PEDOMAN
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
PUSAT PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT UNIVERSITAS NGUDI WAHUN 2017
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT karena dengan perkenan-Nyalah buku Pedoman Pengabdian kepada Masyarakat ( PkM ) Universitas Ngudi Waluyo (UNW) dapat diterbitkan. Buku pedoman ini disusun sebagai upaya UNW untuk mengoptimalkan kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat yang telah dilaksanakan menjadi kegiatan yang lebih berorientasi dan sesuai dengan arah kebijakan UNW.
Pedoman Pelaksanaan PkM ini menjelaskan tentang kebijakan, mekanisme pengelolaan pengabdian kepada masyarakat di UNW. Buku pedoman ini memuat uraian PkM, yang di dalamnya juga memuat penjelasan rinci tentang tata cara pengusulan, seleksi proposal, monitoring dan evaluasi pelaksanaan, serta pelaporan hasil kegiatan. Salah satu tugas Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Universitas Ngudi Waluyo (LPPM UNW) adalah mengelola kegiatan PkM yang dilakukan oleh dosen-dosen UNW. Pengelolaan kegiatan PkM perlu dilakukan secara profesional agar PkM dapat berkembang baik, dan memberi manfaat secara optimal bagi masyarakat.
Buku pedoman Pengabdian ini diterbitkan untuk dapat dipakai oleh para dosen dalam melaksanakan tugas Tri Dharma Perguruan Tinggi, khususnya PkM. Diharapkan dengan diterbitkan buku ini dapat dipakai sebagai pedoman bagi para dosen dalam menyusun pengusulan, pelaksanaan, dan laporan PkM sehingga dapat lebih terarah dan seragam.
disempurna kan lagi melalui proses diskusi dengan Rektorat UNW.
Atas terbitnya buku pedoman ini kami menyampaikan ucapan terimakasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada semua pihak yang terlibat atas sumbangsih yang telah diberikan mulai dari menggagas dan menyusun sampai dengan penerbitan.
Ungaran, Maret 2017 Kepala Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat
Sigit Ambar Widyawati.,S.KM.,M.Kes. NIK. 1.2.250680.05.12.150
A. LATAR BELAKANG
Kemajuan ilmu, pengetahuan, teknologi, dan seni (IPTEKS) yang saat ini mengalami peningkatan yang sangat pesat, khususnya di Indonesia, diharapkan dapat berkontribusi besar dalam mewujudkan kesejahteraan dan kemandirian masyarakat. Faktanya saat ini, kemajuan IPTEKS belum secara optimal dapat dirasakan oleh masyarakat yang disebabkan berbagai keterbatasan dan kendala yang dihadapi oleh pemerintah. Perguruan tinggi sebagai salah satu mitra pemerintah sekaligus pusat pengembangan IPTEKS memiliki peran besar dalam mendukung pemerintah dalam mengatasi hal tersebut. Sebagai upaya untuk menunjangnya, salah satu Tri Dharma Perguruan Tinggi yang perlu didorong adalah dharma pengabdian kepada masyarakat.
Universitas Ngudi Waluyo (UNW) menyadari bahwa pengabdian kepada masyarakat merupakan hal yang penting sebagai bentuk peran perguruan tinggi dalam mendukung pemerintah dalam mengatasi permasalahan masyarakat yang berbasis hasil pengembangan IPTEKS yang telah dilakukan. Oleh karena itu, untuk meningkatkan peran dosen UNW dalam berkontribusi dan berpartisipasi dalam mengatasi permasalahan masyarakat maka disusunkah buku pedoman pengabdian kepada masyarakat ini.
Melalui buku pedoman ini, diharapkan dapat membantu dosen dalam melaksanakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat. Buku pedoman ini berisi mengenai tema kegiatan, mekanisme serta sistematika pengusulan dan laporan agar seluruh kegiatan/program pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan dosen sesuai dengan visi UNW dan seragam dan terdokumentasi dengan baik.
B. TUJUAN
1. Memfasilitasi dan memperluas peluang bagi dosen untuk melaksanakan tugas dan fungsinya dalam dharma pengabdian kepada masyarakat.
