PENATALAKSANAAN TBC RO PADA ANAK DAN REMA JA
2. Alur Diagnosis TBC RO
Gambar 9.1 Alur Diagnosis TBC Paru RO pada Anak dan Remaja Usia ≤ 15 Tahun
Keterangan alur
*) Pada pasien dengan tanda bahaya atau kegawatan yang kontak erat dengan pasien TBC RO dapat dipertimbangkan untuk ditatalaksana sebagai TBC RO klinis. Setelah kegawatan teratasi, lakukan pemeriksaan untuk penegakan diagnosis TBC RO
Tanda bahaya atau
kegawatan ADA Atasi
kegawatan*
TIDAK ADA
Pemeriksaan TCM, rontgen toraks, uji kulit tuberkulin
Hasil TCM:
Mtb tidak terdeteksi
Hasil TCM:
Mtb positif, Rifampisin sensitif
TBC SO terkonfirmasi bakteriologis ***
Hasil TCM:
Mtb positif, Rifampisin resistan
Diagnosis ditentukan oleh Tim Ahli Klinis TBC RO Anak
berdasarkan kondisi klinis masing-masing pasien
TBC Resistan Rifampisin ***
Bukan TBC**
TBC SO klinis
TBC RO klinis
Terapi dengan OAT lini pertama.
Bila tidak ada perbaikan, lakukan pemeriksaan TCM ulang pada akhir bulan kedua pengobatan.
Berikan terapi OAT lini pertama sambil periksa uji kepekaan INH atau LPA lini satu.
Lakukan pemeriksaan TCM ulang pada akhir pengobatan bulan kedua bila tidak
ada perbaikan.
Tata laksana sebagai TBC RR/MDR sambil menunggu
hasil pemeriksaan LPA lini dua/TCM XDR/uji kepekaan
fenotipik.
1. Anak dengan TBC SO (dengan atau tanpa HIV) yang tidak menunjukan perbaikan secara klinis (gejala atau radiologis) maupun bakteriologis pada akhir pengobatan bulan ke-2, satu bulan sebelum akhir pengobatan, atau akhir pengobatan walaupun sudah mendapatkan paduan dan sosis yang adekuat serta ketaatan minum obat yang baik.
2. Anak yang memiliki gejala TBC dengan minimal > 1 kriteria berikut : a. Kontak erat dengan pasien TBC RO.
b. Kontak erat dengan pasien TBC SO yang meningga akibat TBC, gagal pengobatan TBC, atau tidak patuh dalam pengobatan TBC.
c. Memiliki riwayat pengobatan TBC SO/RO sebelumnya.
Terduga TBC RO :
**) Berikan TPT TBC RO jika kontak erat dengan pasien TBC RO dan uji kulit tuberkulin atau IGRA positif. Jika anak berasal dari kriteria pasien yang telah menjalani pengobatan, lanjutkan pengobatan hingga selesai.
***) Dapat dipertimbangkan tata laksana sebagai TBC RO klinis jika kontak erat dengan pasien TBC RO dan tidak ada perbaikan (hasil BTA positif atau tidak ada perbaikan klinis/radiologis)
****) Ulang pemeriksaan TCM jika berasal dari kriteria terduga TBC RO “kontak erat dengan pasien TBC SO yang meninggal, gagal pengobatan atau tidak patuh dalam pengobatan TBC”
Pada setiap anak dan remaja yang diduga TBC RO, diperlukan 2 (dua) spesimen dahak dengan kualitas yang bagus. Kualitas dahak yang baik adalah mukopurulen dengan volume 1-4 ml. Dahak dapat berasal dari pengambilan
“Sewaktu-Pagi”, “Pagi-Sewaktu” maupun “Sewaktu-Sewaktu” dengan jarak pengambilan minimal 1 jam dari pengambilan dahak pertama. Dahak I diperiksa TCM, sedangkan dahak lainnya (dahak II) akan disimpan jika diperlukan pengulangan TCM yaitu jika terdapat hasil indeterminate, invalid, error, no result, serta pada hasil Rifampicin Resistan pada anak/remaja dengan risiko rendah TBC RO. Hasil pemeriksaan TCM dapat berupa: MTBC detected Rifampisin resistan, MTBC detected Rifampisin sensitf, MTBC detected trace Rifampisin indeterminate, MTBC not detected dan hasil gagal (error, invalid, no result).
Interpretasi hasil pemeriksaan TCM pada anak terduga TBC RO tergantung pada kondisi dan faktor risiko pada masing-masing pasien, sebagai berikut:
a. MTBC tidak terdeteksi atau tidak dapat dilakukan
Diagnosis ditentukan oleh TAK TBC RO anak berdasarkan kondisi pasien (sesuai dengan alur diagnosis), dapat sebagai:
1) Bukan TBC: Jika hasil pemeriksaan radiografi toraks dan uji kulit tuberkulin tidak mendukung TBC, tidak ada kontak, dan ada kemungkinan diagnosis lainnya.
2) TBC SO klinis: Jika gejala klinis dan pemeriksaan penunjang mendukung diagnosis TBC, kondisi pasien stabil tetapi dokter ragu-ragu untuk mendiagnosis dan memberikan pengobatan sebagai TBC RO klinis.
