Non Bank
Persyaratan dan Tata Cara Membawa
Uang Rupiah Keluar atau Masuk
Tim Penyusun
Ramlan Ginting
Chandra Murniadi
Siti Astiyah
Dudy Iskandar
Gantiah Wuryandani
Wahyu Yuwana
Komala Dewi
Wirza Ayu Novriana
Tresna Kholilah
Safyra Primadhyta
Pusat Riset dan Edukasi Bank Sentral Bank Indonesia
Telp: 021-29817321 Fax.: 021-3501912 email: PRES@bi.go.id
Hak Cipta © 2013, Bank Indonesia 2013
Sistem Pembayaran
Tunai
Persyaratan dan Tata Cara Membawa
Uang Rupiah Keluar atau Masuk
DAFTAR ISI
Paragraf Halaman
Daftar Isi
Hal. i
Rekam Jejak Regulasi Persyaratan dan Tata Cara Membawa Uang
Rupiah Keluar atau Masuk Wilayah Pabean Republik Indonesia
Hal. ii
Dasar Hukum
Hal. iii
Regulasi Terkait
Hal. iii
Regulasi Bank Indonesia
Hal. iii
Persyaratan dan Tata Cara Membawa Uang Rupiah Keluar atau Masuk
Wilayah Pabean Republik Indonesia
Ketentuan Umum Pg. 1 Hal. 1 Persyaratan dan Tata Cara Membawa Uang Rupiah Pg. 2 – 5 Hal. 1 – 5 Sanksi Administratif Pg. 6 – 10 Hal. 5 – 6
Lampiran
Hal. 7 – 14
Lampiran 1 : Format Permohonan Izin Untuk Membawa Uang Rupiah Keluar atau Masuk Wilayah Pabean Republik Indonesia oleh Pemilik Uang Rupiah
Hal. 7 Lampiran 2 : Format Permohonan Izin Untuk Membawa Uang Rupiah
Keluar atau Masuk Wilayah Pabean Republik Indonesia
oleh Pihak Lain atau tanpa Sarana Pengangkut Hal. 8 Lampiran 3 : Format Surat Klarifikasi Keaslian Uang Rupiah Hal. 9 Lampiran 4 : Format Surat Berita Acara Serah Terima Uang Rupiah
(Seluruh Uang Asli) Hal. 10 Lampiran 5 : Format Surat Klarifikasi Keaslian Uang Rupiah (Sebagian
Uang Asli) Hal. 11 Lampiran 6 : Contoh Perhitungan Sanksi Administratif Hal. 12 – 13 Lampiran 7 : Daftar Alamat Kantor Bank Indonesia Hal. 14
Rekam Jejak Regulasi Persyaratan dan Tata Cara Membawa Uang Rupiah
Keluar atau Masuk Wilayah Pabean Republik Indonesia
4/8/PBI/2002
Persyaratan dan Tata Cara Membawa Uang Rupiah Keluar atau Masuk Wilayah Pabean Republik Indonesia
PBI/ KEP DIR Masih Berlaku
Keterangan :
Terkait
Regulasi Terkait
SE 6/22/DLN 2004
- Undang-undang Nomor 8 Tahun 2010 tentang Tindak Pidana Pencucian Uang
- Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1998 tentang Pengeluaran atau Pemasukan Uang Rupiah dari atau ke dalam Wilayah Republik Indonesia
SE Masih Berlaku
3/18/PBI/2001
Persyaratan dan Tata Cara Membawa Uang Rupiah Keluar atau Masuk Wilayah Pabean Republik Indonesia
30/191A/KEP/DIR/1998
Pengeluaran atau Pemasukan Mata Uang Rupiah dari atau ke dalam
Wilayah Republik Indonesia
30/271A/KEP/DIR/1998
Perubahan SK DIR BI No.30/191A/KEP/ DIR Tentang Pengeluaran atau Pemasukan Mata Uang Rupiah dari
atau ke Dalam Wilayah Republik Indonesia
30/278/KEP/DIR/1998
Tata Cara Pengeluaran atau Pemasukan Mata Uang Republik Indonesia dari
atau ke Dalam Wilayah Republik Indonesia
Dicabut Diubah
PBI/ KEP DIR Tidak Berlaku
14/48/KEP/DIR ULN/1981
Pengeluaran atau Pemasukan Mata Uang Rupiah dari atau ke dalam
Wilayah Republik Indonesia
Dasar Hukum :
- Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan - Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1999 tentang Bank Indonesia
Regulasi Terkait :
- Undang-Undang Nomor 8 tahun 2010 tentang Tindak Pidana Pencucian Uang
- Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1998 tentang Pengeluaran atau Pemasukan Uang Rupiah dari atau ke dalam Wilayah Republik Indonesia
Regulasi Bank Indonesia :
- Peraturan Bank Indonesia Nomor 4/8/PBI/2002 tentang Persyaratan dan Tata Cara Membawa Uang Rupiah Keluar atau Masuk Wilayah Republik Indonesia
- Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 6/22/DLN 2004 perihal Persyaratan dan Tata Cara Membawa Uang Rupiah Keluar atau Masuk Wilayah Republik Indonesia
Paragraf Sumber Regulasi Ketentuan
Sistem Pembayaran Tunai
Persyaratan dan Tata Cara Membawa Uang Rupiah Keluar atau
Masuk Wilayah Pabean Republik Indonesia
BAB I
Ketentuan Umum
1 Pasal 1 4/8/PBI/2002 Angka 1 - 5 SE 6/22/DLN 2004 Romawi I No. 2 - 3
1. Uang Rupiah adalah uang kertas maupun uang logam yang merupakan alat pembayaran yang sah di wilayah negara Republik Indonesia;
2. Membawa Uang Rupiah keluar atau masuk wilayah pabean Republik Indonesia adalah mengeluarkan atau memasukkan Uang Rupiah yang dilakukan dengan cara membawa sendiri atau melalui pihak lain, dengan atau tanpa menggunakan sarana pengangkut;
3. Wilayah Pabean Republik Indonesia adalah daerah pabean sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan;
4. Izin Bank Indonesia adalah surat izin tertulis dari Bank Indonesia atas pembawaan Uang Rupiah dalam jumlah tertentu keluar wilayah pabean Republik Indonesia;
5. Setiap orang adalah orang perseorangan atau korporasi.
6. Korporasi adalah kumpulan orang dan atau kekayaan yang terorganisasi, baik merupakan badan hukum maupun bukan badan hukum.
7. Hari kerja adalah 5 (lima) hari kerja dimulai dari hari Senin sampai dengan Jum’at kecuali hari libur nasional dan hari libur khusus yang ditetapkan oleh Pemerintah.
BAB II
Persyaratan dan Tata Cara Membawa Uang Rupiah
2 Pasal 2
4/8/PBI/2002
Setiap orang yang membawa Uang Rupiah sebesar Rp.100.000.000,00 (seratus juta Rupiah) atau lebih keluar wilayah pabean Republik Indonesia, wajib terlebih dahulu memperoleh izin dari Bank Indonesia.
3 Pasal 3 4/8/PBI/2002 SE 6/22/DLN 2004 Romawi III No. 2 - 6
(1) Setiap orang yang membawa Uang Rupiah sebesar Rp.100.000.000,00 (seratus juta Rupiah) atau lebih masuk wilayah pabean Republik Indonesia, wajib terlebih dahulu memeriksakan keaslian uang tersebut kepada petugas Bea dan Cukai di tempat kedatangan.
(2) Apabila pada saat dilakukannya pemeriksaan keaslian Uang Rupiah oleh Petugas Bea dan Cukai ditempat kedatangan dijumpai adanya Uang Rupiah yang diragukan keasliannya, maka petugas Bea dan Cukai dapat meminta klarifikasi secara tertulis dengan menyampaikan Uang Rupiah yang diragukan keasliannya tersebut secara lengkap kepada Bank Indonesia.
(3) Kantor Pusat Bank Indonesia atau Kantor Bank Indonesia, memberikan klarifikasi tentang keaslian Uang Rupiah kepada Bea dan Cukai yang mengajukan permintaan klarifikasi, paling lambat 14 (empat belas) Hari Kerja sejak diterimanya permintaan klarifikasi dari Bea dan Cukai dengan menggunakan surat sebagaimana contoh pada Lampiran 3. disertakan fisik uangnya, kecuali dalam hal tertentu yang memerlukan penelitian lebih lanjut, penyelesaian klarifikasi Uang rupiah dimaksud akan diberitahukan oleh Bank Indonesia.
