NO
NO NANDA NANDA NOC NOC NICNIC
1.
1. Nyeri Nyeri akut akut berhubungan berhubungan dengandengan agen biologis (mis. Infeksi) agen biologis (mis. Infeksi)
Definisi : Pengalaman sensori dan Definisi : Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan yang muncul akibat kerusakan jaringan actua
jaringan actual atau potensial ataul atau potensial atau yang digambarkan sebagai yang digambarkan sebagai kerusakan (International kerusakan (International Association for the study of Association for the study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau di prediksi. dapat diantisipasi atau di prediksi.
Batasan Kharakteristik : Batasan Kharakteristik :
-- Bukti Bukti nyeri nyeri dengandengan menggunakan standar menggunakan standar
Setelah diberikan tindakan keperawatan Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan dengan kriteria selama 3x24 jam diharapkan dengan kriteria hasil :
hasil : a.
a. Tingkatan nyeriTingkatan nyeri
-- 210201 210201 nyeri nyeri yang yang dilaporkandilaporkan (Dipertahankan pada skala 3, (Dipertahankan pada skala 3, ditingkatkan ke skala 5)
ditingkatkan ke skala 5)
-- 210204 panjangnya episode nyeri210204 panjangnya episode nyeri (Dipertahankan pada skala 3, (Dipertahankan pada skala 3, ditingkatkan ke skala 5)
ditingkatkan ke skala 5)
-- 210217 mengerang dan menangis210217 mengerang dan menangis (Dipertahankan pada skala 3, (Dipertahankan pada skala 3, ditingkatkan ke skala 5)
ditingkatkan ke skala 5)
-- 210206 ekspresi wajah (Dipertahankan210206 ekspresi wajah (Dipertahankan pada ska
pada skala 3, ditingkatkla 3, ditingkatkan ke skala an ke skala 5)5) -- 210208 210208 tidak tidak bisa bisa beristirahatberistirahat
(Dipertahankan pada skala 3, (Dipertahankan pada skala 3, ditingkatkan ke skala 5)
ditingkatkan ke skala 5)
Domain 1, E, 1400 (fisiologis dasar Domain 1, E, 1400 (fisiologis dasar peningka
peningkatan tan kenyamankenyamanan an fisik,fisik, manajemen nyeri)
manajemen nyeri)
-- Lakukan Lakukan pengkajian pengkajian nyerinyeri komprehensif yang meliputi lokasi, komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan factor pencetus.
nyeri dan factor pencetus.
-- Pastikan perawatan analgesik bagiPastikan perawatan analgesik bagi pasien dilakukan
pasien dilakukan dengan pemantauandengan pemantauan yang ketat
yang ketat
-- Gunakan Gunakan strategi strategi komunikasikomunikasi terapeutik untuk mengetahui terapeutik untuk mengetahui pengalam
pengalaman an nyeri nyeri dan dan sampaikansampaikan penerimaa
penerimaan pasien terhn pasien terhadap nyeriadap nyeri -- Gali pengetahuan dan kepercayaanGali pengetahuan dan kepercayaan
pasien meng
pasien mengenai nyerienai nyeri
daftar periksa nyeri untuk pasien yang tidak dapat
mengungkapkannya. - Ekpresi wajah nyeri - Fokus menyempit - Fokus pada diri sendiri - Putus asa
- Sikap melindungi area nyeri
- 210219 Fokus menyempit
(Dipertahankan pada skala 3, ditingkatkan ke skala 5)
- 210209 ketegangan otot
(Dipertahankan pada skala 3, ditingkatkan ke skala 5)
nyeri terhadap kualitas hidu pasien - Gali bersama pasien factor-faktor
yang dapat menurunkan dan memperberat nyeri.
- Berikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab nyeri berapa lama nyeri akan dirasakan dan antisipasi dari ketidaknyamanan akibat prosedur - Kendalikan factor lingkungan yang dapat memperngaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan
- Kurangi atau eliminasi factor-faktor yang dapat mencetuskan dan meningkatkan nyeri
- Pilih dan implementasikan tindakan yang beragam untuk memfasilitasi penurun nyeri sesuai kebutuhan - Gunakan tindakan pengontrol nyeri
- Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu penurun nyeri
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gaya
hidup kurang gerak
Definisi: Peurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan Batasan Kharakteristik: - Edema - Nyeri ekstremitas - Kelambatan penyembuhan luka perifer - Parestesia
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan dengan kriteria hasil :
a. Perfusi Jaringan Perifer ( 0407)
- 040712 edema perifer (Dipertahankan pada skala 3, ditingkatkan ke skala 5) - 040713 nyeri diujung kaki dan tangan
yang terlokalisasi (Dipertahankan pada skala 3, ditingkatkan ke skala 5)
- 040741 mati rasa (Dipertahankan pada skala 3, ditingkatkan ke skala 4)
- 040744 kelemahan otot (Dipertahankan pada skala 3, ditingkatkan ke skala 5) - 040746 kerusakan kulit (Dipertahankan
pada skala 3, ditingkatkan ke skala 5)
Domain 2, l, 2660 (fisiologis kompleks, manajemen neurologis, manajemen sensasi perefier)
- Monitor sensasi tumpul atau tajam dan panas dan dingin (yang dirasakan pasien)
- Monitor adanya parasthesia dengan tepat (misalnya mati rasa, tingling, hipertersia, hipotesia, dan tingkat nyeri).
- dorong pasien untuk menggunakan bagian tubuh yang tidak terganggu dalam rangka mengetahui tempat dan permukaan suatu benda.
- 040748 parestesia (Dipertahankan pada skala 3, ditingkatkan ke skala 5)
menjaga posisi tubuh ketika sedang mandi, duduk, berbaring, atau merubah posisi.
