Perihal : Permohonan Sertifikat Standar Apotek/Toko Obat
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan Cq.Kasie Kefarmasian Di_
Blambangan Umpu Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : apt. Feriza Fidya Ningsih, S.Farm
Alamat : Karya Jaya, RT/RW. 001/001, Kelurahan Bali Sadhar Selatan, Kecamatan Banjit, Kabupaten Way Kanan Tempat Tanggal Lahir : Banjit, 02 Februari 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2022
Nomor STR : 12 28 72 1 22-96020201
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Serifikat Standar Apotek pada fasyanfar
Nama : Apotek Assyfa
Alamat : Jl. Kebun Duku, RT/RW. 001/003, Kelurahan Kasui Pasar, Kecamatan Kasui, Kabupaten Way Kanan Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
- Foto copy Surat Tanda Registrasi/ STR sesuai tenaga kesehatan yang masih berlaku yang dilegalisir sesuai ketentuan (MTKI/MTKP/KKI/KFN/Dinas Kesehatan Provinsi Lampung).
- Surat Pernyataan pemohon bahwa memiliki Tempat Praktik / Surat Izin Kerja diatas materai Rp. 10.000,-
- Surat Rekomendasi dari organisasi profesi Tenaga Kesehatan sesuai tempat kerja.
- Pas foto berwarna latar belakang merah ukuran 4x6 sebanyak 1 (satu) lembar.
- Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Tenaga Kesehatan yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.
- Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat praktik/kerja.
- Foto copy legalisir ijazah pendidikan kesehatan.
- Foto copy KTP
- Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP di fasyankes pemerintah.
.
Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Way Kanan, 15 September 20222 Pemohon
(apt. Feriza Fidya Ningsih, S.Farm)