2. Memberikan acuan bagi dosen yang akan melaksanakan pengabdian kepada masyarakat.
C. TEMA
Tema pengabdian kepada masyarakat mengacu dan berorientasi pada Visi Universitas Ngudi Waluyo yaitu “Menjadi Universitas Berbudaya Sehat dan Bereputasi Internasional pada Tahun 2040”. Adapun temanya yaitu Penerapan ilmu pengetahuan dan teknologi untuk mendukung masyarakat yang berbudaya sehat. Bentuk program pengabdian kepada masyarakat yang dapat dilaksanakan dapat berupa sebagai berikut:
1. Pendidikan dan pelayanan untuk meningkatkan kesadaran berbudaya sehat kepada masyarakat.
2. Pengembangan metode, media, model dan rekayasa sosial dalam upaya meningkatkan pengetahuan, sikap dan perilaku masyarakat dalam berbudaya sehat.
3. Penerapan dan pengembangan hasil penelitian yang mendukung masyarakat berbudaya sehat.
4. Peningkatan kapasitas kelompok-kelompok masyarakat untuk menerapkan berbudaya sehat.
5. Pendampingan kepada kelompok-kelompok masyarakat untuk berbudaya sehat.
6. Kuliah Kerja Nyata/ Interprofessional Education (IPE).
D. KRITERIA PENGUSUL
1. Pengusul adalah dosen tetap Universitas Ngudi Waluyo.
2. Jumlah tim pengusul terdiri dari maksimal 3 orang dosen termasuk ketua dan anggota, diutamakan tim pengusul terdiri dari multidisiplin bidang kompetensi. 3. Usulan program pengabdian kepada masyarakat disesuaikan dengan tema dan bentuk kegiatan/program yang telah ditetapkan di atas. Tema dan bentuk kegiatan/program sesuai dengan Rencana Strategis Pengabdian kepada Masyarakat (Renstra PkM) oleh Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (LPPM) Universitas Ngudi Waluyo.
4. Pengabdian kepada masyarakat diwajibkan melibatkan mahasiswa dalam pelaksanaannya.
5. Pengusul memiliki bidang keahlian yang dibutuhkan dalam melaksanakan pengabdian kepada masyarakat.
6. Usulan akan ditinjau dan diseleksi oleh reviewer internal yang berkompeten dan ditentukan oleh Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Universitas Ngudi Waluyo (LPPM UNW).
7. Pendanaan program pengabdian kepada masyarakat besarannya sebagai berikut,
b. Untuk program sarjana sebesar Rp. 3.000.000,- per usulan.
8. Pengajuan usulan pengabdian kepada masyarakat dibuka tiap semester dan dilaksanakan pada semester yang sama dengan usulan yang disetujui.
9. Pencairan dana usulan terdiri dari 2 tahap yaitu,
a. Tahap I sebesar 70% diberikan setelah usulan disetujui melalui proses seleksi.
b. Tahap II sebesar 30% diberikan setelah menyelesaikan luaran yang harus dicapai. Luaran minimal yang harus dicapai adalah laporan lengkap dan artikel ilmiah/publikasi hasil pengabdian kepada masyarakat yang akan dipublikasikan dalam e-journal pengabdian kepada masyarakat universitas.
10. Kegiatan monitoring evaluasi (Monev) akan dilakukan selama pelaksanaan dan kegiatan seminar hasil pengabdian kepada masyarakat.
E. SISTEMATIKA PROPOSAL
Berikut ini sistematika penyusunan proposal pengabdian kepada masyarakat meliputi:
i. Halaman Judul ii. Halaman Pengesahan
iii. Identitas dan Uraian Umum iv. Daftar isi
v. Ringkasan
A. Analisis Situasi
Pada bagian ini diuraikan analisis situasi yang fokus pada kondisi terkini serta permasalahan mitra yang dIperkuat dengan data yang jelas dan terukur. Dokumentasi atau foto terkait kondisi mitra dapat disertakan pada bagian analisis situasi.
