BAB 4 PEMBAHASAN
4.3 Intervensi Keperawatan
Tabel 2.3 Intervensi Keperawatan pada Pasien Hipertensi menurut TIM POKJA DPP PPNI (2017)
NO DX KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TIDAKAN KEPERAWATAN TTD
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
Setelah dilakukan perawatan 2x24 jam di harapkan nyeri berkurang
Luaran Utama 1. Tingkat Nyeri
a. Ekspresi wajah dari grimace menjadi tidak grimmace
b. Pola istirahat dari yang terganggu menjadi tidak terganggu
c. Skala nyeri dari skala 4 diturunkan menjadi 2
Luaran tambahan 1. Kontrol Gejala
a. Kemampuan memonitor munculnya gejala secara mandiri dari yang tidak bisa menjadi bisa
b. Kemampuan memonitor lama bertahannya gejala dari yang tidak tau menjadi tau 2. Kontrol Nyeri
a. Mengenali kapan nyeri yang terjadi dari tidak pernah tau menjadi tau
b. Menggunakan analgesik yang di rekomendasikan dari yang tidak pernah menggunakan menjadi menggunakan c. Mengenali apa yang terkait dengan gejala
nyeri dari yang tidak pernah mengenali menjadi tau
3. Tingkat Ansietas
Intervensi Utama 1. Manajemen Nyeri
Tindakan
Observasi :
a. Identifikasi lokasi, karakterisik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi respons nyeri non verbal d. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
e. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
f. Identifikasi Pengaruh nyeri pada kualitas hidup
g. Monitor keberhasilan terapi komplementer h. Monitor efek samping penggunaan analgetik Teraupetik
a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
b. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan )
a. Keluhan pusing dari yang sering mengeluh pusing menjadi tidak
b. Tekanan darah yang tinggi menjadi normal
c. Fasilitasi Istirahat dan tidur
d. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
a. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri c. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri d. Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
e. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu Intervensi Pendukung
1. Edukasi manajemen nyeri Tindakan Observasi
a. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Teraupetik
a. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
b. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
c. Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi
a. Jelaskan penyebab, periode, dan strategi meredakan nyeri
b. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri c. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat d. Ajarkan tekniknonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri Terapi Relaksasi 1. Pemberian obat oral
Tindakan Observasi
a. Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontra indikasi obat (mis. Gangguan menelan, nausea/muntah, inflamasi usus, peristaltik menurun, kesadaran menurun, program usaha)
b. Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi c. Periksa tanggal kadaluwarsa obat
d. Monitor efek teraupetik obat
e. Monitor efek lokal, efek sistemik dan efek samping obat
f. Monitor risiko aspirasi, jika perlu Teraupetik
a. Lakukan prinsip enam benar( pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi)
b. Berikan obat sebelum makan dan setelah maka, sesuai kebutuhan
c. Campurkan obat dengan sirup, jika perlu d. Taruh obat sublingual di bawah lidah pasien Edukasi
a. Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian
b. Anjurkan tidak menelan obat sublingual c. Anjurkan tidak makan/minum hingga seluruh
obat sublingual larut
d. Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian obat secara mandiri
2 Intoleransi aktifitas b.d
kelemahan Setelah dilakukan perawatan 2x24 jam di harapkan nyeri berkurang
Luaran utama 1. Toleransi aktivitas
a. Dari yang sulit melakukan aktivitas sehari- hari menjadi bias melakukan aktivitas seperti
Intervensi utama 1. Manajemen energi
Tindakan Observasi
a. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
b. Monitor kelelahan fisik dan emosional
biasa
Luaran tambahan 1. Ambulasi
a. Dapat menopang berat badannya dan dapat berjalan dengan langkah yang efektif
2. Curah Jantung
a. Tekanan darah dari yang 180/100 menjadi 140/90
3. Konservasi Energi
a. Dapat melakukan aktivitas fisik yang di rekomendasikan
b. Mekanika tubuh yang menurun menjadi meningkat
4. Tingkat Keletihan
a. Kemampuan melakukan aktivitas rutin dari yang jarang menjadi sering (mis, senam lansia)
c. Memonitor pola dan jam tidur
d. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Teraupetik
a. Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus (mis. Cahaya, suara, kunjungan )
b. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif
c. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
d. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
a. Anjurkan tirah baring
b. Ajurkan melakukan aktivitas secara bertahap
c. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang d. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
Intervensi Pendukung 1. Dukungan Tidur Tindakan Observasi
a. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
b. Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan psikologis)
c. Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur (mis. Kopi, the, alkohol, makanan mendekati waktu tidur siang, jika
perlu
d. Identifikasi obat tidur yang di konsumsi Teraupetik
a. Modifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan, kebisingan,suhu, matras, dan tempat tidur) b. Batasi waktu tidur siang, jika perlu c. Batasi menghilangkan stress sebelum tidur d. Tetapkan jadwal tidur rutin
e. Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis. Pijat, pengaturan posisi, terapi akupresur)
f. Sesuaikan jadwal pemberian obat dan tindakan untuk menunjang siklus tidur terjaga
Edukasi
a. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
b. Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur c. Anjurkan menghindari makanan atau
minuman yang mengganggu tidur
d. Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak mengandung suppressor terhadap tidur REM
e. Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan pola tidur(mis.
Psikologis, gaya hidup, sering berubah shift bekerja)
a. Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara nonfarmakologi lainnya
Terapi Relaksasi
1. Pemberian Obat Oral Tindakan Observasi
a. Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontra indikasi obat (mis. Gangguan
menelan, nausea/muntah, inflamasi usus, peristaltik menurun, kesadaran menurun, program usaha)
b. Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi c. Periksa tanggal kadaluwarsa obat
d. Monitor efek teraupetik obat
e. Monitor efek lokal, efek sistemik dan efek samping obat
f. Monitor risiko aspirasi, jika perlu Teraupetik
a. Lakukan prinsip enam benar( pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi)
b. Berikan obat sebelum makan dan setelah maka, sesuai kebutuhan
c. Campurkan obat dengan sirup, jika perlu d. Taruh obat sublingual di bawah lidah pasien Edukasi
a. Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian
b. Anjurkan tidak menelan obat sublingual c. Anjurkan tidak makan/minum hingga
seluruh obat sublingual larut
d. Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian obat secara mandiri
3 Gangguan pola tidur b.d kurangnya kontrol tidur
Luaran Utama 1. Pola Tidur
a. Keluhan dari yang sulit tidur menjadi tidur dengan teratur
b. Keluhan dari yang tidak puas saat tidur menjadi puas
c. Keluhan pola tidur yang berubah-ubah menjadi pola tidur yang teratur
Luaran Tambahan
Intervensi Utama 1. Dukungan Tidur
Tindakan Observasi
a. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
b. Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan psikologis)
c. Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur (mis. Kopi, the, alkohol, makanan mendekati waktu tidur siang, jika
1. Status Kenyamanan
a. Kesejahteraan fisik dari yang menurun menjadi normal
b. Dari yang tidak ada dukungan sosial dari keluarga menjadi ada
c. Keluhan sulit tidur menjadi tidur dengan teratur
2. Tingkat Depresi
a. Dari yang merasa tidak berharga menjadi berharga
b. Kemampuan beraktivitas sehari-hari meningkat
3. Tingkat Keletihan
a. Dari yang sering merasa sakit kepala menjadi berkurang
b. Mampu melakukan aktivitas rutin
perlu
d. Identifikasi obat tidur yang di konsumsi Teraupetik
a. Modifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan, kebisingan,suhu, matras, dan tempat tidur) b. Batasi waktu tidur siang, jika perlu c. Batasi menghilangkan stress sebelum tidur d. Tetapkan jadwal tidur rutin
e. Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis. Pijat, pengaturan posisi, terapi akupresur)
f. Sesuaikan jadwal pemberian obat dan tindakan untuk menunjang siklus tidur terjaga
Edukasi
a. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
b. Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur c. Anjurkan menghindari makanan atau
minuman yang mengganggu tidur
d. Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak mengandung suppressor terhadap tidur REM
e. Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan pola tidur(mis.