(4) Dalam hal hasil penelitian Bank Indonesia menunjukan bahwa keseluruhan fisik Uang Rupiah yang bersangkutan adalah asli, maka
Paragraf Sumber Regulasi Ketentuan
Kantor Pusat Bank Indonesia atau Kantor Bank Indonesia mengembalikan fisik Uang Rupiah dimaksud kepada Bea dan Cukai yang mengajukan permintaan klarifikasi, disertai dengan penandatanganan berita acara serah terima Uang Rupiah dengan menggunakan format sebagaimana contoh pada Lampiran 4.
(5) Dalam hal hasil penelitian Bank Indonesia menunjukan bahwa sebagian dari Uang Rupiah yang dimintakan klarifikasi merupakan uang palsu, maka Kantor Pusat Bank Indonesia atau Kantor Bank Indonesia mengembalikan fisik Uang Rupiah yang asli kepada Bea dan Cukai yang mengajukan permintaan klarifikasi, disertai dengan penandatanganan berita acara serah terima Uang Rupiah dengan menggunakan format sebagaimana contoh pada Lampiran 5. Selanjutnya, seluruh uang yang dinyatakan palsu diproses oleh Kantor Pusat Bank Indonesia atau Kantor Bank Indonesia sesuai ketentuan yang berlaku.
(6) Dalam hal hasil penelitian Bank Indonesia menunjukan bahwa uang yang diserahkan oleh Bea dan Cukai seluruhnya merupakan uang palsu, maka Kantor Pusat Bank Indonesia atau Kantor Bank Indonesia memberitahukan kepada Bea dan Cukai, dan memproses secara hukum uang palsu tersebut sesuai ketentuan yang berlaku.
4 Pasal 4 4/8/PBI/2002 Ayat (1)a SE 6/22/DLN 2004 Romawi II.2.a Pasal 4 4/8/PBI/2002 Ayat (1)b SE 6/22/DLN 2004 Romawi II.2.b Pasal 4 4/8/PBI/2002 Ayat (1) c Pasal 4 4/8/PBI/2002 Ayat (2)
(1) Izin Bank Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Paragraf 2 hanya dapat diberikan untuk kepentingan :
a. Uji coba mesin uang;
Yang dimaksud dengan mesin uang adalah mesin ATM, mesin sortir, mesin racik, mesin hitung dan mesin lain yang penggunaannya terkait
dengan uang.
b. Kegiatan pameran di luar negeri;
Yang dimaksud dengan kegiatan pameran di luar negeri adalah setiap pameran uang atau pameran umum maupun pameran dagang lainnya yang mengikutsertakan kegiatan pameran uang yang diselenggarakan di luar negeri.
c. Hal-hal lain yang menurut pertimbangan Bank Indonesia perlu diberikan izin atas dasar kepentingan umum.
Yang dimaksud dengan kepentingan umum adalah kepentingan bangsa dan negara dan atau kepentingan masyarakat luas, misalnya pembawaan Uang Rupiah ke luar wilayah pabean Republik Indonesia untuk pengujian keaslian uang karena belum terdapat alat penguji keaslian uang tersebut di dalam negeri.
Kewenangan pemberian izin dimaksud merupakan kewenangan Direktur Direktorat Luar Negeri Bank Indonesia.
(2) Izin Bank Indonesia sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) hanya dapat diberikan untuk 1 (satu) kali penggunaan dengan ketentuan :
Paragraf Sumber Regulasi Ketentuan
Yang dimaksud dengan 1 (satu) kali penggunaan adalah digunakan untuk 1 (satu) kali perjalanan.
a. Masa berlaku izin paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja, terhitung sejak tanggal izin diberikan;
b. Surat izin wajib diserahkan kepada petugas Bea dan Cukai di tempat keberangkatan;
c. Jumlah Uang Rupiah yang dibawa paling banyak sama dengan jumlah yang tercantum dalam surat izin.
