BAB I BAB I STATUS PASIEN STATUS PASIEN IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PASIEN Nama Nama : : Tn. UTn. U Jenis
Jenis kelamin kelamin : : Laki-lakiLaki-laki Umur
Umur : : 80 80 tahuntahun Alamat
Alamat : : Cianjur Cianjur Pekerjaan
Pekerjaan : : Buruh Buruh tanitani Tgl
Tgl Masuk Masuk RS RS : : 10 10 Februari Februari 20122012
ANAMNESIS
ANAMNESIS (AUTOANAMNESI(AUTOANAMNESIS)S) Keluhan Utama :
Keluhan Utama :
Benjolan pada telapak kaki kiri sejak 1 tahun SMRS Benjolan pada telapak kaki kiri sejak 1 tahun SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang : Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUD Cianjur dengan keluhan benjolan pada telapak kaki kiri sejak Pasien datang ke RSUD Cianjur dengan keluhan benjolan pada telapak kaki kiri sejak 1 tahun SMRS, awalnya benjolan tersebut sebesar biji kacang tanah benjolan berwarna hitam 1 tahun SMRS, awalnya benjolan tersebut sebesar biji kacang tanah benjolan berwarna hitam seperti tahi lalat. Dalam beberapa bulan terakhir benjolan semakin membesar, sebesar telur seperti tahi lalat. Dalam beberapa bulan terakhir benjolan semakin membesar, sebesar telur ayam. Benjolan berwarna hitam, kadang terasa gatal, sehingga sering di garuk. Pasien ayam. Benjolan berwarna hitam, kadang terasa gatal, sehingga sering di garuk. Pasien mengeluh sulit untu
mengeluh sulit untuk berjalan karena benk berjalan karena benjolan tersebut terasa sakit ketika berjalan. jolan tersebut terasa sakit ketika berjalan. Nyeri danNyeri dan baal
baal di di telapak telapak kaki kaki kiri kiri disangkal. disangkal. Selain Selain ditelapak ditelapak kaki kaki juga juga muncul muncul benjolan benjolan di di paha paha kirikiri sejak 1 bulan terakhir berwarna kemerahan, tidak nyeri dan tidak gatal.
sejak 1 bulan terakhir berwarna kemerahan, tidak nyeri dan tidak gatal.
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Penyakit Dahulu :
Sebelumnya pasien tidak pernah mengeluh sakit dengan keluhan yang sama. Sebelumnya pasien tidak pernah mengeluh sakit dengan keluhan yang sama. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien. Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien. Riwayat Pengobatan :
Riwayat Pengobatan :
Pasien sudah pernah berobat ke puskesmas, namun tidak ada perubahan. Pasien sudah pernah berobat ke puskesmas, namun tidak ada perubahan. Riwayat Psikososial :
Riwayat Psikososial :
Pasien bekerja sebagai buruh tani, saat bekerja pasien jarang menggunakan alas kaki. Pasien Pasien bekerja sebagai buruh tani, saat bekerja pasien jarang menggunakan alas kaki. Pasien merokok, 1 bungkus/hari.
PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan UmumKeadaan Umum Keadaan
Keadaan umum umum : : Tampak Tampak sakit sakit sedangsedang Kesadaran
Kesadaran : : ComposmentisComposmentis
Vital SignVital Sign TD
TD : 160/90 : 160/90 mmHgmmHg HR
HR : : 80 80 x/menit, x/menit, kualitas kualitas kuat kuat angkat, angkat, isi isi cukupcukup RR
RR : 20 : 20 x/menitx/menit Suhu : 36,5
Suhu : 36,5ooCC
Status GeneralisStatus Generalis Kepala
Kepala : : NormochepalNormochepal Mata
Mata : : Konjungtiva Konjungtiva anemis anemis -/-, -/-, Sklera Sklera ikterik ikterik -/-, -/-, Refleks Refleks cahaya cahaya +/+, +/+, isokor.isokor. Telinga
Telinga : Normotia, tidak : Normotia, tidak ada deformitas, sekret ada deformitas, sekret (-), darah (-)(-), darah (-) Hidung
Hidung : Normo: Normotia, sekret tia, sekret (-), darah (-), darah (-)(-) Leher
Leher : : Pembesaran Pembesaran KGB KGB (-), (-), pembesaran pembesaran thyroid thyroid (-)(-) Thorax
Thorax Paru-paru Paru-paru
Inspeksi Inspeksi : : Normochest, Normochest, pergerakan pergerakan dada dada simetris, simetris, tidak tidak ada ada luka luka bekas bekas operasioperasi
Palpasi Palpasi : : Tidak Tidak ada ada pergerakan pergerakan dada dada yang yang tertinggal, tertinggal, nyeri nyeri tekan tekan (-), (-), vokalvokal fremitus sama simetris dekstra sinistra.
