Pihak I Pihak II Paraf
Page | 0
SURAT PERNYATAAN
PENYERAHAN HAK ASUH ANAK
Pada hari ini Minggu tanggal Tujuh bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat (07/01/2024), pukul 09.00 WIB bertempat di Grand Cibubur Country, Desa Cikeas Udik, Kecamatan Gunung Putri Kabupaten Bogor Provinsi Jawa Barat, telah dibuat kesepakatan oleh dan antara : ---
1. N a m a : XXX
NIK. (No. e-KTP) : XXX
Pekerjaan : xxx
Alamat : XXX
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, sesuai dengan legalitas yang syah, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. N a m a : AHMAD NAWAWI
NIK. (No. e-KTP) : 3201021007920009
Jabatan : Ketua Yayasan Pondok Pesantren “NURUL INTIDZOM“
Alamat : Grand Cibubur Country Cluster Cotton Wood CW. 03 No. 10 RT. 001 RW. 024, Desa Cikeas Udik, Kec. Gunung Putri
Kabupaten Bogor Provinsi Jawa Barat
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama institusi, sesuai dengan legalitas yang syah, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
--- D E S K R I P S I ---
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersama-sama disebut juga PARA PIHAK atau KEDUA BELAH PIHAK dalam kedudukannya sebagaimana tersebut diatas, dengan ini telah membaca, mengerti, setuju dan sepakat mengikatkan diri dalam SURAT PERJANJIAN PERNYATAAN PENYERAHAN ANAK, yang terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut : --- 1. PIHAK PERTAMA adalah orang tua kandung dari _______________________ dengan dibuktikan surat
serta legalitas yang sudah diperlihatkan dan diketahui oleh PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA adalah Ketua institusi Yayasan Pondok Pesantren “NURUL INTIDZOM“ yang memiliki legalitas dan berbadan hukum, yang menyelenggarakan kegiatan sosial, kemanusiaan dan keagamaan, diantaranya menerima anak untuk diasuh dan diberikan pendidikan agama serta pendidikan umum lainnya.
Bahwa sebelum ditandatanganinya Surat Perjanjian ini, PARA PIHAK telah setuju dengan ketentuan dan persyaratan sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal tersebut berikut ini :
Pihak I Pihak II Paraf
Page | 1 PASAL 1
KEDUDUKAN PARA PIHAK
1. KEDUA BELAH PIHAK secara bersama – sama mendukung dan melaksanakan ketentuan demi tercapai hak asuh yang semestinya.
2. KEDUA BELAH PIHAK berkomitmen saling membantu dan melaksanakan kewajiban PARA PIHAK untuk kelancaran dalam upaya usaha tersebut.
PASAL 2
HAK DAN KEWAJIBAN
1. PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan bahwa menyerahkan hak asuh atas anak laki-laki PIHAK PERTAMA yang bernama ____________________lahir pada di__________________tanggal ____________________ kepada PIHAK KEDUA, untuk dirawat dan dibesarkan dengan sebaik-baiknya.
2. PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan akan melepaskan hak dan tanggung jawab selaku orang tua ataupun keluarga kepada PIHAK KEDUA, yang mana setelah ini dan seterusnya dapat diasuh dan diangkat sebagai anak oleh PIHAK KEDUA.
3. Adapun alasan PIHAK PERTAMA menyerahkan hak asuh anak kepada PIHAK KEDUA adalah merupakan kesadaran PIHAK PERTAMA dalam hal keterbatasan kemampuan tidak dapat membesarkan anak tersebut, maka dari itu PIHAK PERTAMA dengan penuh keikhlasan menyerahkan hak asuh kepada PIHAK KEDUA.
4. PIHAK PERTAMA tidak dapat meminta dan mengambil kembali hak asuh atas anak, sampai anak asuh tumbuh dewasa, setelah menyelesaikan pendidikan dan sudah dapat menentukan sikapnya sendiri.
