Klaim PAYDI

Jumlah

Jumlah (Juta Rupiah) Jumlah PolisJumlah Peserta/ Objek Asuransi Jumlah (Juta Rupiah) Jumlah PolisJumlah Peserta/ Objek Asuransi Jumlah (Juta Rupiah) Jumlah PolisJumlah Peserta/ Objek Asuransi Jumlah (Juta Rupiah) Jumlah PolisJumlah Peserta/ Objek Asuransi Jumlah (Juta Rupiah) Jumlah PolisJumlah Peserta/ Objek Asuransi Jumlah (Juta Rupiah) Jumlah PolisJumlah Peserta/ Objek Asuransi Jumlah (Juta Rupiah) Jumlah PolisJumlah Peserta/ Objek Asuransi Jumlah (Juta Rupiah)

Jumlah PolisJumlah Peserta/ Objek Asuransi baris rincian ke-1 baris rincian ke-2 baris rincian ke-3 dan seterusnya Total000000000000000000000000 Jumlah (Juta Rupiah)

Jumlah PolisJumlah Peserta/ Objek Asuransi Jumlah (Juta Rupiah) Jumlah PolisJumlah Peserta/ Objek Asuransi Jumlah (Juta Rupiah) Jumlah PolisJumlah Peserta/ Objek Asuransi Jumlah (Juta Rupiah) Jumlah PolisJumlah Peserta/ Objek Asuransi Jumlah (Juta Rupiah) Jumlah PolisJumlah Peserta/ Objek Asuransi Jumlah (Juta Rupiah) Jumlah PolisJumlah Peserta/ Objek Asuransi Jumlah (Juta Rupiah) Jumlah PolisJumlah Peserta/ Objek Asuransi Jumlah (Juta Rupiah)

Jumlah PolisJumlah Peserta/ Objek Asuransi baris rincian ke-1 baris rincian ke-2 baris rincian ke-3 dan seterusnya Total000000000000000000000 Jumlah (Juta Rupiah)

Jumlah PolisJumlah Peserta/ Objek Asuransi Jumlah (Juta Rupiah)

Jumlah PolisJumlah Peserta/ Objek Asuransi baris rincian ke-1 baris rincian ke-2 baris rincian ke-3 dan seterusnya Total000

Total GabunganRincian Pendapatan Premi Berdasarkan Kabupaten/Kota

Rincian Pendapatan Premi Berdasarkan Kabupaten/Kota Rincian Pendapatan Premi Berdasarkan Kabupaten/Kota UraianPropinsi (DATI I)Kota/ Kabupaten (DATI II)

PAYDI

Kredit (Credit) SuretyshipAnekaTotal TradisionalUraianPropinsi (DATI I)Kota/ Kabupaten (DATI II)

Energi Offshore (Oil and Gas)

UraianPropinsi (DATI I)Kota/ Kabupaten (DATI II)

Harta Benda (Property)Kendaraan Bermotor (Own Rangka Pesawat (Aviation Hull)SatelitEnergi Onshore (Oil and Gas)Energi Offshore (Oil and Gas) Rekayasa (Engineering)Tanggung Gugat (Liability)Kecelakaan Diri &

Pengangkutan (Marine Rangka Kapal (Marine Hull)

Jumlah Premi

(Rp)

Jumlah Polis

Jumlah Klaim

(Rp)

Jumlah Polis

Cadangan

Premi CAPYBMP

Cadangan Klaim Dalam Proses

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

No 1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Keterangan Nama

Produk Kode Produk

Status

Produk Kanal

Distribusi

Tanggal Izin Produk

Lini Usaha

Estimasi Profit/

Loss*

Metode Perhitungan

Estimasi*

Premi Klaim Cadangan Teknis*

Kolom Petunjuk Pengisian

Nama Produk Diisi dengan nama produk yang mendapatkan izin dari OJK

Kode Produk Diisi dengan kode produk yang dibuat oleh perusahaan, kode produk ini tidak boleh berubah Status Produk Diisi dengan pilihan berupa produk baru, produk masih dijual, dan produk sudah tidak dijual Kanal Distribusi Diisi dengan pilihan saluran pemasaran produk yaitu: Direct Marketing, Agen, Broker,