5 Pasal 5 4/8/PBI/2002 Ayat (1) SE 6/22/DLN 2004 Romawi II.3.c Pasal 5 4/8/PBI/2002 Ayat (2) SE 6/22/DLN 2004 Romawi II.4.a SE 6/22/DLN 2004 Romawi II.4.b SE 6/22/DLN 2004 Romawi II.4.c
(1) Untuk memperoleh izin sebagaimana dimaksud dalam Paragraf 2 yang bersangkutan harus mengajukan permohonan secara tertulis kepada Bank Indonesia paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sebelum tanggal keberangkatan.
Yang dihitung sejak diterimanya surat permohonan di Bank Indonesia berdasarkan tanggal stempel penerimaan permohonan dimaksud di Bank Indonesia. Dalam hal surat permohonan disampaikan melalui faksimili maka Izin Bank Indonesia dikeluarkan setelah asli surat diterima oleh Bank Indonesia.
Izin Bank Indonesia dikeluarkan oleh Direktorat Luar Negeri (DLN) Kantor Pusat Bank Indonesia, atau Kantor Bank Indonesia setempat.
(2) Permohonan izin sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) wajib dilengkapi dengan identitas diri bagi perorangan, nama dan alamat perusahaan bagi perusahaan, jumlah Uang Rupiah yang akan dibawa, tujuan penggunaan, tempat keberangkatan dan tanggal keberangkatan yang dijelaskan pada surat permohonan sebagaimana contoh pada Lampiran 1 ketentuan ini.
Dalam hal pemohon mengajukan permohonan Izin Bank Indonesia untuk kepentingan uji coba mesin uang, maka surat permohonan harus dilengkapi dengan:
i. kontrak pengadaan barang (sales contract ); dan atau
ii. surat penunjukan rekanan dari pembeli dan atau surat dari principal atau produsen mesin.
Dalam hal pemohon mengajukan permohonan izin untuk kepentingan pameran di luar negeri, maka surat permohonan harus dilengkapi dengan:
i. surat penawaran dari penyelenggara pameran; dan atau
ii. surat penunjukan keikutsertaan pemohon dari instansi atau departemen terkait, dilengkapi dengan surat pernyataan pemohon mengenai keikutsertaan dalam kegiatan pameran.
Dalam hal pemohon mengajukan permohonan izin untuk kepentingan hal-hal yang menurut pertimbangan Bank Indonesia perlu diberikan izin atas dasar kepentingan umum, maka surat permohonan harus diajukan oleh instansi atau lembaga negara terkait dan harus ditandatangani
Paragraf Sumber Regulasi Ketentuan SE 6/22/DLN 2004 Romawi II.3.c.ii Pasal 5 4/8/PBI/2002 Ayat (3) Pasal 5 4/8/PBI/2002 Ayat (4) Pasal 5 4/8/PBI/2002 Ayat (5) SE 6/22/DLN 2004 Romawi II.5.a SE 6/22/DLN 2004 Romawi II.5.b
oleh pimpinan tertinggi instansi atau lembaga negara atau pejabat yang diberi kewenangan berdasarkan prinsip pendelegasian wewenang sesuai dengan ketentuan yang berlaku di instansi atau lembaga yang bersangkutan, dilengkapi dengan fotokopi keputusan pendelegasian wewenang yang berlaku atau surat kuasa dari pimpinan tertinggi instansi atau lembaga negara atau surat pernyataan bermeterai dari pejabat yang diberi kewenangan mengenai adanya pemberian kewenangan dimaksud.
Dalam hal Uang Rupiah dibawa ke luar Wilayah Pabean Republik Indonesia oleh pihak lain dengan atau tanpa menggunakan sarana pengangkut, surat permohonan diajukan oleh pemilik Uang Rupiah dengan mencantumkan nama dan atau identitas pembawa dan atau sarana pengangkut sebagaimana contoh pada Lampiran 2.
(3) Permohonan izin sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) yang diajukan untuk kepentingan uji mesin uang dan kegiatan pameran di luar negeri, disampaikan kepada :
a. Direktorat Luar Negeri - Kantor Pusat Bank Indonesia, bagi pemohon yang berdomisili di wilayah Jakarta, Bogor, Tangerang, Bekasi (JABOTABEK);
b. Kantor Bank Indonesia terdekat dengan alamat pemohon, bagi pemohon yang berdomisili di luar wilayah Jakarta, Bogor, Tangerang, Bekasi (JABOTABEK). Daftar alamat Kantor Bank Indonesia sebagaimana dalam Lampiran 7 ketentuan ini.