5. PIHAK PERTAMA sebagai orang tua sepakat dan berkomitmen memberikan dukungan sepenuhnya serta menunjuk PIHAK KEDUA sebagai penerima hak asuh. Termasuk bersedia memberikan surat – surat atau berkas berupa salinan KTP. kedua orang tua, salinan Buku Nikah, salinan Kartu Keluarga, salinan Akte Kelahiran atau hal lain yang berkaitan dengan hal tersebut dan tanda tangan dalam rangka administrasi yang dibutuhkan oleh anak.
6. Bahwa PIHAK PERTAMA tidak akan melakukan tuntutan dalam bentuk apapun dikemudian hari kepada PHAK KEDUA.
PASAL 3 TUGAS DAN PERAN
1. Setelah ditanda tanganinya surat perjanjian ini, maka hak asuh dengan sendirinya telah beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA akan merawat, membesarkan dan mendidik dengan sebaik-baiknya selayaknya anak kandung PIHAK KEDUA.
3. PIHAK KEDUA berkomitmen, bersedia dan sanggup melaksanakan hak asuh terhadap anak PIHAK PERTAMA sesuai Anggaran Dasar, Peraturan Yayasan Pondok Pesantren “NURUL INTIDZOM“ dan akan disesuaikan dengan kemampuan PIHAK KEDUA.
4. Segala kebutuhan hidup dan pendidkan menjadi tugas PIHAK KEDUA.
PASAL 4
SANKSI DAN PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Dalam perjanjian hak asuh atas anak ini PARA PIHAK mengacu pada Pasal 330 KUHP, yang mana pasal tersebut mengatur tentang usia dewasa atau kedewasaan, berkaitan dengan masalah kecakapan bertindak anak.
Pihak I Pihak II Paraf
Page | 2 2. Perjanjian ini dibuat dengan tidak menghendaki adanya perselisihan, namun apabila terjadi
adanya kelalaian atau pelanggaran, PARA PIHAK akan menyelesaikan perselisihan tersebut dengan musyawarah untuk mufakat.
3. Jika PARA PIHAK dalam hal menyelesaikan perselisihan secara musyawarah untuk mufakat tidak tercapai, maka salah satu pihak berhak melakukan suatu tindakan hukum yang berlaku, sesuai dengan domisili PARA PIHAK.
PASAL 5 PENUTUP
1. Bahwa setelah serah terima hak asuh dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan, maka seluruh isi dalam perjanjian ini, serta dokumen-dokumen lainnya dan Addendum-addendum yang menjadi satu bagian tak terpisahkan dari perjanjian ini.
2. Apabila terdapat salah satu pasal dan atau ayat atau ketentuan dalam Perjanjian ini bertentangan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan atau dinyatakan batal demi hukum dan atau cacat hukum oleh pengadilan, maka pernyataan tersebut tidak berpengaruh terhadap ayat-ayat dan atau pasal-pasal lain dalam Perjanjian ini, sehingga ketentuan-ketentuan lain dalam Perjanjian ini tetap berlaku dan mengikat masing- masing PIHAK.
3. PARA PIHAK menyatakan telah membaca serta memahami isi Perjanjian ini, dan Perjanjian ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan atau paksaan dari pihak manapun, dalam keadaan sehat jasmani dan sehat rohani, untuk dapat dipertangung jawabkan.
4. Surat Perjanjian/addendum ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap ASLI dan telah ditandatangani oleh PARA PIHAK diatas kertas bermaterai cukup menurut Hukum dan Undang-Undang yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia serta masing-masing Pihak memegang satu rangkap asli dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.
Demikian perjanjian ini dinyatakan berlaku dan mengikat PARA PIHAK sejak tanggal ditanda tangani.-
--- PARA PIHAK --- PIHAK PERTAMA :
XXX Orang Tua Kandung
dari, ………
PIHAK KEDUA :
AHMAD NAWAWI Ketua Yayasan
Pondok Pesantren “Nurul Intidzom”
--- SAKSI - SAKSI ---
XXXXXXX
NIK. 3201072306660004
XXXXXXXX NIK. 3172021205890015
