BAB II BAB II TINJAUAN PUSTAKA TINJAUAN PUSTAKA 1 1.. DDeeffeenniissii
Peritonitis adalah peradangan yang disebabkan oleh infeksi pada selaput organ perut Peritonitis adalah peradangan yang disebabkan oleh infeksi pada selaput organ perut (
( peritonieum peritonieum).Peritonieum adalah selaput tipis dan jernih yang membungkus organ perut dan).Peritonieum adalah selaput tipis dan jernih yang membungkus organ perut dan dinding perut sebelah dalam.Lokasi peritonitis bisa terlokalisir atau difuse, riwayat akut atau dinding perut sebelah dalam.Lokasi peritonitis bisa terlokalisir atau difuse, riwayat akut atau kro
kronik nik dan dan patpatogeogenesnesis is disdisebaebabkan bkan oleoleh h infinfekseksi i ataatau u aseaseptiptik. k. PerPerititonionitis tis mermerupaupakan kan suasuatutu kegawat darura
kegawat daruratan tan yang biasanya disertyang biasanya disertai dengan ai dengan bakterbakterecemia atau sepsis. Akuecemia atau sepsis. Akut peritonitt peritonitisis ser
sering ing menmenulaular r dan dan sersering ing dikdikaitaitkan kan dendengan gan perperforforasi asi visviskuskus (secondary peritonitis)(secondary peritonitis).Apabila.Apabila tidak ditemukan
tidak ditemukan sumbesumber r infekinfeksi si pada pada intrintraabdomaabdominal, peritonitinal, peritonitis is diketdiketagori sebagaiagori sebagai primary primary peritonitis
peritonitis.. Perfor
Perforasi asi gastrgastrointeointestinstinal al merupamerupakan kan suatu bentuk suatu bentuk penetrpenetrasi asi yang yang komplkomplek ek dari dindingdari dinding lambu
lambung, usus halng, usus halus, usuus, usus besar aks besar akibat daribat dari bocornyi bocornya isi dara isi dari usus ke dai usus ke dalam ronglam rongga ga perutperut.. Perforasi intestinal merupakan suatu keadaan kegawatan dalam bidang bedah dimana terjadinya Perforasi intestinal merupakan suatu keadaan kegawatan dalam bidang bedah dimana terjadinya ruptur dinding intestinal.
ruptur dinding intestinal.
Perforasi intestinal dapat dibagi menjadi Perforasi intestinal dapat dibagi menjadi
!.
!. PerforPerforasi non trasi non trauma, miauma, misalnysalnya pada ulkus a pada ulkus peptikpeptik, tifoi, tifoid dan apendisd dan apendisitisitis.. ".
". PerPerforforasi olasi oleh treh traumauma (taja (tajam dan tuam dan tumpumpul)l)..
Pada orang
Pada orang dewasa perfordewasa perforasi ulkus asi ulkus peptipeptik k merupmerupakan penyebab akan penyebab kesakikesakitan dan tan dan kematkematianian umum selama sekitar #$ tahun yang lalu. %edangkan perforasi ulkus duodenum terjadi "&# kali umum selama sekitar #$ tahun yang lalu. %edangkan perforasi ulkus duodenum terjadi "&# kali lipat dari perforasi ulkus gaster, sepertiga dari perforasi ulkus gaster mengarah ke carcinoma. lipat dari perforasi ulkus gaster, sepertiga dari perforasi ulkus gaster mengarah ke carcinoma. Perforasi usus karena demam typhoid merupakan komplikasi yang serius dan menjadi perhatian Perforasi usus karena demam typhoid merupakan komplikasi yang serius dan menjadi perhatian bagi
bagi ahli ahli bedah bedah diseluruh diseluruh dunia, dunia, hal hal ini ini dikarenakan dikarenakan demam demam typhoid typhoid masih merupakan masih merupakan masalahmasalah ke
kesesehahatatan n umumum um padpada a 'e'egargara&a&negnegarara a berberkekembmbangang, , di di 'i'igegeriria a ,"," dadari ri papasisien en tytyphophoidid berkembang
berkembang menjadi menjadi perforasi. perforasi. Appendisitis Appendisitis adalah adalah penyakit penyakit yang yang jarang jarang mereda mereda dengandengan sp
sponontatan, n, titidak dak dadapapat t didiraramamalklkan an dadan n memempmpunyunyai ai keckecenendederurungngan an memenjnjadadi i prprogogreresisif f dadann me
komplikasi yaitu perforasi, pada suatu penelitian di *elanda ditemukan pada pasien dengan komplikasi yaitu perforasi, pada suatu penelitian di *elanda ditemukan pada pasien dengan appendicitis yang didiagnosis terlambat mengalami perforasi sebanyak +!. pada anak&anak appendicitis yang didiagnosis terlambat mengalami perforasi sebanyak +!. pada anak&anak dibawah " tahun appendicitis terdiagnosis setelah terjadinya perforasi.
dibawah " tahun appendicitis terdiagnosis setelah terjadinya perforasi. Pe
Perfrfororasasi i ininteteststininal al dadapapat t teterjrjadadi i kakarerena na trtraumauma a ababdodomemen, n, hahal l inini i didikakarerenanakakann menin
meningkatkatgkatkatnya nya kecelakecelakaan kaan lalu lintas dan lalu lintas dan tindatindakan kan kekerakekerasan, frekuensi trauma perut san, frekuensi trauma perut punpun meningkat. Perut merupakan bagian yang sering terkena trauma. Luka pada isi rongga perut meningkat. Perut merupakan bagian yang sering terkena trauma. Luka pada isi rongga perut dapat terjadi dengan atau tanpa tembusnya dinding perut. Penatalaksanaan trauma perut sampai dapat terjadi dengan atau tanpa tembusnya dinding perut. Penatalaksanaan trauma perut sampai sekarang masih merupakan bahan diskusi dalam ilmu bedah, dari tindakan yang konservatif sekarang masih merupakan bahan diskusi dalam ilmu bedah, dari tindakan yang konservatif sampa
sampai i tindatindakan kan yang yang radikradikal. al. Pada anak&anak Pada anak&anak perfoperforasi intestirasi intestinal nal sebanysebanyak ak &!- disebabka&!- disebabkann ole
oleh h tratrauma uma tumtumpul pul karkarena ena keckecelaelakaakaan n sepsepeda eda . . iaiagnognosis sis kadakadang ng terterlamlambat bat dikdikarearenakanakann biasanya
biasanya tidak tidak berhubungan berhubungan dengan dengan kehilangan kehilangan darah darah banyak. banyak. %elain %elain hal&hal hal&hal tersebut tersebut banyak banyak penyakit&penyakit
penyakit&penyakit yang yang menyebabkan menyebabkan komplikasi komplikasi perforasi, perforasi, diantaranya diantaranya intusepsi, intusepsi, toksik toksik megakolon, enterocolitis necroti/ing, anomaly anorektal, obstruksi usus, dan lain sebagainya. megakolon, enterocolitis necroti/ing, anomaly anorektal, obstruksi usus, dan lain sebagainya.
Per
Perforforasi asi intintestestinainal l terterjadjadi i ketketika ika dindindinding g gasgasterter, , usuusus s keckecil il dan dan usuusus s besbesar ar menmenjadjadii berlubang
berlubang sehingga sehingga menyebabkan menyebabkan isinya isinya masuk masuk kedalam kedalam cavitas cavitas abdomen, abdomen, Perforasi Perforasi intestinalintestinal merupakan suatu keadaan kegawatan.
merupakan suatu keadaan kegawatan.
2.