B. Permasalahan Mitra
Hal-hal yang perlu diperhatikan antara lain:
1. Permasalahan mitra yang disampaikan merupakan masalah yang akan diatasi melalui program/kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang diusulkan.
2. Permasalahan mitra dan prioritasnya disampaikan secara kuantitatif. 3. Permasalahan mitra yang diuraikan bersifat spesifik, jelas, dan
kongkret sesuai dengan kebutuhan mitra. BAB II SOLUSI DAN TARGET LUARAN A. Solusi
1. Solusi yang ditawarkan untuk menyelesaikan permasalahan yang dihadapi mitra.
2. Tuliskan luaran yang dihasilkan dari tiap solusi yang ditawarkan secara terukur.
Target luaran dari hasil program/kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang telah dilakukan, yaitu
1. Publikasi ilmiah di jurnal/prosiding dapat berupa artikel atau poster*
2. Publikasi pada media massa
3. Peningkatan pemahaman dan ketrampilan masyarakat 4. Jasa, model, rekayasa social, system, produk
5. HAKI/PATEN 6. Buku ajar
Keterangan : *Bersifat wajib dan disertakan dalam penyampaian laporan
BAB III METODE PELAKSANAAN
Metode pelaksanaan kegiatan menjelaskan tahapan atau langkah-langkah dalam melaksanakan solusi yang ditawarkan untuk mengatasi permasalahan mitra. Sertakan instrumen dan cara monitoring evaluasi serta rencana tindak lanjut yang akan dilaksanakan.
BAB IV KELAYAKAN TIM PENGUSUL
1. Deskripsikan tentang justifikasi kelayakan program yang diusulkan 2. Sampaikan kelayakan tim pengusul dalam melaksanakan program
berupa rangkuman berbentuk tabel (terlampir). BAB V BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
1. Buatlah tabel rencana anggaran (terlampir) yang menunjukkan hubungan antara kegiatan dan pembiayaan,
2. Kelayakan usulan biaya dirinci atas kebutuhan kegiatan, bahan habis pakai, peralatan, perjalanan, lain-lain pengeluaran,
3. Jadwal kegiatan disampaikan melalui tabel yang berisi keterangan kegiatan sejak perencanaan hingga pelaporan.
REFERENSI
Penulisan cara mengutip dan daftar pustaka dalam menyusun proposal dan ditulis dengan gaya penulisan Harvard.
LAMPIRAN
I. Biodata ketua dan anggota tim pengusul disertai tanda tangan asli dan pas foto (3x4 latar belakang merah).
II. Gambaran Iptek yang ditransfer kepada mitra yang dapat berupa deskripsi, alur program, tabel atau diagram.
III. Peta lokasi wilayah mitra program yang menunjukkan jarak intitusi pengusul dengan mitra program.
IV. Surat kesediaan bekerja sama dari mitra program bermaterai Rp. 6.000,-
Teknik penulisan proposal mengikuti ketentuan-ketentuan umum sebagai berikut: 1. Proposal disusun lengkap sesuai dengan sistematika yang telah ditetapkan. 2. Proposal program pengabdian kepada masyarakat maksimum 20 halaman
(tidak termasuk halaman sampul, halaman pengesahan, dan lampiran).
3. Proposal diketik di kertas A4,jenis huruf times new roman, dengan jarak baris 1,5 spasi,
4. Proposal dijilid dengan warna hijau/biru telur asin dan dibuat rangkap 3 (tiga).
5. Lempar pengesahan ditandatangani oleh ketua tim pengusul, dekan fakultas dan ketua Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (LPPM).
G. MEKANISME PENGAJUAN PROPOSAL
Berikut ini alur/prosedur pengajuan proposal antara lain:
1. Hardcopy proposal terdiri dari 3 ekslempar yang telah disusun lengkap oleh tim pengusul melalui prodi/fakultas yang kemudian secara kolektif diserahkan kepada LPPM Universitas, sedangkan bentuk softcopy lengkap dengan file pdf dikirim ke email lppm@unw.ac.id cc: abdimas@unw.ac.id.
