MAKALAH STUDI
MAKALAH STUDI EPIDEMIOLOGI ANALITIK
EPIDEMIOLOGI ANALITIK
OCCUPATIONAL RISK FACTORS FOR COPD : A CASE-CONTROL OCCUPATIONAL RISK FACTORS FOR COPD : A CASE-CONTROL
STUDY STUDY
COMMUNITY RESEARCH PROGRAM
COMMUNITY RESEARCH PROGRAM
Disusun Oleh: Disusun Oleh: 1
1.. MMuurrtti i LLttii!!hh ""11##11$$%%1111$$$$11&& %.
%. ElElni ni O'O't(t(inini i "1#"1#1$%1$%111$1$$)&$)& )
).. **eennnn++ ""11##11$$%%1111$$$$,,&& -.
-. NiNi!h !h LutLuth!ih!i+h +h P P "1#1"1#1$%1$%11$$1$$&& #.
#. //elelin0in0 MtMtn0n0n2 n2 "1#1"1#1$%1$%11$11$1&&
34ults Ke04tern
34ults Ke04tern
Uni(ersits Pe56n2unn Nsinl
Uni(ersits Pe56n2unn Nsinl 7/e
7/etern7 84rt
tern7 84rt
%$1,9%$1
%$1,9%$1
KATA
Puji syukur
Puji syukur PenuPenulis lis ucaucapkan pkan atas kehadiratas kehadirat at AlAllah lah SWT karena telah SWT karena telah melmelimpaimpahkanhkan rahmat, taufik, dan hidayah-Nya sehingga Penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan rahmat, taufik, dan hidayah-Nya sehingga Penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik dan tepat pada wa
baik dan tepat pada waktu yang telah ditentukktu yang telah ditentukan.an. a
akalkalah ah inini i disdisusuusun n ununtuk tuk memememenuhnuhi i tutugas gas kelkel!m!mp!k p!k keckecil il padpada a mamata ta kulkuliaiahh Commu
Community nity ResearResearch ch ProProgramgram " "ll!!kk Respiratory System Respiratory System dengdengan an menmenganaganalisilisis s jurnjurnalal internasi!nal yang berjudul
internasi!nal yang berjudulOccupational Risk Factors for COPD: A Case-Control StudyOccupational Risk Factors for COPD: A Case-Control Study.. #a
#alalam m pepenynyususununan an mamakakalalah h inini, i, PePenunulilis s memengngucucapapkakan n teteririma ma kakasisih h kekepapadada dr
dr.$.$erdierdiana ana %%uunitnita a dan dan dr. Widr. Winda nda &es&estari tari selaselaku ku d!sed!sen n matmata a kulikuliahah Community ResearchCommunity Research Program
Program yang telah memberikan pengarahan dalam menyelesaikan makalah ini. Penulis juga yang telah memberikan pengarahan dalam menyelesaikan makalah ini. Penulis juga mengucapkan terima kasih atas dukungan yang telah diberikan !leh seluruh d!sen dan staf mengucapkan terima kasih atas dukungan yang telah diberikan !leh seluruh d!sen dan staf yang tidak dapat Penulis sebutkan namanya satu persatu. Penulis berharap agar makalah ini yang tidak dapat Penulis sebutkan namanya satu persatu. Penulis berharap agar makalah ini dapat memberikan manfaat dan menambah wawasan pembaca.
dapat memberikan manfaat dan menambah wawasan pembaca. Penulis menyadari terdapat kekuranga
Penulis menyadari terdapat kekurangan dalam n dalam makalah ini, baik dari makalah ini, baik dari teknis penulisanteknis penulisan maupun materi. aka dari itu,
maupun materi. aka dari itu, Penulis mengharapPenulis mengharapkan kritik dan kan kritik dan saran yang membangun darisaran yang membangun dari pembaca, sehingga maka
pembaca, sehingga makalah ini dapat menuju keselah ini dapat menuju kesempurnaan. Tempurnaan. Terima kasih.rima kasih.
'akarta, ( aret )*+ 'akarta, ( aret )*+
Penulis Penulis
DA3TAR ISI DA3TAR ISI +.
+. ata ata Pengantar...Pengantar... ... )) ).
). #aftar #aftar si...si... ... // /.
/. "A" "A" . . Pendahuluan...Pendahuluan... ... 00 0.
0. "A" "A" .. #eskri#eskripsi psi 'urnal.'urnal... ... +0+0 1.
1. "A". "A". . . PembahPembahasan asan #esain #esain PenelitPenelitian 'ian 'urnal..urnal... ... +1+1 2.
2. "A" "A" 33. . esimpulan...esimpulan... ... +(+( .
. #aftar #aftar Pustaka...Pustaka... )*... )* 4. 4. &iran...&iran... . )+)+
*A* I
*A* I
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
+. #efinisi dan 'enis Studi 5pidemi!l!gi
5pidemi!l!gi adalah studi tentang sebaran 6distribusi7 dan fakt!r yang berpengaruh 6determinan7 dari frekuensi penyakit pada p!pulasi manusia. Penelitian epidemi!l!gi ditegakan atas dua asumsi yaitu kejadian sakit tidak terjadi secara acak dan penelusuran sistematik dan cermat kel!mp!k penduduk yang berbeda dapat mengenal fakt!r-fakt!r penyebab dan pencegahan terjadinya penyakit.
Studi epidemi!l!gi memiliki beberapa klasifikasi, yaitu8
a. "erdasarkan analisis - 5ksperimental - 9bser:asi!nal
b. "erdasarkan unit !bser:asi - ndi:idual - Agregat c. "erdasarkan pengukuran - &!ngitudinal - Cross - sectional d. "erdasarkan sampel - ;!h!rt - ;ase < c!ntr!l sampling e. lasifikasi lain - "erdasarkan waktu Pr!specti:e =etr!specti:e - "erdasarkan #irecti!n Forward ackward ). Penelitian Analitik
et!de penelitian adalah suatu cara yang dipergunakan dalam sebuah penelitian untuk mencapai tujuan penelitian. et!de penelitian atau sering disebut juga met!d!l!gi penelitian adalah sebuah desain atau rancangan penelitian. =ancangan ini berisi rumusan tentang !bjek atau subjek yang akan diteliti, teknik-teknik pengumpulan data, pr!sedur pengumpulan dan analisis data berkenaan dengan f!kus masalah tertentu. et!de penelitian 6research methods7 adalah >cara-cara yang digunakan !leh peneliti dalam merancang, melaksanakan, peng!lah data, dan menarik kesimpulan berkenaan dengan masalah penelitian tertentu?.
5pidemi!l!gi analitik merupakan studi epidemi!l!gi yang ditujukan untuk mencari fakt!r-fakt!r penyebab timbulnya penyakit atau mencari penyebab terjadinya :ariasi yaitu tinggi atau rendahnya frekuensi penyakit pada kel!mp!k indi:idu. 6 !ko udiarto, )**)8+++7
5pidemi!l!gi analitik adalah epidemi!l!gi yang menekankan pada pencarian jawaban terhadap penyebab terjadinya frekuensi, penyebaran serta munculnya suatu
masalah kesehatan.
Studi analitik digunakan untuk menguji hubungan sebab akibat dan berpegangan pada pengembangan data baru. unci dari studi analitik ini adalah untuk
menjamin bahwa studi di desain tepat sehingga temuannya dapat dipercaya 6reliabel7 dan :alid 6"homas C# "immreck , )**08)+7
Penelitian eksperimen merupakan met!de yang paling kuat untuk mengungkapkan hubungan sebab akibat 6 !ko udiarto, )**)8+/17
5pidemi!l!gi analitik menguji hip!tesis dan menaksir 6mengestimasi7 besarnya hubungan @ pengaruh paparan terhadap penyakit. Studi analitik merupakan studi epidemi!l!gi yang menitikberatkan pada pencarian hubungan sebab 6fakt!r-fakt!r resik!7 < akibat 6kejadian penyakit7.
Studi epidemi!l!gi analitik adalah studi epidemi!l!gi yang menekankan pada pencarian jawaban tentang penyebab terjadinya masalah kesehatan 6determinal7, besarnya masalah@ kejadian 6frekuensi7, dan penyebaran serta munculnya masalah
kesehatan 6distribusi7 dengan tujuan menentukan hubungan sebab akibat anatara fakt!r resik! dan penyakit.
/. ;iri-;iri Penelitian Analitik 8
a7 pemilihan subyek berdasarkan status penyakit untuk kemudian dilakukan pengamatan apakah subyek mempunyai riwayat terpapar fakt!r risik! atau
tidak.
