BAB I PENDAHULUAN
Nyeri punggung bawah ( Low Back Pain ) merupakan keluhan yang sering dijumpai dalamkehidupan sehari-hari. Di Amerika Serikat nyeri ini merupakan penyebab urutan paling sering dari pembatasan aktivitas pada penduduk dengan usia kurang dari 45tahun, urutan kedua untuk alasan berkunjung ke doker, urutan kelima alasan perawatan di rumah sakit, dan alasan penyebab paling sering untuk tindakan operasi. Sulitnya menegakkan diagnosis, prevalensi yang terus meningkat dan meningkatnya hari kerja yang hilang, menyebabkan meningkatnya biaya yang diperlukan untuk penanganan nyeri punggung bawah baik biaya langsung, maupuntidak langsung.1
Low back pain adalah suatu sindrom klinik yang ditandai dengan gejala utama rasa nyeri atau perasaan lain yangtidak enak didaerah tulang punggung bagian bawah dan sekitarnya.2Nyeri punggung bagian bawah telah diidentifikasi oleh Pan American Health Organization(PAHO)di antara tiga masalah kesehatan pekerjaan yang dikenal pasti olehWorld Health Organization (WHO). Keluhan nyeri punggung merupakan keluhan kedua setelah nyeri kepala. Di Amerika Serikat lebih dari 80% penduduk mengeluh nyeri punggung bagian bawah dan biaya yang dikeluarkan tiap tahun untuk pengobatan berkisar 75 juta dolar Amerika.3 Data epidemiologi mengenai low back pain di lndonesia diperkirakan 40% penduduk Provinsi Jawa Tengah berusia diatas 65 tahun pernah menderitalow back pain, prevalensi pada laki-laki l8,2% dan pada wanita l3,6%. Insiden berdasarkan kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di lndonesia berkisar antara 3-17%.1 Di kota Manado sendiri tepatnya di Poli Kesehatan Fisik Dan Rehabilitasi RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou pada tahun 2012, low back pain menjadi insiden terbanyak pertama dengan prevalensi 24%.
Low back pain adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bagian bawah, dapat merupakan nyeri lokal (inflamasi), maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri yang berasal dari punggung bagian bawah dapat menjalar ke daerah lain atau sebaliknya yang berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (referred pain). Walaupun nyeri punggung bagian bawah jarang
fatal, namun nyeri yang dirasakan menyebabkan pasien mengalami disabilitas yaitu keterbatasan fungsional dalam aktifitas sehari-hari dan banyak kehilangan jam kerja terutama pada usia produktif, sehingga merupakan alasan terbanyak dalam mencari pengobatan.2 Tulang punggung menerima beban lebih besar sebagai konsekuensi tugasnya untuk menjaga posisi tegak tubuh, dan beban ini akan lebih banyak terkonsentrasi dibagian bawah dari tulang punggung tersebut. Sehingga dengan demikian, walaupun etiologi low back pain dapat bervariasi dari yang paling ringan (misalnya kelelahan otot) sampai yang paling berat(misalnya tumor ganas) tetapi sebagian besar low back pain pada masyarakat adalah akibat adanya faktor mekanik yang tidak menguntungkan tulang punggung bagian bawah dalam fungsinya untuk menjaga posisi tegak tubuh (statika) maupun dalam fungsinya selama pergerakan tubuh (dinamika).1
Penyebab yang mendasari keluhan nyeri punggung bawah bermacam-macam, salah satu diantaranya adalah hernia nukleus pulposus (HNP). Hernia nukleus pulposus mempunyai karakteristik berupa protusi dari annulus fibrosus beserta nukleus pulposus yang ada didalamnya ke dalam kanalis vertebralis. Hernia nukleus pulposus dapat terjadi di semua diskus intervertebra, namun yang paling sering terjadi di segmen lombosakral pada diskus intervertebra L4-5 dan L5-Sl sekitar l0% sisanya terjadi di diskus intervertebra segmen L3-4. Penyebab lain yang menyebabkan low back pain yaitu oleh mekanik kronik paling sering disebabkan oleh sikap tubuh yang jelek, yaitu sikap tubuh yang membungkuk ke depan, kepala menunduk, perut membuncit dan dada kempes mendatar. Sikap tubuh yang demikian mendorong titik berat badan (TBB) tergeser ke arah depan sebagai kompensasi agar keseimbangan tubuh tetap terjaga. Disamping akibat sikap tubuh yang jelek, pergeseran TBB ke arah depan terlihat juga pada wanita-wanita yang gemar memakai sepatu dengan tumit tinggi.2,4