2. AnAnatatomomi Dai Dan Fin Fisisiolologogii
inding perut membentuk rongga perut yang melindungi isi rongga perut.Perdarahan dinding inding perut membentuk rongga perut yang melindungi isi rongga perut.Perdarahan dinding perut
perut berasal berasal dari dari beberapa beberapa arah.ari arah.ari kranikaudal kranikaudal diperoleh diperoleh pendarahan pendarahan dari dari cabangcabang aa.int
aa.interkoserkostales 01 tales 01 s2d s2d 311 311 dan dan a.epiga.epigastrastrika ika superisuperioror.ari kaudal, .ari kaudal, a.ilia.iliaka aka sirkusirkumflekmfleksasa sup
superferfisiisialialis, s, a.pa.pudeudenda nda ekseksterterna, na, dan dan a.ea.epigpigastastricrica a infinferierioror.4e.4ekaykayaan aan vasvaskulkulariarisassasi i iniini memung
memungkinkan sayatan kinkan sayatan perut hori/ontperut hori/ontal al maupun vertikal tanpa maupun vertikal tanpa menimmenimbulkan gangguanbulkan gangguan pendarahan.Persarafan
pendarahan.Persarafan dinding dinding perut perut dilayani dilayani secara secara segmental segmental oleh oleh n.torakalis n.torakalis 01 01 s2d s2d 311311 dan n.lumbalis.
5ongga perut (cavitas abdominalis) dibatasi oleh membran serosa yang tipis mengkilap yang juga melipat untuk meliputi organ&organ di dalam rongga abdominal.Lapisan membran yang membatasi dinding abdomen dinamakan peritoneum parietale, sedangkan bagian yang meliputi organ dinamakan peritoneum viscerale.i sekitar dan sekeliling organ ada lapisan ganda peritoneum yang membatasi dan menyangga organ, menjaganya agar tetap berada di tempatnya, serta membawa pembuluh darah, pembuluh limfe, dan saraf.
Peritoneum merupakan membran yang terdiri dari satu lapis sel mesothel yang dipisah dari jaringan ikat vaskuler dibawahnya oleh membrane basalis.1a membentuk kantong tertutup dimana visera dapat bergerak bebas didalamnya. Peritoneum meliputi rongga abdomen sebagai peritoneum parietalis dan melekuk ke organ sebagai peritoneum viseralis
GASTER (A!BUNG".
6erupakan bagian dan saluran yang dapat mengembang paling banyak terutama di daerah epigaster, lambung terdiri dari bagian atas fundus uteri berhubungan dengan osofagus melalui orifisium pilorik, terletak di bawah diafragma di. depan pankreas dan limpa, menempel di sebelah kiri fundus uteri.
*agian lambung terdiri dari
a. 7undus ventrikuli, bagian yang menonjol ke atas terletak sebelah kiri osteum kardium dan biasa nya penuh berisi gas.
b. 4orpus ventrikuli, setinggi osteum kardiun, suatu lekukan pada bagian bawah kurvatura minor.
c. Antrum pilorus, bagian lambung berbentuk tabung mempunyai otot yang tebal membentuk spinter pilorus.
d. 4urvatura minor, terdapat sebelah kanan lambung terbentang dari osteum kardiak sampai ke pilorus.
e. 4urvatura mayor, lebih panjang dari kurvatura minor terbentang dari sisi kiri osteum kardiakum melalui fundus ventrikuli menuju ke kanan sampai ke pilorus inferior. Ligamentum gastro lienalis terbentang dari bagian atas kurvatura mayor sampai ke limpa. f. 8steum kardiakum, merupakan tempat dimana osofagus bagian abdomen
7ungsi lambung. terdiri dari
!. 6enampung makanan, menghancurkan dan menghaluskan makanan oleh peristaltik lambung dan getah lambung.
". 9etah cerna lambung yang dihasilkan:
#. Pepsin fungsinya, memecah putih telur menjadi asam amino (albumin dan pepton).
-. Asam garam (;<l) fungsinya: 6engasamkan makanan, sebagai anti septik dan desinfektan, dan membuat suasana asam pada pepsinogen sehingga menjadi pepsin. . 5enin fungsinya, sebagai ragi yang membekukan susu dan membentuk kasein dari
kasinogen (kasinogen dan protein susu).
=. Lapisan lambung. >umlahnya sedikit memecah lemak menjadi asam lemak yang merangsang sekresi getah lambung. ?kresi getah lambung mulai terjadi pada awal orang makan. bila melihat makanan dan mencium bau makanan maka sekresi lambung akan terangsang. 5asa makanan merangsang sekresi lambung karena kerja saraf sehingga
menimbulkan rangsangan kimiawi yang nienyebabkan dinding lambung melepaskan hormon yang disebut sekresi getah lambung. 9etah lambung dihalangi o leh sistem saraf simpatis yang dapat terjadi pada waktu gangguan emosi seperti marah dan rasa takut.
USUS #AUS $ INTESTINU! !IN%R
1ntestinum minor adalah bagian dari %istem Pencernaan 6akanan yang berpangkal pada pilorus dan berakhir pada seikum panjangnya sekitar = m, merupakan saluran paling panjang
tempat proses pencernaan dan absorpsi hasil pencernaan yang terdiri dari
Lapisan usus halus: mukosa (sebelah dalam). Lapisan melingkar ( 6. sirkuler), lapisan otot memanjang (6. longitudinal) dan lapisan serosa (sebelah luar) uodenum. isebut juga usus !" jari, panjangnya sekitar "cm berbentuk sepatu kuda melengkung kekiri, pada lengkungan ini terdapat pankreas. an bagian kanan duodenum ini terdapat selaput lendir yang membukit disebut Papila vateri. Pada papila vateri ini bermuara saluran empedu (duktus koledokus) dan saluran pankreas (duktus wirsungi 2 duktus pankreatikus).
?mpedu dibuat di hati, untuk dikeluarkan ke duodenum melalui duktus koledokus yang fungsinya mengemulsikan lemak dengan bantuan lipase. Pankreas juga menghasilkan amylase, yang berfungsi mencerna hidrat arang menjadidisakarida, dan tripsin yang berfungsi mencerna protein menjadi asam amino atau albumin dan polipeptika. inding duodenum mempunyai lapisan mukosa yang banyak mengandung kelenjar, yang disebut kelenjar&kelenjar brunner, berfungsi untuk memproduksi getah intestinum. >ejunum dan 1leum, mempunyai panjang sekitar
= m. ua per lima bagian atas adalah jejunum dengan panjang sekitar "&# m, dan ileum dengan panjang sekitar -& m. Lekukan jejunum dan ileum melekat pada dinding abdomen posterior
dengan perantaraan lipatan peritoneum yang berbentuk kipas dikenal sebagai mesenterium. Akar mesenterium memungkinkan keluar masuknya cabang&cabang arteri dan vena mesentrika superior, pembuluh limfe dan saraf ke ruang antara " lapisan peritoneum yang membentuk mesenterium. %ambungan antara jejunum dan ileum tidak mempunyai batas yang tegas. @jung bawah ileum berhubungan dengan seikum dengan perantaraan lubang yang bernama orifisium
ileoselkalis. 8rifisium ini diperkuat oleh spinter ileoselkalis dan pada bagian ini terdapat katup valvula seikalis atau valvula baukini, berfungsi untuk mencegah cairan dalam kolom assendens tidak masuk kembali kedalam ileum. 6ukosa usus halus.
Permukaan epitel yang sangat luas melalui lipatan mukosa dan mikrovili memudahkan pencernaan dan absorpsi, lipatan ini dibentuk oleh mukosa dan sub mukosa yang dapat memperbesar permukaan usus. Pada penampang melintang vili dilapisi oleh epitel dan kripta yang menghasilkanbermacam&macam hormon jaringan dan en/im yang memegang peranan aktif dalam pencernaan.Absorpsi makanan yang sudah dicernakan seluruhnya berlangsung di dalam usus halus melalui " (dua) saluran yaitu pembuluh kapiler dalam darah dan saluran limfe di sebelah dalam permukaan vili usus. %ebuh vilus berisi lakteal, pembuluh darah epitelium dan jaringan otot yang di ikat bersama oleh jaringan limfoid seluruhnya diliputi membran dasar dan
ditutupi oleh epitelium.