0. Tujuan 5pidemi!l!gi Analitik
5pidem!l!gi Analitik adalah riset epidemi!l!gi yang bertujuan untuk8
a7 enjelaskan fakt!r-fakt!r resik! dan kausa penyakit.
c7 emberikan saran strategi inter:ensi yang efektif untuk pengendalian penyakit
1. 'enis Studi Analitik
.+ ST# 9"S5=3AS9NA&
.+.+ ST# ;=9SS S5;T9NA&
Adalah suatu penelitian untuk mempelajari dinamika k!relasi antara fakt!r-fakt!r resik! dengan efek, dengan cara pendekatan !bser:asi atau pengumpulan data sekaligus pada suatu saat 6 poin time approach7.Artinya,
tiap subjek penelitian hanya di!bser:asi sekali saja dan pengukuran dilakukan terhadap status karakter atau :ariabel subjek pada saat pemeriksaan. Bal ini tidak berarti semua subjek penelitian diamati pada waktu yang sama. Tujuan penelitian ini untuk mengamati hubungan antara fakt!r resik! dengan akibat yg terjadi berupa penyakit atau keadaan kesehatan tertentu dalam waktu yang bersamaan, ditanya masalahnya 6akibat7 sekaligus penyebabnya 6fakt!r resik!nya7.
elebihan penelitian ;r!ss Secti!nal 8
udah dilaksanakan, sederhana, ek!n!mis dalam hal waktu, dan hasil dapat diper!leh dengan cepat dan dalam waktu bersamaan dapat dikumpulkan :ariabel yang banyak, baik :ariabel resik! maupun :ariabel efek.
ekurangan penelitian ;r!ss Secti!nal 8
a7 #iperlukan subjek penelitian yang besar
b7 Tidak dapat menggambarkan perkembangan penyakit secara akurat
c7 Tidak :alid untuk meramalkan suatu kecenderungan
d7 esimpulan k!relasi fakt!r resik! dengan fakt!r efek paling lemah bila dibandingkan dengan dua rancangan epidemi!l!gi yang lain.
.+.) ST# ;AS5 ;9NT=9&
Adalah suatu penelitian analitik yang menyangkut bagaimana fakt!r resik! dipelajari dengan menggunakan pandekatan retr!specti:e. #engan kata lain, efek 6penyakit atau status kesehatan7 diidentifikasi pada saat ini,
kemudian fakt!r resik! diidentifikasi adanya atau terjadinya pada waktu yang lalu.
Study ;ase ;!ntr!l ini didasarkan pada kejadian penyakit yang sudah ada sehingga memungkinkan untuk menganalisa dua kel!mp!k tertentu yakni kel!mp!k kasus yangg menderita penyakit atau terkena akibat yang diteliti, dibandingkan dengan kel!mp!k yang tidak menderita atau tidak terkena akibat. ntinya penelitian case c!ntr!l ini adalah diketahui penyakitnya kemudian ditelusuri penyebabnya.
elebihan penelitian ;ase ;!ntr!l
a7 Adanya kesamaan ukuran waktu antara kel!mp!k kasus dengan kel!mp!k c!ntr!l
b7 Adanya pembatasan atau pengendalian fakt!r resik! sehingga hasil penelitian lebih tajam dibanding hasil rancangan cr!ss secti!nal
c7 Tidak menghadapi kendala etik seperti pada penelitian eksperimen 6k!h!rt7
d7 Tidak memerlukan waktu lama 6 lebih ek!n!mis 7
ekurangan =ancangan Penelitian ;ase ;!ntr!l
a7 Pengukuran :ariabel yang retr!specti:e, !bjekti:itas, dan reabilitasnya kurang karena subjek penelitian harus mengingatkan kembali fakt!r-fakt!r resik!nya.
b7 Tidak dapat diketahui efek :ariabel luar karena secara teknis tidakdapat dikendalikan.
c7 adang-kadang sulit memilih k!ntr!l yang benar-benar sesui dengan kel!mp!k kasus karena banyaknya fakt!r resik! yang harus dikendalikan.
arakteristik case c!ntr!l antara lain 8
a7 erupakan penelitian !bser:asi!nal yang bersifat retr!spektif b7 Penelitian diawali dengan kel!mp!k kasus dan kel!mp!k c!ntr!l
c7 el!mp!k k!ntr!l digunakan untuk memperkuat ada tidaknya hubungan sebab-akibat
d7 Terdapat hip!tesis spesifik yang akan diuji secara statistic
e7 el!mp!k k!ntr!l mempunyai risik! terpajan yang sama dengan kel!mp!k kasus
f7 Pada penelitian kasus-k!ntr!l, yang dibandingkan ialah pengalaman terpajan !leh fakt!r risik! antara kel!mp!k kasus dengan kel!mp!k c!ntr!l
g7 Penghitungan besarnya risik! relatif hanya melalui perkiraan melalui perhitungan
&angkah Penelitian Analitic Case Control 8
a7 engidentifikasi :ariabel dependen 6 efek 7 dan :ariabel- :ariabel independen 6fakt!r resik! 7.
b7 enetapkan !bjek penelitian, yaitu p!pulasi dan sampel penelitian. c7 engidentifikasi kasus
d7 Pemilihan subjek sebagai k!ntr!l. Pemilihan k!ntr!l hendaknya didasarkan kepada kesamaan karakteristik subjek pada kasus.
e7 elakukan pengukuran secara retr!spektif f7 elakukan peng!lahan dan analisis data . .+./. ST# 9B9=T
Adalah penelitian !bser:asi!nal analitik yang didasarkan pada pengamatan sekel!mp!k penduduk tertentu dalam jangka waktu tertentu. #alam hal ini kel!mp!k penduduk yang diamati merupakan kel!mp!k penduduk dengan ) kateg!ri tertentu yakni yang terpapar dan atau yang
tidak terpapar terhadap fakt!r yang dicurigai sebagai fakt!r penyebab. Penelitian c!h!rt adalah kebalikan dari case c!ntr!l. fakt!r resik! 6penyebab7 telah diketahui terus diamati secar terus menerus akibat yang akan ditimbulkannya.
elebihan Penelitian ;!h!rt 8
a7 #apat mengatur k!mparabilitas antara dua kel!mp!k 6kel!mp!k subjek dan kel!mp!k k!ntr!l7 sejak awal penelitian.
b7 #apat secara langsung menetapkan besarnya angka resik! dari suatu waktu ke waktu yang lain.
c7 Ada keseragaman !bser:asi, baik terhadap fakt!r resik! maupun efek dari waktu ke waktu.
ekurangan Penelitian ;!h!rt
a7 emerlukan waktu yang cukup lama
b7 emerlukan sarana dan pengel!laan yang rumit
c7 emungkinan adanya subjek penelitian yang dr!p !ut dan akan mengganggu analisis hasil
d7 Ada fakt!r resik! yang ada pada subjek akan diamati sampai terjadinya efek 6mungkin penyakit7 maka hal ini berarti kurang atau tidak etis.
.) ST# 5CP5=5NTA&
enurut S!ls! D ac&in 6)**)7, penelitian eksperimen adalah suatu penelitian yang di dalamnya ditemukan minimal satu :ariabel yang dimanipulasi untuk mempelajari hubungan sebab-akibat. 9leh karena itu, penelitian eksperimen erat kaitanya dalam menguji suatu hip!tesis dalam rangka mencari pengaruh, hubungan, maupun perbedaan perubahan terhadap kel!mp!k yang dikenakan perlakuan.
.).+. arakteristik Penelitian 5ksperimen
#anim 6)**)7 menyebutkan beberapa karakteristik penelitian eksperimen8
+7 3ariabel-:eniabel penelitian dan k!ndisi eksperimen diatur secara tertib ketat 6rig!r!us management7, baik dengan menetapkan k!ntr!l, memanipulasi langsung, maupun rand!m 6acak7.
)7 Adanya kel!mp!k k!ntr!l sebagai data dasar 6base line7 untuk dibandingkan dengan kel!mp!k eksperimen.
/7 Penelitian ini memusatkan diri pada peng!ntr!lan :ariansi, untuk memaksimalkan :ariansi :ariabel yang berkaitan dengan hip!tesis penelitian, meminimalkan :ariansi :ariabel pengganggu yang mungkin mempengaruhi hasil eksperimen, tetapi tidak menjadi tujuan penelitian. #i samping itu, penelitian ini meminimalkan :ariansi kekeliruan, termasuk kekeliruan pengukuran. ntuk itu, sebaiknya pemilihan dan penentuan
subjek, serta penempatan subjek dalarn kel!mp!k-kel!mp!k dilakukan secara acak.
07 3aliditas internal 6internal :alidity7 mutlak diperlukan pada rancangan penelitian eksperimen, untuk mengetahui apakah manipulasi eksperimen yang dilakukan pada saat studi ini memang benar-benar menimbulkan perbedaan.
17 3aliditas eksternalnya 6eEternal :alidity7 berkaitan dengan bagaimana kerepresentatifan penemuan penelitian dan berkaitan pula dengan menggeneralisasikan pada k!ndisi yang sama.
27 Semua :ariabel penting diusahakan k!nstan, kecuali :ariabel perlakuan yang secara sengaja dimanipulasikan atau dibiarkan ber:ariasi.
.).). "entuk #esain Penelitian 5Eperimental
enurut Pr!f. #r. Sugiy!n! dalam bukunya >et!de Penelitian Pendidikan? tahun )*+*, beliau membagi desain penelitian ekperimen kedalam / bentuk yakni pre-e$perimental design,true e$perimental design, dan%uasy e$perimental design.
+7 Pre-e$perimental design
#esain ini dikatakan sebagai pre-eEperimental design karena belum merupakan eksperimen sungguh-sungguh karena masih terdapat :ariabel luar yang ikut berpengaruh terhadap terbentuknya :ariabel dependen. =ancangan ini berguna untuk mendapatkan inf!rmasi awal terhadap pertanyaan yang ada dalam penelitian. "entuk Pre- 5Eperimental #esigns ini ada beberapa macam antara lain 8
a7 One & Shoot Case Study 6Studi asus Satu Tembakan7
#imana dalam desain penelitian ini terdapat suatu kel!mp!k diberi treatment 6perlakuan7 dan selanjutnya di!bser:asi hasilnya 6treatment adalah sebagai :ariabel independen dan hasil adalah sebagai :ariabel dependen7. #alam eksperimen ini subjek disajikan dengan beberapa jenis perlakuan lalu diukur hasilnya.
b7 One & 'roup Pretest-Posttest Design 6Satu el!mp!k Prates-P!stes7
alau pada desain >a? tidak ada pretest, maka pada desain ini terdapat pretest sebelum diberi perlakuan. #engan demikian hasil perlakuan dapat
diketahui lebih akurat, karena dapat membandingkan dengan keadaan sebelum diberi perlakuan.
c7 (ntact-'roup Comparison
Pada desain ini terdapat satu kel!mp!k yang digunakan untuk penelitian, tetapi dibagi dua yaituF setengah kel!mp!k untuk eksperimen 6yang diberi perlakuan7 dan setengah untuk kel!mp!k k!ntr!l 6yang tidak diberi perlakuan7.