fremitus sama simetris dekstra sinistra.
Perkusi Perkusi : : Sonor Sonor di di seluruh seluruh lapangan lapangan paruparu
Auskultasi Auskultasi : : Vesikular Vesikular (+/+) (+/+) normal, normal, Ronkhi Ronkhi (-/-), (-/-), Wheezing Wheezing (-/-), (-/-), stridor stridor (-/-)(-/-) Jantung
Jantung
Inspeksi Inspeksi : : Tidak Tidak tampak tampak ictus ictus cordiscordis
Palpasi Palpasi : : Tidak Tidak teraba teraba ictus ictus cordis cordis di di ICS ICS V V linea linea mid mid clavicula clavicula sinistrasinistra
Perkusi Perkusi : : Batas Batas jantung jantung normalnormal
Auskultasi Auskultasi : : Bunyi Bunyi jantung jantung I I dan dan II II murni murni reguler, reguler, murmur murmur (-), (-), gallop gallop (-)(-) Abdomen
Abdomen
Inspeksi Inspeksi : : Abdomen Abdomen datar datar
Palpasi Palpasi : : Nyeri Nyeri tekan tekan epigastrium epigastrium (-), (-), nyeri nyeri tekan tekan 4 4 kuadran kuadran abdomen abdomen (-), tidak (-), tidak teraba pembesaran hepar, ginjal dan splen
teraba pembesaran hepar, ginjal dan splen
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Inguinal : KGB inguinal sinistra membesar (+) Ekstremitas:
Atas : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-) Bawah : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
STATUS LOKALIS a/r Plantar pedis sinistra
o Inspeksi
Terlihat adanya benjolan berbentuk bulat
Ukuran 6x5 cm
Warna hitam
Tepi tidak beraturan
Hiperpigmentasi disekitar benjolan
o Palpasi
Permukaan kasar Nyeri tekan (+) Konsistensi kenyal Terfiksir
a/r Inguinalis sinistra
o Inspeksi
Terdapat benjolan bulat Ukuran 3,5x3 cm
Berwarna kulit Tepi tidak beraturan
o Palpasi
Permukaan halus Nyeri tekan (-) Konsistensi kenyal Mobile
RESUME
Pasien datang ke RSUD Cianjur dengan keluhan benjolan pada telapak kaki kiri sejak 1 tahun SMRS, awalnya benjolan tersebut sebesar biji kacang tanah benjolan berwarna hitam seperti tahi lalat. Dalam beberapa bulan terakhir benjolan semakin membesar, sebesar telur ayam. Benjolan berwarna hitam, kadang terasa gatal, sehingga sering di garuk. Pasien mengeluh sulit untuk berjalan karena benjolan tersebut terasa sakit ketika berjalan. Nyeri dan baal di telapak kaki kiri disangkal. Selain ditelapak kaki juga muncul benjolan di paha kiri pasien sejak 1 bulan terakhir, tidak nyeri dan tidak gatal.
Pemeriksaan fisik keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran composmentis, tanda-tanda vital, TD 160/90 mmHg, HR 80 x/menit, RR 20 x/menit,Suhu 36,5 o C. Pada pemeriksaan status generalis dalam batas normal. Pada pemeriksaan status lokalis a/r plantar pedis sinistra, Inspeksi : Terdapat benjolan bulat, ukuran 6x5 cm, warna hitam, tepi tidak beraturan, hiperpigmentasi disekitar benjolan. Palpasi : permukaan kasar, nyeri tekan (-),
konsistensi kenyal, terfiksir. Status lokalis a/r inguinalis sinistra, Inspeksi : Terdapat benjolan bulat, ukuran 3,5x3 cm, berwarna kulit, tepi tidak beraturan. Palpasi : permukaan rata, nyeri
tekan (-), konsistensi kenyal, mobile.