7ungsi usus halus, terdiri dari:
a. 6enerima /at&/at rnakanan yang sudab dicerna untuk diserap melalui kapiler&kapiler darah dan saluran&saluran limfe.
b. 6enyerap protein dalam bentuk asam amino. c. 4arbohidrat diserap dalam bentuk emulsi, lemak.
i dalam usus halus terdapat kelenjar yang menghasilkan getah usus yang menyempurnakan makanan:
!. ?nterokinase, mengaktifkan en/im proteolitik.
". ?ripsin, menyempurnakan pencernaan protein menjadi asam amino. a. Laktase mengubah laktase menjadi monosakarida.
b. 6altosa mengubah maitosa menjadi monosakarida. c. %ukrosa mengubah sukrosa menjadi monosakarida.
USUS BESAR $ INTESTINU! !A&%R.
Panjangnya B. lC m,lebarnya & =cm.
Lapisan&lapisan usus besar dari dalam ke luar a. %elaput lendir.
b. Lapisan otot melingkar. c. Laplsan otot memanjang. d. >aringan ikat.
7ungsi usus besar, terdiri dari a. 6enyerap air dan makanan. b. Dempat tinggal baktert koli.
c. Dempat feses.
<aecum. i bawah caecum terdapat appendiks 0ermiformis yang berbentuk seperti cacing sehingga disebut juga umbai cacing, panjangnya = cm. %eluruhnya ditutupi oleh peritonium mudah bergerak walaupun tidak mempunyai mesentenium dan dapat diraba melalui dinding abdomen pada
orang yang masih hidup.
4olon Asendens Panjangnya !# cm, terletak di bawah abdomen sebelah kanan membujur ke atas dan ileum ke bawah hati. i bawah hati membengkok ke kiri, lengkungan ini disebut fleksura hepatika, dilanjutkan sebagai kolon tranaversum.
Appendiks (usus buntu). *agian dari usus besar yang muncul seperti corong dari akhir seikum mempunyai pintu keluar yang sempit tapi masih memungkinkan dapat dilewati oleh beberapa isi usus. Appendiks tergantung menyilang pada linea terminalis masuk ke dalam rongga pelvis minor terletak hori/ontal dl belakang seikum. %ebagai suatu organ pertahanan terhadap
infeksi kadang appendiks bereaksi secara hebat dan hiperaktif yang bisa menimbulkan perforasi dindingnya ke dalam rongga abdomen.
4olon transversum. Derletak tepat di bagian bawah perut dan menjalar dari kanan ke arah kiri. 4olon transversum melekat pada perut akibat adanya kerja dari sekelompok jaringan yang disebut sebagai omentum.
4olon desenden. Derletak di bagian kiri perut dan berakhir pada kolon sigmoid. 4olon sigmoid. %ering disebut juga kolon pelvinum. Panjangnya kurang lebih -$ cm dan berbentuk
lengkungan huruf %. Derbentang mulai dari apertura pelvis superior (pelvic brim) sampai peralihan menjadi rektum di depan vertebra %&#. Dempat peralihan ini ditandai dengan berakhirnya ketiga teniae coli dan terletak E ! cm di atas anus.4olon sigmoid tergantung oleh mesokolon sigmoideum pada dinding belakang pelvis sehingga dapat sedikit bergerak bebas (mobile).
5ektum. *agian ini merupakan lanjutan dari usus besar, yaitu kolon sigmoid dengan panjang sekitar ! cm. 5ektum memiliki tiga kurva lateral serta kurva dorsoventral.6ukosa rektum lebih halus dibandingkan dengan usus besar. 5ektum memiliki # buah valvula superior kiri, medial kanan dan inferior kiri. "2# bagian distal rektum terletak di rongga pelvik dan terfiksir, sedangkan !2# bagian proksimal terletak dirongga abdomen dan relatif mobile. 4edua bagian ini dipisahkan oleh peritoneum reflektum dimana bagian anterior lebih panjang dibanding bagian posterior. %aluran anal (anal canal) adalah bagian terakhir dari usus, berfungsi sebagai pintu masuk ke bagian usus yang lebih proksimal, dikelilingi oleh spinkter ani (eksternal dan internal ) serta otot&otot yang mengatur pasase isi rektum kedunia luar. %pinkter ani eksterna terdiri dari # sling atas, medial dan depan.
@sus besar terdiri atas membrane mukosa tanpa adanya lipatan kecuali pada bagian distalnya (rektum).0ili usus tidak dijumpai pada usus ini.4elenjar usus yang berukuran panjang ditandai dengan banyaknya sel goblet, sel absorptif dan sedikit sel enteroendokrin.
i dalam lamina propria, banyak dijumpai sel limfoid dan nodul yang sering kali menyebar sampai ke dalam submukosa.*anyaknya jaringan limfoid ini berkaitan dengan banyaknya bakteri di dalam usus besar.6uskularis terdiri atas berkas&berkas longitudinal luarnya
mengelompok dalam # pita longitudinal yang disebut taenia coli.
Pada kolon bagian intraperitoneal, lapisan2 tunika serosa ditandai dengan tonjolan kecil yang terdiri atas jaringan lemak, yaitu apendiks epiploika. i daerah anus, membran mukosa membentuk sederetan lipatan memanjang, yaitu kolumna rektalis 6orgagni.
'. Etiologi
*entuk peritonitis yang paling sering ialah %pontaneous *acterial Peritonitis (%*P) dan peritonitis sekunder.%*P terjadi bukan karena infeksi intra abdomen, tetapi biasanya terjadi pada pasien yang asites terjadi kontaminasi hingga ke rongga peritoneal sehingga menjadi translokasi bakteri munuju dinding perut atau pembuluh limfemesenterium, kadang terjadi penyebaran hematogen jika terjadi bakterimia dan akibat penyakit hati yang kronik. %emakin rendah kadar protein cairan asites, semakin tinggi risiko terjadinya peritonitis dan abses. 1ni terjadi karena
ikatan opsonisasi yang rendah antar molekul komponen asites pathogen yang paling sering menyebabkan infeksi adalah bakteri gram negative ?. <oli -$, 4lebsiella pneumoniae +, spesies Pseudomonas, Proteus dan gramlainnya "$ dan bakteri gram positif yaitu %treptococcus pnemuminae !, jenis %treptococcus lain !,dan golongan %taphylococcus #, selain itu juga terdapat anaerob dan infeksi campur bakteri
Peritonitis sekunder yang paling sering terjadi disebabkan oleh perforasi atau nekrosis(infeksi transmural) organ&organ dalam dengan inokulasi bakteri rongga peritoneal terutama disebabkan bakteri gram positif yang berasal dari saluran cerna bagian atas. Peritonitis tersier terjadi karena infeksi peritoneal berulang setelah mendapatkan terapi %*P atau peritonitis sekunder yang adekuat, bukan berasal dari kelainan organ, pada pasien peritonisis tersier biasanya timbul abses atau flagmon dengan atau tanpa fistula. %elain itu juga terdapat peritonitis
D*, peritonitis steril atau kimiawi terjadi karena iritasi bahan&bahan kimia, misalnyacairan empedu, barium, dan substansi kimia lain atau proses inflamasi transmural dari organ& organdalam (misalnya penyakit <rohn)
Perforasi saluran cerna dapat terjadi oleh karena banyak sebab, seperti trauma tajam (misal pisau, gunting) di dada sebelah bawah atau abdomen dan biasanya mengenai usus halus karena organ ini menempati besar rongga perut.