)7 "rue !$perimental Design
#ikatakan true eEperimental 6eksperimen yang sebenarnya@betul-betul7 karena dalam desain ini peneliti dapat meng!ntr!l semua :ariabel luar yang mempengaruhi jalannya eksperimen. #engan demikian :aliditas internal 6kualitas pelaksanaan rancangan penelitian7 dapat menjadi tinggi. ;iri utama dari true eEperimental adalah bahwa, sampel yang digunakan untuk eksperimen maupun sebagai kel!mp!k k!ntr!l diambil secara rand!m 6acak7 dari p!pulasi tertentu. 'adi cirinya adalah adanya kel!mp!k k!ntr!l dan sampel yang dipilih secara rand!m. #esain true eEperimental terbagi atas 8
a7 Posstest-Only Control Design
#alam desain ini terdapat dua kel!mp!k yang masing-masing dipilih secara rand!m 6=7. el!mp!k pertama diberi perlakuan 6C7 dan kel!mp!k lain tidak. el!mp!k yang diberi perlakuan disebut kel!mp!k eksperimen dan kel!mp!k yang tidak diberi perlakuan disebut kel!mp!k k!ntr!l.
b7 Pretest-Posttest Control 'roup Design.
#alam desain ini terdapat dua kel!mp!k yang dipilih secara acak@rand!m, kemudian diberi pretest untuk mengetahui keadaan awal adakah perbedaan antara kel!mp!k eksperimen dan kel!mp!k k!ntr!l.
c7 "he Solomon Four-'roup Design#
#alam desain ini, dimana salah satu dari empat kel!mp!k dipilih secara rand!m. #ua kel!mp!k diberi pratest dan dua kel!mp!k tidak. emudian satu dari kel!mp!k pratest dan satu dari kel!mp!k n!npratest diberi perlakuan eksperimen, setelah itu keempat kel!mp!k ini diberi p!sttest.
/7 )uasi !$perimental Design
"entuk desain eksperimen ini merupakan pengembangan dari true eEperimental design, yang sulit dilaksanakan. #esain ini mempunyai kel!mp!k k!ntr!l, tetapi tidak dapat berfungsi sepenuhnya untuk meng!ntr!l :ariabel-:ariabel luar yang mempengaruhi pelaksanaan eksperimen. Walaupun demikian,
desain ini lebih baik dari pre-e$perimental design.)uasi !$perimental Design digunakan karena pada kenyataannya sulit medapatkan kel!mp!k
k!ntr!l yang digunakan untuk penelitian. #alam suatu kegiatan administrasi atau manajemen misalnya, sering tidak mungkin menggunakan sebagian para karyawannya untuk eksperimen dan sebagian tidak. Sebagian menggunakan pr!sedur kerja baru yang lain tidak. 9leh karena itu, untuk mengatasi kesulitan dalam menentukan kel!mp!k k!ntr!l dalam penelitian, maka dikembangkan desain)uasi !$perimental . #esain eksperimen m!del ini diantarnya sebagai berikut8
a7 "ime Series Design
#alam desain ini kel!mp!k yang digunakan untuk penelitian tidak dapat dipilih secara rand!m. Sebelum diberi perlakuan, kel!mp!k diberi pretest sampai empat kali dengan maksud untuk mengetahui kestabilan dan kejelasan keadaan kel!mp!k sebelum diberi perlakuan. "ila hasil pretest selama empat kali ternyata nilainya berbeda-beda, berarti kel!mp!k tersebut keadaannya labil, tidak menentu, dan tidak k!nsisten. Setelah kestabilan keadaan kel!mp!k dapay diketahui dengan jelas, maka baru diberi treatment@perlakuan. #esain penelitian ini hanya menggunakan satu kel!mp!k saja, sehingga tidak memerlukan kel!mp!k k!ntr!l.
b7 *one%ui+alent Control 'roup Design
#esain ini hampir sama dengan pretest-p!sttest c!ntr!l gr!up design, hanya pada desain ini kel!mp!k eksperimen maupun kel!mp!k k!ntr!l tidak dipilih secara rand!m. #alam desain ini, baik kel!mp!k eksperimental maupun kel!mp!k k!ntr!l dibandingkan, kendati kel!mp!k tersebut dipilih dan ditempatkan tanpa melalui rand!m. #ua kel!mp!k yang ada diberi pretes, kemudian diberikan perlakuan, dan terakhir diberikan p!stes.
c7 Conter,alanced Design
#esain ini semua kel!mp!k menerima semua perlakuan, hanya dalam urutan perlakuan yang berbeda-beda, dan dilakukan secara rand!m.
07 Factorial Design
#esain $akt!rial selalu melibatkan dua atau lebih :ariabel bebas 6sekurang-kurangnya satu yang dimanipulasi7. #esain fakt!rial secara mendasar menghasilkan ketelitian desain true-eksperimental dan memb!lehkan penyelidikan terhadap dua atau lebih :ariabel, secara indi:idual dan dalam
interaksi satu sama lain. Tujuan dari desain ini adalah untuk menentukan apakah efek suatu :ariabel eksperimental dapat digeneralisasikan lewat semua le:el dari suatu :ariabel k!ntr!l atau apakah efek suatu :ariabel eksperimen tersebut khusus untuk le:el khusus dari :ariabel k!ntr!l, selain itu juga dapat digunakan untuk menunjukkan hubungan yang tidak dapat dilakukan !leh desain eksperimental :ariabel tunggal.
*A* II
DESKRIPSI 8URNAL
'udul jurnal8>9ccupati!nal =isk $act!rs f!r ;9P#8 A ;ase-;!ntr!l Study?
>$akt!r =isik! Pekerjaan terhadap PP9 8 Suatu Studi asus !ntr!l?
Penulis8
arie raGm-&eleu+, $ranc!is-Ca:ier &esage),/H, !ustapha #rame0 , $ranc!is &ebargy1 , $rIdIric #eschamps+.
#iakses melalui8 https8@@www.ncbi.nlm.nih.g!:@pmc@articles@P;0()0*2@ pada tanggal *( aret )*+ pukul ++.** W".
*A* III
PEM*AHASAN DESAIN PENELITIAN 8URNAL
/.+ 'udul 'urnal;O''u<tinl Ris4 3'trs !r COPD: A Cse=Cntrl Stu0+>
#ari judul jurnal tersebut, dapat diperkirakan bahwa desain penelitian yang digunakan !leh peneliti dalam menulis jurnal tersebut adalah desain !bser:asi!nal dengan rancangan studi epidemi!l!gi analitik karena judul jurnal tersebut menjelaskan mengapa dan bagaimana fakt!r risik! pekerjaan dapat berpengaruh terhadap kejadian PP9 tanpa adanya inter:ensi. Selain itu, seperti tertulis pada judul bahwa kasus tersebut termasuk dalam jurnal kasus k!ntr!l atau case control yang merupakan salah satu jenis studi analitik. asus k!ntr!l adalah studi analitik yang menganalisis hubungan kausal dengan menggunakan l!gika terbalik yaitu
menemukan !utc!me@penyakit terlebih dahulu, kemudian mengindetifikasi fakt!r risik! atau penyebab.
/.) Tujuan Penelitian
;The i5 ! this reser'h ?s t e@5ine the ''u<tinl ris4 !'trs !r Chrni' O6stru'ti(e Pul5nr+ Diseses "COPD& in rn2e ! ''u<tins.> ;Tuun 0ri <enelitin ini 0lh untu4 5en2ui !4tr resi4 <e4ern <0 Pen+4it Pru O6stru4si Krnis 0l5 lin24u<n 6er62i <e4ern>
#ari tujuan penelitian di atas dapat diketahui bahwa jurnal tersebut disusun untuk menguji fakt!r resik! pekerjaan pada Penyakit Paru 9bstruksi r!nis yang telah diteliti dengan met!de penelitian kasus k!ntr!l karena jurnal tersebut menunjukkan hubungan kausal terbalik yaitu dari akibat ke sebab dimulai dan menemukan dulu !utc!me atau penyakitnya, lalu kemudian mengidentifikasi eEp!sure atau penyebab
/./ et!de Penelitian
;Ele(en ''u<tins in(l(in2 0i!!erent t+<es ! e@<sure ?ere 6ser(e0 in this 5ulti'enter 'se='ntrl stu0+. Cntrls n0 'ses ?ere 5t'he0 !r se@B 2e n0 s54in2. Multi<le l2isti' re2ressin nl+ses ?ere use0 t esti5te 00s rtis "ORs&.>
et!de yang digunakan pada penelitian tersebut adalah met!decase control karena menemukan kasus PP9 terlebih dahulu, lalu dicari fakt!r risik! penyebabnya@eEp!sure. Pada penelitian ini, fakt!r risik!@eEp!sure yang diteliti adalah pekerjaan yang dimana diuji pada ++ pekerjaan yang mempunyai tipe dari beberapa materi eEp!sure yang berbeda. Pada kasus ini, peneliti berusaha untuk mengurangi tingkat bias yaitu dilakukan dengan cara menyamakan umur, jenis kelamin dan kebiasaan mer!k!k pada subjek penelitian.ji penelitian untuk mencari !dds rati! yang digunakan !leh peneliti yaitu dengan ji Analitik =egresi &!gistik ulti:ariat. .#/ Syarat et!de Case Control
;ase c!ntr!l merupakan studi kasus yang terg!l!ng kedalam desain epidemi!l!gi analitik, dimana studi ini berguna untuk mencari hubungan seberapa jauh fakt!r resik! mempengaruhi terjadinya suatu penyakit. ;ase c!ntr!l adalah suatu
rancangan penelitian jenis analitik !bser:asi!nal yang dilakukan dengan cara membandingkan antara kel!mp!k kasus dan kel!mp!k k!ntr!l berdasarkan status paparannya. Pada j!urnal ini, terdapat kasus yaitu penderita PP9 dan juga k!ntr!l
yaitu bukan penderita PP9. /.1 P!pulasi Studi Penelitian
P!pulasi studi pada jurnal ini adalah para pekerja pabrik pertanian, w!!dw!rking, tekstil, karet dan plastik, tar @ aspal, perkakas @ mesin, pengelasan @ mematri, kaca, pengec!ran, pemadam kebakaran dan tembikar yang berjumlah +.1+( !rang.