2. Proposal yang telah diajukan akan diseleksi oleh tim reviewer internal yang ditunjuk oleh LPPM universitas.
3. Hasil seleksi akan diumumkan oleh LPPM universitas melalui kaprodi/dekan masing-masing.
4. Tim pengusul proposal yang telah diterima akan menandatangai kontrak pengabdian kepada masyarakat.
H. PENILAIAN PROPOSAL
Tiap-tiap proposal yang diusulkan ke LPPM universitas akan dinilai oleh tim reviewer internal untuk memperoleh pendanaan program. Kriteria penilaiannya adalah sebagai berikut:
1. Kesesuaian proposal program dengan tema yang ditetapkan yang selaras dengan visi dan misi universitas.
2. Kondisi dan permasalahan mitra layak diberikan intervensi 3. Luaran yang dihasilkan jelas dan terukur
4. Pendekatan dan ketepatan metode yang digunakan mengatasi permasalahan mitra
5. Kepakaran tim pengusul sesuai dengan kebutuhan dalam mengatasi masalah mitra
6. Biaya yang diusulkan wajar dan sesuai kebutuhan program
I. LAPORAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Laporan pelaksanaan kegiatan pengabdian kepada masyarakat disusun setelah kegiatan dan wajib dilaporkan serta diserahkan kepada LPPM UNW, ketentuannya sebagai berikut:
1. Hardcopy laporan terdiri dari 3 ekslempar yang telah disusun lengkap oleh tim pengusul melalui prodi/fakultas yang kemudian secara kolektif diserahkan kepada LPPM Universitas, sedangkan bentuk softcopy lengkap dengan file pdf dikirim ke email lppm@unw.ac.id cc: abdimas@unw.ac.id.
5. Diseminasi hasil oleh masing-masing tim pengusul kepada LPPM dan tim reviewer.
6. Artikel/poster atau luaran lain terkait hasil pengabdian kepada masyarakat disampaikan bersamaan dengan laporan. Khusus artikel/poster ilmiah akan dinilai oleh reviewer sebagai bahan dimasukkan ke e-journal pengabdian kepada masyarakat atau mengikuti seminar agar dapat dimasukkan ke prosiding.
2. Setelah berkas laporan dan artikel lengkap diserahkan, tim pengusul akan mendapatkan pencairan dana Tahap II sebagai kompensasi dari kegiatan yang telah dilaksanakan.
Adapun tata cara penulisan laporan sebagai berikut:
1. Laporan disusun lengkap sesuai dengan sistematika yang telah ditetapkan. 2. Laporan program pengabdian kepada masyarakat disertai halaman sampul,
halaman pengesahan, halaman capaian kegiatan dan lampiran.
6. Laporan diketik di kertas A4,jenis huruf times new roman, dengan jarak baris 1,5 spasi,
7. Laporan dijilid dengan warna hijau/biru telur asin dan dibuat rangkap 3 (tiga).
8. Lempar pengesahan ditandatangani oleh ketua tim pengusul, dekan fakultas dan ketua Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (LPPM). Sistematika penulisan laporan sebagai berikut:
ii. Halaman pengesahan iii. Halaman capaian kegiatan iv. Ringkasan
v. Daftar isi
vi. Daftar tabel (jika ada) vii. Daftar gambar (jika ada) viii. Daftar lampiran (jika ada) BAB I PENDAHULUAN
Menjelaskan tentang latar belakang dan analisis situasi, perumusan masalah yang dihadapi mitra, tujuan dan manfaat kegiatan/program
BAB II METODE DAN PELAKSANAAN KEGIATAN Uraikan kerangka dan realisasi kegiatan yang dilaksanakan dalam
memecahkan masalah mitra yang dapat disampaikan dalam diagram. Hal-hal yang diuraikan antara lain:
- Sasaran dan metode (bentuk) kegiatan yang digunakan - Waktu dan tempat kegiatan
- Sarana dan alat yang digunakan - Pihak-pihak yang terlibat
- Kendala yang dihadapi dan upaya untuk mengatasinya
- Penilaian dan instrument yang digunakan untuk mengetahui keberhasilan BAB III HASIL DAN PEMBAHASAN
Berisi penjelasan mengenai hasil yang diperoleh dan dibahas dengan menggunakan bahan kajian/referensi yang ada. Hasil dapat disampaikan dalam bentuk table, grafik, diagram atau yang lain sesuai dengan analisis yang digunakan.