Penggunaan aspirin maupun 8A1'% pada usia lanjut juga bisa berpotensi menimbulkan perforasi pada gaster dan duodenum atau bahkan saluran cerna bawah dengan komorbid
divertikulosis. engan adanya manajemen endoskopik dan penggunaan obat&obat penghambat pompa proton (PP1) (mis omepra/ole, dan lain&lain) kasus perforasi ulkus peptikum sudah jarang terjadi.
7aktor&faktor predisposisi diantaranya adalah apendisitis akut dan divertikulitis akut. Appendisitis akut juga menjadi penyebab tersering perforasi usus pada usia lanjut karena
umumnya ada komorbid lain. Dindakan endoskopi khususnya kolonoskopi meskipun jarang juga bisa menjadi penyebab perforasi karena faktor kesulitan kesulitan melewati sigmoid,
kolonoskopi yang sulit pada wanita, dan pemeriksaan kasus sulit yang dilakukan oleh trainee. islokasi dan migrasi stent bilier juga bisa berakibat perforasi usus. Laparoskopi pada kasus obestias, kehamilan dan obstruksi usus, infeksi bakterial seperti tifoid, inflammatory bowel disease, dan kolitis iskhemik juga berpotensi perforasi usus. Penyebab&penyebab lainnya diantaranya karena keganasan intraabdominal, radioterapi keganasan intraabdominal, transplantasi ginjal, menelan bahan kasutik, tuberculosis usus dan demam tifoid.
. Klasifi)asi
a. Peritonitis primer
Peritonitis primer atau peritonitis spontan terjadi melalui penyebaran limfatik dan hematogen. 4ejadiannya jarang dan angka insidensinya kurang dari ! dari seluruh angka kejadian peritonitis. Paling umum terjadi peritonitis primer adalah peritonitis bakterial spontan akibat penyakit liver menahun yang dikarenakan adanya asites sehingga
menyebar melalui aliran limfatik.
b. Peritonitis sekunder
Peritonitis %ekunder terjadi akibat proses patologik yang terjadi dalam abdomen. Peritonitis ini tipe yang paling sering terjadi. *erbagai macam jalur patologis dapat berakibat terjadinya peritonitis sekunder. Fang paling sering mengakibatkan terjadinya tipe ini termasuk perforasi apendisitis, perforasi infeksi lambung dan usus, perforasi usus besar akibat divertikulitis, volvulus, kanker, dan lain&lain.
c. Peritonitis tersier
Peritonitis tersier adalah peritonitis yang sudah ditangani lewat operasi tetapi mengalami kekambuhan kembali. *iasanya terjadi pada pasien dengan <ontinuous Ambulatory Peritoneal ialysis (<AP), dan pada pasien imunokompromise. 8rganisme penyebab biasanya organisme yang hidup dikulit,yaitu coagulase negative %taphylococcus, %.Aureus, gram negative bacili,dan candida, mycobacteri dan fungus.9ambarannya adalah dengan ditemukannya cairan keruh pada dialisis. *iasanya terjadi abses, phlegmon, dengan atau tanpa fistula.Pengobatan diberikan dengan antibiotika 10 atau ke
dalam peritoneum, yang pemberiannya ditentukan berdasarkan tipekuman yang didapat pada tes laboratorium.
*. Patofisiologi
5eaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya eksudat fibrinosa.4antong&kantong nanah (abses) terbentuk di antara perlekatan fibrinosa, yang menempel menjadi satu dengan permukaan sekitarnya sehingga membatasi infeksi.Perlekatan biasanya menghilang bila infeksi menghilang, tetapi dapat menetap sebagai pita&pita fibrosa, yang kelak dapat mengakibatkan obstuksi usus.
Peradangan menimbulkan akumulasi cairan karena kapiler dan membran mengalami kebocoran. >ika defisit cairan tidak dikoreksi secara cepat dan agresif, maka dapat menimbulkan kematian sel. Pelepasan berbagai mediator, seperti misalnya interleukin, dapat memulai respon hiperinflamatorius, sehingga membawa ke perkembangan selanjutnya dari kegagalan banyak organ. 4arena tubuh mencoba untuk mengkompensasi dengan cara retensi cairan dan elektrolit oleh ginjal, produk buangan juga ikut menumpuk. Dakikardi awalnya meningkatkan curah jantung, tapi ini segera gagal begitu terjadi hipovolemia.
8rgan&organ didalam cavum peritoneum termasuk dinding abdomen mengalami oedem. 8edem disebabkan oleh permeabilitas pembuluh darah kapiler organ&organ tersebut yang meninggi.Pengumpulan cairan didalam rongga peritoneum dan lumen&lumen usus serta oedem seluruh organ intra peritoneal dan oedem dinding abdomen termasuk jaringan retroperitoneal menyebabkan hipovolemia.;ipovolemia bertambah dengan adanya kenaikan
suhu, masukan yang tidak ada, serta muntah.Derjebaknya cairan di cavum peritoneum dan lumen usus, lebih lanjut meningkatkan tekana intra abdomen, membuat usaha pernapasan penuh menjadi sulit dan menimbulkan penurunan perfusi.
*ila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum atau bila infeksi menyebar, dapat timbul peritonitis umum.engan perkembangan peritonitis umum, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik: usus kemudian menjadi atoni dan meregang.<airan dan elektrolit hilang kedalam lumen usus, mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi dan oliguria.Perlekatan dapat terbentuk antara lengkung& lengkung usus yang meregang dan dapat mengganggu pulihnya pergerakan usus dan mengakibatkan obstruksi usus.
%umbatan yang lama pada usus atau obstruksi usus dapat menimbulkan ileus karena adanya gangguan mekanik (sumbatan) maka terjadi peningkatan peristaltik usus sebagai usaha untuk mengatasi hambatan. 1leus ini dapat berupa ileus sederhana yaitu obstruksi usus yang tidak disertai terjepitnya pembuluh darah dan dapat bersifat total atau parsial, pada ileus stangulasi obstruksi disertai terjepitnya pembuluh darah sehingga terjadi iskemi yang akan berakhir dengan nekrosis atau ganggren dan akhirnya terjadi perforasi usus dan karena penyebaran bakteri pada rongga abdomen sehingga dapat terjadi peritonitis.
apat terjadi secara terlokalisasi, difus, atau generalisata. Pada peritonitis lokal dapat terjadi karena adanya daya tahan tubuh yang kuat serta mekanisme pertahanan tubuh dengan melokalisir sumber peritonitis dengan omentum dan usus. Pada peritonitis yang tidak terlokalisir dapat terjadi peritonitis difus, kemudian menjadi peritonitis generalisata dan terjadi perlengketan organ&organ intra abdominal dan lapisan peritoneum viseral dan parietal. Dimbulnya perlengketan ini menyebabkan aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileusparalitik. <airan dan elektrolit hilang ke dalam usus mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi dan oliguria.Pada keadaan lanjut dapat terjadi sepsis, akibat bakteri masuk ke dalam pembuluh darah.
+. !anifestasi Klinis
9ejala dan tanda biasanya berhubungan dengan proses penyebaran di dalam rongga abdomen. *ertanya gejala berhubungan dengan beberapa faktor yaitu lamanya penyakit,
perluasan dari kontaminasi cavum peritoneum dan kemampuan tubuh untuk melawan, usia serta tingkat kesehatan penderita secara umum.
6anifestasi klinis dapat dibagi menjadi (!) tanda abdomen yang berasal dari awal peradangan dan (") manifestasi dari infeksi sistemik. Penemuan lokal meliputi nyeri abdomen, nyeri tekan, kekakuan dari dinding abdomen, distensi, adanya udara bebas pada cavum peritoneum dan menurunnya bising usus yang merupakan tanda iritasi dari peritoneum parietalis dan menyebabkan ileus. Penemuan sistemik meliputi demam, menggigil, takikardi, berkeringat, takipneu, gelisah, dehidrasi, oliguria, disorientasi dan pada akhirnya dapat menjadi syok.