/.2 Sampel Penelitian
3ariabel yang dibutuhkan untuk seleksi sample dikumpulkan melalui kerja d!kter-diberikan daftar pertanyaan. er!k!k diperkirakan dalam paket-tahun, dan per!k!k dibagi menjadi tiga kateg!ri8 J++ pack-tahun, ++-)* pack-tahun danK )* pack-tahun. ntuk keperluan seleksi sample, peserta dibagi menjadi dua kel!mp!k8 per!k!k 6dan mantan7 dan bukan per!k!k. uesi!ner utama juga berisi riwayat pekerjaan yang dilap!rkan sendiri, memungkinkan peneliti untuk menjelajahi paparan kerja sepanjang hidup bekerja peserta. Peserta juga ditanya tentang kemungkinan pajanan mereka di rumah 6misalnya, pertukangan, berkebun, !del bangunan, dan kegiatan rekreasi lainnya7. Praktek !lahraga selama lebih dari satu jam seminggu dan tempat tinggal 6!ta atau desa7 juga dicatat.
#ari hasil seleksi tersebut, diper!leh 10 pasang untuk dijadikan sampel.
/. asus dan !ntr!l Penelitian
Peneliti memeriksa pengukuran fungsi paru para peserta dengan spir!metri. Pengukuran fungsi paru dilakukan !leh tenaga terlatih di tujuh pusat. Spir!meter dikalibrasi setiap hari sesuai dengan instruksi pr!dusen, dan semua peralatan memenuhi standar !misi 5r!pa. ;9P# didefinisikan sebagai rasi! pasca- br!nk!dilat!r $53+ ke $3; J*L 6;9P# M9&# Tahap + atau di atas7. %ang terbaik
dari tiga hasil $53+ @ $3; dipilih.
riteria untuk menjadi kasus adalah standar emas 8 rsi 3E/1 0i62i 0en2n 3/C 0i 6?h $BB ti04 re(ersi6el setelh sl6ut5l inhlsi.
..+ asus 8 Peserta dengan ;9P#
"erdasarkan pilihan kasus atas inisiatif Ml!bal untuk kr!nis Penyakit Paru 9bstruktif 6M9 s definisi Tahap + ;9P# 6rasi! pasca-br!nk!dilat!r Paksa 3!lume ekspirasi dalam satu detik O$53+ Paksa apasitas 3ital O$3; J*L7.
ndi:idu dikeluarkan jika
dilap!rkan pernah memiliki diagn!sis asma, cystic fibr!sis, silia dyskinesia primer,br!nkiektasis, fibr!sis paru primer atau sekunder, atau emfisema dengan
defisiensi alfa-+-antitrypsin. ereka dengan telinga kr!nis lainnya, hidung dan tengg!r!kan 6TBT7 penyakit, termasuk rhinitis alergi, juga dikecualikan.
..) !ntr!l 8 Peserta tanpa ;9P#
ndi:idu dengan pre-br!nk!dilat!r $53+ @ $3; K*L dipilih sebagai k!ntr!l. mereka dengan setiap pernafasan atau TBT signifikan penyakit 6lihat asus8 peserta dengan PP97 dikecualikan.
/.4 Basil Penelitian
Sebanyak +.1+( peserta awalnya direkrut antara September )**0 dan September )*+). Setelah diseleksi, 10 !rang diper!leh. sia rata-rata adalah 12,/ Q+*,0 tahun. Pekerja pabrik adalah satu-satunya dengan peningkatan risik! PP9 dalam penelitian ini 69= R ,2, p J*,***+, (1L ; O0,1, +),(7. Akti:itas fisik adalah pelindung 69= R *,7, sedangkan yang tinggal di k!ta risik! 69= R +,27. &!gam bekas utama yang besi c!r, aluminium dan paduan. ;etakan dan inti terutama terbuat dari pasir dan resin sintetis. perawatan mesin 621,)L7, cetakan 60(,2L7, finishing 60+,+L7
dan casting 60+,*L7 adalah kegiatan pekerjaan yang paling umum. Bampir semua pekerja 6(1,+L7 membersihkan lantai dan mesin dengan sikat atau udara terk!mpresi.
$akt!r Pekerjaan yang mempunyai resik! PP9 paling besar adalah Pengec!ran 6+/,/L7, pekerja bagian esin@perkakas 6+*,4L7, pertanian 64,L7, dan w!!dw!rking 6,/L7 dari +**L pasien PP9. #an setiap pekerjaan tersebut semuanya tergantung dengan seberapa sering kegiatan pekerjaan itu bersentuhan dengan at-at yang dianggap dapat memperberat resik! terpapar PP9.
$akt!r Pr!teksi pada PP9 paling berpengaruh adalah aktifitas 9lahraga, dan fakt!r rekreasi@waktu luang per hari 6+,//L7.
*A* I/
KESIMPULAN
0.+ esimpulan#ari hasil pembahasan desain penelitian jurnal tentang >9ccupati!nal =isk $act!rs f!r ;9P#8 A ;ase-;!ntr!l Study? dapat diambil kesimpulan bahwa tujuan dari penulisan jurnal penelitian tersebut adalah untuk melap!rkan kasus yang telah diteliti dengan menggunakan met!de case control untuk menguji $akt!r =esik! Perkerjaan terhadap kejadian PP9. . Case control adalah suatu rancangan penelitian
jenis analitik observasional yang dilakukan dengan cara membandingkan antara kelompok kasus dan kelompok kontrol berdasarkan status paparannya Pada j!urnal ini, terdapat kasus yaitu penderita PP9 dan juga k!ntr!l yaitu bukan penderita PP9. #ari pembahasan desain penelitian jurnal, dalam penelitian tersebut hasil penelitian menunjukkan bahwa fakt!r Pekerjaan terbukti dapat menjadi fakt!r resik! terjadinya PP9, 0 pekerjaan diantaranya memberi resik! yang tertinggi yaitu Pengec!ran 6+/,/L7, pekerja bagian esin@perkakas 6+*,4L7, pertanian 64,L7, dan w!!dw!rking 6,/L7
dari +**L pasien PP9.
et!de penelitian ini sudah tepat karena sesuai dengan k!ndisi kasus tersebut, yaitu terdapat kasus yaitu penderita PP9 dan juga k!ntr!l yaitu bukan penderita PP9.
DA3TAR PUSTAKA
!ttps"##$$$ncbinlmni!gov#pmc#articles#%&'4972406# diakses pada ( aret )*+ pukul ++.** W".
!ttps"##navelmangelep$ordpresscom#2012#02#27#metode(penelitan( eksperimen# diakses pada ( aret )*+ pukul +2.)+ W"
http8@@met!depenelitiana.w!rdpress.c!m@desain-penelitian-+@ diakses pada ( aret )*+ pukul +/.+0 W"
http8@@dinaainuddin.bl!gsp!t.c!m@)*+/@*+@case-c!ntr!l-k!h!rt-cr!ss-secti!nal-dan.html mR+ diakses pada ( aret )*+ pukul +/.+( W".
&iran +
=5S5A=;B A=T;&5
9ccupati!nal =isk $act!rs f!r ;9P#8 A ;ase-;!ntr!l Study
arie raGm-&eleu+), $ranc!is-Ca:ier &esage),/)H, !ustapha #rame0, $ranc!is &ebargy1, $rIdIric #eschamps+
+ #epartment !f 9ccupati!nal Bealth, $aculty !f edicine, ni:ersity !f =eims, =eims, $rance,
) #epartment !f 9ccupati!nal Bealth, $aculty !f edicine, ni:ersity !f !ntpellier, !ntpellier, $rance,
/ 5psyl!n 5A 0112, #epartment !f Psych!l!gy. ni:ersity !f !ntpellier, !ntpellier, $rance, 0 #epartment
!f Public Bealth and ;linical =esearch, $aculty !f edicine, ni:ersity !f =eims, =eims, $rance,
1 #epartment !f =espirat!ry edicine, $aculty !f edicine, ni:ersity !f =eims, =eims, $rance
) These auth!rs c!ntributed eUually t! this w!rk. H fE-lesageVchu-m!ntpellier.fr
A6str't O6e'ti(es
The aim !f this research was t! eEamine the !ccupati!nal risk fact!rs f!r ;hr!nic 9bstructi:e Pulm!nary #iseases 6;9P#7 in a range !f !ccupati!ns.