DIAGNOSIS BANDING Melanoma maligna
Basal cel carsinoma Skuamous cel carsinoma
DIAGNOSIS KERJA
Melanoma maligna yang sudah metastasis ke KBG inguinalis sinistra + hipertensi grade II
PENATALAKSANAAN Pembedahan : Biopsi Eksisi
Non pembedahan : Captopril 1 x 25 mg
PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo Ad Fungsionam : Dubia ad bonam Quo Ad Sanationam : Dubia ad bonam
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Kulit
Kulit merupakan bagian terluar dari tubuh manusia, yang bersifat melindungi tubuh dari pengaruh lingkungan. Secara anatomis, kulit dibagi menjadi 3 lapisan yaitu :
1. Lapisan Epidermis Epidermis terdiri dari:
a. Stratum korneum (lapisan tanduk)
Adalah lapisan kulit yang paling luar dan terdiri dari beberapa lapis sel-sel gepeng yang mati, tidak berinti dan protoplasmanya telah berubah menjadi keratin (zat tanduk)
b. Stratum lusidum
Terdapat dibawah lapisan korneum, merupakan lapisan sel-sel gepeng tanpa inti dengan protoplasma yang berubah menjadi protein yang disebut eleidin. Lapisan tersebut tampak lebih jelas di telapak tangan dan kaki.
Merupakan 2 atau 3 lapis sel-sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti diantaranya. Butir-butir kasar ini terdiri atas keratohialin. Mukosa biasanya tidak mempunyai lapisan ini. Stratum granulosum juga tampak jelas di
telapak tangan dan kaki
d. Stratum spinosum (stratum malphigi)
Terdiri atas beberapa lapis sel yang berbentuk poligonal yang besarnya berbeda- beda karena adanya mitosis. Protoplasmanya jernih karena banyak mengandung glikogen, dan inti terletak ditengah-tengah. Sel-sel ini makin dekat ke permukaan makin gepeng bentuknya. Diantara sel-sel stratum spinosum terdapat jembatan-jembatan antar sel (intercelluler bridges) yang terdiri atas protoplasma dan tonofibril atau keratin. Perlekatan antar jembatan-jembatan ini membentuk penebalan bulat kecil yang disebut nodulus Bizzozero. Diantara sel-sel stratum spinosum mengandung banyak glikogen.
e. Stratum basale
Terdiri atas sel-sel berbentuk kubus (kolumnar) yang tersusun vertikal pada perbatasan dermo-epidermal berbaris seperti pagar (palisade). Lapisan ini
merupakan lapisan yang paling bawah. Sel-sel basal ini mengadakan mitosis dan berfungsi reproduktif. Lapisan ini terdiri atas dua jenis se l, yaitu :
- Sel-sel yang berbentuk kolumnar dengan protoplasma basofilik, inti lonjong dan besar, dihubungkan satu dengan yang lain oleh jembatan antar sel.
- Sel pembentuk melanin (melanosit) atau clear cell merupakan sel-sel berwarna muda, dengan sitoplasma basofilik dan inti gelap, dan mengandung butir pigmen (melanosomes).
2. Lapisan Dermis
Adalah lapisan dibawah epidermis yang jauh lebih tebal daripada epidermis. Lapisan ini terdiri atas lapisan elastik dan fibrosa padat dengan elemen-elemen selular dan folikel rambut. Secara garis besar dibagi menjadi dua bagian, yaitu :
a. Pars papilare, yaitu bagian yang menonjol ke epidermis berisi ujung serabut s araf dan pembuluh darah
b. Pars retikuler, yaitu bagian bawahmya yang menonjol ke arah subkutan, bagian ini terdiri atas serabut-serabut penunjang misalnya serabut kolagen, elastin, dan retikulin. Dasar (matriks) lapisan ini terdiri atas cairan kental asam hialuronat dan kondroitin sulfat, dibagian ini terdapat pula fibroblas. Serabut kolagen dibentuk oleh fibroblas, membentuk ikatan (bundel) yang mengandung hidroksiprolin dan hidroksisilin. Kolagen muda bersifat lentur dengan bertambahnya umur menjadi kurang larut sehingga makin stabil. Retikulin mirip kolagen muda. Serabut elastin biasanya bergelombang, berbentuk amorf dan mudah mengembang serta lebih elastis.