,. Diagnosis a" Anamnesis
Pengambilan anamnesis perlu dilakukan dengan cermat, tentang riwayat trauma tajam atau tumpul pada bagian bawah atau perut, riwayat pemakaian obat&obatan aspirin, yang banyak digunakan pada penyakit jantung koroner, 8A1'% yang bersifat ulserogenik, dan mungkin steroid, terutama pada pasien usia lanjut.
4hususnya mengenai keluhan nyeri perut, perlu ditanyakan onset nyeri, lama, dan lokasi nyeri, karateristik nyeri, faktor pemberat atau yang meringankan keluhan kalau ada, dan gejala&gejala yang menyertainya. 0omitus juga merupakan gejala yang menonjol pada kolesistitis akut dan justru tidak begitu beratpada ulkus peptikum yang perforasi, sedangkan pada appendicitis akut nyeri perut biasanya #&- jam mendahului muntah& muntah.
<egukan (hiccup) seringkali juga menjadi tanda dari perforasi ulkus peptikum. Perforasi ulkus duodenum sering disertai rasa nyeri epigastrium yang mendadak dengan atau tanpa radiasi kedaerah bahu, dengan peritonitis umum yang dapat timbul dalam beberapa jam kemudian dan pasien akan berbaring diam untuk menahan ny eri.
-" Pemei)saan Fisis
Pemeriksaan fisik yang tepat akan sangat penting pengembangan diagnosis yang akurat dan tujuan perawatan perawatan 6eskipun ada teknologi baru, termasuk pemindaian tomografi resolusi tinggi (<D) scanning, ultrasound, dan magnetic resonance imaging (651), Pemeriksaan fisik tetap menjadi bagian penting dari evaluasi pasien . pemeriksaan laboratorium dan pencitraan dapat
diagnosis yang dipertimbangakn menyarankan kemungkinan yang biasa belum dipertimbangkan
Pemeriksaan fisik harus selalu dimulai dengan pemeriksaan umum pasien, kemudian diikuti dengan pemeriksaan abdomen. 1nspeksi apakah ada bekas luka, distensi, peristalsis, massa, pembuluh darah melebar, pulsasi dan pembengkakan dinding abdomen
sugestif dan hernia.
Danda akut abdomen lainnya yaitu 9ray&Durner %ign yaitu perubahan warna kulit panggul akibat retroperitoneal Perdarahan pada pankreatitis akut parah dan bocor
aneurisma aorta perut. Danda lainnya yaitu <ullen sign & perubahan warna di sekitar umbilicus dari pankreatitis akut berat, kehamilan ektopik atau trauma pada hati. Pada pasien dengan nyeri perut akut, selalu periksa lihat apakah dinding perut bergerak
mengikuti respirasi. >ika hanya 9erakan thoraG, peritonitis harus dicurigai.
Palpasi harus dilakukan secara sistematis pada sembilan regio di perut Palpasi dimulai di wilayah terjauh jauh dari lokasi yang nyeri. Pemeriksa harus mengamati ekspresi wajah pasien. ilakukan dengan cara mengalihkan perhatian pasien dengan berbicara dengan pasien. Perhatikan wajah pasien ketika merasakan ketidaknyamanan.
Pada palpasi biasanya dinilai apakah ada massa atau nyeri tekan. Dakikardi, demam, dan nyeri tekan abdomen umum mengindikasikan peritonitis. 'yeri tekan, nyeri ketok, nyeri lepas dan kekakuan dinding perut dikarenakan terdapatnya darah atau cairan usus yang memberikan rangsangan peritoneum. Pada abdominal pain biasa terdapat otot perut yang kaku Hdefans muscular”. 6urphy sign pada kolesistitis akut saat inspirasi
dilakukan palpasi kuadran kanan atas terasa sakit yang memburuk karena turunnya hati dan kantong empedu menuju tangan pemeriksa
Perkusi digunakan untuk menilai distensi gas dari usus, udara bebas intra& abdominal, derajat asites, dan peradangan peritoneal. H Hyperresonance”, biasanya disebut hypertympany pada perkusi, ini merupakan tanda adanya udara bebas pada usus. Pada pasien dengan cairan bebas d ronggai peritoneal, perkusi dilakuan dari pusat hingga ke pinggiran hingga didapatkan dulllness didaerah panggul. %hiftingg dullness ditimbulkan jika pasiennya diperiksa kembali dalam keadaan berbaring miring. *agian yang dulllness saat itu ditemukan akan berubah bergeser saat pasien sudah berpindah posisi. Perkusi juga adalah metode yang sangat sensitif dan halus untuk menilai adanya Hrebound tenderness”. >ika pasien merasa kesakitan pada perut yang dilakukan perkusi itu menandakan adanya peritonitis.
Pada auskultasi kita dapat menilai saluran gastrointestinal dan sistem vaskularnya. %uara usus biasanya dievaluasi untuk kuantitas dan kualitasnya. *ising usus yang meningkat ditemukan pada enteritis dan awal iskemik usus. 8bstruksi usus mekanis ditandai dengan suara berdenting bernada tinggi yang cenderung yang singkat dan berhubungan dengan rasa sakit. Pada peritonitis umumnya, bunyi usus biasaya tidak
terdengar atau berkurang.
*eberapa tanda yang mendasari peritonitis, termasuk obturator, psoas, dan 5ovsingIs sign. Fang lainnya, seperti tanda 7othergill dan <arnett, membantu membedakan penyakit intra&abdominal dari penyakit dinding perut. Pemeriksaan rektal digital perlu dilakukan pada semua Pasien dengan nyeri perut akut, memeriksa apakah ada massa, nyeri pelvis, atau darah pada intraluminal. Pemeriksaan pelvis harus dilakukan pada semua wanita dengan rasa sakit di bawah umbilikus. Pemeriksaan ginekologis dan adneksa paling baik dilakukan dengan spekulum dan bimanual untuk mengevaluasi.
/" Pemei)saan Pen0nang
a. Dest laboratorium
%ejumlah penelitian laboratorium dianggap penting dalam mengevaluasi pasien dengan abdomen akut. 6embantu memastikan apakah ada peradangan atau infeksi dan juga membantu dalam mengeliminasi beberapa kondisi nonbedah yang paling umum. Pemeriksaan darah lengkap dengan diferensial sangat penting karena kebanyakan pasien dengan nyeri perut akut akan memiliki leukositosis atau bandemia. Pemeriksaan elektrolit serum, nitrogen urea darah, dan kadar kreatinin akan membantu dalam mengevaluasi pengaruh faktor seperti muntah atau kehilangan cairan. Pemeriksaan kadar amilase dan
lipase serum dapat dilakukan pada pankreatitis sebagai penyebab nyeri perut namun juga dapat meningkat pada gangguan lainnya, seperti infark usus kecil atau perforasi ulkus duodenum. Des fungsi hati, termasuk penentuan bilirubin total dan direct, serum aminotransferase, dan kadar alkalin fosfatase sangat membantu 6engevaluasi nyeri perut akut potensi penyebab dari saluran empedu. Des urin, seperti urinalisis, sangat membantu dalam mendiagnosis sistitis, pielonefritis, dan kelainan endokrin tertentu, seperti diabetes atau penyakit parenkim ginjal. Des feses untuk apusan darah dapat membantu dalam mengevaluasi pasien ini tetapi tidak spesifik.
b. Pemeriksaan radiologik
Pemeriksaan foto polos abdomen sangat membantu menegakkan diagnosis. Pada peritonitis dilakukan foto polos abdomen # posisi, yaitu
Posisi supinasi, sinar dari arah vertikal dengan proyeksi anteroposterior ( AP).
uduk atau setengah duduk atau berdiri kalau memungkinkan, dengan sinar
hori/ontal proyeksi AP.
Left lateral decubitus (LL), dengan sinar hori/ontal, proyeksiAP.
