Dr. Nurnaningsih Pemakaian Inotropik Dan Vasoaktif Pada Syok Septik

Nama dr. Nurnaningsih, Sp.A(K)

Tempat, tgl. lahir Bantul, 15 April 1960

Pangkat & Golongan Pembina Utama Muda / IV c

Unit Kerja

- IRIA RSUP Dr. Sardjito

- Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UGM / SMF Anak RSUP Dr. Sardjito

RIWAYAT PENDIDIKAN TAHUN LULUS

1 Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta 1983 2 Spesialis Anak Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta 1997 3 Konsultan Pediatric Gawat Darurat Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,

Jakarta 2009

RIWAYAT PEKERJAAN TAHUN

1 Kepala PUSKESMAS Rawalo, Banyumas 1984 – 1992

2 RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta 1992 – 2000

3 Staf RS Umbu Rara Meha, NTT 2000 – 2001

4 Staf DINKES Kab. Bantul 2001 – 2004

5 Staf Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UGM, Yogyakarta 2004 – Sekarang 6 Kepala Instalasi Rawat Intensif Anak RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta 2007 – Sekarang 7 Kepala Subbag. PGD Bagian IKA FK UGM, Yogyakarta 2008 – Sekarang

PEMAKAIAN INOTROPIK DAN

VASOAKTIF PADA SYOK SEPTIK

Nurnaningsih

Curah Jantung & intervensi Terapetik

Manajemen hemodinamik pada syok sepsis : 3

1. resusitasi cairan

2. terapi inotropik → me ↑ Cardiac Output (CO)

3. terapi vasopresor → me ↑ Tekanan Darah (TD)

• Syok septik yang belum teratasi dengan

resusitasi cairan

Obat simpatomimetik :

Obat yang mempunyai efek seperti transmitter pada sistem saraf simpatis

↓

obat adrenergik :

Sesuai dengan jenis transmiter ujung syaraf sismpatis yaitu noradrenalin

↓

secara kimiawi tersusun dari cathecol (benzen dg 2 gugus hidroksil) dan amine  obat golongan katekolamin

↓

Bekerja pada reseptor yang sesuai :

• α – adrenergic (agonis α) : pada reseptor α • β-adrenergic (agonis β): pada reseptor β

• Dopaminergic : pada reseptor DA

Terminologi

Reseptor Adrenergik

• Target dari obat simpatomimetis  reseptor adrenergik  mengatur respons fisiologis sesuai jenis reseptornya

Reseptor α Reseptor β Reseptor DA

-Pembuluh darah ↓ Vasokonstriksi sistemik Reseptor β1 Reseptor β2 - otot jantung ↓ inotropik Kronotropik dromotropik - otot jantung : Relaksasi - pembuluh darah koroner :Dilatasi - Pembuluh darah otot : dilatasi

- relaksasi otot polos

- me ↑ aliran darah ginjal - me↑ ekskresi Na

Obat-obat simpatomimetik

(katekolamin)

INOTROPIK :

Obat yg memodulasi kekuatan kontraksi otot jantung

VASOPRESOR

Obat yg menyebabkan kontraksi otot arteri dan kapiler

diklasifikasikan NATURAL : - EPINEFRIN - NOREPINEFRIN - DOPAMIN SINTETIS : -DOBUTAMIN -FENYLEFRIN -EFEDRIN Dopamin Dobutamin Epinefrin

Dopamin dosis tinggi Norepinefrin

Dopamin

• Katekholamin endogen yang berfungsi sebagai

neurotransmiter sentral dan merupakan

prekursor NE & epinefrin

• Efeknya ditentukan dosis

• Dosis rendah <5 µg/kg/mnt : dopaminergik

pada mesenterika dan ginjal

Dopamin

• Pilihan pertama pada syok refrakter cairan

• Vasopresor / inotrop, bergantung dosis

• 2-5 µg/kg/mnt : ekskresi ginjal ↑ sampai 50%,

Natrium sampai 100%

• 5-10 µg/kg/mnt : rangsangan reseptor ß1 :

kontraktilitas, HR & CO ↑ (inotropik &

kronotropik)

• > 10 µg/kg/mnt : α1 : vasokonstriksi arteri,

SVR↑, disritmia.