3. Lapisan subkutis
Adalah kelanjutan dermis terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel-sel lemak didalamnya. Sel-sel lemak merupakan sel bulat, besar, dengan inti terdesak ke pinggir sitoplasma lemak yang bertambah. Sel-sel ini membentuk kelompok yang dipisahkan satu sama lain oleh trabekula yang fibrosa. Lapisan sel-sel lemak disebut dengan panikulus adiposa, berfungsi sebagai cadangan makanan. Dilapisan ini terdapat ujung-ujung saraf tepi, pembuluh darah, dan getah bening. Tebal tipisnya jaringan lemak tidak sama bergantung pada lokalisnya. Di abdomen dapat mencapai
ketebalan 3 cm, didaerah kelopak mata dan penis sangat sedikit. Lapisan lemak ini juga merupakan bantalan. Vaskularisasi di kulit diatur oleh 2 pleksus, yaitu pleksus yang terletak dibagian atas dermis (pleksus superfisial) dan yang terletak di subkutis (pleksus profunda).
2 . 2 F i s i o l o g i K u l i t
Kulit memiliki fungsi bermacam-macam untuk menyesusaikan diri dengan lingkungannya.
a. Sebagai pelindung (proteksi)
Kulit menjaga bagian dalam tubuh terhadap gangguan fisis atau mekanis, misalnya tekanan, gesekan, tarikan. Gangguan kimiawi misalnya : zat-zat kimiawi terutama bersifat iritan, contohnya lisol, karbol, asam, dan alkali kuat lainnya yang bersifat panas, misalnya radiasi, sengatan sinar ultra violet, gangguan infeksi luar terutama kuman/bakteri maupun jamur. Melanosit turut berperan dalam melindungi kulit terhadap pajanan sinar matahari dengan mengadakan tanning. Proteksi rangsangan kimia dapat terjadi karena sifat stratum korneum yang impermeabel terhadap berbagai zat kimia dan air, disamping itu terdapat lapisan keasaman kulit yang melindungi kontak zat-zat kimia dengan kulit. Lapisan keasaman kulit ini mungkin terbentuk dari hasil ekskresi keringat dan sebum, keasaman kulit menyebabkan pH kulit berkisar pada pH 5-6,5 sehingga merupakan perlindungan kimiawi terhadap infeksi bakteri maupun jamur. Proses keratinisasi juga berperanan sebagai sawar (barrier) mekanis karena sel-sel mati melepaskan diri secara teratur.
b. Fungsi absorbsi
Kemampuan absorpsi kulit dipengaruhi oleh tebal tipisnya kulit, hidrasi, kelembaban, metabolisme dan jenis vehikulum. Penyebaran dapat penyerapan dapat berlangsung melalui celah antara sel, menembus sel-sel epidermis atau melalui muara saluran
kelenjar tetapi lebih banyak yang melalui sel-sel epidermis daripada yang melalui muara kelenjar.
c. Fungsi ekskresi
Kelenjar-kelenjar kulit mengeluarkan zat-zat yang tidak berguna lagi atau sisa metabolisme dalam tubuh berupa NaCl, urea, asam dan amonia.
d. Fungsi persepsi
Kulit mengandung ujung-ujung saraf sensorik di dermis dan subkutis. Terhadap rangsangan panas diperankan oleh badan-badan Ruffini di dermis dan subkutis. Terhadap dingin diperankan oleh badan-badan Krause yang terletak di papila dermis berperan terhadap rabaan, demikian pula badan merkel Ranvier yang terletak di
epidermis. Sedangkan terhadap tekanan diperankan oleh badan pacini di epidermis. Saraf-saraf sensorik tersebut lebih banyak jumlahnya di daerah yang erotik.