%ebaiknya pemotretan dibuat dengan memakai kaset film yang dapat mencakup seluruh abdomen beserta dindingnya.Perlu disiapkan ukuran kaset dan film ukuran # G -# cm. apat terlihat gambaran udara kabur dan tidak tersebar merata. Penebalan dinding usus&usus. Perselubungan menyeluruh atau pun di bagian&bagian tertentu.9ambaran garis permukaan cairan dalam usus (air&fluid levels) atau dalam rongga peritoneal (intraperitoneal fluid level). 4alau terdapat perforasi akan terlihat udara bebas di bawah diafragma. 9ambaran foto seperti tersebut di atas menggambarkan proses pengumpulan cairan intra abdomen seperti tersebut di dalam uraian patofisiologi.
7oto polos juga menunjukkan kalsifikasi abnormal. Faitu %ekitar apendisolit, !$ batu empedu, dan $ batu ginjal mengandung jumlah kalsium yang cukup untuk memberikan gambaran radiopak. 4alsifikasi pankreas terlihat pada banyak pasien dengan pankreatitis kronis yang terlihat pada foto polos, seperti juga kalsifikasi pada aneurisma aorta abdomen, aneurisma arteri viseral, dan aterosklerosis pada pembuluh darah viseral.
@ltrasonografi abdomen sangat akurat untuk mendeteksi batu empedu dan menilai ketebalan dinding kandung empedu dan adanya cairan di sekitar kantong empedu. ;al ini juga membantu untuk menentukan diameter saluran empedu ekstrahepatik dan intrahepatik.
%ejumlah penelitian telah menunjukkan keakuratan dan kegunaan <D %can pada perut dan panggul dalam mengevaluasi nyeri perut akut. *anyak penyebab nyeriperut akut yang paling umum mudah dikenali oleh <D scan, begitu juga komplikasinya. <ontoh penting adalah radang usus buntu. <D scan juga sangat baik untuk membedakan obstruksi usus halus mekanis dari ileus paralitik dan biasanya dapat mengidentifikasi titik transisi pada obstruksi mekanis. *eberapa pilihan diagnostik yang paling sulit, termasuk iskemia
intestinal akut dan cedera pada usus setelah trauma tumpul abdomen, seringkali bisa terjadi. an diidentifikasi dengan metode ini
. Diffeential Diagnosis
4wandran kanan bawah !. Appendicitis
". %alpingitis acute
#. 9raviditas aGtra uterine yang pecah -. Dorsi ovarium tumor
. ;ernia 1nguinalis incarcerata,strangulata =. iverticulitis 6eckel
+. 1leus regionalis J. Psoas abses
. *atu ureter (kolik)
4wandran kiri atas !. 5uptur lienalis
". Perforasi tukak lambung #. Pancreatitis acute
-. 5uptur aneurisma aorta
. Perforasi colon (tumor2corpus alineum) =. Pneumonia E pleuritis
+. Pyelonefritis acute J. 1nfark miokard akut
4wandran kanan atas !. <holecystitis acute ". Perforasi tukak duodeni #. Pancreatitis acute
-. ;epatitis acute
. Acute congestive hepatomegaly =. Pneumonia E pleuritis +. Pyelonefritis acute J. Abses hepar Paraumbilical !. 1leus obstruksi ". Appendicitis #. Pancreatitis acute
-. Drombosis A20 mesentrial . ;ernia 1nguinalis strangulata =. Aneurisma aorta yang pecah +. iverculitis (ileum2colon)
4wandran kiri bawah !. %igmoid diverculitis ". %alpingitis acute
#. 9raviditas aGtra uterine yang pecah -. Dorsi ovarium tumor
=. Perforasi colon descenden (tumor, corpus alineum) +. Psoas abses
J. *atu ureter (kolik)
3. Penatala)sanaan
Datalaksana utama pada peritonitis antara lain pemberian cairan dan elektrolit, kontrol operatif terhadap sepsis dan pemberian antibiotik sistemik.
1. Penanganan Peo4eatif Resusitasi Cairan
Peradangan yang menyeluruh pada membran peritoneum menyebabkan perpindahan cairan ekstraseluler ke dalam cavum peritoneum dan ruang intersisial.
Pengembalian volume dalam jumlah yang cukup besar melalui intravaskular sangat diperlukan untuk menjaga produksi urin tetap baik dan status hemodinamik tubuh. >ika terdapat anemia dan terdapat penurunan dari hematokrit dapat diberikan transfusi P5< ( Packed Red Cells) atau K* (Whole Blood). Larutan kristaloid dan koloid harus diberikan untuk mengganti cairan yang hilang.
%ecara teori, cairan koloid lebih efektif untuk mengatasi kehilangan cairan intravaskuler, tapi cairan ini lebih mahal. %edangkan cairan kristaloid lebih murah, mudah didapat tetapi membutuhkan jumlah yang lebih besar karena kemudian akan dikeluarkan lewat ginjal. %uplemen kalium sebaiknya tidak diberikan hingga perfusi dari jaringan dan ginjal telah adekuat dan urin telah diprodukasi.
Antibiotik
Pemberian antibiotik secara empiris dilakukan sebelum didapatkan hasil kultur dan dapat diubah sesuai dengan hasil kultur dan uji sensitivitas jika masih terdapat tanda infeksi. >ika penderita baik secara klinis yang ditandai dengan penurunan demam dan menurunnya hitung sel darah putih, perubahan antibiotik harus dilakukan dengan hati& hati meskipun sudah didapatkan hasil dari uji sensitivitas.
?fek pemberian antibiotik pada peritonitis tergantung kondisi&kondisi seperti (!) besar kecilnya kontaminasi bakteri, (") penyebab dari peritonitis trauma atau nontrauma, (#) ada tidaknya kuman oportunistik seperti candida. Agar terapi menjadi lebih efektif, terpai antibiotik harus diberikan lebih dulu, selama dan setelah operasi.
2. Penanganan %4eatif
Derapi primer dari peritonitis adalah tindakan operasi. 8perasi biasanya dilakukan untuk mengontrol sumber dari kontaminasi peritoneum. Dindakan ini berupa penutupan perforasi usus, reseksi usus dengan anastomosis primer atau dengan eGteriorasi. Prosedur
operasi yang spesifik tergantung dari apa yang didapatkan selama operasi berlangsung, serta membuang bahan&bahan dari cavum peritoneum seperti fibrin, feses, cairan empedu, darah, mucus lambung dan membuat irigasi untuk mengurangi ukuran dan jumlah dari bakteri virulen.
Reseksi dan Anastomosis
%uatu tindakan pembedahan dengan memotong sebagian segmen usus yang rusak atau tidak memungkinan untuk dipertahankan lagi karena berbagai sebab, untuk kemudian disambung kembali. Ada beberapa jenis 5eseksi anterior yaitu
;igh Anterior 5esection adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan reseksi kolon sigmoid bagian distal dan rektum bagian atas dan merupakan operasi yang sesuai untuk lesi penyakit jinak pada rectosigmoid seperti divertikulitis.
Low Anterior 5esection digunakan untuk mengangkat lesi pada rektum bagian atas dan tengah.
?Gtended Low Anterior 5esection yaitu menghilangkan lesi yang terletak di rektum distal, namun beberapa sentimeter di atas sfingter.
Anastomosis dapat dibuat di antara dua segmen usus dengan banyak cara. 9eometri anastomosis mungkin bersifat end&to&end, end&to&side, side&to end, atau side&to& side. Deknik anastomik mungkin dijahit dengan tangan (lapisan tunggal atau ganda) atau dijepit. Anastomosis dengan risiko kebocoran atau penyempitan tertinggi adalah yang berada di bagian distal rectum dan saluran anal.
?nd to end, Anastomosis end&to&end dapat dilakukan bila dua segmen usus kira& kira sama kaliber.Deknik ini paling sering digunakan dalam reseksi dubur, namun bisa digunakan untuk kolokolostomi atau anastomosis usus kecil.
