Jabatan Sekarang Nama instansi Pangkat/golongan Jam kerja per hari

Penghasilan per bulan Rp. Rp.

Jumlah tanggungan ……… orang ……… orang

2. WALI (diisi bila calon peserta didik tinggal bersama wali)

Nama : ... Tempat, tgl. lahir : ... Agama : ... Hubungan keluarga : ... Pekerjaan : ... Nama instansi : ... Jabatan : ... Alamat rumah : ... ... No. Telepon / HP : ...

(7)

BIAYA PENDIDIKAN PESERTA DIDIK

AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH PURWOKERTO

TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Unit SPP POS PEMBIAYAAN (dalam rupiah)

(per bulan) Pengembangan (sekali) (satu tahunOKP ) (satu tahunKomite ) JUMLAH (Standar)

KB

Pilihan : a. 300.000,- b. 350.000,- c. 400.000,- Pilihan : a. 2.500.000,- b. 3.500.000,- c. 4.500.000,- 1.500.000,- 100.000,- 4.400.000,-

TK

Pilihan : a. 400.000,- b. 450.000,- c. 500.000,- Pilihan : a. 3.000.000,- b. 4.000.000,- c. 5.000.000,- 2.000.000,- 100.000,- 5.500.000,-

SD

Pilihan : a. 500.000,- b. 600.000,- c. 700.000,- Pilihan : a. 8.000.000,- b. 9.000.000,- c. 10.000.000,- 1.000.000,- 100.000,- 9.600.000,-

SMP

Pilihan : a. 500.000,- b. 600.000,- c. 700.000,- Pilihan : a. 8.000.000,- b. 9.000.000,- c. 10.000.000,- 1.500.000,- 100.000,- 10.100.000,-

SMA

Pilihan : a. 500.000,- b. 600.000,- c. 700.000,- Pilihan : a. 8.000.000,- b. 9.000.000,- c. 10.000.000,- 2.500.000,- 100.000,- 11.100.000

,-BOARDING SCHOOL

Unit

POS PEMBIAYAAN (dalam rupiah) SPP, Makan &

Laundry

(per bulan)

Pengembangan

(sekali) (satu tahunOKP ) (satu tahunKomite ) JUMLAH (Standar)

SMP

boarding

Pilihan : a. 2.500.000,- b. 3.500.000,- c. 4.500.000,- Pilihan : a. 10.000.000,- b. 11.000.000,- c. 12.000.000,- 5.500.000,- 100.000,- 18.100.000,-

SMA

boarding

Pilihan : a. 2.500.000,- b. 3.500.000,- c. 4.500.000,- Pilihan : a. 10.000.000,- b. 11.000.000,- c. 12.000.000,- 7.000.000,- 100.000,- 19.600.000 ,-CATATAN :

1. Alokasi Biaya Pendidikan

a. SPP : Gaji Pegawai

b. Pengembangan : Sarana/ prasarana (laboratorium, komputer, perpustakaan, mebelair, referensi, dsb), pengembangan SDM (magang, study banding, pelatihan dsb) & pengeluaran yayasan yang terkait dengan pendidikan diluar anggaran sekolah

c. OKP : Operasional pembelajaran sekolah, Kegiatan pembelajaran &

ektrakurikuler, Perlengkapan, akomodasi pembelajaran & matrikulasi

d. Komite : Kegiatan Komite Sekolah (Orangtua/Wali Peserta didik)

2. Biaya pendidikan dibayarkan tunai pada saat pendaftaran ulang

3. Biaya pendidikan tidak termasuk seragam, katering dan buku pelajaran

Layanan seragam, katering & buku pelajaran : Lajnah Sosial Ekonomi Al Irsyad Purwokerto, Jl. Penjara No. 7 Purwokerto Telp/Fax. 0281-637175 (timur LAPAS Purwokerto)

(8)