e. Fungsi pengaturan suhu tubuh
Kulit melakukan peranan ini dengan cara mengeluarkan keringat dan mengerut (otot berkontaksi) pembuluh darah kulit. Kulit kaya akan pembuluh darah sehingga memungkinkan kulit mendapat nutrisi yang cukup baik. Tonus vaskular dipengaruhi oleh saraf simpatis (asetilkolin). Pada bayi biasanya dinding pembuluh darah belum terbentuk sempurna, sehingga terjadi ekstravasasi cairan, karena itu kulit bayi tampak lebih edematosa karena lebih banyak mengandung air dan Na.
f. Fungsi pembentukan pigmen
Sel pembentuk pigmen (melanosit) ,terletak di lapisan basal dan sel ini berasal dari rigi saraf. Perbandingan jumlah sel basal : melanosit adalah 10:1. Jumlah melanosit dan butiran pigmen (melanosomes) menentukan warna kulit ras maupun individu. Melanosom dibentuk oleh alat Golgi dengan bantuan enzim tirosinase, ion Cu dan O2. Pajanan terhadap sinar matahari mempengaruhi produksi melanosom. Pigmen
disebar ke epidermis melalui tangan-tangan dendrit sedangkan lapisan kulit dibawahnya dibawa oleh sel melanofag (melanofor). Warna kulit tidak sepenuhnya dipengaruhi oleh pigmen kulit, melainkan juga oleh tebal, tipisnya kulit, reduksi Hb, oksi Hb, dan karoten.
g. Fungsi Keratinin
Lapisan epidermis dewasa mempunyai 3 jenis sel utama yaitu keratinosit, sel langerhans, melanosit. Keratinosit dimulai dari sel basal mengadakan pembelahan, sel basal yang lain akan berpindah ke atas dan berubah bentuknya menjadi sel
spinosum, makin keatas sel menjadi semakin gepeng dan bergranula menjadi sel granulosum. makin lama inti menghilang dan keratinosit ini menjadi sel tanduk yang amorf. Proses ini berlangsung terus-menerus seumur hidup dan sampai sekarang belum sepenuhnya dimengerti. Proses ini berlangsung selama 14 sampai 21 hari dan
memberi perlindungan terhadap infeksi secara mekanis fisiologik. h. Pembentukan vit D
Pembentukan vit D berlangsung pada stratum spinosum dan stratum basale yaitu dengan mengubah 7 hidroksi kolesterol dengan pertolongan sinar matahari.
2.3 Definisi
Melanoma maligna adalah tumor ganas kulit yang berasal dari sel melanosit jenis dermoepidermal, baik yang berpigmen maupun yang tidak. Angka kejadian melanoma maligna cenderung meningkat. Gejala dan tanda yang patut dicurigai sebagai tanda keganasan suatu lesi berpigmen adalah perubahan warna seperti lebih terang atau lebih gelap, gatal, perubahan bentuk menjadi tidak teratur atau nevus bertambah luas serta bertambah tebal, pertumbuhan horizontal dan vertikal, permukaan tidak rata, perdarahan
menjadi tanda bahwa proses sudah sangat lanjut.
2.4 Epidemiologi
Insiden melanoma cenderung meningkat. Tidak ada perbedaan angka kejadian antara pria dan wanita. Lebih berisiko pada orang dengan kulit putih dibandingkan dengan orang kulit hitam. Sekitar 40.000 kasus di Amerika serikat didiagnosis melanoma maligna. Melanoma jarang terjadi pada anak-anak muda. Insiden melanoma meningkat pada usia 60 sampai 70 tahun.
