SYARAT PENERBITAN SURAT IZIN PRAKTEK (SIP) TENAGA KESEHATAN
1. Surat permohonan bermaterai Rp.6.000,-. 2. Foto copy KTP yang masih berlaku
3. Foto copy Ijazah tenaga kesehatan yang berlaku.
4. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai izin yang diajukan.
5. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya.
6. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi , sesuai tempat praktik (IDI,IBI,PPNI,dll). 7. Pas foto ukuran 4x6 cm: 3 lembar dan 3x4 cm: 2 lembar
8. Surat izin dari pimpinan instasi/sarana pelayanan kesehatan tempat nakes dimadsut
bekerja (khusus nakes yang bekerja disarana pelayanan kesehatan pemerintah/ sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah).
9. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas di wilayah tempat praktek 10. Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter pemerintah 11. Gambar/Denah lokasi
12. Izin gangguan (HO) bagi yang praktek mandiri
JENIS PERIZINAN TENAGA KESEHATAN YANG DITERBITKAN 1. Dokter Spesialis ( SIP DOKTER SPESIALIS)
2. Dokter ( SIP DOKTER)
3. Dokter gigi ( SIP DOKTER GIGI) 4. Perawat ( SIP PERAWAT)
5. Fisioterapis ( SIK FISIOTERAPI ) 6. Perawat gigi ( SIK PERAWAT GIGI )
7. Refraksionis Optision ( SIK REFRAKSIONIS OPTISIEN )
8. Bidan (SIK/SIP BIDAN) 9. APOTEKER ( SIPA )
ALUR PENERBITAN SURAT IZIN PRAKTEK TENAGA KESEHATAN
PEMOHON DINAS KESEHATAN
JENIS PERIZINAN SARANA KESEHATAN
1. Rumah Sakit Umum/Rumah Sakit Khusus
2. Klinik bersama Dokter umum 3. Klinik kesehatan ibu dan Anak 4. Klinik bersalin
5. Klinik Pengobatan 6. Apotik
7. Toko Obat
8. Optic
9. Laboratorium Klinik dll.
IZIN SARANA KESEHATAN TAHUN 2014 SUDAH DILIMPAHKAN KE KPPT. KPPT
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR DINAS KESEHATAN
Jln. Sutan Alam Bagagarsyah – Telp. No. ( 0752 ) 71081.
BATUSANGKAR
SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER UMUM Nomor : / SIP / Yankes - RA/I/ 2014
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar , memberikan Izin Praktik pada :
Dr.SUCI RISKIAH
Tempat/Tgl lahir : Bukit Tinggi, 28 Oktober 1985 Alamat : Jl. Koto Simpurut No. 178 Batusangkar Untuk Praktik : II (dua )
Alamat Tempat Praktik : Apotek Khanza Jaya Batusangkar
Nomor STR : 13.21.100.11.1109699 s/d 1 April 2016 Nomor rekomendasi OP : 67/IDI/TD/XII/2013
Untuk Praktik sebagai : Dokter umum
Ditetapkan di Batusangkar. Pada tanggal Januari 2014 KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH DATAR
Dr. Hj.DASMIWARITA. M. Kes NIP.1960915 198903 2 003 Tembusan : Yth
1. Ibu Menteri Kesehatan RI di Jakarta.
2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia di Jakarta.
