MODUL KEPANITERAAN KLINIK BEDAH
:Topik : Tumor Payudara Judul : Kanker Payudara Tujuan Pembelajaran :
I. Kognitif
1. Menjelaskan anatomi dan fungsi payudara
2. Menjelaskan penyebab terjadinya kanker payudara 3. Menjelaskan patogenesa kanker payudara
4. Menjelaskan diagnosis kanker payudara 5. Menjelaskan penatalaksanaan kanker payudara
6. Menjelaskan komplikasi dari penatalaksanaan kanker payudara II. Psikomotorik
1. Melakukan pemeriksaan fisik pada kanker payudara
2. Dapat melakukan rujukan ke RS yang memiliki dokter bedah III Attitude
1. Menyediakan waktu untuk melakukan komunikasi dengan keluarga dan pasien
2. Memberikan inform concern pada pasien kanker payudara
KANKER PAYUDARA Anatomi dan Fisiologi
Setiap payudara terdiri atas 12 sampai 20 lobulus kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke papilla mamae yang disebut duktus laktiferus. Diantara kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga diantara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Diantara lobulus tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum cooper yang memberi rangka untuk payudara.
Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang a.perforantes anterior dari a.mamaria interna, a.torakalis lateralis yang bercabang dari a.aksilaris dan beberapa a.interkostalis.
Persyarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan n.interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh syaraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan penyulit paralysis dan mati rasa pasca bedah yakni n.interkostobrakialis dan n.kutaneus brakius medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Saraf n.pektoralis yang mengurus m.pektoralis mayor dan minor, n.torakodorsalis yang mengurus m.latissimus dorsi, dan n.torakalis longus yang mengurus m.serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila.
Penyaliran limfe dari payudara lebih 75% ke aksila, sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan media dan ada pula penyaliran ke kelenjar interpektoralis.
Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormonal. Perubahan pertama adalah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium dan menopause. Sejak pubertas pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium juga hipofise telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus. Perubahan kedua sesuai dengan daur haid. Perubahan ketiga pada masa hamil dan menyusui. Sekresi hormon prolaktin dari hipofise anterior memicu laktasi.
Etiologi dan patogenesis
Dapat dicatat bahwa faktor etiologinya sampai saat ini belum diketahui pasti, namun dapat pula bahwa penyebab itu sangat mungkin multi faktor yang saling mempengaruhi satu sama lain, antara lain :
1. Konstitusi genetika Ini berdasarkan :
a. Pada kembar monozygot terdapat kanker yang sama
b. Terdapat persamaan lateralis kanker payudara pada keluarga dekat dari penderita
c. Seorang dengan klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali dari pria normal
2. Pengaruh hormon, ini berdasarkan bahwa :
a. Kanker payudara umumnya pada wanita, pada laki-laki kemungkinan ini sangat rendah
b. Pada usia diatas 35 tahun insidennya jauh lebih tinggi
c. Ternyata pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada kanker payudara lanjut
3. Virogen :
Terbukti pada penelitian pada kera, pada manusia belum terbukti. 4. Makanan :
Terutama makanan yang banyak mengandung lemak.
Karsinogen : terdapat lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita.