Gejala yang dialami biasanya berupa nyeri di punggung ataupun di sekitar ektremitas bawah yang biasanya bersifat terus-menerus ataupun hanya timbul pada posisi tertentu serta juga sering diikuti dengan kekakuan dan keterbatasan dalam melakukan gerakan.5 Nyeri punggung bawah atau low back pain dapat disebabkan oleh banyak kondisi. Faktor yang sering adalah penuaan, trauma,
infeksi, ataupun tumor. Diagnosis banding dapat dipersempit dengan melihat adanya nyeri pada tungkai bawah atau tidak.6
Berikut ini akan dibahas suatu tinjauan pustaka dan laporankasus tentang rehabilitasi medik pada pasienlow back pain.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINSI
Low back pain adalah sindrom klinik yang ditandai dengan gejala utama rasa nyeri atau perasaan lain yang tidak enak didaerah tulang punggung bagian bawah dan sekitarnya.lLow back pain atau nyeri punggung bagian bawah merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik.7
B. ANATOMI DAN FISIOLOGI
Untuk dapat memahami bagaimana rasa nyeri timbul pada low back pain maka harus dipahami anatomi dan fisiologi tulang belakang pada umumnya dan tulang lumbosakral pada khususnya.1
1. Kolumna Vertebralis
Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri dari:
a. Segmen anterior, yang berfungsi sebagai penyangga beban, dibentuk oleh korpus vertebra yang dihubungkan satu dengan yang lainnya oleh diskus intervertebra. Struktur ini masih diperkuat oleh ligamen longitudinal posterior dan ligamen longitudinal anterior. Ligamen longitudinal posterior mempunyai arti penting dalam patofisiologi penyakit justru karena bentuknya yang unik. Sejak dari oksiput, ligamen ini menutup seluruh permukaan belakang diskus intervertebra. Mulai L1ligamen ini menyempit, hingga pada daerah L5-S1 lebar ligamen hanya tinggal separuh asalnya. Dengan demikian pada daerah ini terdapat daerah lemah, yakni bagian posterolateral kanan dan kiri diskus intervertebra, daerah tak terlindung oleh ligamen longitudinal posterior. Akan nyata terlihat, bahwa tingkat L5-S1 merupakan daerah paling rawan.
Gambar 1. Segmen Anterior Kolumna Vertebrata8
b. Segmen posterior, bagian ini dibentuk oleh arkus, prosesus transversus dan prosesus spinosus. Satu dengan yang lainya dihubungkan oleh sepasang artikulasi dan diperkuat oleh ligamen serta otot. Ditinjau dari sudut kinetika tubuh (diluar kepala dan leher), maka akan tampak bahwa gerakan yang paling banyak dilakukan tubuh ialah fleksi, kemudian ekstensi. Dalam kenyataannya gerakan fleksi-ekstensi merupakan tugas persendian daerah lumbal dengan pusat sendi L5-S1. Hal ini dimungkinkan oleh bentuk dan letak bidang sendi yang sagital. Lain halnya dengan bidang sendi daerah torakal yang terletak frontal, bidang sendi ini hanya memungkinkan gerakan rotasi dan sedikit latero-fleksi.1
Anterior column posterior column
Gambar 2. Segmen Anterior Dan Posterior Columna Vertebralis9 2. Diskus Intervertebra
Struktur lain yang tidak kalah penting peranannya dalam persoalan low back pain adalah diskus intervertebra. Disamping berfungsi sebagai penyangga beban, diskus intervertebra berfungsi pula sebagai peredam kejut. Diskus intervertebra dibentuk oleh anulus fibrosus yang
merupakan anyaman serat-serat fibroelastik hingga membentuk struktur mirip gentong. Tepi atas dan bawah gentong melekat pada “end plate” vertebra sedemikian rupa hingga terbentuk rongga antar vertebra. Rongga ini berisi nukleus pulposus suatu bahan mukopolisakarida kental yang banyak mengandung air. Menjelang usia dekade kedua, mulailah terjadi perubahan-perubahan, baik menyangkut nukleus pulposus maupun anulus fibrosus.Pada beberapa tempat serat-serat fibroelastik terputus, sebagian rusak,dan sebagian diganti jaringan ikat. Proses ini akan berlangsung secara kontinu hingga dalam anulus terbentuk rongga-rongga.1
Gambar 3 Diskus Intervertebra9 C. EPIDEMIOLOGI
