SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ____________________________________
Alamat : ____________________________________
Selaku pemilik Site Plan perumahan yang beralamat di ,
Kelurahan ., Kecamatan Surabaya.
Dengan ini menyatakan bahwa Saya Bersedia :
Menyerahkan prasarana, sarana dan utilitas umum yang berada di
perumahan yang beralamat di .., Kelurahan, Kecamatan
. Surabaya secara fisik kepada Pemerintah Kota Surabaya, bilamana
pembangunan perumahan sudah mencapai 75%.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya,__ -______________-______
(___________________________)
Materai Nama jelas