5. Radiasi daerah dada
Ini sudah lama diketahui, karena radiasi dapat menyebabkan mutagen. DIAGNOSIS
Anamnesis
Didahului dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap. Keluhan utama penderita dapat berupa : massa tumor di payudara, rasa sakit, cairan dari puting susu, eczema sekitar aereola, keluhan kulit berupa dimpling, kemerahan, ulserasi, peau d’orange atau keluhan berupa pembesaran KGB aksila atau tanda metastase jauh. Dan
juga yang penting yang ditanyakan adalah faktor risiko tinggi kanker payudara. Faktor-faktor tersebut yaitu
• Umur > 30 tahun
• Anak pertama lahir pada`usia ibu > 35 tahun • Tidak kawin
• Menarche < 12 tahun
• Menopause terlambat > 55 tahun • Pernah operasi tumor jinak payudara • Mendapat terapi hormonal yang lama • Adanya kanker payudara kontralateral • Operasi ginekologi
• Radiasi dada • Riwayat keluarga Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan kanker payudara dini, tentu semua pemeriksaan yang mengarah kepada tanda-tanda metastase tidak akan ditemukan. Untuk kanker dini yang ditemukan adanya tumor kecil dengan batas tidak tegas, permukaan tidak rata, konsistensi padat keras, hal-hal yang termasuk high risk factor sangat membantu dalam menegakkan diagnosis klinis. Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria inoperabelitas menurut Haagensen sebagai berikut :
• Terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih dari 1/3 luas kulit) • Adanya nodul satelit pada kulit payudara
• Kanker payudara jenis mastitis karsinomatosa • Terdapat nodul parasternal
• Terdapat nodul supraklavikula • Adanya metastase jauh
• Terdapat 2 dari tanda-tanda locally advanced 1. Ulserasi kulit
2. Kulit terfiksir pada dinding toraks
3. KGB aksilla diameter nya lebih dari 2,5 cm 4. KGB aksilla melekat satu sama lain.
Pemeriksaan penunjang 1. Mammografi
Suatu teknik pemeriksaan soft tissue teknik. Adanya proses keganasan akan memberi tanda–tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign, adanya perbedaan yang nyata ukuran klinis dan rontgenologik dan adanya mikro kalsifikasi. Tanda-tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi, perubahan posisi papilla dan areola, adanya bridge of tumor, keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidak teratur, infiltrasi dalam jaringan lunak di belakang mammae dan adanya metastasis ke kelenjar getah bening.
Mammografi ini dapat mendeteksi tumor-tumor yang secara palpasi tidak teraba, jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan screening. Ketepatan 83-95% tergantung teknisi dan radiologist-nya.
2. Ultrasonografi
Dengan pemeriksaan ini hanya dapat dibedakan lesi solid dan kistik.
Pemeriksaan lain seperti thorax foto, bone scanning/bone survey, USG abdomen/liver dilakukan untuk mencari jauhnya ekstensi tumor atau mencari metastasis jauh. Pemeriksaan ini umumnya dilakukan apabila diperlukan. Pemeriksaan laboratorium untuk melihat toleransi penderita juga dapat melihat kemungkinan adanya metastasis misalnya alkali fosfatase.
Diagnosis Pasti
Hanya dengan pemeriksaan histo-patologi. Bahan pemeriksaan diambil dengan cara :
1.Eksisional biopsi, kemudian diperiksa potong beku atau PA. Ini untuk kasus-kasus yang diperkirakan masih operabel/stadium dini
2.Insisional biopsi, cara ini untuk kasus-kasus ganas yang sudah in-operable/lanjut
3.Cara lain yaitu dengan FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy). Suatu pemeriksaan sitologi. Ketepatan hasilnya cukup tinggi.
KLASIFIKASI STADIUM TNM (UICC/AJCC) 2002
Adalah mutlak untuk menentukan stadium pada setiap proses keganasan, termasuk pada kanker payudara ini. Berdasarkan stadium ini baru ditetapkan kebijakan pengobatan yang akan diambil. Penentuan stadium pada kanker payudara ini berdasarkan klasifikasi TNM system dari UICC/AJCC tahun 2002 adalah sebagai berikut :
T = ukuran tumor primer
Ukuran T secara klinis, radiologis dan mikroskopis adalah sama. Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm. Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai.
T0 : Tidak terdapat tumor primer. Tis : Karsinoma in situ.
Tis(DCIS) : Ductal carcinoma in situ. Tis (LCIS) : Lobular carcinoma in situ.
Tis (Paget's) : Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor.
Catatan :
Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan ukuran tumornya. T1 : Tumor dgn ukuran Ø terbesar 2cm atau < .
T1mic : Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau < . T1a : Tumor dgn ukuran > dari 0,1 cm - 0,5 cm. T1b : Tumor dengan ukuran > dari 0,5 cm - 1 cm. T1c : Tumor dengan ukuran > dari 1 cm - 2 cm. T2 : Tumor dgn ukuran Ø terbesar > dari 2 – 5 cm. T3 : Tumor dgn ukuran Ø terbesar > dari 5 cm.