• Syok + → perlu ditambah inotropik lain,

vasopresor/vasodilator

• Sifat : me↑ MAP & CO ( SV↑ & HR ↑)

• Syok septik & sepsis berat : CI↑ karena SV↑

• Dosis > 20 µg/kg/mnt : tekanan jantung kanan

↑, HR↑

Dobutamin

• Katekolamin agonis ß

₁

& antagonis α

• Efek inotrop kuat

• Efek kronotrop & vasopresor terbatas

• Dapat dikombinasi dengan NE

• Fungsi :

– memperbaiki kontraktilitas jantung → tekanan

atrium kiri ↓, SVR ↓, PVR ↓.

• Isomer D : efek ß1 & 2

• Isomer L : ß1 & α1

• Efek yang dominan : stimulasi ß1

• Dosis syok : 2-28 µg/kg/menit

Farmakodinamik :

• Dosis < 5 µg/kg/menit : PVR ↓ , CO ↑, TD ↑

• Dosis > 5 µg/kg/menit : HR ↑, SVR tidak

berubah / ↓

• Pada syok septik & syok kardiogenik : 2,5 -10

µg/kg/menit

• Efek samping : menghambat fungsi trombosit,

• Dosis > 10 µg/kg/menit dapat menurunkan

afterload, SVR ↓ → hipotensi

Norepinefrin

• Mediator endogen

• Efek: agonis α, kurang pada agonis ß → MAP

• Lebih efektif menghilangkan hipotensi

• 0,01 – 3,3 µg/kg/mnt meningkatkan MAP

sesudah cairan dan dopamin.

• Efek terhadap ginjal : terjadi ischemia ginjal

pada hipotensi dan hipovolemia.

• NE meningkatkan TD tanpa memperburuk CI

dan fungsi organ.

• Penelitian :

Martin C et al. Chest 1993;103:1826-31 :

32 pasien diresusitasi dg dopamin atau NE.

Diamati 6 jam kemudian :

31% pada dopamin, 93% NE (1,5±1,2

µg/kg/mnt )

Epinefrin

• Disintesa, disimpan dan dilepaskan dari sel

khromafin di medulla adrenal.

• Efek : α & ß : meningkatkan CI dan tonus

vaskuler perifer → MAP↑

• Dosis rendah : efek ß

• 0,1-0,5 : CI↑

• Meningkatkan DO2 dan VO2

• Laktat dapat meningkat

• Berpotensi menurunkan aliran darah regional

terutama pada splanchnic

• Dapat meningkatkan TD pada kasus yang tidak

respon terhadap obat lain.

• Meningkatkan HR dan takhiaritmia, iskhemia

dan hipoglikemia

Kombinasi katekholamin

• Bila dopamin tak respon, bisa dikombinasi

dengan NE

– Bentuk eksogen ADH

– Bekerja pada ginjal – menahan air

– Vasokonstriksi pembuluh darah perifer

– Reseptor V

₁

– Untuk severe shock

– Dosis untuk syok pada anak :

– 0,3-2 miliunit/kgBB/menit (pada pasien syok

setelah bedah jantung)

• Adalah obat yang bekerja untuk menurunkan SVR dengan cara mendilatasikan (melebarkan diameter pembuluh darah)

• Contoh :

– Nitroprusid – Nitrogliserin – Prostaglandin – Prostasiklin

• Indikasi : Bila volume sekuncup kurang tetapi terjadi

vasokonstriksi sitemis  contoh : kasus syok dengan tekanan darah normal dan SVR tinggi, tidak membaik dengan cairan dan inotropik

• Nitroprusid

– Dosis : 0,5 mcg/kgBB/mnt dinaikkan bertahap

hingga 10 mcg/kgBB/mnt  hati – hati

hipotensi!!!

• Nitrogliserin

– Dosis < 1 mcg/kgBB/mnt : vasodilatasi arteri

koroner

– Dosis 1 mcg/kgBb/mnt : vasodilatasi paru

• Obat yang bekerja sebagai inotrop dan vasodilator

• Contoh : golongan Phosphodiesterase Inhibitors (PDEIs)

Non-selektif Selektif - Kafein - Aminofilin - Pentoksifilin - dll - PDE3 : milrinon - PDE5 : sildenafil - dll

• PDE3

• Cara kerja : menghambat hidrolisa cAMP  kadar cAMP tetap tinggi protein kinase A tetap tinggi  fosforilasi  Ca influks  actin-miosin  kontraktilitas ↑

• Indikasi :