Low back pain atau nyeri punggung bagian bawah di Indonesia merupakan masalah kesehatan yang nyata. Kira-kira80% penduduk seumur hidupnya pernah sekali merasakan nyeri punggung bagian bawah. Pada setiapsaat lebih dari l0% penduduk menderita nyeri punggung bagian bawah. Insidensi nyeri punggung bagian bawah dibeberapa negara berkembang lebih kurang l5-20% dari total populasi, yang sebagian besar merupakan nyeri punggung bagian bawah akut maupun kronik termasuk tipe benigna. Penelitian kelompokstudi nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI) pada bulan Mei 2002 menunjukkan jumlah pasiennyeri punggung bagian bawah sebesar 18,37% dari seluruh pasien nyeri. Studi populasi di daerah pantai utara Jawa Indonesiaditemukan insidensi 8,2% pada pria dan l3,6% pada wanita. Rumah sakit diJakarta, Yogyakarta dan Semarang insidensinya sekitar 5,4-5,8%. Frekuensi terbanyak pada usia45-65 tahun. Dalam penelitian multisenter di 14
rumah sakit pendidikan di Indonesia yangdilakukan oleh kelompok studi nyeri PERDOSSI pada bulan Mei2002 menunjukkan jumlah pasien nyeri sebanyak 4456 orang (25% dari total kunjungan), dimana 1598 orang (35,86%) merupakan pasien nyeri kepala dan 819 orang (18,37%) adalah pasien nyeripunggung bawah. Keluhan low back painini ternyata menempati urutan kedua terseringsetelahnyeri kepala. Dari data mengenai pasien yang berobat ke poliklinik neurologimenunjukkan bahwa jumlah pasien diatas usia 40 tahun yang datang dengan keluhan lowback pain ternyatajumlahnya cukup banyak.10
Di Amerika Serikat lebih dari 80% penduduk pernah mengeluh low back pain dan dinegara kita sendiri diperkirakan jumlahnya lebih banyak lagi. Nyeri punggung bagian bawahmerupakan 1 dari l0 penyakit terbanyak di Amerika Serikat dengan angka prevalensi berkisar antara 7,6-37%. Puncak insidensi nyeri punggung bawah adalah pada usia 45-60 tahun. Pada 45% pasien dewasa tua, nyeri punggung bawah dapat mengganggu aktivitas sehari-hari dan mengganggu tidur pasien. Sebagian besarpasien (75%) akan mencari pertolongan medis, dan 25% diantaranya perlu dirawatinap untuk evaluasi lebih lanjut.10 Di Kota Manado sendiri tepatnya di Poli Kesehatan Fisik dan Rehabilitasi RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou pada tahun 2012,low back pain menjadi insiden terbanyak pertama dengan prevalensi 24%.
D. ETIOLOGI
Dalam klinik,low back pain (LBP) dibagi menjadi 4 kelompok: 1. LBP oleh faktor mekanik
a. LBP oleh mekanik akut
Biasanya timbul bila tubuh melakukan gerakan secara mendadak melampaui batas kemampuan sendi dan otot (range of motion) atau melakukan sesuatu untuk jangka waktu terlampau lama.1
b. LBP oleh mekanik kronik (menahun)
Paling sering disebabkan oleh sikap tubuh yang jelek yaitu sikap tubuh yang membungkuk ke depan, kepala menunduk, perut membuncit dan dada kempes mendatar. Sikap tubuh yang demikian tentunya akan mendorong titik berat badan (TBB) tergeserke arah depan sebagai kompensasi agar keseimbangan tubuh tetap terjaga. Disamping akibat
sikap tubuh yang jelek,pergeseran TBB ke arah depan terlihat juga pada wanita-wanita yang gemar memakai sepatu dengan tumit tinggi.1
2. LBP oleh faktor organik1 a. LBP osteogenik
i. Radang ii. Trauma
Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama low back pain. Pada orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan aktivitas dengan beban yang berat, dapat menderita nyeri pungggung bagian bawah yang akut.Gerakan bagian punggung yang kurang baik dapat menyebabkankekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu. Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut.2
iii. Keganasan iv. Kongenital b. LBP diskogenik
Dalam hal ini proses primer terletak pada diskus intervertebra. Bentuk yang sering dijumpai ialah:
i. Spondilosis
Adalah suatu proses degenerasi progresif diskus intervertebra.1 Keadaan inimenimbulkan nyeri yang berasal dari dua macam sumber:
a) Osteoarthritis
b) Radikulitis jebakan, radiks terjebak dalam perjalanannya melewati foramen intervertebra yang menyempit. Sebenarnya nyeri tidak bersumber pada tekanan radiks secara langsung, melainkan dari tekanan sarung duramater yang mengakibatkan iskemik dan inflamasi.
