Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Pemilik Rekening :
No. Rekening Bank Mandiri :
Alamat :
No. KTP/SIM/Paspor :
(untuk selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)
DenganinimemberikankuasakepadaPT.BANKMANDIRI(PERSERO),Tbk.KantorCabangJakartaRatuPlaza(“PenerimaKuasa”)untuk dan a i s e n o d n I l a i c n a n i F A X A . T P i s n a r u s a s il o P g n a g e m e P u a t a / n a d g n i n e k e R k il i m e P i a g a b e s a y n n a k u d u d e k m a l a d a s a u K i r e b m e P a m a n s a t a
dengan data-data sebagai berikut :
No. Polis / No Aplikasi : (Khusus pembayaran Premi Lanjutan)
Nama Pemegang Polis :
Alamat :
No Telepon : Handphone
Premi sebesar : Rp. per Bulan / Triwulan / Semesteran / Tahunan
(Terbilang ) guna melakukan tindakan-tindakan hukum sebagai berikut :
1. Melakukan pendebetan rekening Pemberi Kuasa tersebut di atas yang ada pada Penerima Kuasa dan memindahbukukan dananya ke rekening PT. AXA Financial Indonesia yang ada pada Penerima Kuasa dalam rangka pembayaran premi lanjutan asuransi, termasuk biaya asuransi dan atau biaya lainnya yang menjadi kewajiban Pemberi Kuasa sebagaimana ditetapkan oleh PT. AXA Financial Indonesia dari waktu ke waktu.
2. Pendebetan/pembebanan rekening Pemberi Kuasa pada butir 1 diatas dilakukan pada tanggal dan untuk jumlah sebagaimana tercantum dalam Data Tagihan pembayaran premi atau biaya-biaya lainnya yang disampaikan oleh PT. AXA Financial Indonesia kepada Penerima Kuasa dengan ketentuan sebagai berikut:
i r a h a d a p n a k u b h u t a j t u b e s r e t l a g g n a t l a h m a l a d a y n t u k i r e b a j r e k i r a h a d a p u a t a o p m e t h u t a j l a g g n a t a d a p n a k u k a li d n a k a n a t e b e d n e P . 1 kerja.
2. Apabila terjadi kegagalan debet karena sesuatu hal, maka rekening di atas akan kembali didebet pada tanggal yang ditentukan oleh PT. AXA Financial Indonesia.
Mengacu pada pasal 1813, 1814 dan pasal 1816 KUH Perdata mengenai cara berakhirnya pemberian kuasa, maka Pemberi Kuasa membatalkan Surat Kuasa ini dengan pemberitahuan secara tertulis 1 ( satu) bulan sebelumnya kepada PT. AXA Financial Indonesia.
Tanggal
CSO Bank Mandiri
Cabang
Tanda Tangan dan Stempel
Tanggal
SURAT KUASA DEBET REKENING BANK MANDIRI
Pemberi Kuasa,
( )
Tanda tangan dan nama jelas
-
-Kota Kode Pos
Kota Kode Pos
PT AXA FINANCIAL INDONESIA Head Office
AXA Tower lt. 17, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City, Jakarta 12940, Indonesia Tel: +62 21 3005 8000 | Fax: +62 21 3005 8008 | Website: www.axa-financial.co.id
Customer Care Centre