Bancassurance, atau BUSB

Tanggal Izin Produk Diisi dengan tanggal persetujuan OJK atas produk tersebut

Diisi dengan jumlah klaim bruto dari awal tahun sampai dengan tanggal laporan sebagaimana dilaporkan dalam rincian premi dan klaim per lini usaha pada laporan keuangan bulanan Lini Usaha

Diisi dengan salah satu dari lini usaha asuransi umum sebagai berikut: Harta Benda, Kendaraan Bermotor, Pengangkutan, Rangka Kapal, Rangka Pesawat, Satelit, Energi Onshore, Energi Offshore, Rekayasa, Tanggung Gugat, Kecelakaan Diri, Kesehatan, Kredit, Suretyship, dan Aneka (mengacu pada rincian premi dan klaim per lini usaha pada laporan keuangan bulanan)

Estimasi Profit/Loss

Diisi dengan pilihan hasil estimasi berupa “Profit” atau “Loss” berdasarkan metode perhitungan estimasi sebagaimana diatur dalam Pasal 56 POJK Nomor 23/POJK.05/2015 tentang Produk Asuransi dan Pemasaran

Metode Perhitungan Estimasi

Diisi dengan pilihan metode perhitungan estimasi yaitu Profit Testing, Embedded Value, Value of New Business, dan Lainnya sebagaimana diatur dalam Pasal 56 POJK Nomor 23/POJK.05/2015 tentang Produk Asuransi dan Pemasaran

Cadangan Teknis – Cadangan Klaim Dalam Proses

Diisi dengan jumlah Cadangan Klaim Dalam Proses (gross) atas produk tersebut per tanggal laporan sebagaimana dilaporkan dalam Rincian Cadangan Klaim

Keterangan Diisi dengan keterangan metode perhitungan estimasi yang digunakan apabila memilih isian “Lainnya”

pada kolom 6, dan keterangan kolom-kolom lain yang relevan LAPORAN EVALUASI KINERJA PRODUK (BULANAN)

Klaim - Jumlah Polis Diisi sesuai dengan jumlah polis yang melakukan klaim Cadangan Teknis – Cadangan

Premi

Diisi dengan jumlah cadangan premi (gross) atas produk tersebut per tanggal laporan sebagaimana dilaporkan dalam laporan posisi keuangan pada laporan keuangan bulanan

Cadangan Teknis – CAPYBMP Diisi dengan jumlah CAPYBMP (gross) atas produk tersebut per tanggal laporan sebagaimana dilaporkan dalam laporan posisi keuangan pada laporan keuangan bulanan

Premi - Jumlah Premi (Rp)

Diisi dengan pendapatan premi yang berasal dari premi bruto (sebelum dikurangi komisi) untuk produk tersebut dari awal tahun sampai dengan tanggal laporan sebagaimana dilaporkan dalam rincian premi dan klaim per lini usaha pada laporan keuangan bulanan

Premi - Jumlah Polis Diisi dengan jumlah polis yang melakukan pembayaran premi (untuk premi kumpulan, tetap dihitung berdasarkan polis)

Klaim - Jumlah Klaim (Rp)

i ii iii iv v vi vii viii N am a S u b d an a M ata U an g K u rs N A B N A B/ U n it Ha sil I n ve sta si Ta h u n an Ha sil I n ve sta si Be n ch m ark SHA RPE Ra ti o i N am a S u b d an a PA YD I ii M ata u an g ya n g d ig u n aka n S u b d an a PA YD I iii K u rs ya n g d ig u n aka n p ad a s aa t p ela p o ra n , m en ggun aka n ku rs ten ga h BI (d ala m ru p ia h ) iv N ila i A se t Be rsih (d ala m m ata u an g S u b d an a PA YD I) v N ila i A se t Be rsih / ju m la h u n it , h an ya d iisi o leh PA YD I b erb en tu k u n it (d ala m m ata u an g S u b d an a PA YD I) vi Ha sil i n ve sta si Sub d an a PA YD I s atu ta h u n tera kh ir (d ala m %) vii Ha sil i n ve sta si a cu an ya n g d it eta p ka n p eru sa h aa n p ad a wa ktu p em b u ata n S u b d an a PA YD I, s ela m a s atu ta h u n tera kh ir (d ala m %) viii (Ha sil i n ve sta si Ta h u n an - Risk Free R ate) / S ta n d ar D ev ia si h asil i n ve sta si s u b d an a PA YD I; R isk free ra te m en ggun aka n ti n gka t b u n ga b an k u m u m ya n g d ija m in LPS .