ii. Hernia Nukleus Pulposus (HNP)
Hernia nukleus pulposus (HNP) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari diskus intervertebra melalui robekan annulus fibrosus keluar ke arah belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau
mengarah ke dorsolateral menekan saraf spinalis sehingga menimbulkan gangguan.2
Nukleus pulposus adalah gel viskus yang terdiri dari proteoglikan yang mengandung kadar air yang tinggi. Nukleus pulposus memiliki fungsi menahan beban sekaligus sebagai bantalan. Dengan bertambahnya usia kemampuan nukleus pulposus menahan air sangat berkurang sehingga diskus intervertebra mengerut, terjadi penurunan vaskularisasi sehingga diskus intervertebra menjadi kurang elastis. Pada diskus intervertebra yang sehat, nukleus pulposus akan mendistribusikan bebansecara meratake segala arah, namun nukleus pulposus yang mengerut akan mendistribusikan beban secara asimetris, akibatnya dapat terjadi cedera atau robekan pada anulus fibrosus.2
Hernia nukleus pulposus (HNP) paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada dekade ke-4 dan ke-5. Kelainan ini lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan, yang banyak membungkuk dan mengangkat.2
Manifestasi klinik HNP adalah sebagai berikut:
a) Ischialgia. Nyeri dirasakan mulai dari pinggang menjalar ke bokong, paha, belakang tumit, dan telapak kaki. Nyeri bersifat tajam, seperti terbakar, dan berdenyut sampai ke bawah lutut. lschialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke tungkai, pada tes provokasi percobaan laseque didapatkan hasil positif.1,2
b) Dapat ditemukan defisit neurologi berupa hipestesia tumit dan lateral kaki. Refleks tendon tumit merendah. Dapat timbul juga gejala kesemutan atau rasa baal.1,2
c) Nyeri bertambah dengan batuk bersin mengangkat benda berat membungkuk akibat bertambahnya tekanan intratekal, pada tes provokasi dengan cara percobaan valsava ditemukan hasil yang positif.1,2
iii. Spondilitis ankilosa
Biasanya dimulai dari sendi sakroiliaka, lalu menjalar ke atas daerah leher. Gejala permulaan bersifat ringan, sering hanya berupa
kaku. Keluhan terutama dirasakan pada waktu pagi bangun tidur, membaik setelah melakukan pergerakan. Khas ditemukan gambaran ruas-ruas bambu (bamboo spine) pada pemeriksaan radiologik.1 c. LBP neurogenik.
i. Neoplasma ii. Arakhnoiditis iii. Stenosis kanal 3. Nyeri Rujukan
4. Nyeri Psikogenik E. FAKTOR RESIKO
Faktor risiko terjadinya low back pain adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok, skoliosis mayor, obesitas, tinggibadan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama duduk, atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), mengangkat danmembawa beban yang berat, menarik beban, membungkuk serta kehamilan.11
F. GAMBARAN KLINIK
Pada umumnya low back pain terjadipada pasien berusia dekade kedua. Keluhan nyeri dapat menjalar dan tidak menjalar. Pada tahap yang lebih ringan, nyeri biasanya hanya di sekitar daerah pinggang dan tidak menjalar, bisajuga dibedakan dengan nyeri akibat kekakuan atau hanya pegal pada otot pinggang. Pada tahap yang lain, nyeri dirasakan dari daerah pinggang dapatmenjalar ke arah leher ataupun ke arah bokong, paha belakang tumit dan telapak kaki. Jika nyeri menjalar ke arah daerah leher, dapat dipikirkan adanya spondilitis ankilosa, terlebihjikanyeri terutama dirasakan pada waktu bangun pagi dan menghilang saat melakukanpergerakan. Jika nyeri menjalar ke arah bokong, paha belakang, tumit hingga telapak kaki,maka dapat dipikirkan adanya gejalaiskias yang khas pada penderita hernia nukleus pulposus.3,8
Pendekatan diagnostik dimulai dengan anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan khusus, serta pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesis:4
a. Kapan mulai sakit, sebelumnya pernah tidak?
b. Apakah nyeri diawali oleh suatu kegiatan fisik tertentu? Apa pekerjaan sehari-hari? Adakah suatu trauma?
c. Dimana letak nyeri? (sebaiknya pasien sendiri yang disuruh menunjukkan dimana letak nyerinya). Ada tidak penjalaran?
d. Bagaimana sifat nyeri? Apakah nyeri bertambah pada sikap tubuh tertentu? Apakah betambah pada kegiatan tertentu?
e. Apakah nyeri berkurang pada waktu istirahat?
