DAFTAR PERSENTASE KEPEMILIKAN PERUSAHAAN OLEH PIHAK ASING

Nama

Perusahaan Derajat Pertama Derajat Kedua Derajat Ketiga (dan seterusnya) ...1) - ...2), 3) ...1) - ...2), 3) ...1) - ...2), 3)

...1) - ...2), 3)

...1) - ...2), 3) ...1) - ...2), 3) ...1) - ...2), 3)

Keterangan:

1) nama pemegang saham;

2) jenis pemegang saham yaitu WNI/BHI/WNA/BHA; dan 3) persentase kepemilikan saham.

a. Kepemilikan asing...

b. Kepemilikan lokal...

Nama Pemegang

Saham

Kewarganegaraan/

Negara Tempat Badan Hukum

Terdaftar

Jenis Usaha

Nama Otoritas Pengawas

Anak Usaha Perasuransian

Rating Badan Hukum

Lembaga

Pemeringkat Ekuitas

Jumlah Nominal

Saham (Rp)

Persentase Kepemilikan (%)

Nama Pemegang

Saham

Kewarganegaraan/

Negara Tempat Badan Hukum

Terdaftar

Jenis Usaha

Nama Otoritas Pengawas

Anak Usaha Perasuransian

Rating Badan Hukum

Lembaga

Pemeringkat Ekuitas

Jumlah Nominal

Saham (Rp)

Persentase Kepemilikan (%)

Nama Pemegang

Saham

Kewarganegaraan/

Negara Tempat Badan Hukum

Terdaftar

Jenis Usaha

Nama Otoritas Pengawas

Anak Usaha Perasuransian

Rating Badan Hukum

Lembaga

Pemeringkat Ekuitas

Jumlah Nominal

Saham (Rp)

Persentase Kepemilikan (%)

Nama Pemegang

Saham

Kewarganegaraan/

Negara Tempat Badan Hukum

Terdaftar

Jenis Usaha

Nama Otoritas Pengawas

Anak Usaha Perasuransian

Rating Badan Hukum

Lembaga

Pemeringkat Ekuitas

Jumlah Nominal

Saham (Rp)

Persentase Kepemilikan (%)

Keterangan:

a. Nama Pemegang Saham

Kolom ini diisi dengan nama lengkap pemegang saham perorangan dan/atau nama badan hukum pemegang saham sesuai dengan anggaran dasar.

b. Kewarganegaan/Negara Tempat Badan Hukum Terdaftar

c. Jenis Usaha

d. Nama Otoritas Pengawas

e. Anak Usaha Perasuransian

f. Rating Badan Hukum

g. Lembaga Pemeringkat h. Ekuitas

i. Jumlah Nominal Saham

j. Persentase Kepemilikan

Dalam hal pemegang saham Perusahaan melalui penyertaan langsung/derajat pertama adalah badan hukum asing adalah badan hukum asing yang merupakan perusahaan induk (holding company) yang salah satu anak perusahaannya bergerak di bidang usaha perasuransian yang sejenis maka ketentuan rating dapat dipenuhi oleh rating dari salah satu anak perusahaannya yang bergerak di bidang usaha perasuransian yang sejenis.

Kolom ini diisi dengan nama lembaga pemeringkat yang diakui secara international.

Kolom diisi dengan jumlah ekuitas dari pemegang saham berbentuk badan hukum Indonesia dan badan hukum asing berdasarkan laporan keuangan per 31 Desember 2017 yang telah diaudit bagi pemegang saham pada seluruh derajat atau laporan keuangan periode terakhir yang telah diaudit dalam hal pemegang saham memiliki periode pelaporan yang berbeda sebelum berlakunya Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2018.

Kolom diisi dengan jumlah nominal kepemilikan saham masing-masing pemegang saham terhadap Perusahaan atau badan hukum derajat di bawahnya. Dalam hal terdapat dua jenis saham, jumlah nominal saham adalah sebesar akumulasi masing-masing jenis saham dikalikan nilai nominal tiap jenis saham.

Kolom diisi dengan persentase kepemilikan saham masing-masing pemegang saham terhadap Perusahaan atau badan hukum satu derajat dibawahnya. Persentase kepemilikan saham merupakan persentase jumlah nominal saham sebagaimana dimaksud pada huruf i terhadap akumulasi seluruh saham beredar dikalikan nilai nominal saham.

PEMENUHAN KRITERIA BADAN HUKUM ASING YANG MENJADI PEMILIK/PEMEGANG SAHAM PERUSAHAAN

Dalam hal pemegang saham Perusahaan melalui penyertaan langsung/derajat pertama adalah badan hukum asing, kolom ini diisi dengan nilai rating dan periode dikeluarkannya rating.

PT Asuransi...

Pemegang Saham Langsung Derajat Pertama Untuk Periode...

PT Asuransi...

Pemegang Saham Tidak Langsung Derajat Kedua Untuk Periode...

PT Asuransi...

Pemegang Saham Tidak Langsung Derajat Ketiga (dan seterusnya) Untuk Periode...

PT Asuransi...

Pemegang Saham Langsung Derajat....

Untuk Periode ...

Kolom ini diisi dengan asal kewarganegaraan pemegang saham perseorangan atau negara di mana pemegang saham terdaftar bagi pemegang saham berbentuk badan hukum.