BAB IV PENUTUP
Berisi kesimpulan dan saran. Kesimpulan berisi hasil yang diperoleh berdasarkan tujuan dari kegiatan yang mengacu pada permasalahan mitra. Sedangkan saran mengenai tindak lanjut /keberlanjutan program atau evaluasi kegiatan disampaikan secara teknis dan operasional.
BAB V DAFTAR PUSTAKA
Daftar pustaka yang berasal dari buku, jurnal/artikel ilmiah, dan sumber lain seperti prosiding, dan lain sebagainya. Gaya penulisan menggunakan Harvard Style.
LAMPIRAN-LAMPIRAN 1. Surat Tugas
2. Bukti telah melaksanakan kegiatan dari mitra/instansi terkait 3. Berita Acara dan Daftar Hadir
4. Materi kegiatan pengabdian
5. Dokumentasi dapat berupa gambar, foto, video, rekaman suara, model, produk dan lain-lain yang sesuai.
7. Laporan penggunaan dana. 8. Biodata tim pengusul
J. ARTIKEL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Penulisan artikel pengabdian kepada masyarakat ketentuan dan sistematikanya sebagai berikut:
1. Artikel ditulis dalam bahasa Indonesia, menggunakan format Times New Roman 12 pts, spasi ganda, dicetak pada kertas A4 yang terdiri dari maksimal 15 halaman.
2. Sistematika penulisan artikel yaitu:
a. Judul (huruf kapital, ukuran 14 pts)
b. Nama penulis yang ditulis tanpa gelar dimana ketua pengusul ditulis terlebih dahulu yang kemudian diikuti oleh anggota. Dibawah nama penulis disampaikan asal lembaga beserta alamat atau email.
c. Abstrak ditulis dalam berbahasa Inggris dan Indonesia dengan 1(satu) spasi, maksimal 200 kata.
d. Kata kunci yang dapat berasal dari judul atau abstrak e. Pendahuluan
Pendahuluan berisi latar belakang, analisis situasi, permasalahan, tujuan dan manfaat.
f. Metode Kegiatan
Berisi bentuk kegiatan yang digunakan menyelesaikan masalah mitra dan sasaran kegiatan. Kemudian sarana/alat/perlengkapan kegiatan
yang digunakan. Cara monitoring dan evaluasi beserta instrument yang digunakan serta analisis yang digunakan untuk mengolah data yang diperoleh.
g. Hasil dan pembahasan
Berisi hasil kegiatan yang dapat ditulis dalam bentuk table, diagram, grafik atau lainnya sesuai dengan analisis yang digunakan beserta pembahasannya yang didapat melalui referensi yang sesuai. Sertakan foto kegiatan atau produk yang dihasilkan.
h. Simpulan dan saran
Simpulan berisi jawaban dari tujuan yang berasal dari kegiatan yang dilakukan untuk mengatasi permasalahan mitra. Saran berisi evaluasi atau poin-poin yang perlu dikembangkan untuk kegiatan berikutnya yang ditulis secara jelas dan operasional.
i. Referensi
Penulisan referensi dan kutipan menggunakan gaya penulisan Harvard.
K. REVIEWER PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Dalam melakukan penilaian dan evaluasi pengabdian kepada masyarakat diperlukan tim reviewer internal yang dipilih oleh LPPM UNW berdasarkan kompetensi dan keahliannya yang kemudian diajukan dan disetujui oleh rektor. Berikut ini tugas-tugas reviewer internal yaitu:
1. Menilai dan menyeleksi usulan proposal pengabdian kepada masyarakat yang layak mendapatkan pendanaan internal dari universitas.