1. Kinerja Subdana PAYDI

iiiiiiivvviviiviiiixxxixiixiiixiv Keterangan AkunNama SubdanaStatus AsetJenis InvestasiDalam/ Luar NegeriMata UangKursKode (Counterparty)Nama (Counterparty)Apakah Counterparty Terafiliasi dengan Perusahaan? (Ya/Tidak)

Nomor SeriKategoriSektor EkonomiNama Manajer Investasi (MI)

b ari s ri n cia n ke- 1 b ari s ri n cia n ke- 2 b ari s ri n cia n ke- 3 d an se teru sn ya Tota l

ixvxvixviixviiixixxxxxixxiixxiiixxivxxvxxvixxvii Keterangan AkunPeringkatKlasterJenis JaminanJangka Waktu (Hari)Nilai Pasar JaminanSaldo Saat PenempatanJumlah (Gram) Saldo% NAB SubdanaSaldo Lancar (Kurang dari Satu Tahun) Target Tingkat Hasil Investasi Tingkat Hasil Investasi

Keterangan

b ari s ri n cia n ke- 1 b ari s ri n cia n ke- 2 b ari s ri n cia n ke- 3 d an se teru sn ya Tota l - i D iisi d en ga n n am a p o rtofoli o in ve sta si p ad a s u b d an a PA YD I ii N am a S u b d an a PA YD I iii D iisi d en ga n s ta tu s ase t b erd asa rka n p eru n tu ka n n ya , ya it u " A se t S u b d an a PA YD I N o n G ara n si" , " A se t S u b d an a PA YD I G ara n si" , " A se t Ba ck U p S u b d an a PA YD I G ara n si" . Ya n g d ima ksu d d en ga n a se t b ack-u p a d ala h a se t p eru sa h aa n ya n g d ised ia ka n u n tu k a n ti sip asi p en am b ah an S u b d an a PA vi D iisi d en ga n m ata u an g a se t i n ve sta si. vii D iisi d en ga n ku rs ten ga h Ba n k I n d o n es ia d ari m ata u an g a se t i n ve sta si p ad a ta n gga l l ap o ra n . x D iisi " Ya " a ta u " Ti d ak" . D efinisi h u b u n ga n a fi lia si s eb aga ima n a d ima ksu d d ala m PO JK 7 1 /2 0 1 6 d an PO JK 7 2 /2 0 1 6 . xx ii D iisi p ers en ta se m asin g- m asin g u n d erlying a se t d ari N A B Su b d an a PA YD I xxv D iisi ta rget h asil i n ve sta si ta h u n an u n tu k m asin g- m asin g u n d erlying a ss et, d ala m p ers en ta se . xx vi D iisi h asil i n ve sta si ta h u n an u n tu k m asin g- m asin g u n d erlying a ss et, d ala m p ers en ta se .

2. Rincian Investasi Subdana PAYDI

-56-

iiiiiiivvviviiviiiixx

xi Jen is G ara n si ya n g D ibe ri ka n M ata U an g K u rs A su m si / Ta rget Ti n gka t Ha sil I n ve sta si Ju m la h Pem ega n g Poli s Ju m la h Terta n ggun g A se t Lia b ilit as ata s Su b d an a ya n g D ig ara n si Ra ta -r ata Pen am b ah an Su b d an a PA YD I G ara n si Bu la n an

Estima si K eb u tu h an A se t Ba ck- U p S u b d an a PA YD I D ig ara n si 1 Bu la n K ed ep an Tota l i D iisi n am a S u b d an a PA YD I

D iisi j en is ga ra n si y an g d ibe ri ka n , m isa lny a ga ra n si tingka t h asil i n ve sta si, ga ra n si p o kok inv es ta si.

iii

D iisi m ata u an g S u b d an a PA YD I

D iisi ku rs m ata u an g S u b d an a PA YD I

D iisi a su m si tingka t h asil i n ve sta si u n tu k m em en u h i ga ra n si y an g d ibe ri ka n .

D iisi j u m la h p em ega n g p o lis ya n g m em ilik i S u b d an a PA YD I

vii

D iisi j u m la h terta n ggun g ya n g m em ilik i S u b d an a PA YD I

viii

D iisi to ta l a se t S u b d an a PA YD I ya n g d ig ara n si.