Bagi Perusahaan yang berstatus perseroan tertutup, warga negara asing tidak diperkenankan menjadi pemegang saham Perusahaan melalui penyertaan langsung. Warga Kolom ini diisi dengan jenis usaha dari pemegang saham berbentuk badan hukum yang tercatat atau terdaftar pada otoritas negara lain (Badan Hukum Asing) sesuai dengan anggaran dasar badan hukum dimaksud.

Kolom ini diisi dengan nama otoritas pengawas dari badan hukum asing yang menjadi pemegang saham Perasuransian melalui penyertaan langsung. Dalam hal, badan hukum asing yang menjadi pemegang saham Perusahaan adalah perusahaan induk (holding company) yang salah satu anak perusahaannya bergerak di bidang usaha perasuransian yang sejenis maka disampaikan nama instansi yang mengeluarkan izin usaha atas perusahaan induk (holding company) dimaksud.

Dalam hal badan hukum asing yang menjadi pemegang saham Perusahaan adalah perusahaan induk (holding company), kolom diisi dengan nama anak usaha dari pemegang saham dimaksud yang memiliki usaha sejenis dengan Perusahaan

Dalam hal pemegang saham Perusahaan merupakan badan hukum Indonesia, maka tidak diperlukan pengisian nilai rating dari lembaga pemeringkat dalam kolom tersebut.

Per iod e p elaksa n aa n

*)

: Kat egor i Salu ran Pem as ar an

1)

Ju ml ah P ih ak ya n g D ise le ksi

2)

Ju ml ah P ih ak Bar u

3)

Ju ml ah P ih ak ya n g M en gi ku ti Pel at ih an

4)

Ju ml ah P ih ak ya n g Lu lu s Pel at ih an

5)

Ju ml ah P ih ak ya n g M en gi ku ti U jian Se rt if ikasi Pem as ar

6)

Ju ml ah P ih ak ya n g L u lu s Se rt if ikasi Pem as ar

7)

Ju ml ah M at er i Pem as ar an d an R in gkasa n In fo rmasi Pr o d u k y an g Ju ml ah M at er i Pem as ar an d an R in gkasa n In fo rmasi Pr o d u k y an g Ju ml ah Pem as ar y an g D ilaku kan Ev alu as i

10)

Ju ml ah P emasa r ya n g D ib er h en tikan

11)

Pet u n ju k p en gi sian : *) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11)

D iisi ju ml ah o ran g ya n g lu lu u jian s er tif ikasi keage n an d ar i Le mb aga Se rt if ikasi P ro fe si d i b id an g p er as u ran sian s esu ai p er iod e p elaksa n aa n D iisi ju ml ah mat er i p emasa ran d an R IP LAY y an g d ie valu as i ap aka h s esu ai d en gan y an g d it et ap kan a tau d ise tu ju i Peru sa h aa n s esu ai p er iod e p elaksa n aa n D iisi ju ml ah mat er i p emasa ran d an R IP LAY y an g d ip er b aiki d an d ise su aikan d en gan p er set u ju an Per u sa h aa n s esu ai p er iod e p elaksa n aa n D iisi ju ml ah o ran g ya n g d ib er h en tikan P er u sa h aa n ka re n a tid ak sesu ai d en gan p er ja n jian ker ja s ama d an ket en tu an y an g b er laku s esu ai p er iod e p elaksa n aa n Pelaks an aan Sel e ks i d an A ku n tab ili tas Sa lu ran Pe ma saran ( Tri wu lan an ) D iisi ju ml ah o ran g ya n g d ie valu as i Peru sa h aa n , misaln ya kese su aian p ih ak p emasa r d alam me n ya mp aikan in fo rmasi, ke p at u h an t er h ad ap p er ja n jian , d ll s esu ai p er iod e p elaksa n aa n

D iisi w akt u p elaksa n aa n s ele ksi: T riw u lan 1 (1 Jan u ar i- 31 M ar et ), T riw u lan 2 (1 A p ril -30 Ju n i), Tr iw u lan 3 (1 Ju li-30 Se p te mb er ), at au T riw u lan 4 (1 Okt o b er -31 D esem b er ) D iisi d en gan s alu ran p emasa ran y an g d ie valu as i: d ir ec t mar ke tin g, a ge n A su ran si, b an k, BU SB, a tau t en aga Pem as ar D iisi ju ml ah o ran g ya n g d ise le ksi s esu ai p er iod e p elaksa n aa n D iisi ju ml ah o ran g ya n g b ar u d ir ekr u t P er u sa h aa n d ar i p ro ses sel eksi s esu ai p er iod e p elaksa n aa n D iisi ju ml ah o ran g ya n g me n gi ku ti p elat ih an s esu ai p er iod e p elaksa n aa n D iisi ju ml ah o ran g ya n g me n gi ku ti p elat ih an d an lu lu s d alam p elat ih an t er seb u t s esu ai p er iod e p elaksa n aa n D iisi ju ml ah o ran g ya n g me n gi ku ti u jian s er tif ikasi keage n an d ar i Le mb aga Se rt if ikasi P ro fe si d i b id an g p er as u ran sian s esu ai p er iod e p elaksa n aa n

FORMAT IB K e p a d a

Yth.Direktorat Pengawasan Asuransi