PENGOBATAN TBC RO
3. Paduan Pengobatan 9 Bulan
a. Kriteria Penetapan Pasien untuk Paduan Pengobatan 9 Bulan
Bila paduan BPaL/M tidak dapat digunakan, maka pasien yang memenuhi kriteria dapat diberikan paduan pengobatan 9 bulan. Pasien TBC RR/MDR, dimana resistansi terhadap rifampisin sudah terkonfirmasi dan tidak terdapat resistansi terhadap fluorokuinolon, dengan kriteria berikut dapat diberikan paduan pengobatan 9 bulan:
· Tidak terbukti resistan atau tidak ada dugaan inefektif terhadap obat bedaquiline, clofazimin, INH dosis tinggi, etionamid/linezolid (sesuai variasi yang digunakan).
· Tidak ada riwayat penggunaan bedaquiline, fluorokuinolon (untuk pengobatan ataupun pencegahan), clofazimin, etionamid/linezolid selama >1 bulan.
Tabel 6.7 Durasi Pengobatan BPaL
· Pasien yang pernah mengkonsumsi obat >1 bulan dapat menggunakan paduan pengobatan 9 bulan bila ada bukti tidak resistan terhadap obat-obat dalam paduan. Pemberian paduan pengobatan jangka panjang dapat dimulai berdasarkan pertimbangan klinis TAK, sambil menunggu hasil uji kepekaan tersedia.
· Bukan kasus TBC paru lesi luas.
Yang dimaksud kasus TBC paru lesi luas ialah lesi sangat lanjut (far advanced):
lesi paru sangat lanjut dengan luas yang melebihi lesi lanjut sedang*) atau ukuran total kavitas >4 cm.
· Bukan TBC ekstra paru berat.
Yang termasuk TBC ekstra paru berat adalah TBC meningitis, TBC tulang (osteoartikular), TBC spondilitis, TBC milier, TBC perikarditis, TBC abdomen.
· HIV negatif ataupun ODHIV.
· Wanita hamil atau menyusui (dapat diberikan paduan 9 bulan variasi linezolid).
· Anak dan dewasa yang terdiagnosis TBC RO klinis dan merupakan kontak pasien terkonfirmasi TBC RR/MDR eligibilitas berdasarkan pola resistansi kasus indeks.
*) Lesi lanjut sedang (moderately advanced): luas sarang-sarang yang berupa bercak tidak melebihi luas satu paru atau ukuran kavitas tidak lebih dari 4 cm atau konsolidasi tidak lebih dari 1 lobus.
Mulai tahun 2024, Program TBC Nasional menyediakan 2 variasi paduan pengobatan TBC RO 9 bulan, yaitu:
1) Paduan pengobatan 9 bulan variasi etionamid, yang dapat diberikan pada pasien dengan:
· Kadar hemoglobin, neutrofil atau trombosit rendah di awal pengobatan.
· Neuropati perifer (Grade 1, 2, berat) atau gangguan penglihatan di awal pengobatan.
2) Paduan pengobatan 9 bulan variasi linezolid, yang diberikan hanya bila:
· Kadar hemoglobin >8 g/dL, neutrophil >0,75 × 109/L dan trombosit >150 × 109/L di awal pengobatan.
· Tidak ada bukti pasien mengalami neuropati perifer, atau tidak ada tanda/dugaan neuropati optik toksik di awal pengobatan.
Keputusan untuk menggunakan variasi etionamid atau linezolid perlu memperhatikan kemampuan pemantauan dan tata laksana efek samping obat, serta ketersediaan layanan transfusi darah, pemantauan EKG, layanan neurologi dan oftalmologi.
b. Komposisi dan Dosis OAT Paduan Pengobatan 9 Bulan
Paduan pengobatan 9 bulan terdiri dari 7 jenis obat pada tahap awal dan 4 jenis obat pada tahap lanjutan, dengan komposisi sebagai berikut:
Paduan pengobatan 9 bulan variasi etionamid adalah sebagai berikut :
4-6 BDQ (6 bulan)–Lfx –Cfz –Hdt–Z –E –Eto / 5 Lfx –Cfz –Z – E Tahap awal:
7 macam obat
Tahap lanjutan:
4 macam obat
4-6 BDQ (6 bulan)– Lfx – Cfz – Hdt– Z – E – Lzd (2 bulan)/ 5 Lfx – Cfz – Z – E Tahap awal:
7 macam obat
Tahap lanjutan:
4 macam obat
Gambar 6.2 Paduan Pengobatan 9 Bulan Variasi Etionamid
Obat TBC RO diberikan sesuai dengan dosis berdasarkan kelompok berat badan pasien. Dosis OAT berdasarkan berat badan untuk paduan pengobatan 9 bulan dapat dilihat pada tabel berikut.