3) TBC RO klinis: Jika gejala klinis dan pemeriksaan penunjang mendukung TBC, dan pasien mempunyai satu atau lebih kondisi berikut: kontak erat dengan pasien TBC RO, kondisi pasien tidak stabil (misalnya distress respirasi, kejang, penurunan kesadaran), atau ada faktor risiko TBC lainnya.
b. MTBC detected, Rifampisin sensitif
1) Jika terduga TBC RO anak memiliki riwayat pengobatan TBC sebelumnya, maka kirim dahak kedua untuk pemeriksaan LPA lini satu/TCM XDR atau uji kepekaan obat.
2) Berikan/lanjutkan pengobatan dengan OAT lini pertama sambil menunggu hasil LPA lini satu/TCM XDR atau uji kepekaan terhadap INH.
3) Apabila hasil LPA lini satu/TCM XDR atau uji kepekaan menunjukkan INH resistan maka berikan paduan pengobatan pengobatan TBC monoresistan INH. Selanjutnya spesimen pasien dirujuk untuk pemeriksaan uji kepekaan molekuler lini dua (LPA/TCM XDR atau pemeriksaan molekuler lain yang tersedia). Pengobatan selanjutnya disesuaikan dengan hasil uji kepekaan molekuler lini dua. Apabila hasil uji kepekaan tidak menunjukkan adanya resistansi INH, lanjutkan OAT lini pertama. Jika tidak ada perbaikan klinis atau laboratoris, pertimbangkan TBC RO klinis setelah kemungkinan penyebab lainnya disingkirkan.
4) Apabila hasil uji kepekaan atau LPA lini satu/TCM XDR tidak menunjukkan adanya resistansi INH, lanjutkan OAT lini pertama. Jika tidak ada perbaikan klinis, laboratoris atau radiologis setelah pemberian OAT lini pertama pada akhir bulan kedua, lakukan pemeriksaan TCM ulang untuk mengevaluasi kemungkinan TBC RO. Pertimbangkan diagnosis banding lain dan kemungkinan penyakit penyerta.
c. MTBC detected, Rifampisin resistan
1) Jika pasien terduga TBC RO dengan kriteria: “pasien TBC SO yang tidak membaik dengan pengobatan TBC SO yang adekuat” atau “anak dengan gejala TBC dan mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien TBC RO atau mempunyai riwayat pengobatan TBC sebelumnya”, maka pasien didiagnosis sebagai pasien TBC Resistan Rifampisin (RR).
2) Jika pasien terduga TBC RO dengan kriteria awal: “kontak erat dengan pasien TBC yang meninggal, gagal pengobatan atau tidak patuh dalam pengobatan TBC”, maka lakukan pemeriksaan TCM ulang menggunakan sampel dahak ke-2. Hasil pemeriksaan ulang tersebut dijadikan acuan diagnosis, sebagai berikut:
· Jika hasil TCM ulangan adalah Rifampicin resistant, maka pasien terkonfirmasi sebagai pasien TBC RR.
· Jika hasil TCM ulangan adalah Rifampicin sensitif, maka pasien dinyatakan sebagai pasien TBC SO.
· Jika hasil TCM ulangan adalah negatif, indeterminate, error, invalid atau no result, maka tidak perlu dilakukan pemeriksaan ulang lagi. Pemeriksaan bakteriologis telah terkonfirmasi, namun resistansi terhadap rifampisin tidak diketahui. Karena pasien berasal dari kelompok risiko rendah TBC RO, maka pasien didiagnosis sebagai pasien TBC SO (terkonfirmasi bakteriologis).
3) Jika pasien adalah terduga TBC ekstra paru tanpa riwayat pengobatan TBC sebelumnya, ulang pemeriksaan TCM sebanyak 1 kali dengan spesimen yang berbeda. Apabila tidak dimungkinkan untuk dilakukan pengulangan karena kesulitan mendapatkan spesimen baru, pertimbangkan kondisi klinis pasien sebagai salah satu dasar penegakan diagnosis.
Interpretasi hasil pemeriksaan menggunakan kartrid MTB/RIF Ultra dan kartrid MTB/XDR merujuk pada Bab Penegakan Diagnosis TBC RO.
Pada pasien anak atau remaja yang didiagnosis sebagai TBC RR, langkah selanjutnya adalah:
a. Tentukan derajat keparahan TBC Kriteria TBC RO tidak berat:
1) Tidak ada tanda bahaya.
2) Radiologis: tidak ada kavitas, kelainan hanya pada 1 lobus (kerusakan paru tidak luas/bukan bilateral), pembesaran kelenjar getah bening mediastinum tanpa kompresi saluran napas.
3) Bukan TBC ekstra paru (kecuali limfadenitis TBC perifer).
9.2 Pengobatan TBC RO Anak dan Remaja
Pengelompokan OAT yang dipakai pada pengobatan TBC RO anak dan remaja sama dengan pengobatan TBC RO dewasa, akan tetapi dosisnya disesuaikan dengan berat badan anak. Untuk usia 15-18 tahun, pengobatan mengikuti paduan obat TBC RO dewasa, namun pengelolaan pasien tetap dilakukan oleh dokter spesialis anak. Pengelompokkan obat TBC RO pada anak dan remaja juga sama dengan OAT dewasa (lihat Tabel 4).
b. Berikan paduan pengobatan pengobatan TBC RR/MDR sesuai usia, derajat keparahan penyakit dan ketersediaan obat
c. Kirim dahak untuk pemeriksaan LPA lini dua atau TCM XDR dan uji kepekaan fenotipik
d. Sesuaikan paduan pengobatan obat jika hasil LPA lini dua atau TCM XDR dan uji kepekaan fenotipik telah ada.