D iisi to ta l l ia b ilit as p ad a PA YD I ya n g d ig ara n si, u n tu k b agi an m an fa at i n ve sta si (n ila i t u n ai) se tela h m em p erh it u n gka n ga ra n si y an g d ibe ri ka n .

D iisi ra ta -r ata p en am b ah an S u b d an a PA YD I G ara n si s ec ara b u la n an . xi D iisi e stima si ke b u tu h an Aset B ack-U p S u b d an a PA YD I D ig ara n si d ala m 1 b u la n ya n g a ka n d ata n g.

N am a S u b d an a

K ara kteri stik G ara n si y an g D ibe ri ka n Perkem b an ga n D an a

3. Ketersediaan Aset untuk PAYDI yang Digaransi

Jumlah (Juta Rupiah)Jumlah Polis Jumlah Peserta/ Objek Asuransi

Jumlah (Juta Rupiah)Jumlah Polis Jumlah Peserta/O bjek Asuransi

Jumlah (Juta Rupiah) Jumlah Polis Jumlah Peserta/ Objek Asuransi

Jumlah (Juta Rupiah) Jumlah Polis Jumlah Peserta/O bjek Asuransi

Jumlah (Juta Rupiah)Jumlah Polis Jumlah Peserta/ Objek Asuransi

Jumlah (Juta Rupiah)

Jumlah Polis baris rincian ke-1 baris rincian ke-2 baris rincian ke-3 dan seterusnya Total- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Jumlah (Juta Rupiah)Jumlah Polis

Jumlah Peserta/ Objek Asuransi Jumlah (Juta Rupiah)Jumlah Polis Jumlah Peserta/ Objek Asuransi

Jumlah (Juta Rupiah) Jumlah Polis Jumlah Peserta/O bjek Asuransi

Jumlah (Juta Rupiah)Jumlah Polis Jumlah Peserta/O bjek Asuransi

Jumlah (Juta Rupiah) Jumlah Polis Jumlah Peserta/ Objek Asuransi

Jumlah (Juta Rupiah) Jumlah Polis Jumlah Peserta/O bjek Asuransi

Jumlah (Juta Rupiah)Jumlah Polis

Jumlah Peserta/ Objek Asuransi baris rincian ke-1 baris rincian ke-2 baris rincian ke-3 dan seterusnya Total- - - - - - - - - - - - -

Rincian Klaim Berdasarkan Kabupaten/Kota Rincian Klaim Berdasarkan Kabupaten/Kota SuretyshipAnekaTotal TradisionalPAYDITotal GabunganTanggung Gugat (Liability)Kecelakaan Diri &Kredit (Credit) UraianPropinsi (DATI I)

Kota/ Kabupaten (DATI II) Rekayasa (Engin UraianPropinsi (DATI I)

Rangka Pesawat (AviationSatelitEnergi Onshore (Oil and Gas)Energi Offshore (Oil and Kota/ Kabupaten (DATI II)

Harta Benda (Property)Kendaraan Bermotor (OwnPengangkutan (MarineRangka Kapal (Marine Hull)

Jumlah Premi (Rp)

Jumlah Polis

Jumlah Klaim (Rp)

Jumlah Polis Pertanian, kehutanan dan perikanan

Pertambangan dan penggalian Industri pengolahan

Pengadaan listrik, gas, uap/air panas dan udara dingin

Pengadaan air, pengelolaan sampah dan daur ulang, pembuangan dan pembersihan limbah dan sampah Konstruksi

Perdagangan besar dan eceran; reparasi dan perawatan mobil dan sepeda motor Transportasi dan pergudangan

Penyediaan akomodasi dan penyediaan makan minum Informasi dan komunikasi

Jasa keuangan dan asuransi Real Estat

Jasa profesional, ilmiah dan teknis

Jasa persewaan dan sewa guna usaha tanpa hak opsi, ketenagakerjaan, agen perjalanan dan penunjang usaha Administrasi pemerintahan, pertahanan dan jaminan sosial wajib

Jasa pendidikan

Jasa kesehatan dan kegiatan sosial Kesenian, hiburan dan rekreasi Kegiatan jasa lainnya

Jasa perorangan yang melayani rumah tangga; kegiatan yang menghasilkan barang dan jasa oleh rumah tangga Kegiatan badan internasional dan badan ekstra internasional lainnya

