ppk hnp

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) TATA LAKSANA KASUS

HNP (HERNIA NUCLEUS PULPOLUS)

1

Pengertian (Definisi)

Hernia Nucleus Pulposus

(HNP)

adalah suatu penyakit,

dimana bantalan yang berada diatara ruas tulang belakang

biasa disebut nucleus pulposus mengalami kompresi di bagian

posterior atau lateral, kompresi tersebut menyebabkan nucleus

pulposus pecah sehingga terjadi penonjolan melalui anulus

fibrosus ke dalam kanalis spinalis dan mengakibatkan iritasi

dan penekanan radiks saraf sehingga di daerah iritasi terasa

nyeri yang menjalar.

2

Anamnesis

Pada anamesis didapatkan nyeri diskogenik yang akan

bertambah berat apabila : duduk,membungkuk,batuk,bersin

atau kegiatan yang dapat meningkatkan tekanan dari

intradiscal. Lalu diperhatikan kapan mulai timbulnya

keluhan, bagaimana mulai timbulnya keluhan, lokasi nyeri,

sifat nyeri, kualitas nyeri, apakah nyeri yang diderita diawali

kegiatan fisik, faktor yang memperberat atau memperingan,

ada riwayat trauma sebelumnya dan apakah ada keluarga

penderita penyakit yang sama. Perlu juga ditanyakan keluhan

yang mengarah pada lesi saraf seperti adanya nyeri radikuler,

riwayat gangguan miksi, lemah tungkai dan adanya saddle

anestesi

3

Pemeriksaan fisik

1. Posisi berdiri:

a. Perhatikan cara penderita berdiri dan sikap berdirinya.

b. Perhatikan bagian belakang tubuh: adakah deformitas,

gibus, skoliosis, lordosis lumbal (normal, mendatar,

atau hiperlordosis), pelvis yang miring tulang panggul

kanan dan kiri tidak sama tinggi, atrofi otot.

c. Derajat gerakan (range of motion) dan spasmus otot.

d. Hipersensitif denervasi (piloereksi terhadap hawa

dingin).

e.Palpasi untuk mencari trigger zone, nodus miofasial,

nyeri pada sendi sakroiliaka, dan lain-lain.

f. Perhatikan cara penderita berjalan/gaya jalannya.

2. Posisi duduk:

a. Perhatikan cara penderita duduk dan sikap duduknya.

b. Perhatikan bagian belakang tubuhnya.

3. Posisi berbaring :

a. Perhatikan cara penderita berbaring dan sikap

berbaringnya.

b. Pengukuran panjang ekstremitas inferior.

c. Pemeriksaan abdomen, rektal, atau urogenital.

4. Pemeriksaan neurologik,

a. Pemeriksaan sensorik

b. Pemeriksaan motorik à dicari apakah ada kelemahan,

atrofi atau fasikulasi otot

c. Pemeriksaan tendon

d. Pemeriksaan yang sering dilakukan

1. Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus (tes

laseque)

2. Tes untuk menaikkan tekanan intratekal (tes

Nafzigger, tes Valsava)

3. Tes Patrick dan Tes Contra Patrick

4.

Tes Distraksi dan Tes Kompresi (windsor, 2012).

4

Gejala Klinis

GejalaKlinis

Gejala klinis HNP berbeda-beda tergantung lokasinya. HNP di

daerah leher lazim menimbulkan gejala berupa nyeri saat leher

digerakkan, nyeri leher di dekat telinga atau di sekitar tulang

belikat, dan nyeri yang menjalar ke arah bahu, lengan atas,

lengan bawah dan jari-jari. Selain nyeri, juga dapat ditemukan

rasa kesemutan dan tebal di daerah yang kurang lebih sama

dengan rasa nyeri tersebut. Di daerah punggung bawah, gejala

klinis HNP menyerupai HNP leher. Rasa nyeri terasa di daerah

pinggang, pantat dan menjalar ke arah betis dan kaki.

Seringkali juga terasa sensasi kesemutan dan tebal pada salah

satu atau kedua tungkai bawah.

Gejala-gejala HNP tersebut lazim timbul perlahan-lahan dan

semakin terasa hebat jika duduk atau berdiri dalam waktu

lama, pada waktu malam hari, setelah berjalan beberapa saat,

pada saat batuk atau bersin, serta ketika punggung

dibungkukkan ke arah depan. Gejala klinis pada setiap pasien

berbeda-beda tergantung pada lokasi dan derajadnya.

HNP pada punggung bawah di daerah yang disebut L1-L2 dan

L2-L3 menyebabkan nyeri dan rasa tebal pada sisi

depan-samping luar paha. Juga dapat terjadi kelemahan otot-otot

untuk menggerakkan sendi paha ke arah perut. HNP di daerah

ini jarang terjadi dibandingkan daerah punggung bawah yang

lain.