2. Mereview dan menilai laporan hasil dan artikel pengabdian kepada masyarakat yang telah disusun dosen tim pengusul.
3. Melaksanakan seminar hasil pengabdian kepada masyarakat
4. Menandatangani/mengesahkan laporan hasil pengabdian kepada masyarakat.
L. PENUTUP
Demikian ini buku pedoman ini kami susun agar dapat digunakan secara cermat sebagai acuan bagi dosen dalam melaksanakan pengabdian kepada masyarakat. Adapun jika dalam penyusunannya terdapat kekurangan, maka kami memohon maaf yang sebesar-besarnya. Besar harapan kami agar buku pedoman ini lebih baik dan sempurna maka dimohon saran dan masukkannya. Semoga buku pedoman dapat mengawal kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang lebih baik.
Lampiran 1. Halaman Sampul Proposal (Warna Hijau/Biru Telur Asin)
USULAN PROGRAM
Lampiran 2. Halaman Pengesahan Usulan
HALAMAN PENGESAHAN USULAN PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
1. Judul IbM :……… 2. Nama Mitra Program IbM (1)
Nama Mitra Program IbM (2)
: ……….. : ……….
3. Ketua Tim Pengusul a. Nama b. NIDN c. Jabatan/Golongan d. Program Studi e. Perguruan Tinggi f. Bidang Keahlian g. Alamat Kantor/Telp/Faks/E-mail : ... : ... : ... : ... : ... : ... : ... 4. Anggota Tim Pengusul
a. Jumlah Anggota
b. Nama Anggota I/bidang keahlian c. Nama Anggota II/bidang keahlian d. ...
e. Mahasiswa yang terlibat
: Dosen ……...orang, : ………/………... : .../………….. : : ………… orang 5. Lokasi Kegiatan/Mitra (1)
a. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan) b. Kabupaten/Kota
: ... : ...
c. Propinsi
d. Jarak PT ke lokasi mitra (Km)
: ...
:………
6. Lokasi Kegiatan/Mitra (2)
d. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan) e. Kabupaten/Kota
f. Propinsi
d. Jarak PT ke lokasi mitra (Km)
: ... : ... : ...
:……….
7. Luaran yang dihasilkan : ……… 8. Jangka waktu Pelaksanaan ---– Bulan
9. Biaya Total - Dikti
- Sumber lain (sebutkan ….)
: Rp. ... : Rp. ... : Rp. ... dan lampirkan surat pernyataan penyandang dana
Mengetahui, Dekan
Cap dan tanda tangan
Nama jelas, NIP
Kota, tanggal bulan tahun Ketua Tim Pengusul Tanda tangan Nama jelas, NIP
Mengetahui
Cap dan tanda tangan Nama Jelas, NIP
Lampiran 3 Halaman Sampul Laporan (Warna Hijau/Biru Telur Asin)
LAPORAN
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Judul ... Oleh:
Galeh Septiar Pontang, S.Gz.,M.Gizi. NIDN. 0618098601 ... NIDN. ...
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO MARET, 2017
Lampiran 4. Halaman Pengesahan Laporan
HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
1. Judul IbM :………
2. Nama Mitra Program IbM (1) Nama Mitra Program IbM (2)
: ……….. : ……….
3. Ketua Tim Pengusul h. Nama i. NIDN j. Jabatan/Golongan k. Program Studi l. Perguruan Tinggi m. Bidang Keahlian n. Alamat Kantor/Telp/Faks/E-mail : ... : ... : ... : ... : ... 4. Anggota Tim Pengusul
f. Jumlah Anggota
g. Nama Anggota I/bidang keahlian h. Nama Anggota II/bidang keahlian i. ...
j. Mahasiswa yang terlibat
: Dosen ……...orang, : ………/………... : .../………….. : : ………… orang 5. Lokasi Kegiatan/Mitra (1)
g. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan) h. Kabupaten/Kota
i. Propinsi
d. Jarak PT ke lokasi mitra (Km) : ... : ...
:………
6. Lokasi Kegiatan/Mitra (2)
j. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan) k. Kabupaten/Kota
l. Propinsi
d. Jarak PT ke lokasi mitra (Km)
: ... : ... : ...
:……….