• Waktu paruh 2 – 5 jam

• Dosis : 50 -75 mcg/kgBB/mnt dalam 5 menit dilanjutkan titrasi 0,25 – 0,75 mcg/kgBB/mnt

• Efek samping :

– Disritmia

EFEK α & ß terhadap vasoaktif

Efek vasoaktif terhadap tekanan dan aliran darah

APLIKASI PEMAKAIAN INOTROPIK DAN

VASOAKTIF PADA SYOK SEPTIK

Syok refrakter cairan 15min

BeMulai doberikan inotropik IV/IO, gunakan ketamin & atropin IV/IM/IO untuk akses vena sentral dan kalau perlu intubasi . Kelola

syok dingin dengan titrasi dopamin dengan dosis sampai 10 µg/kg/mnt

Titrasi Adrenalin untuk syok dingin dan noradrenalin untuk syok hangat untuk mencapai normal MAP-CVP normal dan saturasi

SVC >70%. Dosis epinefrin 0,05-0,3 µg/kg/mnt

Syok resisten katekolamin 60 min

Ada risiko insufisiensi adrenal- berikan hidrokortison

Bila tidak ada risiko - jangan beri hidrokortison

Dosis dopamin yang diberikan : 5-10 µg/kg/menit secara titrasi. Cara pembuatan larutan dopamin :

Berat badan (kg) x 6 mg, dilarutkan dalam 100 mL Dekstrosa 5% atau 10%. Dalam 1 mL larutan/jam ∞ 1 µg/kg/menit

atau

Berat badan (kg) x 15 mg dilarutkan dalam 50 mL D 5% atau 10%, dalam 1 mL larutan /jam ∞5 µg/kg/menit

BeMulai diberikan inotropik IV/IO, gunakan ketamin & atropin IV/IM/IO untuk akses vena sentral dan kalau perlu intubasi . Kelola syok dingin dengan titrasi dopamin dengan

Dosis epinefrin : 0,05 – 0,3 µg/kg/menit diberikan secara titrasi

Cara pembuatan larutan :

0,6 mg x BB dilarutkan dalam 100 ml D5% atau 10%. Infus 1 mL/jam ∞0,1 µg/kg/menit

Dosis noradrenalin :

titrasi mulai 0,1 µg/kg/menit (untuk vasopresor) 0,01 – 3,3 µg/kg/mnt meningkatkan MAP sesudah cairan dan dopamin

Titrasi Adrenalin untuk syok dingin dan noradrenalin untuk syok hangat untuk mencapai normal MAP-CVP normal dan saturasi SVC >70%. Dosis epinefrin

Ada risiko insufisiensi adrenal- berikan hidrokortison

Bila tidak ada risiko - jangan beri hidrokortison

Tekanan darah normal Syok dingin (Cold Shock) - SVC > 70% dan Hb>10 : beri cairan & epinefrin

Tekanan darah rendah, Syok dingin (Cold Shock),

- SVC > 70% dan Hb>10 : beri cairan & epinefrin, bila masih hipotensif tambah norepinefrin

Syok hangat (Warm Shock) dengan tekanan darah

rendah: ScvO2>70%: titrasi cairan &norepinefrin

Bila masih hipotensif berikan vasopresin,

terlipresin atau angiotensin - SVC < 70% :

Tambahkan vasodilator atau PDE inhibitor tipe III dan cairan loading

SVC < 70%, berikan dobutamin, milrinon, enoximone atau

levosimendan

Bila ScvO2 masih <70%, berikan epinefrin dosis rendah

ECMO

- SVC < 70% : Tambahkan vasodilator atau PDE inhibitor tipe III dan cairan loading

Vasodilator :

Nitroprusid : 0,5 -10 mcg/kgBB/mnt , hati – hati hipotensi!!!

Nitrogliserin :

< 1 mcg/kgBB/mnt : vasodilatasi arteri koroner 1 mcg/kgBb/mnt : vasodilatasi paru

SVC < 70%, berikan dobutamin, milrinon, enoximone atau levosimendan

Dosis dobutamin: 2,5 -10 µg/kg/menit Cara pembuatan larutan dobutamin :

6 mg x BB dilarutkan dalam 100 ml dekstrosa 5% atau 10% , tiap 1 ml larutan /jam ∞ 1

µg/kg/menit Dosis milrinon :

50 -75 mcg/kgBB/mnt dalam 5 menit