Gambar 6.3 Paduan Pengobatan 9 Bulan Variasi Linezolid
Paduan pengobatan 9 bulan variasi linezolid (linezolid hanya diberikan selama 2 bulan di awal pengobatan):
c. Prinsip Pemberian Paduan Pengobatan 9 Bulan
Pemberian paduan pengobatan 9 bulan perlu memperhatikan prinsip- prinsip berikut:
· Sebelum memulai pengobatan, direkomendasikan untuk menunggu hasil uji kepekaan molekuler terhadap fluorokuinolon. Bila hasil tidak tersedia hingga hari ke-7, maka pengobatan harus segera dimulai dengan pemilihan paduan pengobatan berdasarkan hasil anamnesis dan riwayat pengobatan TBC/TBC RO sebelumnya.
· Komposisi paduan pengobatan jangka pendek merupakan paduan standar yang tidak dapat dimodifikasi. Namun pada kondisi tertentu, seperti terjadinya efek samping, etionamid dapat diganti dengan protionamid dan levofloksasin diganti dengan moksifloksasin. Penggunaan moksifloksasin dalam paduan jangka pendek harus dengan pengawasan efek samping obat yang ketat karena penggunaan moksifloksasin bersamaan dengan bedaquiline,
Nama Obat Dosis Obat
Harian Kemasan Kelompok Berat Badan (³15 tahun)
30–35 kg 36–45 kg 46–55 kg 56–70 kg >70 kg Bedaquiline* - 100 mg tab 4 tablet pada 2 minggu pertama, 2 tablet
Senin/Rabu/Jumat selama 22 minggu berikutnya
Levofloksasin - 250 mg tab 3 3 4 4 4
500 mg tab 1,5 1,5 2 2 2
Moksifloksasin Dosis standar 400 mg tab 1 1 1,5 1,5 1,5
Dosis tinggi 400 mg tab 1 atau 1,5 1,5 1,5 atau 2 2 2
Clofazimin - 50 mg cap 2 2 2 2 2
100 mg cap 1 1 1 1 1
Etambutol 15–25 mg/kg 400 mg tab 2 2 3 3 3
Pirazinamide 20–30 mg/kg 400 mg tab 3 4 4 4 5
500 mg tab 2 3 3 3 4
Etionamid 15–20 mg/kg 250 mg tab 2 2 3 3 4
INH 10–15 mg/kg
(dosis tinggi) 300 mg tab 1,5 1,5 2 2 2
Linezolid 600 mg tab 1 1 1 1 1
*) Bedaquiline ditelan 1x 4 tablet @100 mg pada 2 minggu pertama, dan 1x 2 tablet @100 mg (3x seminggu) pada 22 minggu berikutnya.
Tabel 6.8 Dosis OAT Paduan Pengobatan 9 Bulan
clofazimin, dan linezolid dapat meningkatkan risiko gangguan irama jantung (pemanjangan interval QT).
· Pada paduan pengobatan 9 bulan, bedaquiline tetap diberikan selama 6 bulan tanpa memperhatikan durasi tahap awal pengobatan.
· Etionamid dapat diganti dengan linezolid 600 mg setiap hari selama 2 bulan.
Dosis linezolid tidak boleh diturunkan dari yang direkomendasikan bila terjadi efek samping. Bila dosis penuh linezolid (600 mg pada dewasa) tidak dapat ditoleransi pada 2 bulan pertama pengobatan, paduan pengobatan pasien harus diubah menjadi paduan 9 bulan mengandung etionamid (bila pasien tidak hamil/menyusui) atau paduan jangka panjang tanpa linezolid.
· Bila pasien tidak dapat mentoleransi pirazinamid atau etambutol, salah satu dari obat ini dapat dihentikan pada tahap lanjutan.
· Bila salah satu obat utama pada paduan pengobatan 9 bulan (Bdq, Lfx/Mfx, Lzd/Eto, Cfz) perlu dihentikan lebih awal karena toksisitas atau intoleransi, maka pasien dinyatakan “Gagal pengobatan” dan pengobatan pasien harus diubah ke paduan lain.
· Paduan pengobatan 9 bulan tidak bisa diberikan bila hasil LPA lini satu/TCM XDR menunjukkan adanya mutasi pada gen inhA dan katG secara bersamaan yang menunjukkan adanya resistansi terhadap INH dosis tinggi dan etionamid/protionamid.