Meth0s
5le:en !ccupati!ns in:!l:ing different types !f eEp!sure were !bser:ed in this multicentercase-c!ntr!l study. ;!ntr!ls and cases were matched f!r seE, age and sm!king. ultiple l!gistic regressi!n analyses were used t! estimate !dds rati!s 69=s7.
Results
A t!tal !f +,1+( participants were initially recruited between September )**0 and September )*+). After matching, 10 pairs were !btained. The mean age was 12./ @- +*.0 years.
Smelter w!rkers were the !nly !nes with an increased risk !f ;9P# in this study 69= R .2,p J *.***+, (1L ; O0.1, +).(7. Physical acti:ity was pr!tecti:e 69= R *.7, while li:ing inthe city was a risk 69= R +.27. The main used metals were cast ir!n, aluminum and all!ys.!lds and c!res were mainly made fr!m sand and synthetic resins. achine maintenance 621.)L7, m!lding 60(.2L7, finishing 60+.+L7 and casting 60+.*L7 were the m!st c!mm!n acti:ities. Alm!st all w!rkers 6(1.+L7 cleaned the fl!!rs and machines with a brush !r c!mpressed air.
Cn'lusins
This study dem!nstrates the imp!rtance !f !ccupati!nal fact!rs in the genesis !f ;9P#, especially am!ng smelter w!rkers. As with the fight against sm!king-related disease, the rem!:al !r substituti!n !f rec!gnied haard!us agents is the best way !f pre:enting the !nset !f ;9P#. This is why it is essential t! c!ntinue research !n its !ccupati!nal risk fact!rs.
Intr0u'tin
;hr!nic !bstructi:e pulm!nary disease 6;9P#7 is a sl!wly pr!gressi:e respirat!ry disease with many p!tential causes. n )**0, the American Th!racic S!ciety 6ATS7 and 5ur!pean =espirat!ry S!ciety 65=S7 defined ;9P# as >a pre:entable and treatable disease state characteried by airfl!w limitati!n that is n!t fully re:ersible? O+. ;9P# is als! ass!ciated with an abn!rmal inflammat!ry resp!nse !f the lungs t! n!Ei!us particles !r gases, partly resp!nsible f!r l!cal emphysema lesi!ns. ;linically, the sympt!ms characteriing ;9P# are phlegm, a pr!ducti:ec!ugh lasting three m!nths in tw! c!nsecuti:e years, and eff!rt dyspnea O+, ).
n )*++, ;9P# was the siEth leading cause !f death in de:el!ping c!untries, resp!nsible f!r 0.(L !f deaths O/, and it is eEpected t! bec!me the third leading cause w!rldwide by )*)* O0. Acc!rding t! the W!rld Bealth 9rganiati!n 6WB97, three milli!n
pe!ple die fr!m ;9P# each year O1. Alth!ugh t!bacc! sm!king is widely rec!gnied as the d!minant risk fact!r f!r ;9P#, !ther causes, such as en:ir!nmental and !ccupati!nal eEp!sure need t! be c!nsidered, t!!. n terms !f c!sts, the annual burden !f ;9P# is estimated at X/4. billi!n in 5ur!pe, with /L !f c!sts related t! inability t! w!rk, +)L t! ambulat!ry care, .1L t! h!spitaliati!n and .1L t! medicati!n O0. Similarly, in the nited States, the direct and indirect financial burden !f ;9P# was put at Y0).2 billi!n in )** O2. n $rance, the mean direct annual c!st per patient is estimated t! be X0,/22 O.
The p!pulati!n attributable risk 6PA=7 f!r ;9P# ass!ciated with !ccupati!nal eEp!sure has been estimated at ab!ut )*L f!r sm!kers and /+L f!r n!nsm!kers O. n )*+*, the ATS estimated that m!re than )*L !f ;9P# cases are attributable t! !ccupati!nal eEp!sure O4. 5pidemi!l!gical e:idence als! p!ints t! m!re than an additi:e effect between sm!king and !ccupati!nal eEp!sure in the de:el!pment !f ;9P# O( < +0. Se:eral studies w!rldwide ha:e established that w!rkplace eEp!sure t! :ap!rs, gases, dust !r fumes 63M#$7 is partly resp!nsible f!r the de:el!pment !f ;9P# O/, +1 < +. !re!:er, a d!se-dependent relati!nship has been f!und between eEp!sure t! dust, gas@fume and the presence !f chr!nic pulm!nary sympt!ms like c!ugh and dyspnea O+1. The best d!cumented sect!rs are mining,
c!nstructi!n, f!undry, welding, steel, teEtiles 6especially c!tt!n7 and farming O+ < +(. ;!nstructi!n w!rkers eEp!sed t! in!rganic dust ha:e increased m!rtality due t! ;9P# O)*. &recht et al. #em!nstrated that farming sh!uld be regarded as a maj!r risk fact!r f!r ;9P# O)+. S!me findings suggest that pri!r !ccupati!nal eEp!sure may n!t !nly be ass!ciated with the de:el!pment !f ;9P#, but may als! carry a risk !f greater disease se:erity O)). $urtherm!re the effect !f !ccupati!nal eEp!sure is generally m!re marked in w!men O)/. nd!!r air p!lluti!n has been sh!wn t! be a risk fact!r f!r ;9P# O+. n additi!n, maj!r urban p!lluti!n is th!ught t! be resp!nsible f!r an increase in the freUuency !f respirat!ry sympt!ms, breathlessness and decreased le:els !f pulm!nary functi!n O+(, )0. 9ther ;9P# risk fact!rs include at!py, p!!r s!cial c!nditi!ns, malnutriti!n, a hist!ry !f pulm!nary tubercul!sis, a hist!ry !f repeated respirat!ry infecti!ns, passi:e sm!king during
childh!!d, and genetic predisp!siti!n O+, )1, )2. We kn!w that the m!st d!cumented genetic risk fact!r is se:ere hereditary !f alpha-+ antitrypsin deficiency O+, )0, ). B!we:er, !ccupati!nal physicians ha:e :ery few useful inf!rmati!n at their fingertips t! determine if a case !f ;9P# is w!rk related, either pred!minantly !r partially O/.
;9P# c!uld be a w!rk-related disease. !re!:er, ;9P# c!uld decreases the w!rkers abilities t!!O(, +2, )4. "lanc et al. f!und that !ccupati!nal fact!rs am!ng pe!ple with ;9P# are ass!ciated with reduced Uuality !f life, increased risk !f restricted acti:ity, and increased
healthcare utiliati!n O)(. Acc!rding t! ;aillaud et al., )4.1L !f ;9P# patients eEp!sed t! 3M#$ ha:e t! st!p w!rking definiti:ely due t! their respirat!ry pr!blems O4. ;9P# has als! been f!und t! ha:e significant effects !n absenteeism O/. This ec!n!mic argument is a further reas!n f!r studying the relati!nship between !ccupati!nal eEp!sure and the de:el!pment !f ;9P# regardless !f age, seE and sm!king. The g!al !f the present study was thus t! identify th!se j!bs and !ccupati!nal fact!rs m!st likely t! c!ntribute t! the de:el!pment !f ;9P#. !re specifically, we set !ut t! study the relati!nship between ;9P# and a selecti!n !f !ccupati!ns.
Meth0 Study design
A $rench multicenter case-c!ntr!l study has been implemented. SiE respirat!ry medicine h!spital departments and the !ccupati!nal medicine department !f =eims ;hampagne-Ardenne ni:ersity t!!k part in this research. The recruitment !f the cases was d!ne in departments !f ;hampagne c!unty h!spitals, specialied t! treat lung diseases. They ha:e an assessment !f their lung perf!rmances by spir!metry. The criteria t! be a case is the g!ld standard8 the rati! $53+ di:ided by $3; under *., n!t re:ersible after salbutam!l inhalati!n. The c!ntr!ls came fr!m all departments !f the same h!spitals f!r a spir!metry check, but they had n!t spir!metric ;9P# criteria. #uring the recruitment phase, all indi:iduals :isiting !ne !f the se:en centers were in:ited t! take part in the study. Participants were c!nsecuti:ely enr!lled int! the study. Participati!n was :!luntary. The selected participants were aged /1<1 years. ;!ntr!ls and cases were freUuency-matched f!r seE, age
6@-fi:e years7 and sm!king 6current, f!rmer, !r n!nsm!kers7.
Participants pr!:ided :erbal inf!rmed c!nsent t! participate t! this n!n inter:enti!nal study. B!we:er, written c!nsent f!rm was n!t asked, c!nsidering this was a n!n inter:enti!nal and an!nym!us study 6the study began in )**0, the $rench law generalied the 5thic ;!mmittees f!r n!n-inter:enti!nal studies since )**(7. Auth!rs recei:ed de-identified data fr!m participants. N! lung functi!n measurements were carried !ut specifically f!r this study. These measurements were carried !ut in the usual medical eEaminati!n frame. B!we:er, the !ccupati!nal data were specifically c!llected f!r this study after the usual lung functi!n measurement.