Rumah tangga

Bukan Lapangan Usaha Lainnya

Total - - - -

*Data premi dan klaim merupakan data gabungan tradisional dan PAYDI

Uraian

Seluruh Cabang Asuransi

Rincian Pendapatan Premi dan Pembayaran Klaim Berdasarkan Sektor Ekonomi

P re mi Juml ah P ol is Kl ai m Juml ah P ol is C ada nga n Te kni s Juml ah P ol is P re mi Juml ah P ol is Kl ai m Juml ah P ol is C ada nga n Te kni s Juml ah P ol is R uma h Ta ng ga Lembaga Non P rof it ya ng M el ay ani R T P eme ri ntah K orpo ra si Fina ns ia l K orpo ra si Non F ina ns ia l Lua r N eg er i Tota l - - - - - - - - - - - -

C ount e rpa rty (Mi tra ) Tr adi si ona l P A Y D I Ri nc ia n P e nda pa ta n P re mi , P e mba ya ra n Kl ai m, da n C ada nga n T e kni s Ber da sa rk an C ount er pa rty (mit ra )

Rasio Likuiditas a. Aset Lancar b. Liabilitas Lancar

c. Rasio (a : b) #DIV/0!

Rasio Kecukupan Investasi

a. Investasi + Kas & Bank (Lihat Neraca SAP) b. Cadangan Teknis Retensi Sendiri

c. Utang Klaim Retensi Sendiri + Utang Lain Kepada Tertanggung

d. Rasio (a : (b + c)) #DIV/0!

Rasio Perimbangan Hasil Investasi dengan Pendapatan Premi Neto

a. Hasil Investasi

b. Pendapatan Premi Neto

c. Rasio (a : b) #DIV/0!

Rasio Beban Klaim, Beban Usaha, dan Komisi a. Beban Klaim Neto

b. Beban Usaha c. Komisi Neto

d. Pendapatan Premi Neto

e. Rasio a : d (rasio I) #DIV/0!

f. Rasio b : d (rasio II) #DIV/0!

g. Rasio c : d (rasio III) #DIV/0!

h. Rasio I + Rasio II + Rasio III #DIV/0!

Pertumbuhan Investasi

a. Jumlah investasi bulan ini (Mo) b. Jumlah investasi bulan lalu (M-1)

c. Pertumbuhan Investasi = (a-b)/b #DIV/0! Hanya diisi apabila Pertumbuhan Investasi <-

5%

Pertumbuhan Ekuitas

a. Jumlah ekuitas bulan ini (Mo) b. Jumlah ekuitas bulan lalu (M-1)

c. Pertumbuhan ekuitas = (a-b)/b #DIV/0! Hanya diisi apabila Pertumbuhan Ekuitas <-5%

Pertumbuhan RKI a. RKI bulan ini (Mo) b. RKI bulan lalu (M-1)

c. Pertumbuhan RKI = (a - b) 0 Hanya diisi apabila Pertumbuhan RKI <-5%

atau >5%

Pertumbuhan RBC a. RBC bulan ini (Mo) b. RBC bulan lalu (M-1)

c. Pertumbuhan RBC = (a - b) 0 Hanya diisi apabila:1. Pertumbuhan RBC <-5%

atau >5%; 2. RBC bulan ini (Mo) <180%

Pertumbuhan Aset

a. Jumlah aset bulan ini (Mo) b. Jumlah aset bulan lalu (M-1)

c. Pertumbuhan aset = (a-b)/b #DIV/0! Hanya diisi apabila Pertumbuhan Aset <-5%

atau >5%

Pertumbuhan (delta) Premi

a. Jumlah (delta) Premi bulan ini (Mo) b. Jumlah (delta) Premi bulan lalu (M-1)

c. Pertumbuhan (delta) Premi = (a-b)/b #DIV/0! Hanya diisi apabila Pertumbuhan (delta) Premi

<-5% atau >5%

Pertumbuhan(delta) Klaim

a. Jumlah (delta) klaim bulan ini (Mo) b. Jumlah (delta) klaim bulan lalu (M-1)

c. Pertumbuhan (delta) klaim = (a-b)/b #DIV/0! Hanya diisi apabila Pertumbuhan (delta) Klaim

<-5% atau >5%

Uraian Jumlah Penjelasan

Dalam dokumen seojk 9-2021.pdf (Halaman 60-69)