4onfigurasi end&to&side berguna saat satu anggota badan usus lebih besar dari yang lain.;al ini paling sering terjadi penyumbatan kronis.
Anastomosis side&to&end sama dengan end to side, digunakan saat usus proksimal memiliki ukuran lebih kecil daripada usus distal.1leorectal anastomoses biasanya menggunakan konfigurasi ini.Anastomosis side&to&end mungkin memiliki suplai darah kurang dari anastomosis end&to&end.
Anastomosis side&to&side memungkinkan besar tersambungnya vaskularisasi yang baik untuk dibuat pada sisi antimesenteris dari dua segmen usus. Deknik ini biasa digunakan pada anastomosis ileocolic dan usus kecil.
Abdominoperineal Resection
5eseksi abdominoperineal (AP5) melibatkan pengangkatan seluruh rektum, saluran anal , dan anus dengan konstruksi kolostomi permanen dari kolon descending atau sigmoid.
Hartmann’s Procedure And Mucus Fistula
Prosedur ;artmann mengacu pada reseksi usus besar atau dubur tanpa anastomosis dimana kolostomi atau ileostomi dibuat dan kolon distal atau rektum dibiarkan sebagai kantong.
'. Kontol Se4sis
Dujuan dari penanganan operatif pada peritonitis adalah untuk menghilangkan semua material&material yang terinfeksi, mengkoreksi penyebab utama peritonitis dan mencegah komplikasi lanjut. 4ecuali pada peritonitis yang terlokalisasi, insisi midline merupakan teknik operasi yang terbaik. >ika didapatkan jaringan yang terkontaminasi dan menjadi fibrotik atau nekrosis, jaringan tersebut harus dibuang. 5adikal debridement yang rutin dari seluruh permukaan peritoneum dan organ dalam tidak meningkatkan tingkat bertahan hidup. Penyakit primer lalu diobati, dan mungkin memerlukan tindakan reseksi (ruptur apendik atau kandung empedu), perbaikan (ulkus perforata) atau drainase (pankreatitis akut). Pemeriksaan kultur cairan dan jaringan yang terinfeksi baik aerob maupun anaerob segera dilakukan setelah memasuki kavum peritoneum.
Pada peritonitis difus, lavage dengan cairan kristaloid isotonik ( # liter) dapat menghilangkan material&material seperti darah, gumpalan fibrin, serta bakteri. Penambahan antiseptik atau antibiotik pada cairan irigasi tidak berguna bahkan berbahaya karena dapat memicu adhesi (misal tetrasiklin, povidone&iodine). Antibiotik
yang diberikan cecara parenteral akan mencapai level bakterisidal pada cairan peritoneum dan tidak ada efek tambahan pada pemberian bersama lavage. Derlebih lagi, lavage dengan menggunakan aminoglikosida dapat menyebabkan depresi nafas dan komplikasi anestesi karena kelompok obat ini menghambat kerja dari neuromuscular junction. %etelah dilakukan lavage, semua cairan di kavum peritoneum harus diaspirasi
karena dapat menghambat mekanisme pertahanan lokal dengan melarutkan benda asing dan membuang permukaan dimana fagosit menghancurkan bakteri.
5. Peritoneal rainage
rain adalah selang kecil yang dihubungkan dari tempat atau lokasi operasi ke botol penampungan drain. %ecara umum dikatakan tujuannya adalah untuk dekompresi ,
mengeluarkan cairan atau udara bebas dari area pembedahan. Penggunaan drain sangat penting untuk abses intra abdominal dan peritonitis lokal dengan cairan yang cukup banyak. rainase dari kavum peritoneal bebas tidak efektif dan tidak sering dilakukan, karena drainase yang terpasang merupakan penghubung dengan udara luar yang dapat menyebabkan kontaminasi. rainase profilaksis pada peritonitis difus tidak dapat mencegah pembentukan abses, bahkan dapat memicu terbentuknya abses atau fistula. rainase berguna pada infeksi fokal residual atau pada kontaminasi lanjutan.
1ndikasi pemasangan drain adalah
!. @ntuk mencegah akumulasi cairan (darah, pus, dan cairan infeksi) ". @ntuk mencegah akumulasi udara (dead space)
#. @ntuk mengenali cairan (untuk sample, identifikasi awal kebocoran anastomosis) 4lasifikasi abdominal drainage
!. ?Gtraperitoneal drainage
@ntuk drainase lemak dan jaringan subkutan pada luka di abdomen. rain ini
menguntungkan pada kasus pasien yang sangat gemuk. 5esistensi lemak dan akumulasi darah atau serum pada area dead space setelah luka dilakukan jahitan.
@ntuk drainase rongga retroperitoneal pasca operasi tertentu. *iasanya dipasang
setelah reseksi caecum, colon ascendens atau descendens.
@ntuk drainase pada kasus peritonitis secara umum atau kontaminasi rongga
retroperitoneal diikuti ruptur viseral.
@ntuk drainase abses intraperitoneal yang dilokalisir @ntuk drainase darah sisa
@ntuk drainase viseral, misalnya pada ileustomy
@ntuk memasukkan kedalam berbagai bagian usus untuk memberikan pengobatan
atau memberikan makanan, misalnya pada gastrostomy, appendicostomy, dll.
BAB III PE!BA#ASAN
Peritonitis adalah peradangan yang disebabkan oleh infeksi pada selaput organ perut ( peritonieum). Peritonitis merupakan suatu kegawatdaruratan yang biasanya disertai dengan bakterecemia atau sepsis. Perforasi gastrointestinal merupakan suatu bentuk penetrasi yang komplek dari dinding lambung, usus halus, usus besar akibat dari bocornya isi dari usus ke dalam rongga perut.
4lasifikasi Peritonitis Derbagi menjadi # yaitu (!) Peritonitis primer atau peritonitis spontan terjadi melalui penyebaran limfatik dan hematogen. (") Peritonitis %ekunder terjadi akibat proses patologik yang terjadi dalam abdomen. Peritonitis ini tipe yang paling sering terjadi. Fang paling sering mengakibatkan terjadinya tipe ini termasuk perforasi apendisitis, perforasi infeksi lambung dan usus, perforasi usus besar akibat divertikulitis, volvulus, kanker, dan lain&lain. (#) Peritonitis tersier adalah peritonitis yang sudah ditangani lewat operasi tetapi
mengalami kekambuhan kembali. Pada pasien ini jenis peritonitis sekunder karena terjadi akibat proses patologik karena peritonitis yang disebabkan oleh perforasi
Perforasi Intesnal terbagi menjadi 2 yaitu : (1) Perforasi non trauma, misalnya pada ulkus pepk, foid dan apendisis. (2) Perforasi oleh trauma (tajam dan tumpul). Pada pasien ini perforasi terjadi akibat trauma karena pasien pernah menarik sesuatu yang keluar pada anusnya.
ologi dari Peritonis perforasi yaitu : (1) !pontaneous "a#terial Peritonis (!"P) dan peritonis sekunder. (2) trauma tajam (misal: pisau, gunng) di dada sebelah ba$ah atau abdomen dan biasanya mengenai usus halus (%) Penggunaan aspirin maupun &'I! pada usia lanjut. () *indakan endoskopi khususnya kolonoskopi. (+) aktor-faktor predisposisi diantaranya adalah apendisis akut dan dierkulis akut. 'ppendisis akut juga menjadi penyebab tersering perforasi usus pada usia lanjut karena umumnya ada komorbid lain. (/) Penyebab-penyebab lainnya diantaranya karena keganasan intraabdominal, radioterapi keganasan intraabdominal, transplantasi ginjal, menelan bahan kasuk, tuber#ulosis usus dan demam foid. Pada Pasien ini kemungkinan penyebab peritonis adalah
spontaneous ba#terial akibat peritonis sekunder. Peritonitis sekunder yang paling sering terjadi
disebabkan oleh perforasi atau nekrosis (infeksi transmural) organ&organ dalam dengan inokulasi bakteri rongga peritoneal terutama disebabkan bakteri gram positif yang berasal dari saluran
cerna bagian atas.