2.5 Etiologi
Faktor risiko pada melanoma, meliputi : a. Paparan sinar ultraviolet
Paparan sinar matahari merupakan faktor risiko pada melanoma. Paparan sinar matahari terutama radiasi ultraviolet (UV) Radiasi UVB paling berbahaya (panjang gelombang : 290-320 nm), tetapi UVA (320-400 nm) juga dapat bersifat karsinogenik. Diduga insidensi melanoma lebih sering dijumpai pada penduduk atau populasi di
daerah sekitar ekuator. Melanoma lebih sering terjadi pada pekerja yang sering terpapar sinar matahari
b. Faktor keturunan
Sekitar 10% melanoma bisa disebabkan karena adanya riwayat penyakit pada keluarga. Faktor keturunan keluarga pada melanoma merupakan salah satu faktor yang sangat tinggi untuk terkena melanoma dibandingkan dengan pasien melanoma primer.
c. Nevi
Sekitar 70% pasien dengan melanoma memiliki nevus sebelumnya pada lokasi tumor. Nevi kongenital meningkatkan faktor risiko pada melanoma. Pada nevi bawaan ini
sangat memiliki insiden yang sangat tinggi untuk berkembang menjadi ganas. Melanoma sering terjadi pada orang yang berkulit putih, berambut terang dan sering terpapar sinar matahari dibandingkan dengan orang yang berkulit hitam. Selain itu juga seseorang yang memiliki tahi lalat dalam jumlah yang banyak dan ukuran yang besar juga merupakan salah satu faktor risiko melanoma. Nevi atau tahi lalat jinak
disebut juga dengan nevi melanositik.
Nevi melanositik dengan manifestasi klinik - Berukuran kecil < 6mm, berbentuk bulat - Berwarna coklat dan simetris
- Nevi atau tahi lalat jinak pada umumnya tumbuh diatas permukaan kulit.
Nevi klinis atipikal/mol atipikal/displastik nevi, nevi atipikal ini dapat berkembang menjadi melanoma, dengan manifestasi klinik
- Simetris
- Berada diatas permukaan kulit dengan permukaan tidak beraturan
- Berwarna coklat atau gelap
Displastik nevus sindrom cenderung akan berkembang menjadi melanoma, pada penyakit ini cenderung menurunkan dalam riwayat keluarga.
Patogenesis
Melanoma mempunyai 2 fase pertumbuhan patologis, yaitu radial dan vertical. Selama fase pertumbuhan radial, sel-sel ganas tumbuh secara radial di epidermis. Seiring berjalannya waktu, sebagian besar melanoma berlanjut ke fase pertumbuhan vertical, dimana sel sel ganas menyerang secara vertical ke dermis dan mengembangkan kemampuan untuk bermetastasis
2.6 Jenis
–
jenis melanomaMelanoma maligna dibagi menjadi 4 jenis, yaitu
a. Superfisial spreading melanoma (SSM)
Jenis ini merupakan jenis melanoma terbanyak (70%), ditemukan pada wanita dan paling sering ditemukan diekstermitas bawah. Melanoma jenis ini bentuk lesi adalah makula atau plak berpigmen dengan warna beraneka ragam misalnya berwarna (hitam, coklat, merah, putih, biru), bentuk tidak teratur, berbatas tegas dengan sedikit penonjolan dipermukaan
kulit. Pada tipe ini lesi berkembang dengan sangat lambat.
Superficial spreading melanoma pada kulit.
b. Nodular melanoma
Pada jenis ini lebih sering ditemukan pada laki-laki (15%). Sebagian besar jenis ini mengalami perubahan warna dan berkembang dengan cepat. Nodular melanoma merupakan lesi yang berbentuk nodul seperti setengah bola (dome shaped) atau polipoid dan eksofitik, berwarna coklat kemerahan atau biru sampai kehitaman.
Pertumbuhannya secara vertikal, pertumbuhan pesat terjadi beberapa minggu sampai bulan. Dapat mengalami ulserasi dan mudah terjadi perdarahan yang disebabkan karena trauma ringan. Metastase dapat secara limfogen dan hematogen. Secara histologis, lesi ini tidak memiliki fase pertumbuhan radial
c. Lentigo Maligna Melanoma (LML)
Pada jenis ini lesi berbentuk makula dengan permukaan datar dan berukuran besar, menunjukkan pigmentasi makula dari warna coklat berubah menjadi warna hitam dengan ukuran diameter 4 cm. Pada jenis ini sering ditemukan di daerah yang sering terkena atau terpapar sinar matahari seperti pada wajah dan leher. Sering ditemukan pada rata-rata usia 65 tahun. Fase pertumbuhan pada jenis ini sangat lambat hingga 20 tahun.