· Vitamin B6 (piridoxin) dapat diberikan untuk pasien dengan paduan pengobatan 9 bulan.
· Semua obat diminum satu kali sehari, 7 hari dalam seminggu (setiap hari), kecuali bedaquiline yang diminum setiap hari pada 2 minggu pertama dan 3x seminggu pada 22 minggu berikutnya (total bedaquiline diminum selama 24 minggu).
· Semua obat harus diberikan di bawah pengawasan minum obat yang ketat selama periode pengobatan.
d. Durasi Paduan Pengobatan 9 bulan
· Durasi total pengobatan dengan paduan 9 bulan adalah 9 - 11 bulan, dengan tahap awal selama 4 bulan (bila terjadi konversi BTA pada atau sebelum bulan ke-4) dan tahap lanjutan selama 5 bulan.
· Bila belum terjadi konversi BTA pada bulan ke-4, tahap awal pengobatan dapat diperpanjang sampai bulan ke-5 atau bulan ke-6 (bergantung pada waktu konversi BTA).
· Pemeriksaan uji kepekaan obat harus diulang bila hasil pemeriksaan BTA pada bulan ke-4 masih positif. Uji kepekaan dapat dilakukan menggunakan isolat dari spesimen bulan ke-4 yang tumbuh, atau meminta pasien mengirimkan dahak baru.
· Bila tidak terjadi konversi biakan pada bulan ke-6, pengobatan 9 bulan harus dihentikan dan hasil pengobatan pasien dicatat sebagai “Gagal pengobatan”.
Pasien didaftarkan kembali atau dirujuk untuk mendapatkan paduan pengobatan jangka panjang.
· Pasien dengan hasil pemeriksaan BTA atau biakan awal negatif dapat diberikan tahap awal selama 4 bulan. Kondisi klinis dan radiologis harus dipantau untuk memastikan terjadi perbaikan.
· Pemeriksaan BTA hanya digunakan untuk menentukan durasi fase awal paduan pengobatan 9 bulan, bukan untuk menentukan hasil akhir pengobatan pasien. Hasil akhir pengobatan ditentukan dengan hasil konversi biakan dan perbaikan klinis sesuai dengan definisi akhir pengobatan yang telah ditentukan.
· Fasyankes agar berkoordinasi dengan laboratorium pemeriksa biakan terkait hasil pemeriksaan BTA dan biakan. Pemeriksaan BTA harus tercatat di SITB maksimal 3 hari setelah spesimen diterima oleh laboratorium, sedangkan hasil pemeriksaan biakan yang negatif akan menunggu 40 hari sesudah pemeriksaan biakan dilakukan.
Durasi paduan 9 bulan dan tahap pengobatannya dapat dilihat pada tabel berikut.
Terjadi konversi pada bulan ke-5 atau ke-6 Tidak terjadi konversi
s/d bulan ke-6
Nama Obat Tahap Awal
(4-6 bulan)
Tahap Lanjutan
(5 bulan) Total Durasi Pemberian
1. Bedaquiline * V 6 bulan
2. Levofloksasin atau
Moksifloksasin V V 9-11 bulan
3. Clofazimin V V 9-11 bulan
4. INH dosis tinggi V - 4-6 bulan
5. Pirazinamid V V 9-11 bulan
6. Etambutol V V 9-11 bulan
7. Etionamid V - 4-6 bulan
8. Linezolid ** V - 2 bulan
*) Bedaquiline diberikan dengan durasi tetap selama 6 bulan, tanpa memperhatikan durasi tahap awal pengobatan (sehingga meskipun tahap awal pengobatan hanya 4 atau 5 bulan, bedaquiline tetap diberikan selama 6 bulan).
**) Linezolid 600 mg diberikan selama 2 bulan
Secara ringkas, skema pemberian paduan pengobatan 9 bulan berdasarkan durasi dan tahapan pengobatannya dapat dilihat pada gambar berikut.
Pengobatan TBC RO 9
bulan
Konversi =4 bulan Durasi tahap
lanjutan = 5 bulan
Belum konversi
pada bulan ke-4 Teruskan tahap awal sampai bulan ke-5 atau 6 Durasi tahap awal = 4 bulan
Pasien dinyatakangagal pengobatan 9 bulan
Pasien dirujukuntuk mendapatkan paduan pengobatanjangka Panjang/
individual
Lanjutkan pengobatan ke tahap lanjutan selama
5 bulan
Tabel 6.9 Durasi Pemberian Paduan Pengobatan TBC RO 9 bulan
Gambar 6.4 Skema Pemberian Paduan Pengobatan 9 Bulan