DAFTAR RIWAYAT HIDUP
( DRH )
Nama :
NIP :
Unit
Kerja
:
Satker :
IAIN ANTASARI
BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN
N O M O R : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
DAN
KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor :
11 TAHUN 2002
Tanggal : 17 JUNI 2002
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama lengkap
2. N I P
3. Pangkat dan golongan ruang
4. Jabatan Fungsional /Struktural
5. Tempat Lahir / Tgl. Lahir
6. Jenis kelamin Pria/Wanita *)
7. Golongan Darah
8. Agama Islam
9. Status perkawinan Belum kawin/ Kawin /Janda /Duda *)
10. Hombase
Dosen a. Fakultas b. Jurusan/Prodi
c. Mata Kuliah
11. Nomor
Kepegawaian a. KARPEG b. KARIS/KARSU
c. KPE
d. TASPEN
e. Nomor ASKES
f. NPWP
g. NUPTK
h. NIDN
i. SERTIFIKAT DOSEN
j. Nomor KTP/NIK
12. Alamat Rumah a. Jalan, RT, RW, Nomor
b. Kelurahan / Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten / Kota
e. Propinsi
f. Kode Pos
g. Nomor Telepon Rumah
h. Nomor HP
i. Email
13. Keterangan
Badan a. Tinggi badan ( Cm ) b. Berat badan ( Kg )
c. Rambut
d. Bentuk muka
e Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g- Cacat tubuh
14. Kegemaran ( Hobby )
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
No. Tingkat Perguruan TinggiNama Sekolah / Fakultas Jurusan/Prodi Nomor dan
Tahun Ijazah Tempat
Kepala Sekolah/ Direktur/ Dekan
1 2 3 4 5 6 7 8
6. DIII/AKADEMI 7. DIV
12. Spesialis II 13. Profesi
………
2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
No. Nama kursus/ latihan
Lamanya tgl/bln/thn
s.d tgl/bln/thn
Jam hari Bulan Tahun Tempat Penyelenggara
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 2 Dst.
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
No Jenis SK Pangkat
Gol Ruang
peng-gajian
Gaji pokok Surat keputusan KET Nomor SK Tgl SK TMT SK
No Jabatan/PekerjaanNama Mata Kuliah
Gol. Ruang penggaj
ian
Gaji Pokok Surat keputusan PAK Pejabat No. SK TMT Jabatan
3. Kenaikan Gaji Berkala (KGB)
No RuangGol. / Nomor SK Tgl SK TMT KGB Masa Kerja Gaji Pokok Tahunn Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 12 10
1 2 3 Dst
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
No Nama bintang / satya lencana / penghargaan Tahun perolehan Nama negara/instansi yang memberi
1 2 3 4
1 2 Dst
V. PENGALAMAN
1. Kunjungan ke Luar Negeri
No Negara Tujuan kunjungan Lamanya Yang membiayai
1 2 3 4 5
1 2 3 Dst
2. Pengalaman Mengajar
No Mata Kuliah/Bidang Studi Jenjang Sekolah/Institusi/Jurusan/Prodi Periode
1 2 3 4 5
3. Peserta konferensi/Seminar/Lokakarya/Simposium
No Tahun Judul Kegiatan Penyelenggara Lamanya
1 2 3 4 5
1 2 Dst
4. Kegiatan Profesional / Pengabdian Kepada Masyarakat
No Tahun Kegiatan
1 2 3
1 2 3 Dst
5. Pengalaman Membimbing Mahasiswa
No Tahun Pembimbingan / Pembinaan Yang dilakukan
1 2 3
1 2 3 Dst.
VI. PENELITIAN / KARYA ILMIAH
1. Pengalaman Penelitian
No Tahun Judul Penelitian Jabatan Sumber Dana
2. Pengalaman Karya Tulis Ilmiah (a) Buku/Jurnal
No Tahun Judul Nama Penyelenggara/Penerbit
1 2 3 4
1 2 Dst
3. Pengalaman Karya Tulis Ilmiah (b) Makalah/Poster/Prociding
No Tahun Judul Nama Penyelenggara/Penerbit
1 2 3 4
1 2
4. Pengalaman Karya Tulis Ilmiah (c) Penyunting/Editor/Reviewer/Resensi
No Tahun Judul Nama Penyelenggara/Penerbit
1 2 3 4
1 2
VII. KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri / Suami
No Nama Tempat lahir Tanggal lahir Tanggal nikah Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
1 2
2. A n a k
No Nama KelaminJenis Tempat lahir Tanggal lahir Pekerjaan Keterangan
3. Bapak dan Ibu Kandung
No Nama Tgl lahir /umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5
1 2
4. Bapak dan Ibu Mertua
No Nama Tgl lahir / u m u r Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5
1 2
5. Saudara Kandung
No Nama Jenis kelamin Tgl lahir /umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5 6
1 2 3
VIII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
No Nama Organisasi Kedudukan dalamorganisasi Dalam ths/d th Tempat Nama pimpinanorganisasi
1 2 3 4 5 6
1 2 3
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
No Nama Organisasi Kedudukan dalamorganisasi Dalam ths/d th Tempat Nama pimpinanorganisasi
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
No Nama Organisasi Kedudukan dalam organisasi
Dalam th
s/d th Tempat Nama pimpinanorganisasi
1 2 3 4 5 6
1 2
IX. KETERANGAN LAIN-LAIN
No Nama keterangan Surat keterangan Tanggal
Pejabat Nomor
1 2 3 4 6
1. Keterangan Berkelakuan Baik 2. Keterangan Berbadan Seha
3. Keterangan Lain Yang Dianggap perlu 3.1
3.2 3.3
Demikian, Daftar Riwayat Hidup ini saya saya buat dengan sesungguhnya dan sebenarnya.
Banjarmasin, 2014 Yang Membuat,
( ………. ) NIP.
PERHAT1AN :