HNP di daerah L3-L4 menimbulkan nyeri di daerah pantat,

sisi samping luar paha dan sisi depan betis. Rasa tebal atau

kesemutan dapat dirasakan pada sisi depan betis.

Di daerah L4-L5, HNP menyebabkan nyeri di daerah pantat,

sisi belakang paha, sisi depan samoing luar betis sampai

daerah punggung kaki.

Sementara HNP L5-S1 mengakibatkan nyeri di daerah pantat,

sisi belakang paha dan betis sampai ke tumit serta telapak

kaki. Rasa tebal dan kesemutan terasa di daerah betis sampai

telapak kaki. HNP di kedua daerah ini (yaitu, L4-L5 dan

L5-S1) paling sering terjadi.

dapat menyebabkan penekanan sekelompok serabut saraf yang

disebut “kauda equina” (bahasa latin yang berarti “ekor

kuda”). HNP ini disebut sebagi “ syndrom kauda equina”

dengan gejal=gejala nyeri, kesemutan, aras tebal, serta

kelemahan atau kelumpuhan kedua tungkai.

Gejal-gejala tersebut juga disertai ketidakmampuan menahan

kencing (mengompol) dan buang air besar. Sindrom ini

merupakan suatu keadaan yang serius dan gawat, serta

membutuhkan tindakan pembedahan secepatnya.

5

Diagnosis Kerja

Hernia Nucleus Pulposus

6

Diagnosa Banding

1. Tumor tulang spinalis yang berproses cepat, cairan

serebrospinalis yang berprotein tinggi. Hal ini dapat

dibedakan dengan menggunakan myelografi.

2. Arthiritis

3. Anomali colum spinal.

7

Pemeriksaan Penunjang

a. Foto pinggang polos

Foto pinggang polos kadang-kadang sudah menunjukkan

indikasi HNP bila sudut ruas tulang belakang miring kesalah satu

sisi. Pada umumnya bila pasien cenderung memiringkan tubuh

ke kiri maka berarti HNP di kanan. Foto polos vertebra tidak lagi

dilakukan sesering masa sebelum CT-scan. Kadang-kadang

pemeriksaan ini bermanfaat untuk menyingkirkan anomali atau

deformitas kongenital, penyakit reumatik tulang belakang, tumor

metastatik atau primer. Pada penyakit diskus, foto ini normal

atau memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan

sela intervertebra dan pembentukan osteofit.

b. Foto caudografi

Foto caudografi adalah foto dengan memberikan kontras ke

dalam rongga subarakhnoid yang dimasukkan dengan jarum

pungsi lumbal antara L3-L4, L4-L5 atau L5-S1. Setelah kontras

dimasukkan maka dilakukan foto dan akan terlihat pada foto ada

bagian yang tidak terisi kontras yaitu daerah yang terkena HNP

(

filling defects

). Foto ini sangat populer pada tahun 1980 an

namun dengan masuknya tehnik CT Scan dan MRI (

magnetic

resonance imaging

) mulai berkurang permintaan untuk foto

caudografi ini.

c. Foto MRI

MRI mampu memperlihatkan daerah yang terkena HNP dengan

jelas tanpa pasien merasa kesakitan, hanya proses foto cukup

lama dan biaya besar. MRI terutama bermanfaat untuk diagnosis

kompresi medula spinalis atau kauda ekuina. Alat ini sedikit

kurang teliti bila dibandingkan dengan CT scan dalam hal

mengevaluasi gangguan radiks saraf.

d. Kadar serum kalsium, fosfat, alkali, dan asam fosfatase, serta

kadar gula harus diperiksa pada setiap pasien sebab penyakit

tulang metabolik, tumor metastatik, dan mononeurotis diabetik

dapat menyerupai penyakit diskus intervertebra.

e. Punksi lumbal

Walaupun cairan serebrospinal dapat memperlihatkan

peningkatan kadar protein ringan dengan adanya penyakit diskus,

punksi lumbal biasanya hanya kecil manfaatnya untuk

diagnostik. Jika terdapat blok spinal total, kadar protein dapat

meningkat sedikit dengan manuver Queckendstedt yang

abnormal.

f. Pemeriksaan neurofisiologis

EMG dapat normal pada penyakit diskus, atau potensial fibrilasi

dan gelombang tajam positif dapat dijumpai pada otot-otot yang

dipersarafi radiks yang terkena setelah beberapa minggu.

g. Mielografi

Bila diagnosis sindrom diskus sudah pasti, dan tidak ada

kemungkinan tumor kauda ekuina atau beberapa kelainan lain,

mielografi tidak perlu dilakukan kecuali operasi

dipertimbangkan. Mielografi untuk menentukan tingkat protrusi

diskus.

h. Diskografi,namun manfaatnya belum begitu jelas karena

hasilnya sulit ditafsirkan. Malahan, prosedur ini dapat merusak

diskus intervertebra

8

Tata Laksana

a.