(4) Permohonan izin sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) yang diajukan untuk kepentingan hal-hal lain selain uji mesin uang dan kegiatan pameran di luar negeri, disampaikan kepada Direktorat Luar Negeri - Kantor Pusat Bank Indonesia, bagi pemohon baik yang berdomisili di wilayah Jakarta, Bogor,Tangerang, Bekasi (JABOTABEK) maupun di luar wilayah JABOTABEK.
(5) Bank Indonesia memberikan jawaban atas permohonan izin sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja terhitung sejak tanggal permohonan diterima secara lengkap dan benar oleh Bank Indonesia.
Jawaban Bank Indonesia dapat berupa pemberian izin atau penolakan atas permohonan izin.
a. Dalam hal surat permohonan disampaikan melalui faksimili maka Bank Indonesia memberikan persetujuan atau penolakan setelah asli surat permohonan diterima
b. Izin Bank Indonesia hanya dapat diberikan untuk 1 (satu) kali penggunaan dan untuk 1 (satu) kepentingan, dengan ketentuan : i. masa berlaku Izin Bank Indonesia paling lama 30 (tiga puluh) Hari
Kerja, terhitung sejak tanggal izin diberikan;
ii. Izin Bank Indonesia wajib diserahkan kepada petugas Bea dan Cukai di tempat keberangkatan;
iii. jumlah Uang Rupiah yang dibawa paling banyak sama dengan jumlah Uang Rupiah yang tercantum dalam Izin Bank Indonesia.
Paragraf Sumber Regulasi Ketentuan
BAB III
Sanksi Administratif
6 Pasal 6 4/8/PBI/2002 Ayat (1) dan (2) SE 6/22/DLN 2004 Romawi IV.3 Pasal 6 4/8/PBI/2002 Ayat (3)
(1) Setiap orang yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Paragraf 2, dikenakan sanksi administratif berupa denda sebesar 10% (sepuluh per seratus) dari jumlah Uang Rupiah yang dibawa, dengan batas maksimal pengenaan sanksi sebesar Rp.300.000.000,00 (tiga ratus juta Rupiah).
(2) Setiap orang yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Paragraf 3, dikenakan sanksi administratif berupa denda sebesar 10% (sepuluh per seratus) dari jumlah Uang Rupiah yang dibawa, dengan batas maksimal pengenaan sanksi sebesar Rp.300.000.000,00 (tiga ratus juta Rupiah).
Dalam hal uang yang dibawa ke luar atau masuk Wilayah Pabean Republik Indonesia sebagian palsu atau seluruhnya palsu, maka perhitungan dan pembayaran sanksi administratif berupa denda dilakukan atas dasar jumlah Uang Rupiah asli yang dibawa.
(3) Setiap orang yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Paragraf 4 ayat (2) huruf c, dikenakan sanksi administratif berupa denda sebesar 10% (sepuluh per seratus) dari jumlah yang dibawa setelah dikurangi dengan jumlah yang diberikan izin, dengan batas maksimal pengenaan sanksi sebesar Rp.300.000.000,00 (tiga ratus juta Rupiah).
7 Pasal 7 4/8/PBI/2002 Ayat (1) SE 6//22/DLN 2004 Romawi IV.6 Pasal 7 4/8/PBI/2002 Ayat (2) dan (3)
(1) Pengenaan sanksi administratif berupa denda dilakukan dengan memperhitungkan dari jumlah Uang Rupiah yang dibawa keluar atau masuk wilayah pabean Republik Indonesia.
Dalam hal ternyata uang yang dibawa keluar atau masuk wilayah pabean Republik Indonesia tersebut palsu, maka pembayaran denda tetap dilakukan dengan Uang Rupiah yang asli;
Perhitungan sanksi administratif mengacu pada contoh Lampiran 6.
(2) Sisa Uang Rupiah setelah dikenakan sanksi administratif berupa denda sebagaimana dimaksud dalam Paragraf 6 dikembalikan kepada pihak yang dikenakan sanksi.
(3) Uang Rupiah yang dikembalikan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) hanya dapat dibawa keluar wilayah pabean Republik Indonesia setelah memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Paragraf 2.
8 Pasal 8
4/8/PBI/2002
Sanksi administratif berupa denda sebagaimana dimaksud dalam Paragraf 6 merupakan penerimaan negara yang harus disetor ke Kantor Kas Negara.