Psikologis, gaya hidup, sering berubah shift bekerja)
f. Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara nonfarmakologi lainnya
Intervensi Pendukung 1. Manajemen Energi
TindakanObservasi
a. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
b. Monitor kelelahan fisik dan emosional c. Memonitor pola dan jam tidur
d. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Teraupetik
a. Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus (mis. Cahaya, suara, kunjungan )
b. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif
c. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
d. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
a. Anjurkan tirah baring
b. Ajurkan melakukan aktivitas secara bertahap
c. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang d. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan.
4 Resiko penurunan curah jantung b.d perubahan afterload
Luaran Utama 1. Curah Jantung
a. Tekanan darah dari yang 180/100mmHg menjadi 140/90mmHg
Luaran Tambahan 1. Perfusi Miokard
a. Dari yang sering timbul nyeri dada menjadi
Intervensi Utama 1. Perawatan Jantung
Tindakan Observasi
a. Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan curah jantung (meliputi dispnea, kelelahan, edema, ortopnea, paroxysmal, nocturnal dyspnea, peningkatan CVP)
jarang timbul
b. Dari yang sering merasakan mual dan muntah menjadi berkurang
c. Tekanan darah dari yang 180/100mmHg menjadi 140/90mmHg
f. Perfusi Perifer
a. Denyut nadi perifer dari yang tidak normal menjadi normal 60-100x/menit
g. Status Cairan
a. Intake cairan dari yang tidak normal menjadi normal
b. Frekuensi nadi menjadi normal
c. Tekanan darah dari yang 180/100mmHg menjadi 140/90mmHg
b. Identifikasi tanda atau gejala sekunder penurunan curah jantug (meliputi peningkatan berat badan, hepatomegali, distensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
c. Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostatik, jika perlu)
d. Monitor intake dan output cairan
e. Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama
f. Monitor saturasi oksigen
g. Monitor keluhan nyeri dada (mis.
Intensitas, lokasi, radiasi, durasi, presivitasi yang mengurangi nyeri)
h. Monitor ekg 12 sadapan
i. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
j. Monitor nilai laboratorium jantung (mis.
Elektrolit, enzim jantung, BNP, NT pro- BNP)
k. Monitor fungsi alat pacu jantung Teraupetik
a. Posisikan pasien semi-Fowler atau Fowler dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
b. Berikan diet jantung yang sesuai c. Gunakan stocking elastic
d. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat
e. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress, jika perlu
f. Berikan dukungan emosional dan spiritual
g. Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%
Edukasi
a. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
b. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
c. Anjurkan berhenti merokok
d. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
e. Ajarkan pasien dan keluarga mengukut intake dan output cairan harian
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
b. Rujuk ke program rehabilitasi jantung Intervensi Pendukung
1. Edukasi Pengukuran Nadi Radialis TindakanObservasi
a. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Teraupetik
a. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
b. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
c. Berikan kesempatan untuk bertanya d. Pastikan pasien merasa nyaman dan
rileks
e. Dokumentasikan hasil pengukuran nadi radialis
Edukasi
a. Jelaskan prosedur pengukuran nadi radialis
b. Anjurkan dalam posisi duduk atau terlentang
c. Ajarkan cara memeriksa pulsasi radial d. Ajarkan menghitung denyutan selama 60
detik, atau hitung selama 30 detik dan kalikan 2
e. Ajarkan menghitung frekuensi, irama, dan volume denyut nadi dengan mencatat pola dan kekuatan denyutan