SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN WARGA BINAAN SOSIAL
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ………..
Usia : ………...
Agama : ………..
Pekerjaan : ………...
Hubungan dengan WBS : ………..
NIK : ………..
No KK : ………..
Alamat : ………..……….
……….
No HP : ………..
Menyatakan bahwa saya tidak sanggup mengurus ……….……….
tersebut dikarenakan ………….……….
sehingga saya menyerahkan ke Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 2 untuk mendapatkan pelayanan dan rehabilitasi sosial.
Saya menyatakan bersedia untuk:
1. Tidak membesuk
2. Tidak akan menuntut PSBL HS 2 jika terjadi sesuatu terhadap WBS (seperti sakit keras, meninggalkan panti, meninggal dunia dan sebagainya)
3. Tidak akan menuntut PSBL HS 2 dalam bentuk apapun terkait perawatan dan pembinaan di PSBL HS 2
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun.
Bogor, ...
Yang Menyatakan
(………..) Materai
10.000
