BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.2 Konsep Askep
2.2.2 Diagnosa Keperawatan
(2)) Skala 1 : Tidak ada gerakan, teraba / terlihat adanya kontraksi otot.
(3)) Skala 2 : Gerakan otot penuh menantang gravitasi dengan sokongan.
(4)) Skala 3 : Gerakan normal menentang gravitasi
(5)) Skala 4 : Gerakan normal menentang gravitasi dengan sedikit tahanan.
(6)) Skala 5 : gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh.
Palpasi : Kulit teraba hangat (7) Sistem Penginderaan (B7)
Inspeksi : Pada mata terdapat gangguan seperti konjungtiva anemis (jika terjadi perdarahan), pergerakan bola mata normal, pupil isokor.
(8) Sistem Endokrin (B8)
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran kelenjar parotis.
2.2.2.3. Kerusakan intregitas kulit berhubungan dengan luka post operative fracture.
2.2.2.4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan rangka neuromuscular, nyeri, terapi restriktif (imobilisasi).
(Nurarif dan Kusuma, 2015).
2.2.3. Rencana Keperawatan
2.2.3.1. Diagnosa Keperawatan Nyeri Akut Berhubungan Dengan Trauma Jaringan, Post Operative Fracture.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam di harapkan nyeri akut teratasi.
Kriteria hasil :
1) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan
2) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manjemen nyeri.
Intervensi :
1) Beri penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab nyeri.
Rasional : Dengan memberikan penjelasan diharapkan klien tidak merasa cemas dan dapat melakukan sesuatu yang dapat mengurangi nyeri.
2) Kaji tingkat nyeri klien (lokasi, karakteristik dan durasi) serta respon verbal dan non verbal pada klien yang mengisyaratkan nyeri.
Rasional : Mengevaluasi tingkat nyeri klien dapat mendeteksi gejala dini yang timbul sehingga perawat dapat memilih tindakan keperawatan
selanjutnya serta mengkaji respon verbal dan non verbal klien dapat diketahui intervensi kita berhasil atau tidak.
3) Ajarkan pada klien cara pengurangan nyeri dengan teknik relaksasi dan distraksi.
Rasional : Teknik nafas dalam dan mengalihkan nyeri mampu menstimulus otak terhadap nyeri sehingga mengurangi nyeri.
4) Pertahankan immobilisasi / bedrest karena adanya trauma / patah tulang / pemasangan traksi.
Rasional : Immobilisasi / bedrest dapat meringankan nyeri dan mencegah displacement tulang / eksistensi jaringan luka.
5) Observasi tanda-tanda vital.
Rasional : Observasi tanda-tanda vital dapat diketahui keadaan umum klien.
6) Lakukan kolaborasi dalam pemberian obat sesuai dengan yang di indikasikan yaitu analgesik dan pelemas otot.
Rasional : Obat analgesik diharapkan dapat mengurangi nyeri dan obat pelemas otot diharapkan dapat melemaskan otot.
2.2.3.2 Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer Berhubungan Dengan Suplai Darah Ke Jaringan Menurun.
Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam di harapakan Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer di harapkan masalah teratasi.
Kriteria Hasil :
1) Tekanan systole dan distole dalam rentang yang diharapkan.
2) Tidak ortostatik hipertensi ortostatik.
3) Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakanial (tidak lebih dari 15 mmHg).
Intervensi :
1) Kaji secara komprehensi sirkulasi perifer.
Rasional : Sirkulasi perifer dapat menunjukan tingkat keparahan penyakit.
2) Evaluasi nadi perifer dan edema.
Rasional : Pulsasi yang lemah menimbulkan kardiak output menurun.
3) Evaluasi anggota badan atau lebih.
Rasional : Untuk meningkatkan venous return.
4) Ubah posisi pasien setiap 2 jam sekali.
Rasional : Mencegah komplikasi dekubitus.
5) Dorong latian ROM sebelum bedrest.
Rasional : Mencegah komplikasi decubitus
6) Kolaborasi dengan tim medis dengan pemberian anti platelet atau anti perdarahan.
Rasional : Meminimalkan adanya bekuan dalam darah.