7. Luaran yang dihasilkan : ……… 8. Jangka waktu Pelaksanaan ---– Bulan
9. Biaya Total - Dikti
- Sumber lain (sebutkan ….)
: Rp. ... : Rp. ... : Rp. ... dan lampirkan surat pernyataan penyandang dana
Mengetahui, Dekan
Cap dan tanda tangan
Nama jelas, NIP
Kota, tanggal bulan tahun Ketua Tim Pengusul Tanda tangan Nama jelas, NIP
Mengetahui
Ketua LPPM
Cap dan tanda tangan Nama Jelas, NIP
Lampiran 5. Identitas dan Uraian Umum
IDENTITAS DAN URAIAN UMUM
1. Judul Pengabdian kepada
:……… … masyarakat ……….………. 2. TimPelaksana No Nama Jabatan Bidang Keahlian Instansi Asal Alokasi Waktu (jam/minggu) 1 Ketua ………….. ………… ……… 2 Anggota 1 ………….. ………… ……… 3 Anggota 2 ………….. ………… ……… … ……. ………….. ………… ………
3. Objek (khalayak sasaran) PengabdiankepadaMasyarakat:
……… …
……… …
Mulai
:bulan:…………tahun:………..Ber akhir :bulan:………….tahun:………..
5. Usulan Biaya
● Tahun ke-1 : Rp...
6. Lokasi Pengabdian kepada Masyarakat: ...
7. Mitra yang terlibat(uraikan apa kontribusinya)
……… …
……… ……
8. Permasalahan yang ditemukan dan solusi yang ditawarkan:
……… ……
……… ……
9. Kontribusi mendasar pada khalayak sasaran (uraikan tidak lebih dari 50 kata,tekankan pada manfaat yang diperoleh)
……… …
……… …… ……… … ……… …
10. Rencana luaran berupa jasa, sistem, produk/ barang, paten, atau luaran lainnya yang ditargetkan
……… …
……… …
Lampiran 6. Profil Tim Pengusul yang Disampaikan di Bab Kelayakan Tim Pengusul
Tabel Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat oleh Pengusul dalam 3 Tahun Terakhir
Tim Pengusul Judul Kegiatan Tahun Dana Sumber
Dana Ketua Tim
Galeh S. Pontang
2. Edukasi gizi pada remaja Desa Candirejo 3. ……….. 2015 Rp. 3.000.000,- Institusi Anggota Tim ……….. Anggota Tim ………..
Tabel Jenis kepakaran yang diperlukan untuk mengatasi permasalahan dan kebutuhan mitra
Permasalahan Kegiatan Kepakaran Penanggung
Jawab Jumlah Bumil dengan
Pengetahuan tentang ASI
Edukasi ASI Eksklusif
Eksklusif kategori kurang sebanyak 60%
Lampiran 7. Tabel Usulan Anggaran Biaya
Tabel Ringkasan Anggaran Biaya Program IbM yang Diajukan Jenis
Pengeluaran Rincian Item Volume Lama Satuan Harga Jumlah Total Honorarium (30%) Ketua Anggota Subtotal Bahan Habis Pakai ATK Penggandaan materi Subtotal Operasional Survey Pengambilan data Subtotal
Sewa peralatan Kendaraan
Laboratorium
Subtotal
Lampiran 8. Form Penilaian Usulan Pengabdian kepada Masyarakat
Tabel. Form Penilaian Proposal Pengabdian kepada Masyarakat N o Kriteri a Bobot (%) Skor Nilai 1 Analisis situasi (kondisi mitra saat ini,
persoalan umum yang dihadapi mitra)
20 2 Permasalahan prioritas mitra dan solusi yang
ditawarkan (kesesuian permasalahan, solusi dan kompetensi tim)
15
3 Target luaran (jenis luaran dan spesifikasinya sesuai kegiatan yang diusulkan)
15
4
Ketepatan metode pendekatan untuk
mengatasi permasalahan, rencana kegiatan, kontribusi partisipasi mitra
20
5
Kelayakan tim pengusul (kualifikasi tim pelaksana, relevansi kompetensi tim,
sinergisme tim, pengalaman kemasyarakatan, organisasi tim, jadwal kegiatan, kelengkapan lampiran)
10 6
Biaya pekerjaan kelayakan usulan biaya (honorarium maksimum 30%, bahan habis, peralatan, perjalanan, dan lain-lain pengeluaran)
20 Jumla
h
100
*Keterangan: Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Lampiran 8.