9 Pasal 9
4/8/PBI/2002
Pelaksanaan ketentuan dalam Peraturan Bank Indonesia ini dilakukan oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku di bidang kepabeanan.
10 Pasal 10 4/8/PBI/2002
Kewajiban pelaporan atas pembawaan Uang Rupiah keluar atau masuk wilayah Republik Indonesia sebesar Rp. 100.000.000,00 (seratus juta Rupiah)
Paragraf Sumber Regulasi Ketentuan
atau lebih, sebagaimana diatur dalam Pasal 16 ayat (1) Undang-undang Nomor 15 tahun 2002 tentang Tindak Pidana Pencucian Uang, tidak menghapuskan kewajiban untuk memperoleh izin Bank Indonesia, sebagaimana dimaksud dalam Paragraf 2 dan kewajiban untuk memeriksakan keaslian uang, sebagaimana dimaksud dalam Paragraf 3.
Lampiran 1
Kepada Yth : Jakarta,
Direktur Direktorat Luar Negeri
Kantor Pusat Bank Indonesia
Jl. M.H. Thamrin No.2
Kotak Pos 1035
J A K A R T A 10010
Kepada Yth :
Pemimpin Bank Indonesia………..
Jalan……….***)
Perihal : Permohonan Izin Untuk Membawa Uang Rupiah Keluar Wilayah
Pabean Republik Indonesia
Dengan hormat,
Dengan ini kami ………(nama perusahaan dan alamat),
mengajukan permohonan izin untuk membawa Uang Rupiah keluar Wilayah
Pabean Republik Indonesia menuju………..dengan rincian sebagai
berikut :
Nama :………
Perusahaan :………
Alamat :………
Jumlah Rupiah
: ……….
Tujuan penggunaan****)
: a. Uji coba mesin uang
b.Kegiatan pameran di luar negeri
c.Lain-lain
(………)
Tempat keberangkatan
: ………
Tanggal keberangkatan
: ………
Demikian permohonan kami, atas perhatian Saudara kami sampaikan
terima kasih.
………
Alamat surat permohonan bagi pemohon yang berdomisili di JABOTABEK Alamat surat permohonan bagi pemohon yang berdomisili di luar JABOTABEK Sesuai lampiran 6 SE Ektern No.6/ 22 /DLN tanggal 10 Mei 2004
Coret yang tidak perlu. Dalam hal tujuan penggunaan adalah lain-lain perlu ditambahkan penjelasan lebih
**)
*)
**)
***)
Lampiran 2
Kepada Yth : Jakarta,
Direktur
Direktorat
Luar
Negeri
Kantor Pusat Bank Indonesia
Jl. M.H. Thamrin No.2
Kotak Pos 1035
J A K A R T A 10010
Kepada Yth :
Pemimpin Bank Indonesia………..
Jalan……….***)
Perihal : Permohonan Izin Untuk Membawa Uang Rupiah Keluar Wilayah
Pabean Republik Indonesia
Dengan hormat,
Dengan ini kami :
Nama
: ………..
Perusahaan
: ……….
Alamat
: ……….
mengajukan permohonan izin untuk membawa Uang Rupiah keluar Wilayah
Pabean Republik Indonesia dengan menggunakan jasa pengiriman sebagai
berikut :
Nama Perusahaan
:………
Alamat :………
Jumlah Rupiah
: ……….
Tujuan penggunaan****)
: a. Uji coba mesin uang
b.Kegiatan pameran di luar negeri
c.Lain-lain
(………)
Tujuan pengiriman
: ………
Sarana pengiriman
: ………
Tanggal pengiriman
: ………
Demikian permohonan kami, atas perhatian Saudara kami sampaikan
terima kasih.
Penerima Amanat Pemberi Amanat
……….. ………
*) Alamat surat permohonan bagi pemohon yang berdomisili di JABOTABEK Alamat surat permohonan bagi pemohon yang berdomisili di luar JABOTABEK Sesuai lampiran 6 SE Ekstern No.6/ 22 /DLN tanggal 10 Mei 2004
Coret yang tidak perlu. Dalam hal tujuan penggunaan adalah lain-lain perlu ditambahkan penjelasan lebih