2. Pemeriksaan fisik:9
a. Inspeksi
Perhatikan cara berjalan, berdiri, duduk. Inspeksi daerah punggung, perhatikan lurus tidaknya tulang belakang, lordosis, kiphosis, gibus, deformitas, ada tidak jalur spasme otot paravertebral.
b. Palpasi
Palpasi sepanjang kolumna vertebralis (ada tidaknya nyeri tekan pada salah satu prosessus spinosus, atau gibus/deformitas kecil dapat teraba pada palpasi atau adanya spasme otot para vertebral).
c. Pemeriksaan Neurologik
Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri punggung bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain.
3. Pemeriksaan motorik:
Apakah ada kelumpuhan, atrofi, fasikulasi. Kalau ada kelumpuhan segmen manayang terganggu.
4. Tes-tes Provokasi11
a. Tes Laseque (straight leg raising)
Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri punggung dikarenakan iritasi pada saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujungkaki.
Gambar 4. Test Laseque12 b. Tes Bragard
Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama seperti tes laseque dengan ditambah dorsofleksi kaki. Bila nyeri punggung dikarenakan iritasi pada saraf inimaka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampaiujung kaki.
Gambar 6. Tes Bragard14 c. Tes Sicard
Sama seperti tes laseque namun ditambah dorsofleksi dari ibu jari kaki. Bilanyeri punggung dikarenakan iritasi pada saraf ini maka nyeri akan dirasakan padasepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.
d. Tes Patrick
Padates ini pasien berbaring, tumit dari salah satu kaki diletakkan pada sendi lutut tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri, maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non neurologik misalnya coxitis. Tes ini dilakukan pada kedua kaki.
Gambar 5. Tes Patrick13 e. Tes Kontra Patrick
Tes kontra patrick dilakukan saat pasien tidur terlentang, sama halnya dengan melakukan tes patrick akan tetapi kaki dirotasi kedalam (internal). Tangan pemeriksa memegang pergelangan kaki dan bagian lateral dari lutut. Setelah itu lakukan penekanan pada sendi lutut ke rotasi dalam. Apabila nyeri timbul (+) menunjukkan sumber nyeri di sacroiliaka.
f. Tes Valsalva
Pasien disuruh menutup mulut dan hidung kemudian meniup sekuat-kuatnya. Hasil positif pada hernia nukleus pulposus (HNP).
Gambar 7. Tes Valsava 15 5. Pemeriksaan Penunjang
Beberapa macam metode diagnostik yang dapat dipakai untuk memastikan penyebab low back pain1:
a. Foto polos tulang belakang khususnya daerah lumbosakral yang bermanfaat untuk diagnostik faktor mekanik, osteogenik, dan sebagian diskogenik.
b. Pemeriksaan elektromiografi, merupakan diagnosis pasti untuk membuktikan adanya keterlibatan radiks pada kasus-kasus tertentu.
c. Pemeriksaan mieolografi (untuk indikasi tertentu) H. PENATALAKSANAAN
Pada prinsipnya penanganan low back pain terdiridari: 1. Obat-obatan
Langkah pertama adalah pemberian obat-obatan, untuk mengurangi nyeri tanpa menghiraukan penyebab dasar low back pain. Obat yang diberikan berupa golongan analgetik dimana golongan ini terdiri dari analgetik antipiretik dan analgetik narkotik. Yang umum digunakan analgetik antipiretik yang bekerja menghambat sintesa danpelepasan endogenous pain substance sehingga mencegah sensitisasi reseptor nyeri.Disamping itu dikenal pula obat yang mempunyai potensi anti-inflamasi disampinganalgetik misalnya pirasolon dan derivat-derivat asam organik lainya dikenal sebagai non steroidal anti-inflamatory drugs (NSAID). Selain itu juga dapatdigunakan tranquilizer minor yang bekerja sentral menurunkan respon terhadaprangsangan nyeri. Disamping itu untuk mengurangi kegelisahan dan untuk relaksasiotot.1
2. Program Rehabilitasi Medik
a. Low back pain oleh faktor mekanik akut
Tirah baring total disertai pemanasan setempat seperti infra merah, kompres airhangat, bantal panas. Biasanya kesembuhan 4-5 hari.1 b. Low back pain oleh faktor mekanik kronis
Pada keadaan ini hiperlordosis mendasari patofisiologis nyeri. Karena itutatalaksana ditujukan pada latihan-latihan untuk menghilangkan hiperlordosistersebut.1
Tujuan pemberian latihan, yaitu1:
i. Mengurangi hiperlordosis/memperbaiki postur tubuh
ii. Membiasakan diri untuk melakukan gerakan-gerakan yang sesuai dengan biomekanik tulang punggung.