Cses: <rti'i<nts ?ith COPD
We based !ur selecti!n !f cases !n the Ml!bal initiati:e f!r chr!nic 9bstructi:e &ung #isease 6M9Zs definiti!n !f Stage + ;9P# 6rati! !f p!st-br!nch!dilat!r $!rced 5Epirat!ry 3!lume in !ne sec!nd O$53+ t! $!rced 3ital ;apacity O$3; J *L7.
ndi:iduals were eEcluded if they rep!rted e:er ha:ing had a diagn!sis !f asthma, cystic fibr!sis, primary ciliary dyskinesia, br!nchiectasis, primary !r sec!ndary pulm!nary fibr!sis, !r emphysema with alpha-+-antitrypsin deficiency. Th!se with !ther chr!nic ear, n!se and thr!at 65NT7 diseases, including allergic rhinitis, were als! eEcluded.
Cntrls: <rti'i<nts ?ithut COPD
ndi:iduals with a pre-br!nch!dilat!r $53+@$3; [ *L were selected as c!ntr!ls. Th!se with any significant respirat!ry !r 5NT diseases 6see ;ases8 participants with ;9P#7 wereeEcluded.
/ri6les n0 <r5eters 'lle'te0
The :ariables reUuired f!r matching were c!llected :ia an !ccupati!nal physician-directed Uuesti!nnaire. Sm!king was estimated in pack-years, and sm!kers were di:ided int! three categ!ries8 J ++ pack-years, ++<)* pack-years and K )* pack-years. $!r the purp!ses !f matching, participants were di:ided int! tw! gr!ups8 sm!kers 6current and f!rmer7 and n!nsm!kers. The main Uuesti!nnaire als! c!ntained a self-rep!rted !ccupati!nal hist!ry, all!wing us t! eEpl!re !ccupati!nal eEp!sure thr!ugh!ut the participantsZ w!rking li:es. Participants were als! asked ab!ut their p!ssible eEp!sure at h!me 6e.g., carpentry, gardening, m!del building, and !ther leisure acti:ities7. Sp!rt practice f!r m!re than an h!ur a week and place !f residence 6city !r c!untryside7 were als! rec!rded.
Mesure5ent ! ''u<tinl e@<sure
An!ther physician-directed Uuesti!nnaire 6a different !ne f!r each !ccupati!n7 was administered t! determine specific !ccupati!nal eEp!sure when a participant had w!rked f!r m!re than !ne year in !ne !f the f!ll!wing sect!rs8 farming, w!!dw!rking, teEtiles, rubber and plastics, tar@bitumen, t!!ling@machining, welding@braing, glass, f!undry, firefighting and p!ttery. 5Epert-directed assessments seem t! yield better Uuality data than general self-rep!rt Uuesti!nnaires !r specific '!b-5Ep!sure atriE 6'57 O/*. nspired by the research c!nducted by &e !ual et al., !ur Uuesti!nnaires were written in plain language s! that they w!uld be easily underst!!d by empl!yees O/+. Thus, m!st !f the scientific terms and names !f m!lecules were replaced by m!re c!mm!n names. All Uuesti!nnaires are a:ailable !n reUuest fr!m the first auth!r.
Lun2 !un'tin 5esure5ents n0 0e!initin ! COPD
&ung functi!n measurements were carried !ut by trained pers!nnel in the se:en centers. The spir!meters were calibrated daily in acc!rdance with the manufacturersZ instructi!ns, and all eUuipment c!mplied with 5ur!pean ;!mmissi!n standards. ;9P# was
defined as the rati! !f p!st-br!nch!dilat!r $53+ t! $3; J *L 6;9P# M9&# Stage + !r ab!:e7. The best !f three $53+@$3; results was ch!sen.
Sttisti'l nl+sis
The number !f participants reUuired in each gr!up was calculated t! be 12*, f!r a minimum statistical p!wer !f 4*L, an alpha risk !f 1L and a minimum freUuency !f eEp!sure in the c!ntr!l gr!up !f 1L. There was !ne c!ntr!l per case. After describing the sample, and the Uuantitati:e and Uualitati:e :ariables, we used multi:ariate analysis t! c!ntr!l f!r age, seE and sm!king. ultiple uni:ariate c!nditi!nal regressi!n m!dels were used t! estimate !dds rati!s 69=s7 f!r the ass!ciati!n between ;9P# and each !f the ++ selected !ccupati!ns. ultiple l!gistic regressi!n analyses were then used t! estimate the ass!ciati!n between !ccupati!nal eEp!sure and ;9P#, taking !ther pers!nal fact!rs described ab!:e int! acc!unt, such as leisure acti:ities and place !f residence. n a sec!nd step, we carried !ut descripti:e studies !f eEp!sure fact!rs f!r any !ccupati!n that had been rec!gnied as a risk fact!r f!r ;9P# in !ur study. Additi!nal details !f the pr!t!c!l are a:ailable fr!m the first auth!r. SAS (./ s!ftware 6SAS nstitute, nc., ;ary, N;7, " SPSS Statistics :ersi!n ).+ and icr!s!ft 5Ecel )*+* were used f!r the statistical analysis.
Results
ParticipantsZ characteristics
A t!tal !f +,1+( indi:iduals were initially recruited between September )**0 and September )*+) at the se:en centers l!cated thr!ugh!ut the ;hampagne-Ardenne regi!n in $rance. After matching f!r age, seE and sm!king, 10 pairs were included in the analysis. The mean age !f the +,*(0 participants was 12./ @- +*.0 years 6minimum R ), maEimum R 4, median R 117. There were ))* w!men 6)*.+L7 and 40 men 6(.(L7. $!r sm!kers 6n R (/@ +,*(07, the mean number !f pack-years was estimated at /4 @- )) 6minimum R +, maEimum R +(*, median R /07. Table + sh!ws the distributi!n !f cases and c!ntr!ls acr!ss the three sm!king categ!ries 6J++, ++<)* and K )* pack-years7. Appr!Eimately 4*L 6n R 27 !f the sm!kers were in the sm!king K )* pack-years categ!ry. =egarding $53+@$3;, the median was 2+ 6mean R 1.( @-+*.27 f!r the case gr!up and 4 6mean R 4.( @- 2.17 f!r the c!ntr!l gr!up. ;!mpleti!n rates f!r the ele:en c!mplementary Uuesti!nnaires :aried acc!rding t! sect!r. The f!ur m!st represented !ccupati!ns were f!undry 6+/./L7, machining@t!!ling 6+*.4L7, farming 64.L7 and w!!dw!rking 6./L7. =egarding firefighting, we were !nly able t! recruit !ne case matched with a c!ntr!l. Theref!re, n! statistical analyses c!uld be perf!rmed f!r this !ccupati!n. Table ) sh!ws the distributi!n !f cases and c!ntr!ls acc!rding t! !ccupati!n and pers!nal eEp!sure, as well as bi:ariable relati!nship between baseline
characteristics and risk !f ;9P#. #ue t! a large am!unt !f missing data, eEp!sure durati!ns c!uld n!t be determined.
"y bi:ariable analyses, li:ing in an urban area was ass!ciated with a significant risk !f ;9P# 69= R +.2), p J *.***+, (1L ; O+./1, +.(07. &ack !f a leisure acti:ity was als! a risk fact!r 69= R +.//, p R *.*+, (1L ; O+.*2, +.247, whereas m!re than an h!ur !f sp!rt per week was a pr!tecti:e fact!r 69= R *.21, p R *.**), (1L ; O*.0(, *.427. #espite the
matching @- fi:e years, age was sh!wn t! be a risk fact!r f!r ;9P#. We theref!re adjusted the results again f!r age in the multi:ariable analysis t! reduce its effect.
"y multi:ariable analysis, f!undry was identified as a maj!r risk fact!r f!r ;9P# 69= R .2,p J *.***+, (1L ; O0.1, +).(7. T!!ling@machining and teEtiles were als! f!und t! be risk fact!rs f!r ;9P#, but n!t significantly s!. !st n!tably, farming and p!ttery were
f!und t! be pr!tecti:e fact!rs. !re than an h!ur !f sp!rt per week was pr!tecti:e against the disease 69= R *., p J *.*1, (1L ; O*.1, +.*7.
9ne hundred and f!rty-fi:e f!undry w!rkers 6+)/ cases and )) c!ntr!ls7 resp!nded t! the Uuesti!nnaire !n their !ccupati!nal eEp!sure. The results are rep!rted in Table /. The main metals used were cast ir!n, aluminum and all!ys. !lds and c!res were mainly made fr!m sand and resins !r synthetic resins 61/.*L7. The m!st c!mm!n tasks were machine maintenance 621.)L7, m!lding@c!ring 60(.2L7, trimming@finishing 60+.+L7 and casting 60+.*L7. Alm!st all the w!rkers 6(1.+L7 cleaned fl!!rs and machines with br!!ms !r c!mpressed air, but they were significantly 6p R .*0(7 m!re freUuent in cases 6(2.L7 than in c!ntr!ls 641.L7. The m!lds and c!res made fr!m synthetic resins 64.1L7 c!nsisted primarily !f phen!l, f!rmaldehyde and furan. The !:ens were l!aded with cast ir!n 604.*L7, recycled scrap 62/.(L7 and c!ke 6/(.+L7. 5ighty !ne per cent !f the deburring and finishing tasks perf!rmed by the affected empl!yees in:!l:ed sh!t blasting and 11.)L milling. The maintenance !f machines and !:ens primarily in:!l:ed tar 62.2L7, cement and refract!ry bricks 610.1L7.