6anifestasi klinis dapat dibagi menjadi (!) tanda abdomen yang berasal dari awal peradangan dan (") manifestasi dari infeksi sistemik. 0ejala lokal meliputi nyeri abdomen, nyeri
tekan, kekakuan dari dinding abdomen, distensi, adanya udara bebas pada cavum peritoneum dan menurunnya bising usus yang merupakan tanda iritasi dari peritoneum parietalis dan
menyebabkan ileus. 0ejala sistemik meliputi demam, menggigil, takikardi, berkeringat, takipneu,
gelisah, dehidrasi, oliguria, disorientasi dan pada akhirnya dapat menjadi syok. Pada pasien ini ditemukannya gejala lokal seper nyeri abdomen, nyeri tekan, distensi abdomen, dan menurunnya bising usus.
@ntuk menegakkan suatu diagnosis peritonitis perforasi dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang. Pada pasien ini anamnesis didapatkan adanya nyeri perut yang terus menerus, adanya buang air besar berdarah dan didapatkan adanya trauma
karena pasien menarik sesuatu yang keluar dari anusnya. 4eluhan diatas merupakan tanda&tanda dari akut abdomen2peritonitis perforasi.
Pada pemeriksaan fisis dilakukan pemeriksaan tanda&tanda vital, pemeriksaan dari kepala hingga kaki. Pada peritonitis perforasi dilakuan pemeriksaan fisis abdomen yang meliputi 1nspeksi, Palpasi, Perkusi dan auskultasi. Pada inspeksi ditemukan adanya distensi, pada palpasi ditemukan adanya nyeri tekan, nyeri tekan lepas (rebound tenderness), dan defans muskular. Pada perkusi ditemukan adanya hypertimpani, nyeri ketok. Pada auskultasi ditemukannya bising usus yang mengilang atau meningkat, biasa juga didapatkan suara metalic sound . Pada pasien ini didapatkan tanda&tanda peritonitis perforasi dengan didapatkan pada inspeksi adanya distensi, pada palpasi adanya nyeri tekan, defans muskular, pada perkusi didapatkan hipertimpani menandakan adanya udara bebas di usus, serta pada auskultasi didapatkan bising usus yang menurun.
Pemeriksaan penunjang pada peritonitis perforasi dilakukan dengan pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan 5adiologi. Pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan peningkatan leukosit dan anemia, Pada pasien ini hasil laboratorium didapatkan leukositosis yaitu leukosit "".!$$. Pada pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis adalah foto abdomen # posisi. Pada peritonitis perforasi akan didapatkan banyaknya udara di colon dan pada foto thoraG tegak ditemukn banyaknya udara di subdiagfragma. Pada pasien ini pada foto thoraG dan abdomen " posisi ditemukannya udara bebas di subdiagfragma kanan dan subdiagfragma kiri serta Dampak sedikit bayangan udara di dalam loop&loop usus halus, kesan Pneumoperitonium.
Datalaksana utama pada peritonitis antara lain penanganan preoperatif seperti pemberian cairan dan elektrolit, kontrol operatif terhadap sepsis dan pemberian antibiotik sistemik. Pengembalian volume dalam jumlah yang cukup besar melalui intravaskular sangat diperlukan untuk menjaga produksi urin tetap baik dan status hemodinamik tubuh. >ika terdapat anemia dan terdapat penurunan dari hematokrit dapat diberikan transfusi P5< ( Packed Red Cells) atau K* (Whole Blood). Larutan kristaloid dan koloid harus diberikan untuk mengganti cairan yang hilang. Pada pasien ini diberikan resusitasi cairan dengan 5inger laktat dan 7utrolit dengan " banding !. 4ontrol sepsis dengan pemberian <efuroGime !gr2Jjam2intravena dan 6etronida/ole
$$mg2!" jam2intravena. Pada pasien ini juga diberika antinyeri dengan 6etami/ole $$mg2J jam2intravena.
Datalaksana 8peratif pada pasien peritonitis perforasi berupa laparatomi eGplorasi dengan berbagai teknik, seperti reseksi anastomosis, bdominoperineal resection, dan Hartmanm!s Procedure. 5eseksi anastomosis adalah suatu tindakan pembedahan dengan memotong sebagian
segmen usus yang rusak atau tidak memungkinan untuk dipertahankan lagi karena berbagai sebab, untuk kemudian disambung kembali. Ada beberapa teknik anastomosis yaitu (!) ?nd to end, Anastomosis end&to&end dapat dilakukan bila dua segmen usus kira&kira sama kaliber.Deknik ini paling sering digunakan dalam reseksi dubur, namun bisa digunakan untuk kolokolostomi atau anastomosis usus kecil. (") 4onfigurasi end&to&side berguna saat satu anggota badan usus lebih besar dari yang lain.;al ini paling sering terjadi penyumbatan kronis. (#)Anastomosis side&to&end digunakan saat usus proksimal memiliki ukuran lebih kecil daripada usus distal.1leorectal anastomoses biasanya menggunakan konfigurasi ini.Anastomosis side&to& end mungkin memiliki suplai darah kurang dari anastomosis end&to&end. (-) Anastomosis side& to&side memungkinkan besar tersambungnya vaskularisasi yang baik untuk dibuat pada sisi antimesenteris dari dua segmen usus. Deknik ini biasa digunakan pada anastomosis ileocolic dan usus kecil. 5eseksi abdominoperineal (AP5) melibatkan pengangkatan seluruh rektum, saluran anal , dan anus dengan konstruksi kolostomi permanen dari kolon descending atau sigmoid. Prosedur ;artmann mengacu pada reseksi usus besar atau dubur tanpa anastomosis dimana kolostomi atau ileostomi dibuat dan kolon distal atau rektum dibiarkan sebagai kantong. Pada pasien ini dilakukan Laparatomi eGplorasi dengan teknik hartmannMs procedure.
rain adalah selang kecil yang dihubungkan dari tempat atau lokasi operasi ke botol penampungan drain. %ecara umum dikatakan tujuannya adalah untuk dekompresi , mengeluarkan
cairan atau udara bebas dari area pembedahan. 1ndikasi pemasangan drain adalah (!) @ntuk mencegah akumulasi cairan (darah, pus, dan cairan infeksi). (") @ntuk mencegah akumulasi udara (dead space) (#). @ntuk mengenali cairan (untuk sample, identifikasi awal kebocoran anastomosis). Pasien pasien ini dilakukan pemasangan drain post op laparatomi eGplorasi untuk mengeluarkan cairan seperti darah, pus dan cairan infeksi setelah operasi.
DAFTAR PUSTAKA
!. Acosta >, Adams <A, Alarcon L;, et al . %abiston DeGtbook of %urgery, !Jth ?dition. %aunders:
"$$+.
". 7auci et al , "$$J, Harrison!s Principal "f #nternal $edicine %olume &. 6c9raw ;ill
#. 4o/ar 5osemary A, 6oore 7rederick A. %chwart/Ms Principles of %urgery !$th ?dition. %ingapore Dhe 6c9raw&;ill <ompanies, 1nc:
"$!--. 5. %jamsuhidajat, Kim de >ong. "$$"$!--. *uku&ajar ilmu bedah ?disi ". >akarta ?9< . %ilvia A. Price. "$$=. Patofisiologi 4onsep 4linis Proses&Proses Penyakit. >akarta. ?9< =. Kim de >ong. "$$. *uku Ajar 1lmu *edah.. >akarta. ?9<
+. <8@5D'?F 6. D8K'%?', >5., 6. %abiston 'et Book "f urgery &*'h +dition,