T4 : Ukuran tumor berapapun dgn ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit. T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis.
T4b : Edema (termasuk peau d'orange), ulserasi, nodul satelit pd kulit yg terbatas pd 1 payudara
T4c : Mencakup kedua hal diatas. T4d : Mastitis karsinomatosa. N = Kelenjar getah bening regional. Klinis :
Nx : Kgb regional tak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya). N0 : Tidak terdapat metastasis kgb.
N1 : Metastasis kgb aksila ipsilateral yang mobil.
N2 : Metastasis kgb aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya pembesaran kgb mamaria interna ipsilateral (klinis*) tanpa ada metastasis ke kgb aksila.
N2a : Metastasis kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain.
N2b : Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis* dan tidak terdapat metastasis pada kgb aksila.
N3 : Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dgn atau tanpa metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pd kgb mamaria interna ipsilateral (klinis*) dan metastasis pada kgb aksila ; atau metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kgb aksila/mamaria interna.
N3a : Metastasis kgb infraklavikular ipsilateral. N3b : Metastasis kgb mamaria interna dan aksila. N3c : Metastasis kgb supraklavikula.
Catatan :
* Terdeteksi secara klinis : terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secara imaging (diluar limfoscintigrafi ).
Patologi (pN) a
pNX : Kgb regional tak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya atau tidak diangkat) pN0 : Tidak terdapat metastasis ke kgb secara patologi , tanpa pemeriksaan tambahan untuk "isolated tumor cells" (ITC).
Catatan :
ITC adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan ukuran tidak lebih dari 0,2mm yang biasanya hanya terdeteksi dengan pewarnaan imunohistokimia (IHC) atau metode molekular lainnya tapi masih dalam pewarnaan H&E.
ITC tidak selalu menunjukkan adanya aktifitas keganasan seperti proliferasi atau reaksi stromal.
pN0(i-) : Tidak terdpt metastasis kgb secara histologis, IHC negatif.
pN0(i+) : Tidak terdpt metastasis kgb secara histologis, IHC positif, tidak terdapat kelompok IHC yg lebih dari 0,2 mm.
pN0(mol-) : Tidak terdpt metastasis kgb secara histologis, pemeriksaan molekular negatif ( RT-PCR)b.
pN0(mol + ) : Tidak terdpt metastasis kgb secara histologis, pemeriksaan molekular positif (RT-PCR).
Catatan :
a: klasifikasi berdasarkan diseksi kgb aksila dengan atau tanpa pemeriksaan sentinel node. Klasifikasi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa diseksi kgb aksila ditandai dengan (sn) untuk sentinel node, contohnya : pN0(i+) (sn).
b: RT-PCR : reverse transcriptase / polumerase chain reaction.
pN1 : Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan atau kgb mamaria interna (klinis negatif*) secara mikroskopis yg tdeteksi dgn sentinel node diseksi. pN1mic : Mikrometastasis (lebih dari 0,2 mm sampai 2,0 mm).
pN1a : Metastasis pd kgb aksila 1 - 3 buah.
pN1b : Metastasis pd kgb mamaria interna (klinis negatif*) secara mikroskopis terdeteksi melalui diseksi sentinel node.
pN1c : Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan kgb mamaria interna secara mikroskopis melalui diseksi sentinel node dan secara klinis negatif (jika terdapat > dari 3 buah kgb aksila yang positif, maka kgb mamaria interna diklasifikasikan sebagai pN3b untuk menunjukkan peningkatan besarnya tumor).
pN2 : Metastasis pada 4-9 kgb aksila atau secara klinis terdapat pembesaran kgb mamaria interna tanpa adanya metastasis kgb aksila.
pN2a : Metastasis pada 4-9 kgb aksila (paling kurang terdapat 1 deposit tumor lebih dari 2,0 mmm).
pN2b : Metastasis pada kgb mamaria interna secara klinis tanpa metastasis kgb aksila.