TABEL USIA PER JULI 2016

BULAN LAHIR

USIA

BULAN LAHIR

USIA

2012

JANUARI

4 Tahun 6 Bulan

201

3

JANUARI

3 Tahun 6 Bulan

FEBRUARI

4 Tahun 5 Bulan

FEBRUARI

3 Tahun 5 Bulan

MARET

4 Tahun 4 Bulan

MARET

3 Tahun 4 Bulan

APRIL

4 Tahun 3 Bulan

APRIL

3 Tahun 3 Bulan

MEI

4 Tahun 2 Bulan

MEI

3 Tahun 2 Bulan

JUNI

4 Tahun 1 Bulan

JUNI

3 Tahun 1 Bulan

JULI

4 Tahun 0 Bulan

JULI

3 Tahun 0 Bulan

AGUSTUS

3 Tahun 11 Bulan

AGUSTUS

2 Tahun 11 Bulan

SEPTEMBER

3 Tahun 10 Bulan

SEPTEMBER

2 Tahun 10 Bulan

OKTOBER

3 Tahun 9 Bulan

OKTOBER

2 Tahun 9 Bulan

NOPEMBER

3 Tahun 8 Bulan

NOPEMBER

2 Tahun 8 Bulan

DESEMBER

3 Tahun 7 Bulan

DESEMBER

2 Tahun 7 Bulan

BULAN LAHIR

USIA

BULAN LAHIR

USIA

201

1

JANUARI

5 Tahun 6 Bulan

20

10

JANUARI

6 Tahun 6 Bulan

FEBRUARI

5 Tahun 5 Bulan

FEBRUARI

6 Tahun 5 Bulan

MARET

5 Tahun 4 Bulan

MARET

6 Tahun 4 Bulan

APRIL

5 Tahun 3 Bulan

APRIL

6 Tahun 3 Bulan

MEI

5 Tahun 2 Bulan

MEI

6 Tahun 2 Bulan

JUNI

5 Tahun 1 Bulan

JUNI

6 Tahun 1 Bulan

JULI

5 Tahun 0 Bulan

JULI

6 Tahun 0 Bulan

AGUSTUS

4 Tahun 11 Bulan

AGUSTUS

5 Tahun 11 Bulan

SEPTEMBER

4 Tahun 10 Bulan

SEPTEMBER

5 Tahun 10 Bulan

OKTOBER

4 Tahun 9 Bulan

OKTOBER

5 Tahun 9 Bulan

NOPEMBER

4 Tahun 8 Bulan

NOPEMBER

5 Tahun 8 Bulan

DESEMBER

4 Tahun 7 Bulan

DESEMBER

5 Tahun 7 Bulan

BULAN LAHIR

USIA

BULAN LAHIR

USIA

2008

JANUARI

8 Tahun 6 Bulan

200

9

JANUARI

7 Tahun 6 Bulan

FEBRUARI

8 Tahun 5 Bulan

FEBRUARI

7 Tahun 5 Bulan

MARET

8 Tahun 4 Bulan

MARET

7 Tahun 4 Bulan

APRIL

8 Tahun 3 Bulan

APRIL

7 Tahun 3 Bulan

MEI

8 Tahun 2 Bulan

MEI

7 Tahun 2 Bulan

JUNI

8 Tahun 1 Bulan

JUNI

7 Tahun 1 Bulan

JULI

8 Tahun 0 Bulan

JULI

7 Tahun 0 Bulan

AGUSTUS

7 Tahun 11 Bulan

AGUSTUS

6 Tahun 11 Bulan

SEPTEMBER

7 Tahun 10 Bulan

SEPTEMBER

6 Tahun 10 Bulan

OKTOBER

7 Tahun 9 Bulan

OKTOBER

6 Tahun 9 Bulan

NOPEMBER

7 Tahun 8 Bulan

NOPEMBER

6 Tahun 8 Bulan

DESEMBER

7 Tahun 7 Bulan

DESEMBER

6 Tahun 7 Bulan

Batasan usia pendaftaran

KB A : Minimal 2 tahun

SD : Minimal 5 tahun 6 bulan

KB B : Minimal 2 tahun 6 bulan

SMP : Maksimal 14 tahun

TK A : Minimal 3 tahun 6 bulan

SMA : Maksimal 17 tahun

TK B : Minimal 4 tahun 6 bulan

Figur

TABEL USIA PER JULI 2016

TABEL USIA

PER JULI 2016 p.8

Referensi

Memperbarui...

Related subjects :