- Intruksikan pasien dan keluarga untuk memeriksa kerusakan kulit setiap harinya
- Letakkan bantalan pada bagian tubuh yang terganggu untuk melindungi luka tersebut.
- Berikan obat analgesic, kortikosteroid, antikonvulsan, antidepresan trisiklik, atau anestesi local sesuai kebutuhan.
- Diskusikan dan identifikasikan penyebab sensasi abnormal atau perubahan sensasi yang terjadi
- Hindari dan selalu monitor penggunaan terapi kompres panas atau dingin seperti penggunaan
bantalan panas, botol berisi air panas, atau dengan kantung es.
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kaku sendi
Definisi : Keterbatasan dalam gerak fisik atau satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah
Batasan Kharakteristik:
- Gangguan sikap berjalan - Gerakan Lambat
- Keterbatasan rentang gerak
- Ketidaknyamanan
- Kesulitan membolak-balik
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan dengan kriteria hasil :
a. Pergerakan (0208)
- 020801 keseimbangan (Dipertahankan pada skala 4, ditingkatkan ke skala 5) - 020810 cara berjalan (Dipertahankan
pada skala 3, ditingkatkan ke skala 5) - 020803 gerakan otot (Dipertahankan
pada skala 4, ditingkatkan ke skala 5) - 020804 gerakan sendi (Dipertahankan
pada skala 4, ditingkatkan ke skala 5) - 020802 kinerja pengaturan tubuh
(Dipertahankan pada skala 4, ditingkatkan ke skala 5)
Domain 1, A, 0224 (fisiologis dasar, manajemen aktivitas dan latihan, terapi latihan : mobilitas (pergerakan) sendi). - Tentukan batasan pergerakan sendi
dan efek terhadap fungsi sendi
- Kolaborasi dengan ahli terapi fisik dalam mengembangkan da menerapkan program latihan
- Tentukan level motivasi pasien untuk meningkatkan atau memeliharan pergerakan sendi
- Jelakan pada pasien atau keluarga manfaat dan tujuan melakukan latihan sendi
posisi
- Penurunan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar
- 020806 berjalan (Dipertahankan pada skala 3, ditingkatkan ke skala 5)
adanya nyeri dan ketidaknyamanan selam pergerakan/aktivitas
- Inisiasi pengukuran control nyeri sebelum memulai latihan sendi - Bantu pasien mendapatkan posisi
tubuh yang optimal untuk pergerakan sendi pasif amupun aktif
- Lakukan latihan ROM pasif atau ROM dengan bantuan sesuai indikasi - Bantu untuk melakukan sendi ritmis
dan teraturs sesuai kadar nyeri yang bsa ditoleransi, ketahanan pertahanan
nyeri
- Dukung ambulasi jika
memungkinkan. 4. Gangguan citra tubuh
berhubungan dengan perubahan fungsi tubuh (penyakit)
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan dengan kriteria hasil :
a. Citra tubuh (1200)
Domain 3, R, 5220 (perilaku (lanjutan), bantuan koping, peningkatan citra tubuh)
- Gunakan bibing antisipasif menyiapkan pasien terkait dengn
Definisi: konfusi dalam gambaran mental tentang diri-fisik individu
Batasan Karakteristik :
- Berfokus pada penampilan masa lalu
- Gangguan fungsi tubuh - Gangguan struktur tubuh - Menghindari menyentuh
tubuh
- Menolak menerima perubahan
- Perasaan negative tentang tubuh
- Perubahan gaya hidup - Perubahan lungkungan
social
- Takut reaksi orang lain
- 120003 deskripsi bagian tubuh yang terkena dampak (Dipertahankan pada skala 2, ditingkatkan ke skala 4)
- 120016 sikap menyentuh bagian tubuh yang terkena dampak (Dipertahankan pada skala 3, ditingkatkan ke skala 4) - 120018 sikap terhadap penggunaan
strategi untuk meningkatkan fungsi tubuh (Dipertahankan pada skala 3, ditingkatkan ke skala 4)
- 120006 kepuasan dengan fungsi tubuh (Dipertahankan pada skala 3, ditingkatkan ke skala 5)
- 120007 penyesuaian terhadap perubahan tampilan fisik (Dipertahankan pada skala 3, ditingkatkan ke skala 4)
- 120008 penyesuaian terhadap perubahan fungsi tubuh (Dipertahankan
perubahan-perubahan citra tubuh yang telah diprediksikan
- Bantu pasien untuk mendiskusikan perubahan-perubahan bagian tubuh disebabkan adanya penyakit atau pembedahan dengan cara yang tepat - Bantu pasien menenukan
keberanjutan perubahan-perubahan actual dari tubuh atau tungkat funginya
- Tentukan perubahan fisik saat ini apakah berkontribusi pada citra diri pasien
- Bantu pasien memisahkan penampilan fisik dari perasaan berharga secara pribadi, dengan cara
yang tepat
- Bantu pasien menentukan pengaruh dari peer grup terhadap persepsi
pada skala 3, ditingkatkan ke skala 4) - 120009 penyesuaian terhadap
perubahan status kesehatan (Dipertahankan pada skala 3, ditingkatkan ke skala 4)
pasien mengenai citra tubuh saat ini - Banu asien mendiskusikan stressor
yang mempengaruhi citra diri terkait dengan kondisi congenital, cedera, penyakit atau pembedahan
- Monitor apakah pasien bisa melihat bagian tubuh mana yang berubah - tentukan persepsi pasien dan keluarga
terait dengan perubahan citra diri dan perubahan realitas
- bantu pasien untuk mengidentifikasi tindakan-tindakan yang akan meningkatkan penampilan