i. Latihan penguatan dinding perut otot gluteus maksimus
ii. Latihan peregangan otot yang memendek, terutama otot punggung dan hamstring
Teknik latihan1:
i. Pasien berbaring terlentang, sendi panggul dan lutut dalam keadaan fleksi. Dengan kekuatan otot perut, tekan pinggang hingga menempel dasar. Kemudian angkat pinggul keatas sementara posisi pinggang tetap dipertahankan melekat pada dasar. Hal ini dimungkinkan oleh kontraksi otot gluteus maksimus.
ii. Pasien berbaring terlentang, sendi panggul dan lutut dalam keadaan fleksi. Dengan kedua belah tangan di dada angkatlah kepala dan bahu hingga dagu menempel di dada.
iii. Pasien berbaring terlentang, sendi panggul dan lutut dalam keadaan fleksi. Tarik salah satu lutut ke arah perut sambil mengangkat kepala dan bahu seolah-olah hendak mencium lutut. Lakukan bergantian dengan tungkai satunya.
iv. Sama seperti latihan sebelumnya tetapi dilakukan pada dua lutut sekaligus.
v. Berdiri membelakangi dinding dengan jarak kurang lebih 15 cm dari dinding. Tekan pinggang kearah dinding hingga tidak lagi ada celah antara pinggang dan dinding.
3. Tindakan operatif1:
a. Kegagalan konservatif (kekambuhan sering terjadi).
BAB III LAPORAN KASUS
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. HS
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Malalayang lk III Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Kristen
Tangal Pemeriksaan : 10 Maret 2015 ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Nyeri punggung bawah 2. Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri punggung bawah dirasakan sejak ± 6 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan pertama kali saat sedang mengangkat barang berat yaitu aqua gallon dengan posisi membungkuk. Nyeri bersifat hilang timbul, dan dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan bertambah berat saat berdiri lama kira-kira 30 menit atau lebih, berjalan jauh sekitar 200 meter, posisi jongkok dan saat mengangkat barang berat dengan posisi membungkuk, nyeri menghilang saat penderita beristirahat (berbaring). Nyeri dirasakan tidak menjalar tapi hanya setempat, nyeri saat batuk atau mengedan tidak ada. Kram-kram tidak dirasakan. Riwayat trauma (+) sejak 6 bulan lalu, jatuh dari pohon setinggi 1,5 Meter dengan posisi menyamping. Riwayat buang air besar dan kecil tidak ada gangguan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Hipertensi, DM, Ginjal, Paru, Jantung disangkal oleh penderita 4. Riwayat Penyakit Keluarga
5. Riwayat Kebiasaan
Penderita bekerja sebagai penjahit selama kurang lebih 15 tahun yang lalu dan sering bekerja dengan posisi duduk dalam jangka waktu yang lama, kira-kira kurang lebih 12 jam perhari, selain itu penderita pernah bekerja sebagai pekebun yang memiliki kebun di siau dan sering memanjat pohon untuk memetik buah. Penderita menggunakan kasur yang lembut jika tidur.
6. Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita bekerja sebagai wiraswasta. Menikah dengan istri seorang ibu rumah tangga, memiliki 3 orang anak yang dua diantaranya sudah menikah dan hidup sendiri. Saat ini penderita tinggal bersama seorang anaknya yang belum menikah di rumah satu lantai, menggunakan WC (water closet) jongkok. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS ( Badan Penyelenggara Jaminan Sosial)
.
PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Generalis
Tanggal 06 Maret 2014 Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Compos Mentis Berat badan : 55 Kg
Tinggi Badan : 157
IMT : 22,3 ( Normal ) GCS : E4M6V5
Tanda vital : Tekanan darah = 110/80 mmHg
Nadi = 80 kali/menit
Napas = 24 kali/menit
Suhu badan = 36,5OC Visual Analogue Scale (VAS) = 6
0 10
Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor Ø 3 mm kiri = kanan, refleks cahaya langsung (+/+),
refleks cahaya tidak langsung (+/+) Leher : Trakhea letak tengah,
pembesaran kelenjar getah bening (-) Thoraks : Simetris kiri = kanan, retraksi (-)
Cor : SuaraI-II normal, bising (-) Pulmo : Suara pernapasan vesikuler,
ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen :Cembung, lemas, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-) Hepar/Lien : Tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, oedem (-), deformitas (-) 2. Status Lokalis
Regio Lumbosakral
Inspeksi : simetris, edema (-), kemerahan (-)
Palpasi : Nyeri tekan (+) Spasme Muskular paravertebral lumbosakralis (T7-L1)
3. Status Motorik dan Sensorik
Status motorik Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Gerakan N N N N Kekuatan Otot 5/5/5/5 5/5/5/5 5/5/5/5 5/5/5/5 Tonus Otot N N N N Atrofi - - - -Refleks Fisiologis + + + + Refleks Patologis - - - -Sensibilitas N N N N
4. Lingkup Gerak Sendi
LGS Trunkus Hasil Pemeriksaan Normal
Lateral Banding D/S 10O – 0O – 10O 45O – 0O – 45O Rotasi D/S 45O – 0O – 45O 60O – 0O – 60O
5. Tes Provokasi
TES Dekstra Sinistra
Lasegue - -Braggard - -Sicard - -Patrick - -Kontra Patrick - -FNST - -Tes Valsava -6. Anjuran Pemeriksaan :
- Pemeriksaan Foto Rontgen Lumbosakral AP/Lateral oblique
7. Resume
- Pasien laki-laki usia 56 tahun, dengan keluhan utama nyeri punggung bawah sejak ± 6 bulan yang lalu, Nyeri hilang timbul seperti ditusuk-tusuk, tidak menjalar. Nyeri bertambah jika berjalan jauh sekitar ± 100 meter, berdiri lama (kira-kira 30 menit atau lebih), dan saat duduk lama, berkurang jika pasien istirahat (berbaring), tidak bertambah saat batuk, bersin, dan mengejan. Kram-kram tidak ada, pasien sering mengkonsumsi obat penghilang rasa nyeri tetapi pasien lupa obat tersebut. Dari
pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal, Spasme Muskular paravertebral lumbosakralis (T7-L1),VAS 6.
8. Diagnosis
Diagnosis Klinis : Low Back Pain
Diagnosis Topis : M. Paravertebralis lumbosakral T7-L1
Diagnosis Etiologi : Spasme Muskulus Vertebra ec Mekanik Kronik Diagnosis Fungsional :
a. Impairment : Nyeri punggung bagian bawah, spasme otot-otot regio lumbosakral T7-L1 b. Disability : Gangguan Aktifitas kehidupan
sehari-hari (AKS) (berjalan jauh sekitar 100 meter, duduk lama sekitar 30 menit atau lebih)
ADL disturbance, dressing c. Handicap : (-)
9. Problem Rehabilitasi
- Nyeri punggung bawah. (VAS = 6)
- Spasme Muskular paravertebral lumbosakralis (T7-L1)
- Gangguan aktifitas kehidupan sehari-hari (berjalan jauh sekitar 100 meter, duduk lama ± 30 menit)
10. Program Rehabilitasi Medik Fisioterapi
- Evaluasi: Nyeri (VAS 6), Spasme Muskular paravertebral lumbosakralis (T7-L1)
Program: - TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation)
- Massage (Spasme Muskular paravertebral lumbosakralis (T7-L1) - Proper back mechanism
- Back exercise (bila nyeri berkurang)
- Edukasi ( Tidak melakukan aktivitas yang berat, mengikuti latihan sesuai proper back mecanisme, Kompres es 3 x sehari selama 10-15 menit selama 3 hari )
Okupasi Terapi
Evaluasi: -Nyeri Punggung bawah (VAS 6)
- Gangguan aktivitas kehidupan sehari seperti mencucipiring, baju. Program: - Melakukan latihan peningkatan aktivitas kehidupan sehari-hari
Ortotik Prostetik
Evaluasi: - Nyeri punggung bawah (VAS 6).
- Gangguan aktivitas sehari seperti duduk lama Program: Alat bantu korset saat ini belum diperlukan. Psikologi
Evaluasi: Penderita merasa cemas dengan kondisinya.
Program: Dukungan mental pada penderita dan sering melakukan latihan sesuai proper back mecanisme, serta kontrol ke Instalasi Rehabilitasi Medik
Sosial Medik Evaluasi:
Menilai kasur yang digunakan dan kursi.
Menilai cara penderita menggangkat dan membawa barang. Program:
Edukasi penderita untuk menggunakan kasur yang padat dan datar.
Edukasi penderita untuk menggunakan kursi dengan punggung kursi berbentuk huruf S.
Edukasi penderita cara mengangkat dan membawa barang tanpa menimbulkan nyeri
Modifikasi WC (water closet) jongkok dengan cara melubangi kursi kayu atau plastik pada bagian tengah
Edukasi
Waktu beraktivitas:
Dianjurkan pada saat beraktivitas penderita jangan dulu mengangkat barang terlalu berat.
Bila mengangkat benda yang berat harus diletakan dibagian depan Waktu berdiri:
Bila berdiri dalam waktu lama, selingilah dengan periode duduk sebentar.