Terapi Konservatif

Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf,

memperbaiki kondisi fisik pasien dan melindungi serta

meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan.

Perawatan utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan

istirahat dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti inflamasi,

diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95%

penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya.

Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat

perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau

pembedahan. Terapi konservatif meliputi ;



Tirah baring

Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan

tekanan intradiskal,lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah

baring terlalu

lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara

bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa. Posisi tirah baring

yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung,lutut

dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari

vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan

memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang

b.

Medikamentosa



Analgetik dan NSAID.



Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot.



Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa.

Pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan.



Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi

namun dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk

mengurangi inflamasi.



Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis

c.

Terapi Fisik



Traksi pelvis

Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis

tidak terbukti bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah

baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset saja tidak

menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.



Diatermi atau kompres panas/dingin

Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi

dan spasme otot. keadaan akut biasanya dapat digunakan

kompres dingin, termasuk bila terdapat edema.Untuk nyeri

kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.



Korset lumbal

Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat

digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau

nyeri HNP kronis. Sebagai penyangga korsetdapat mengurangi

beban diskus serta dapat mengurangi spasme



Latihan

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal

punggung seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan

lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan untuk

memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi

dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan

otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin

meningkat.



Proper Body Mechanics

Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang

baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa

prinsip dalam menjaga posisipunggung adalah sebagai berikut:

o Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan,

punggung tegak danlurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang

punggung.

o Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung

didekatkan ke pinggir tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan

untuk mengangkat panggul danberubah ke posisi duduk. Pada

saat akan berdiri tumpukan tangan pada pahauntuk membantu

posisi berdiri.

o Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan

menggeser posisipanggul.

o Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan

berdiri badan diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan

Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti

hendak jongkok,punggung tetap dalam keadaan lurus dengan

mengencangkan otot perut. Dengan punggung lurus, beban

diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat

dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.

o Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala,

punggung dan kakiharus berubah posisi secara bersamaan.

o Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc

jongkok dengan wcduduk sehingga memudahkan gerakan dan

tidak membebani punggung saat bangkit.

d.

Pembedahan

Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan

iritasi saraf sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang.

Tindakan operatif HNP harus berdasarkanalasan yang kuat yaitu

berupa:



Defisit neurologik memburuk.



Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).



Paresis otot tungkai bawah

d.1. Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar

dari diskus intervertebral

d.2. Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan

elemen neural pada kanalis spinalis, memungkinkan ahli bedah

untuk menginspeksi kanalis spinalis, mengidentifikasi dan

mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medula dan

radiks

d.3. Laminotomi : Pembagian lamina vertebra.

d.4. Disektomi dengan peleburan.

Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat

untuk mengurangi tekanan terhadap nervus. Discectomy

dilakukan untuk memindahkan bagian yang menonjol dengan

general anesthesia. Hanya sekitar 2 – 3 hari tinggal dirumah

sakit. Akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah

operasi untuk mengurangi resiko pengumpulan darah. Untuk

sembuh total memakan waktu beberapa minggu. Jika lebih dari

satu diskus yang harus ditangani jika ada masalah lain selain

herniasi diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan

dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh

(recovery).

d.5. Microdisectomy

Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur

memindahkan fragmen of nucleated disk melalui irisan yang

sangat kecil dengan menggunakan raydan chemonucleosis.

Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut

chymopapain) ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan

substansi gelatin yang menonjol. Prosedur ini merupakan salah

satu alternatif disectomy pada kasus-kasus terten

9

Komplikasi

-

Kelemahan motorik.

-

Hilangnya sensori.

-

Gangguan fungsi seksual.

-

Inkontinensia bowel dan bladder.

10

Edukasi

(Hospital Health Promotion)

Menghindari mengangkat beban yang berat

Back exercise

Tempat tidur alas keras

Proper back mechanism

15

Indikator

Poin:

1. Rawat inap : baik/sembuh

2. Rawat intensif : tidak tentu/ ragu-ragu

3. Rujuk : prognosis baik, tidak ada fasilitas, stabil

baik/sembuh

16

Kepustakaan

1.

Smeltzer,C Suzanne. 2001. Buku Ajar Keperawatan

Medikal Bedah

Brunner & Suddarth Edisi

8.EGC:Jakarta

2.

Dochterman,Joanne Mc; Butcher, Howard; Bulechek,

Gloria.2004. Nursing Intervention Classification. USA:

Mosby Elsevier

3.

Moorhead, Sue; Jhonson, Marion; Maas, Meridean;

Swansen, Elizabeth. Nursing Outcome Classification.

USA: Mosby Elsevier

4.

NANDA Interntional. 2015. Diagnosa Keperawatan

2012-2014. EGC: Jakarta