d. Acral lentiginous melanoma
Pada jenis ini sering ditemukan di telapak tangan, jari, telapak kaki, dan jari kaki. . Biasanya berawal dari pigmentasi hitam, makula batas tidak teratur, yang kemudian berkembang menjadi papula yang invasif
Acral lentiginous melanoma 2.7 Diagnostik
a. Simptomatik
1. Adanya perubahan pada lesi berpigmentasi merupakan tanda awal pada melanoma, perubahan warna ini bervariasi dan biasanya menjadi lebih gelap, terjadi peningkatan ukuran dan biasanya pada pasien melanoma mengeluh gatal. Terdapat adanya ulserasi atau perdarahan. Tanda adanya ulserasi atau perdarahan ini menjadi tanda bahwa penyakit ini merupakan penyakit lanjut 2. Melanoma tidak berhubungan dengan trauma kulit
3. Dapat terjadi metastasis jauh b. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik di lakukan inspeksi seluruh bagian lesi, kemudian lakukan palpasi untuk mengetahui apakah sudah terjadi metastasis pada kelenjar getah bening. Tanda-tanda khas pada melanoma meliputi:
- Perubahan ukuran, karakteristik warna
Kanker pada kulit ini didiagnosis dengan ABCD, yaitu A= Asimetrik, bentuk tidak beraturan
Bentuk tumor yang tidak simetris
B= Border atau pinggirannya juga tidak beraturan / ireguler
Garis batas yang tidak teratur
C= Warnanya yang bervariasi yaitu (hitam, coklat, merah, putih, biru) / multiple color, pada pemeriksaan menggunakan lup untuk melihat perbedaan warna.
D= Diameternya lebih besar dari 6 mm.
2.8 Klasifikasi Stadium Melanoma
Klasifikasi Tingkat Invasi menurut Clark
Clark (1969) membagi Melanoma maligna menurut invasinya didalam lapisan kulit atas lima tingkatan, yaitu:
Tingkat I : Sel melanoma terletak diatas membran basalis epidermis
(melanoma in situ: intraepidermal). Sangat jarang dan tidak membahayakan.
Tingkat II : Invasi sel melanoma sampai dengan lapisan papilaris dermis (dermis bagian superfisial)
Tingkat III : Invasi sel melanoma smpai dengan perbatasan antara lapisan papilaris dan lapisan retikularis dermis. Sel melanoma mengisi papila dermis.
Tingkat IV : Invasi sel melanoma sampai dengan lapisan retikularis dermis Tingkat V : Invasi sel melanoma sampai dengan jaringan subkutan
Klasifikasi stadium berdasarkan AJCC yang dikembangkan oleh American Komite
Stage kriteria
IA Tebal kulit melanoma ≤0,75 mm
IB Tebal kulit melanoma 0,76 – 1,50 mm IIA Tebal kulit melanoma > 1,5 sampai 4,0 mm IIB Tebal kulit melanoma > 4,0 mm
III Metastasis nodul IV metastasis jauh
Klasifikasi TNM klinis T ( Klasifikasi)
TX Tumor tidak dapat dinilai T0 Tidak ada bukti tumor primer
Tis Melanoma in situ (clark level 1) (atipikal hiperplasia melanostik, displasia
melanositik, bukan lesi ganas invasif)
T1 1 mm a. Clark level II atau III,
tanpa ulserasi
b. Clark level IV atau V, dengan ulserasi T2 1 mm ≥ 2 mm a. Tanpa ulserasi b. Dengan ulserasi T3 2 mm – 4 mm a. Tanpa ulserasi b. Dengan ulserasi T4 ≥ 4 mm a. Tanpa ulserasi b. Dengan ulserasi
N ( daerah kelenjar getah bening)
NX Tidak dapat dinilai
N0 Tidak ada metastasis kelenjar getah bening
N1 Metastasis 1 kelenjar getah bening a. Hanya metastasis mikroskopik b. Metastasis makroskopik
N2 Metastasis 2 atau 3 kelenjar getah bening atau metastasis intralimfatik