Bila mengambil sesuatu di tanah, jangan membungkuk, tetapi jongkoklah pada lutut.
Waktu berjalan:
Berjalanlah dengan posisi tegak, rileks dan jangan tergesa-gesa. Waktu duduk:
Kursi jangan terlalu tinggi sehingga bila duduk, lutut lebih rendah dari paha.
Bila duduk meletakan kursi kecil di atas kaki
Bila duduk seluruh punggung sebanyak mungkin kontak dengan punggung kursi.
Waktu tidur:
Sebaiknya menggunakan alas yang padat.
Saat akan bangun tidur, posisi tubuh menyamping dan angkat tubuh anda dengan tangan, lutut ditekuk disamping tempat tidur sehingga kaki menyentuh lantai, bangunlah dengan menggunakan kekuatan kaki.
Gambar 9. Posisi tidur dan cara bangun tidur16
Gambar 11. Posisi memakai kaos kaki dan menggosok gigi16
Gambar 12. Posisi duduk membaca dan bekerja16
Gambar 14.Posisi mengabil barang dilaci16
Gambar 15. Posisi memakai komputer16
Gambar 16. Hip Flexors dan Hamstrings17
Gambar 18. Lumbar Rotation dan Cat & Camel17
Gambar 19. Single Knee to Chest dan Tail Wag17 PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad sanationam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam
DAFTAR PUSTAKA
1. Perdani P, The effect of body posture and body position in development of low back pain. Artikel Universitas Diponegoro Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro 2010; h. 01-18
2. Sengkey L, Angliadi LS, Gessal J, Mogi TI. Diktat ilmu kedokteran fisik dan rehabilitasi. Manado:FK UNSRAT;2006. h.79-90
3. Anonim.Low back pain. Diakses tanggal 10 Maret 2015. Diunduh dari:http://www.repository.usu.ac.id
4. Negrini N, Zaina F, Somano H, Atanasio T, Trevisan C. Rehabilitation of lumbar spine disorder. Edisi ke-5. Lippincolt;2010. p.186
5. Giuffre.The prevalence of low back pain in the eldery: a systematic review of the literature. Diakses tanggal 10 Maret 2015. Diunduh dari : http://journals.lww.com
6. Harsono. Kapita Selekta Neurologi. Edisi ke-2. Yogyakarta:Gajahmada University Press; 2010.
7. Sjamsuhidrajad G. Buku ajar ilmu bedah. Edisi ke-2. Jakarta: EGC; 2004. h.756-763
8. Cooper PG. Low back pain.Columbia: McKesson Health Solution LLC; 2004.
9. Anonim. Anatomi dan fisiologi tulang belakang. Diakses tanggal 10 Maret 2015. Diunduh dari: http://rsop.co.id/orthopaedi/anatomi-dan-fisiologi-tulang-belakang-bagian-1
10. Anonim. Struktur tulang belakang, sakit pinggang dan skiatika.Diakses tanggal 10 Maret 2015. Diunduh dari: http://ortotik-prostetik.blogspot.com/2013/07/struktur-tulang-belakang-sakit-pinggang.html 11. Yasin MM, Agung K, Sustini F, Andreani S, Rochman F. Hubungan antara karakteristik antropometrik kebiasaan, status psikososiati, dan gambaran radiografis responden dengan kejadian spandilogenielow back pain.Diakses tanggal 9 Desember 2013. Diunduh dari: joumal.unair.ac.id
12. Furnama S. Low back pain. Diakses tanggal 10 Maret 2015.. Diunduh dari http://repository.maranatha.ed/..,/3/l04l-chapter l.pdf
13. Miguel AJ. Dor lombar – como previnir.Diakses tanggal 10 Maret 2015. Diunduh dari: http://www.medicinageriatrica.com.br/tag/sinal-de-laseque
14. Anonim.Physical therapy management of hip OA. Diakses tanggal 10 Maret 2015. Diunduh dari : http://morphopedics.wikidot.com/physical-therapy-management-of-hip-oa
15. Anonim. Test di bragard. Diakses tanggal 10 Maret 2015.. Diunduh dari : http://dottoraus.blogspot.com/2009/07/test-di-bragard.html
16. Anonim. The valsava manuver. Diakses tanggal 10 Maret 2015. Dinduh dari:http://fervorate.tumblr.com/post/408007205
17. Proper body mechanics. Piedmont. Atlanta. Diakses tanggal 10 Maret 2015. www.piedmont.org
18. Low back pain. Physical therapy. Diakses tanggal 10 Maret 2015. https://uhs.berkeley.edu/