CAPAIAN KEGIATAN PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Mitra Kegiatan :
Jumlah Mitra : ………. Orang
……….
Kelompok/Usaha/…(Menyesuakan) Pendidikan Mitra : 1. S-3…….orang
2. S-2…….orang 3. S-1…….orang 4. Diploma……orang 5. SMA……orang 6. SMP……orang 7. SD……...orang 8. Tidak sekolah…..orang
Persoalan Mitra : Ditulis sesuai dengan hasil analisis situasi (lebih baik jika terukur dalam bentuk kuantitatif)
Status Sosial Mitra : Berupa kader, PKK, karang taruna,
kelompok sosial lain/ kelompok usaha dan lain sebagainya (disesuaikan)
Lokasi
Sarana Transportasi : Angkutan umum, kendaraan pribadi/ institusi, jalan kaki dan lain sebagainya yang sesuai
Sarana Komunikasi : Telepon, Surat, Fax, Online (email, pesan media online seperti facebook, WA, BBM, dan lain sebagainya)
Identitas
Tim Pengabdian kepada Masyarakat
Jumlah Dosen : …… orang
Jumlah Mahasiswa : …… orang Jumlah Laboran/ Tenaga Kependidikan : …… orang Gelar Akademik Tim : S-3 …… orang
S-2 …… orang S-1 …… orang
Guru Besar …… orang Jenis Kelamin : Laki-laki ……. orang
Perempuan ……. orang Aktivitas Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat
Metode Pelaksanaan Kegiatan : Penyuluhan, Pendampingan, Pelatihan, dan lain sebagainya (disesuaikan)
Waktu Efektif Pelaksanaan Kegiatan : ……. bulan Evaluas Kegiatan
Indikator Keberhasilan
Keberlanjutan Kegiatan di Mitra : Berlanjut/ Berhenti Kapasitas Mitra
(Dapat berupa pengetahuana, kemampuan, produksi dan lain sebagainya yang sesuai)
: Sebelum program…….. Setelah program…….
Omzet per bulan (kondisional) : Sebelum program Rp….. Setelah program Rp…..
Persoalan Mitra : Terselesaikan/ Tidak Terselesaikan* Biaya Program
Institusi/ Universitas : Rp………
Dosen/ Mandiri : Rp……..
Sumber lain seperti sponsor/ donator, mitra, dan lain sebagainya
: Rp……..
Likuiditas Dana Program
Tahapan Pencairan Dana : Mendukung kegiatan/ menghambat kelancaran kegiatan di lapangan*
Jumlah Dana : Tidak Diterima 100%/ Diterima 100% Kontribusi Mitra
Peran Serta dalam Kegiatan : Aktif/ Pasif/ Acuh Tak Acuh* Kontribusi Pendanaan : Menyediakan/ Tidak Menyediakan Peranan Mitra : Objek Kegiatan/ Subjek Kegiatan* Keberlanjutan
Alasan Keberlanjutan Kegiatan Mitra : Permintaan Mitra/ Keputusan Bersama* Usulan Penyempurnaan Program
Model Usulan Kegiatan : ………..
Anggaran Biaya : Rp…………
Lain-lain : ………..
Dokumentasi (Foto Kegiatan dan Produk) Produk/ kegiatan yang dinilai
bermanfaat bagi berbagai perspektif (Tuliskan/ Narasikan singkat)
: ………(foto kegiatan/ produk)
Potret permasalahan lain yang terekam/ terdokumentasi/ tercatat
(Tuliskan/Narasikan)
: ……… (foto)
Luaran Program Kegiatan Berupa
Jasa : ……….
Metode atau system : ……….
Produk/ barang : ……….
Paten : ……….
Publikasi (Artikel/ Prosiding) : ………. Publikasi Media Massa : ……….
Poster : ……….