Dis'ussin
This study dem!nstrates that !ccupati!nal eEp!sure t! metal fume increases the risk !f ;9P#,c!nsistent with current literature O0, +/, +4, /). &am et al. had pre:i!usly rep!rted an increased risk !f ;9P# am!ng w!rkers eEp!sed t! high le:els !f c!ke !:en emissi!ns 69= R 1.4*, (1L ; O/.+/, +*.27 O+0. Their study als! sh!wed that w!rkers wh! l!aded kilns were eEp!sed t! gas c!ke !:ens. We als! f!und that t!!ling@machining was a risk fact!r f!r the disease bef!re adjustment f!r pers!nal risk fact!rs, as described in !ther studies and re:iews O0, +4, /), //. Whereas many studies ha:e dem!nstrated a p!ssible relati!nship between the inhalati!n !f !rganic dust fr!m c!tt!n and pulm!nary airfl!w limitati!n O0, +),
+4, /0, we failed t! find a significant relati!nship between the teEtile industry and ;9P#. ;!ntrary t! !ur eEpectati!ns and t! the literature O)*, being a farmer was pr!tecti:e fact!r against the disease, albeit a statistically insignificant !ne 69= R *., (1L ; O*.0, +.*7. This result can be eEplained by the fact that !ur regi!n is d!minated by arable farming 6cereals, :ineyards7, while the current data incriminate the end!t!Eins, dusts and amm!nia ass!ciated with swine farming O+/, +4, //.
Am!ng the indi:idual risk fact!rs, physical inacti:ity and lack !f a leisure acti:ity were significantly ass!ciated with an increased risk !f ;9P#, as pre:i!usly dem!nstrated by "lanc et al. O)4. !re than !ne h!ur !f sp!rt per week was f!und t! be pr!tecti:e, as it is f!r many !ther multifact!rial diseases. B!we:er, !ne sh!uld be cauti!us in the interpretati!n !f this finding. An !dds rati! 69=7 is a measure !f ass!ciati!n between tw! :ariables, but d!es n!t fulfill the reUuired A.". Bill criteria f!r causati!n. ay the subjects with!ut lung functi!n
diseases a m!re able t! ha:e a physical acti:ity. B!we:er eEercise is als! kn!wn t! impr!:e the Uuality !f life and pr!gn!sis !f patients with ;9P# O/1. As described in the literature, !utd!!r air p!lluti!n is a risk fact!r f!r ;9P#, but causati!n is difficult t! pr!:e O+2, )2, /2. !re!:er, Sunyer et al. ha:e described the \urban fact!r\ as a maj!r risk fact!r f!r chr!nic br!nchitis O/. n the present study, li:ing in a city was ass!ciated with a risk !f ;9P#.
9ne strength !f this study was that it e:aluated the ass!ciati!n between ;9P# and !ccupati!nal eEp!sure as assessed fr!m lifetime !ccupati!nal hist!ries, whereas m!st pre:i!us case c!ntr!l studies ha:e f!cused !n the l!ngest-held j!b !r current j!b. 9ur sample
included all age gr!ups between ) and 4 years. The inclusi!n !f y!unger indi:iduals may als! eEplain why we f!und n! increased risk f!r types !f eEp!sure kn!wn t! be risk fact!rs f!r ;9P#, ins!far as participants had necessarily been eEp!sed f!r sh!rter peri!ds. T! identify cases with ;9P#, we used the M9&# Stage + !r ab!:e, which is an !bjecti:e and repr!ducible definiti!n. T! !ptimie data c!llecti!n and reduce recall bias, the Uuesti!nnaires were c!mpleted with the help !f an !ccupati!nal physician !r an!ther trained pr!fessi!nal. ]uesti!nnaires were als! c!uched in terms that were familiar t! the w!rkers, in !rder t! !ptimie their estimati!n !f eEp!sure. n additi!n, the Uuesti!nnaires ab!ut the ++ selected !ccupati!ns were based !n the '5 m!del. We ch!se t! c!nduct a case<c!ntr!l study because it !ffered us an !pp!rtunity t! c!mpare multiple types !f eEp!sure, including b!th
!ccupati!nal and pers!nal eEp!sure thr!ugh!ut the participantsZ lifetime. !re!:er, case-c!ntr!l studies are the m!st efficient study design f!r in:estigating the eti!l!gy !f rare diseases !r !nes with an eEtremely l!w incidence O/*.
The present study n!netheless had se:eral limitati!ns. ts multicenter nature may ha:e intr!duced a selecti!n bias and differences in h!w the data were c!llected. We limited this risk by training all the pr!fessi!nals wh! played a part in the study. =ecall bias is presumably ine:itable in any retr!specti:e study, but in !ur study in particular, data !n w!rking life, the different !ccupati!ns and, m!re especially, their respecti:e durati!ns, relied !n the mem!ry !f !ur participants. sing a c!mprehensi:e Uuesti!nnaire administered by an !ccupati!nal physician partly minimied this bias. 9ur greatest challenge was t! c!llect en!ugh participants t! create the 12* pairs needed t! meet the study criteria. This is why we included indi:iduals wh! were either y!unger !r !lder than we had !riginally planned. Stricter matching criteria w!uld ha:e reUuired a far l!nger recruitment phase 6eight years instead !f +2 m!nths7. #espite matching, age was ass!ciated with an increased risk !f de:el!ping ;9P#. This can be eEplained by !ur use !f a br!ad age inter:al when matching 6@- fi:e years7. S!me !ccupati!ns were underrepresented, such as firefighting, glassware and p!ttery. Significant results were f!und in the best represented !ccupati!ns. The literature suggests that we w!uld ha:e had m!re significant results had there been m!re cases and c!ntr!ls in each sect!r. S!me pers!nal risk fact!rs were n!t taken int! acc!unt in !ur study, such as passi:e sm!king in the h!me. $inally, like many studies !f !ccupati!nal risk fact!rs, the healthy
w!rker effect pr!bably decreased the r!le !f !ccupati!nal eEp!sure in the de:el!pment !f ;9P#.
This study !nce m!re dem!nstrates the imp!rtance !f !ccupati!nal fact!rs in the genesis !f ;9P#, especially am!ng smelters. The imp!rtance !f !ccupati!nal fact!rs in ;9P# and the latterZs eEpected increase !:er the c!ming years justify increased m!nit!ring !f eEp!sed w!rkers. Se:eral studies ha:e suggested that ;9P# patients with !ccupati!nal eEp!sure ha:e a p!!rer pr!gn!sis and higher m!rtality than patients with n! such eEp!sure O+/. The r!le !f the !ccupati!nal physician is t! preser:e w!rkersZ health. The rem!:al !f respirat!ry irritants and the substituti!n !f n!nt!Eic agents f!r t!Eic !nes are the best ways !f eliminating w!rk-related ;9P# risk, as they are in the fight against acti:e and passi:e sm!king.!re!:er, clinicians must be aware !f these risks and ask all new patients with ;9P# ab!ut their !ccupati!nal hist!ry in !rder t! impr!:e their pr!gn!sis by st!pping all eEp!sure, trigger the payment !f w!rk-related insurance c!mpensati!n, and participate in public health sur:eillance. 5ducating empl!yees ab!ut the dangers !f their !ccupati!nal eEp!sure, the c!llecti:e and indi:idual f!rms !f pr!tecti!n reUuired, and als! the first signs !f ;9P#, are als! part !f pre:enti!n. T! reduce the burden !f ;9P# w!rldwide, it is essential t! c!ntinue research !n !ccupati!nal risk fact!rs. New case-c!ntr!l studies within specific !ccupati!ns are needed t! deepen !ur understanding and c!mplement the w!rk acc!mplished in the present study.
Cn'lusins
The present study unc!:ered a high pre:alence !f ;9P# in smelters. A maj!r gl!bal health pr!blem, ;9P# is a chr!nic, pr!gressi:e and disabling disease with multiple risk fact!rs.
9ccupati!nal eEp!sure is resp!nsible f!r )*L !f all cases !f ;9P# O+), and w!rsens the pr!gn!sis in cases !f c!ntinued eEp!sure. !rtality, plus the direct and indirect c!sts !f its care in industrialied c!untries, largely justifies research t! increase !ur kn!wledge !f these !ccupati!nal risks in !rder t! pre:ent them m!re effecti:ely.
A'4n?le025ents
The auth!rs thanks all th!se wh! c!ntributed directly !r indirectly t! this study.
Authr Cntri6utins
;!ncei:ed and designed the eEperiments8 $'#. Perf!rmed the eEperiments8 $&. Analyed the data8 #.Wr!te the paper8 & $C&.
Re!eren'es
+. American Th!racic S!ciety 5ur!pean =espirat!ry S!ciety. Standards f!r the #iagn!sis and anagment!f Patients with ;9P# )**0 6)**07. http8@@www.th!racic.!rg@clinical@c!pd-guidelines@res!urces@c!pdd!c.pdf
). "almes ', "ecklake , "lanc P, Benneberger P, reiss , app ;, et al. 6)**/7 American Th!racic S!ciety Statement8 9ccupati!nal c!ntributi!n t! the burden !f airway disease. Am ' =espir ;rit ;are ed +284<(. P#8 +)1(4))*
/. M!:ender N, &all!! M, Naid!! =N 6)*++7 9ccupati!nal eEp!sures and chr!nic !bstructi:e pulm!nary disease8 a h!spital based case-c!ntr!l study. Th!raE 2281(<2*+. d!i8 +*.++/2@thE.)*+*.+0(024 P#8 )+1*)*((
0. =aheris!n ;, Mir!det P-9 6)**(7 5pidemi!l!gy !f ;9P#. 5ur =espir =e: 9ff ' 5ur =espir S!c +48)+/<))+.
1. Sal:i SS, anap =, "easley = 6)*+)7 nderstanding the true burden !f ;9P#8 the epidemi!l!gical challenges. Prim ;are =espir ' ' Men Pr Airways Mr!up )+8)0(<)1+.
