SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN KELUARGA
Pada hari ini,……….………..tanggal,……….…..bulan………..……tahun………….., yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : ………... L / P * 2. NIK : ………...
3. Tempat,tanggal lahir : ………...
4. Pekerjaan : ………...
5. Hubungan Keluarga : ………...
6. Alamat : ………...
Nomor……….RT………..RW………Blok……….
Kelurahan………..
Kecamatan………..
7. Telepon : Kota………..
……….
Adalah Orang tua / Wali Warga Binaan Sosial (WBS) :
1. Nama : ………... L / P * 2. Tempat,tanggal lahir : ………...
3. Pekerjaan : ………...
4. Alamat : ………...
Nomor……….RT………..RW………Blok……….
Kelurahan………..
Kecamatan………
Kota………..
Dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun, menyatakan sebagai berikut:
1. Sanggup menaati segala peraturan dan persyaratan yang diwajibkan bagi setiap keluarga/orang tua/wali WBS yang mendapatkan pelayanan dan rehabilitasi sosial di Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 2;
2. Mengijinkan dan menyetujui WBS mengikuti program pelayanan dan rehabilitasi sosial di Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 2;
3. Bersedia dan sanggup turut serta berperan aktif dalam menunjang program rehabilitasi sosial dipanti sosial dan penyalurannya untuk tujuan kemandirian bagi WBS;
4. Bersedia untuk datang ke panti sosial apabila pihak panti menghendaki untuk saya hadir;
5. Jika saat mengikuti program pelayanan dan rehabilitasi sosial, WBS pergi meninggalkan panti tanpa mendapatkan ijin terlebih dahulu dari petugas panti yang berwenang, kami pihak kelurga akan bertanggung jawab penuh atas apa yang terjadi terhadap WBS dan tidak akan menuntut secara hukum atau bentuk apapun kepada panti apabila terjadi musibah atau hal-hal yang tidak diinginkan;
6. Menyerahkan semua urusan pemakaman WBS yang meninggal dunia kepada pihak Panti apabila pihak orang tua/keluarga/wali sulit dihubungi;
7. Bersedia menerima, merawat, dan membina kembali WBS dengan baik di lingkungan keluarga, jika petugas menilai WBS sudah mengalami perkembangan yang baik, dan petugas akan mereunifikasi WBS ke keluarga.
8. Saya akan menjemput WBS paling lambat tanggal ……….. Apabila saya tidak menjemput ……..………..……… maka petugas PSBL HS 2 (dengan melihat kondisi WBS terlebih dahulu), akan dirujuk ke Panti Sosial lainnya.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan dapat dipertanggungjawabkan.
Bogor,……….
Yang membuat Pernyataan
Materai 10.000
(...)