a. Hanya metastasis mikroskopik b. Metastasis nodal makroskopik
c. Satelit atau metastasis tanpa nodal
M ( Metastasis Jauh)
MX Metastasis jauh tidak dapat dinilai M0 Tidak ada metastasis jauh
M1 Metastatis jauh a. Kulit, jaringan subkutan atau
kelnjar getah bening b. Paru-paru
c. Metastasis jauh dengan serum dehidrogenase (LDH) Stage Tis N0 M0 T1 N0 M0 T1a N0 M0 T1b N0 M0, T2a N0 M0 T2b N0 M0, T3a N0 M0 T3b N0 M0, T4a N0 M0 T4b, N0, M0 T apapun N1,N2,N3 M0 T1a-4a N1a, 2a M0
T1a – 4a N1b, 2b, 2c M0 , T1b-4b N1a, 2a, 2c M0 T1b- 4b N1b, 2b M0 T apapun N3 M0 T apapun N apapun M1 Stages IA IB IIA IIB IIC III IIIA IIIB IIIC IV
2.9 Pemeriksaan Penunjang a. Biopsi
Prosedur diagnostik pada melanoma maligna yang pertama kali dilakukan adalah pemeriksaan biopsi eksisi berdasarkan ukuran dan lokasi. Biopsi eksisi dilakukan
dengan cara mengambil margin jaringan normal. Pada lesi ukuran kecil hanya diambil margin jaringan secukupnya, namun pada lesi dengan ukuran besar dilakukan biopsi insisi.
b. Pemeriksaan mikroskopik
Pada pasien dengan nevi atipikal kecil dalam jumlah banyak harus dilakukan pengambilan jaringan atau dilakukan biopsi dan diperiksa dengan menggunakan mikroskopik yang bertujuan untuk melihat terjadinya perubahan dari jinak menjadi ganas.
2.10Penatalaksanaan
Wide Local Excision :
Adalah pengobatan yang paling utama untuk melanoma dan lesi premaligna. Melanoma insitu harus di bersihkan untuk membersihkan margin. Untuk semua melanoma ganas lainnya, lebar margin bedah tergantung dari skala tumor braslow. Untuk melanoma kecil (breslow <1mm) harus memiliki margin 1 cm, lesi lebih tebal dari 1 mm dan semua lesi kulit kepala harus memiliki margin minimal 2 cm.
2. Elective Lymph Node Disection
Biasanya ELND dilakukan pada melanoma stadium III dimana biasanya sudah ditemukan metastasis ke kelenjar limfe.
3. Interferon a2b
Dapat digunakan sebagai terapi untuk melanoma yang berukuran lebih dari 4mm, tujuan terapi ini untuk mencegah metastasis yang lebih jauh lagi dari ini
4.Reseksi Radikal
2.11 Prognosis
Prognosis pada pasien yang menderita melanoma tergantung pada kedalaman invasi, adanya pembesaran kelenjar getah bening dan adanya metastasis.
Prognosis berdasarkan klasifikasi clark’s
Level Batas tumor Kelangsungan hidup
selama 5 tahun
I
Tumor terbatas pada
epidermis (insitu) 100%
II
Tumor melampaui lamina basal ke dalam demis
papiler
85%
dermis tetapi tidak sampai mengenai retikular dermis
65%
IV Tumor masuk kedalam
reticular dermis 50%
V Tumor masuk ke dalam
DAFTAR PUSTAKA
Brunicardi, F. Charles. Schwartz’s Principles of Surgery, ninth edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. United States of America. 2010
Cavalli F, Kaye SB, Hansen HH, Armitage JO, Piccart-Gebhart MJ. Textbook of Medical Oncology 4thEdition. Informa Healthcare, United Kingdom, 2009.
Pour MSH, Malignant melanoma of the oral cavity: A review of literature. Indian J Dent, 19 (1), 2008
Williams Lippincot & wilkin, manual of clinical oncology. Unites States of America. 2000
Prof. Dr. med. Ch. Wittekind, TNM Clasification of Malignant Tumours . sixth edition. International Union Against Cancer (UICC). Geneva, Switzerland 2002