2. annin! #, B!ma #, Akinbami &', $!rd 5S, =edd S; 6)**)7 ;hr!nic !bstructi:e pulm!nary disease sur:eillance^nited States, +(+<)***. !rbidity !rtality Weekly
=ep!rt. Wash #; 1+8+<+2.
. ;aillaud #, &em!igne $, ;arrI P, 5scamilla =, ;hane P, "urgel P=, et al. 6)*+)7 Ass!ciati!n between !ccupati!nal eEp!sure and the clinical characteristics !f ;9P#. "; Public Bealth +)8/*). d!i8 +*.++42@+0+-)014-+)-/*) P#8 ))1/*(/
4. $ishwick #, "arber ;, #arby A; 6)*+*7 ;hr!nic 9bstructi:e Pulm!nary #isease and the w!rkplace.;hr!n =espir #is 8++/<+)). d!i8 +*.++@+0(()/*(/102(* P#8 )*+4104+
(. "lanc P#, 5isner #, 5arnest M, Trupin &, "almes '=, %elin 5B, et al. 6)**(7 $urther eEpl!rati!n !f the links between !ccupati!nal eEp!sure and chr!nic !bstructi:e pulm!nary disease. '!urnal !f 9ccupati!nal and 5n:ir!nmental edicine 1+84*0<4+*. d!i8 +*.+*(@'9.*b*+/e/+4+add0e P#8 +(1)44/1
+*. "lanc P#, ribarren ;, Trupin &, 5arnest M, at PP, "almes ', et al. 6)**(7 9ccupati!nal eEp!sures and the risk !f ;9P#8 dusty trades re:isited. Th!raE 2082<+). d!i8 +*.++/2@thE.)**4.*((/(* P#8 +424**
++. Trupin &, 5arnest M, San Pedr! , "almes '=, 5isner #, %elin 5, et al. 6)**/7 The !ccupati!nal burden !f chr!nic !bstructi:e pulm!nary disease. 5ur!pean =espirat!ry '!urnal ))802)<02(. P#8 +01+2+/2
+). "!schett! P, ]uinta:alle S, i!tt! #, ;asci! N&, _eni 5, app ;5, et al. 6)**27 ;hr!nic !bstructi:e pulm!nary disease 6;9P#7 and !ccupati!nal eEp!sures. '!urnal !f 9ccupati!nal edicine and T!Eic!l!gy +8++. P#8 +212242
+/. #ia-Muman 5, Aryal S, annin! # 6)*+)7 9ccupati!nal chr!nic !bstructi:e pulm!nary disease8 an update. ;linical ;hest edicine //82)1<//2.
+0. &am "B, %in P, 'iang ;], _hang WS, Adab P, iller =, et al. 6)*+)7 Past dust and MAS@$5 eEp!sure and ;9P# in ;hinese8 the Muangh!u "i!bank ;!h!rt Study. =espirat!ry edicine +*28+0)+<+0)4. d!i8 +*.+*+2@j.rmed.)*+).*1.**( P#8 ))(11*1 +1. =!dr`gue 5, $errer ', art` S, _!ck 'P, Plana 5, !rell $ 6)**47 mpact !f !ccupati!nal eEp!sure !n se:erity !f ;9P#. ;hest +/08+)/<+)0/. d!i8 +*.+/4@chest.*4-*2)) P#8 +424(1(2
+2. Sal:i SS, "arnes P' 6)**(7 ;hr!nic !bstructi:e pulm!nary disease in n!n-sm!kers. &ancet /08//< 0/. d!i8 +*.+*+2@S*+0*-2/26*(72+/*/-( P#8 +(+2(22
+. "ehrendt ;5 6)**17 ild and m!derate-t!-se:ere ;9P# in n!nsm!kers8 distinct dem!graphic pr!files. ;hest +)48+)/(<+)00. P#8 +2+2)+)
+4. =usht!n & 6)**7 9ccupati!nal causes !f chr!nic !bstructi:e pulm!nary disease. =e:iews !n 5n:ir!nmental Bealth ))8+(1<)+). P#8 +4*4**0
+(. "ergdahl A, T!rIn , 5rikss!n , Bedlund , Nilss!n T, $l!din =, et al. 6)**07 ncreased m!rtality in ;9P# am!ng c!nstructi!n w!rkers eEp!sed t! in!rganic dust. 5ur!pean =espirat!ry '!urnal )/80*)< 0*2. P#8 +1*214)(
)*. &recht ", Schirnh!fer &, aiser ", Studnicka , "uist A 6)**7 $arming and the pre:alence !f n!nre:ersible airways !bstructi!n8 results fr!m a p!pulati!n-based study.
American '!urnal !f ndustrial edicine 1*80)+<0)2. P#8 +0(2(/
)+. "lanc P# 6)*+)7 9ccupati!n and ;9P#8 a brief re:iew. '!urnal !f Asthma 0(8)<0. d!i8 +*./+*(@*)*(*/.)*++.2++(1 P#8 )+4(1122
)). "lanc P#, enees A", Plana 5, annin!e #, Ballal P;, T!ren , et al. 6)**(7 9ccupati!nal eEp!sures and ;9P#8 an ec!l!gical analysis !f internati!nal data. 5ur!pean =espirat!ry '!urnal //8)(4</*0. d!i8 +*.++4/@*(*/+(/2.**++44*4 P#8 +(*+*(4*
)/. #e:ereuE M. A"; !f chr!nic !bstructi:e pulm!nary disease 6)**27 #efiniti!n, epidemi!l!gy, and risk fact!rs. "ritish edical '!urnal //)8++0)<++00. P#8 +22(*2/ )0. el:ille A, Pless-ull!li T, Af!labi 9A, Stent!n S; 6)*+*7 ;9P# pre:alence and its ass!ciati!n with !ccupati!nal eEp!sures in a general p!pulati!n. 5ur!pean =espirat!ry '!urnal /28044<0(/. d!i8 +*.++4/@*(*/+(/2.***/4/*( P#8 )*++*0*+
)1. Miraud 3, Ameille ', ;hinet T 6)**47 O5pidemi!l!gy !f ;9P# in $rance. Presse edicale /8/</40.$rench
)2. 3iegi M, Pistelli $, Sherrill #&, ai! S, "aldacci S, ;arr!i & 6)**7 #efiniti!n, epidemi!l!gy and natural hist!ry !f ;9P#. 5ur =espir ' /*8((/<+*+/. P#8 +(4+1 ). "lanc P#, T!rIn 6)**7 9ccupati!n in chr!nic !bstructi:e pulm!nary disease and chr!nic br!nchitis8an update. nternati!nal '!urnal !f Tubercul!sis and &ung #iseases ++8)1+<)1.
)4. "lanc P#, 5isner #, Trupin &, %elin 5B, at PP, "almes '= 6)**07 The ass!ciati!n between !ccupati!nal fact!rs and ad:erse health !utc!mes in chr!nic !bstructi:e pulm!nary
disease. 9ccupati!nal and 5n:ir!nmental edicine 2+822+<22. P#8 +1)14)+
)(. Weinmann S, 3!llmer W, "reen 3, Beumann , Bnid! 5, 3illna:e ', et al. 6)**47 ;9P# and !ccupati!nal eEp!sures8 a case-c!ntr!l study. '!urnal !f 9ccupati!nal and 5n:ir!nmental edicine 1*812+<12(. d!i8 +*.+*(@'9.*b*+/e/+4+21+112 P#8 +402(2)1
/*. Teschke , 9lshan A$, #aniels '&, #e =!!s A', Parks ;M, Schul , et al. 6)**)7 9ccupati!nal eEp!sure assessment in case-c!ntr!l studies8 !pp!rtunities f!r impr!:ement. 9ccupati!nal and 5n:ir!nmental edicine 1(811<1(/. P#8 +))*1)/*
/+. &e !ual N, "akke P, 9rl!wski 5, Beederik #, r!mh!ut B, ennedy S, et al. 6)***7 Perf!rmance !f p!pulati!n specific j!b eEp!sure matrices 6'5s78 5ur!pean c!llab!rati:e analyses !n !ccupati!nal risk fact!rs f!r chr!nic !bstructi:e pulm!nary disease with j!b eEp!sure matrices 65;9'57. 9ccupati!nal and 5n:ir!nmental edicine 18+)2<+/). P#8 +*++)4+
/). "urge PS 6+((07 9ccupati!n and chr!nic !bstructi:e pulm!nary disease 6;9P#7. 5ur!pean =espirat!ry '!urnal 8+*/)<+*/0. P#8 ()142(
//. Ameille ', #alphin ';, #escatha A, Pair!n '; 6)**27 O9ccupati!nal chr!nic !bstructi:e pulm!nary disease8a p!!rly underst!!d disease. =e:ue des aladies =espirat!ires
)/8+/S++(<+/*. P#8 +*12/
/0. eldrum , =awb!ne =, ;urran A#, $ishwick # 6)**17 The r!le !f !ccupati!n in the de:el!pment !f chr!nic !bstructi:e pulm!nary disease 6;9P#7. 9ccupati!nal and 5n:ir!nmental edicine 2)8)+)<)+0. P#8 +14)1+
/1. atajist! , upiainen B, =antanen P, &indU:ist A, ilpelinen , Tikkanen B, et al. 6)*+)7 Physical inacti:ity in ;9P# and increased patient percepti!n !f dyspnea. nternati!nal '!urnal !f ;hr!nic 9bstructi:e Pulm!nary #isease 80/<11. d!i8 +*.)+0@;9P#.S/10( P#8 )/+1)2(