pN3 : Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila ; atau infraklavikula atau metastasis kgb mamaria interna (klinis) pada 1 atau lebih kgb aksila yang positif ; atau pada metastasis kgb aksila yang positif lebih dari 3 dengan metastasis mikroskopis kgb mamaria interna negatif ; atau pada kgb supraklavikula.
pN3a : Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila (paling kurang satu deposit tumor lebih dari 2,0 mm), atau metastasis pada kgb infraklavikula.
pN3b : Metastasis kgb mamaria interna ipsilateral (klinis) dan metastasis pada kgb aksila 1 atau lebih ; atau metastasis pada kgb aksila 3 bh dengan tdpt metastasis mikroskopis pada kgb mamaria interna yang terdeteksi dgn diseksi sentinel node yang secara klinis negatif
pN3c : Metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral. Catatan :
*Tidak terdeteksi secara klinis/klinis negatif : adalah tidak terdeteksi dengan pencitraan ( kecuali limfoscintigrifi) atau dengan pemeriksaan fisik.
M : metastasis jauh.
Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai. M0 : Tidak terdapat metastasis jauh. M1 : Terdapat metastasis jauh.
Grup stadium : Stadium 0 : Tis N0 M0 Stadium 1 : T1* N0 M0 Stadium IIA : T0 N1 M0 T1* N1 M0 T2 N0 M0 Stadium IIB : T2 N1 M0 T3 N0 M0 Stadium IIIA : T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 Stadium IIIB : T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0
Stadium IIIc : Any T N3 M0 Stadium IV : AnyT Any N M1 Catatan : * T1: termasuk T1 mic PENATALAKSANAAN A. Modalitas terapi - Operasi - Radiasi - Kemoterapi - Hormonal terapi
- Molecular targeting therapy (biology therapy) Operasi :
Jenis operasi untuk terapi
- BCS (Breast Conserving Surgery) - Simpel mastektomi
- Modified radikal mastektomi - Radikal mastektomi Radiasi : - primer - adjuvan - paliatif Kemoterapi : o Harus kombinasi
o Kombinasi yang dipakai - CMF - CAF, CEF - Taxane + Doxorubicin - Capecetabin Hormonal :
- Ablative : bilateral ovorektomi - Additive : Tamoxifen
- Optional :
• Aromatase inhibitor
• GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone), dsb B.Terapi
Ad. 1 Kanker payudara stadium 0 Dilakukan : - BCS
- Mastektomi simple
Terapi definitif pd T0 tergantung pd pemeriksaan blok parafin, lokasi didasarkan pd hasil pemeriksaan imaging.
Indikasi BCS § T 3 cm
§ OS ingin mempertahankan payudaranya Syarat BCS
§ Keinginan penderita setelah inform consent § Penderita dpt kontrol rutin setelah pengobatan § Tumor tidak terletak sentral
§ Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca BCS
§ Mamografi tak memperlihatkan mikrokalsifikasi / tanda keganasan lain yang difus (luas)
§ Tumor tidak multipel
§ Belum pernah terapi radiasi di dada
§ Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen § Terdapat sarana radioterapi yang memadai.
Ad. 2 Kanker payudara stadium dini / operabel : Dilakukan :
- BCS (hrs mempunyai syarat2 tertentu seperti diatas) - mastektomi radikal
- Modified mastektomi radikal Terapi adjuvant :
§ Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+) § Pemberiannya tergantung dari : - Node (+)/(-)
§ Dapat berupa : - radiasi - kemoterapi
- hormonal terapi
Adjuvant therapy pada NODE NEGATIVE (KGB histopatologi negative) Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk Premenopause ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) Kh + Tam / Ov Kh Post menopause ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) Tam + Khemo Kh Old Age ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) Tam + Khemo Kh
Adjuvant therapy pada NODE POSITIVE (KGB histopatologi positive) Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk Premenopausal ER (+) / PR (+) ER (-) and PR (-) Kh + Tam / Ov Kh Post menopausal ER (+) / PR (+) ER (-) and/PR (-) KH + Tam Kh Old Age ER (+) / PR (+)
ER (-) and PR (-) Tam + Khemo Kh High risk group :
• Age < 40 tahun • High grade • ER/PR negatif
• Tumor progressive (Vasc, Lymph invasion) • High thymidin index
Terapi adjuvant : o Radiasi
Diberikan apabila ditemukan keadaan sbb : § Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)
§ Tepi sayatan dekat ( T > = 2) / tidak bebas tumor § Tumor sentral/medial
Acuan pemberian radiasi sbb :
§ Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta supraklavikula), kecuali :
- Pada keadaan T < = T2 bila cN = 0 dan pN, maka tidak dilakukan radiasi pada KGB aksila supraklavikula.
- Pada keadaan tumor di medial/sentral diberikan tambahan radiasi pada mamaria interna.
§ Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy, booster dilakukan sbb :
- Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi sayatan dekat tumor atau post BCS)
- Pada terdapat masa tumor atau residu post op (mikroskopik atau makroskopik) maka diberikan boster dengan dosis 20Gy kecuali pada aksila 15 Gy
o Kemoterapi
Kemoterapi : Kombinasi CAF (CEF) , CMF, AC kemoterapi adjuvant : 6 siklus
Kemoterapi paliatif : 12 siklus
Kemoterapi Neoadjuvant : - 3 siklus pra terapi primer ditambah - 3 siklus pasca terapi primer
o Hormonal terapi : Macam terapi hormonal
1. Additive : pemberian tamoxifen 2. Ablative : bilateral Oophorectomi
3. Dasar pemberian : 1.Pemeriksaan Reseptor ER + PR + ER + PR - ER - PR + 2. Status hormonal Additive : Apabila ER - PR +
ER + PR - (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR) ER - PR +
Ablasi : Apabila
- tanpa pemeriksaan reseptor - premenopause
- menopause 1-5 tahun dengan effek estrogen (+)
- perjalanan penyakit slow growing & intermediated growing Ad.3 Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut) Ad.3.1 Operable Locally advanced
§ Simple mastektomi/mrm + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant + hormonal terapi Ad.3.2 Inoperable Locally advanced
§ Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi § Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi
§ Kemoterapi neo adj + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal terapi. Ad.4 Kanker payudara lanjut/ metastase jauh
Prinsip : • Sifat terapi palliatif
• Terapi sistemik merupakan terapi primer (Kemoterapi dan hormonal terapi) • Terapi lokoregional (radiasi & bedah) apabila diperlukan
REHABILITASI DAN FOLLOW UP : Rehabilitasi :
§ Pro operatif
- latihan pernafasan - latihan batuk efektif § Pasca operatif :
hari 1-2
- latihan lingkup gerak sendiuntuk siku pergelangan tangan dan jari lengan daerah yang dioperasi
- untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh - untuk lengan atas bagian operasi latihan esometrik
- latihan relaksasi otot leher dan toraks - aktif mobilisasi
hari 3-5
- latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi (bertahap) - latihan relaksasi
- aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani hari 6 dan seterusnya
- bebas gerakan
- edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk mencegah / menghilangkan timbulnya lymphedema
Follow up :
§ tahun 1 dan 2 → kontrol tiap 2 bulan § tahun 3 s/d 5 → kontrol tiap 3 bulan § setelah tahun 5 → kontrol tiap 6 bulan § Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol § Thorax foto : tiap 6 bulan § Lab, marker : tiap 2-3 bulan
§ Mamografi kontra lateral : tiap tahun atau ada indikasi § USG Abdomen/lever : tiap 6 bulan atau ada indikasi § Bone scanning : tiap 2 tahun atau ada indikasi.
Kepustakaan :
1. R. Sjamsuhidayat, Wim de jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed,2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2004.
2. Sabiston Text Book of Surgery. Ed 16. Editor R. Daniel et all. Saunders Company. Texas. 2001.
3. Pusponegoro, Aryono. Kumpulan Ilmu Bedah. Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.1995.
4. Protokol PERABOI 2003.
Pertanyaan :
1.Sebutkan dan jelaskan faktor risiko untuk terjadinya kanker payudara.
2.Sebutkan dan jelaskan terapi multimodalitas pada penanganan kanker payudara. 3.Sebutkan dan jelaskan lesi-lesi jinak pada payudara.