2.2.3.3 Diagnosa Keperawatan Kerusakan Integritas Kulit Berhubungan Dengan Luka Post Operative Fracture.
Tujuan : Setelah di lakukan tidakan keperawatan 2x24 jam di harpakan kerusakan integritas kulit masalah teratasi.
Kriteria Hasil :
1) Integritas kulit yang baik bisa di pertahankan (sensasi, elastisitas, termperatur, hidrasi, pigmentasi) tidak ada luka /lesi pada kulit.
2) Menunjukakan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang.
3) Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan kulit
Intervensi :
1) Anjurkan klien untuk menggunakan pakaian yang longgar.
Rasional : Nyaman saat di gerakkan dan luka tidak tertekan.
2) Hindari kerutan pada tempat tidur, ganti seprei setiap hari.
Rasional : Memberikan posisi yang nyaman.
3) Jaga kebersihan kulit yang luka agar tetap bersih dan kering.
Rasional : Menghindari adanya infeksi untuk menjaga kebersihan kulit.
4) Monitor aktivitas dan mobilisasi.
Rasional : Mengetahui tingkat mobilisasi klien.
5) Monitor kulit akan adanya oedem dan kemerahan.
Rasional : Menghindari adanya infeksi dan perubahan perfusi jaringan.
6) Anjurkan klien untuk melakukan gerak aktif sedikit demi sedikit.
Rasional : Mempertahankan kekuatan otot serta meningkatkan sirkulasi.
2.2.3.4 Diagnosa Keperawatan Hambatan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Kerusakan Rangka Neuromuscular, Nyeri, Terapi Restriktif (Imobilisasi).
Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam di harapkan hambatan mobilitas fisik teratasi.
Kriteria Hasil :
1) Klien meningkat dalam aktivitas fisik.
2) Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas.
3) Memverbalisasikan perasaan dalam meningkat kekuatan dan kemampuan berpindah.
4) Mempergerakan pengunaan alat.
5) Bantu untuk mobilisasi.
Intervensi :
1) Observasi keterbatasan gerak klien dan catat respon klien terhadap immobilisasi.
Rasional : Dengan observasi dapat diketahui seberapa jauh tingkat perubahan fisik klien (keterbatasan gerak) dan bagaimana respon / persepsi klien tentang gambaran dirinya.
2) Anjurkan klien untuk berpartisipasi dalam aktivitas dan pertahankan stimulasi lingkungan antara lain TV, Radio dan surat kabar.
Rasional : Dapat memberi kesempatan pasien untuk mengeluarkan energi, memfokuskan perhatian, meningkatkan rangsangan kontrol diri pasien dan membantu dalam menurunkan isolasi sosial.
3) Ajarkan pada klien untuk berlatih secara aktif / pasif dari latihan ROM.
Rasional : Dapat menambah aliran darah ke otot dan tulang melakukan gerakan sendi dapat mencegah kontraktur.
4) Monitor tekanan darah dan catat masalah sakit kepala.
Rasional : Hipertensi postural adalah masalah umum yang mengurangi bedrest lama dan memerlukan tindakan khusus.
5) Konsultasikan dangan ahli terapi fisik / spesialis, rehabilitasi.
Rasional : Konsultasi dengan ahli terapi / spesialis rehabilitasi dapat menciptakan program aktivitas dan latihan individu.
(Nurarif dan Kusuma, 2015).
2.2.4 Implementasi
Implementasi adalah suatu tindakan pelaksana dari rencana yang sudah dibuat untuk proses penyembuhan klien selama klien di rawat di rumah sakit.
Setiap tindakan yang di berikan dari rencana tindakan harus di beri tanggal, waktu dan paraf (Doenges, 2009).
Pada diagnosa nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, post operative, selama 2 x 24 jam dilakukan tindakan keperawatan berupa melakukan bina hubungan saling percaya kepada pasien dan kleuarga, mengobservasi tanda-tanda vital pasien, mengkaji tingkat intensitas dan frekuensi nyeri, menjelaskan kepada klien tentang penyebab nyeri, melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgesik.
Pada diagnosa keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan suplai darah selama 2x24 jam dilakukan kegiatan seperti mengkaji tanda – tanda vital klien, mengkaji secara komprehensif sirkulasi perifer, mengevaluasi nadi perifer dan edema, menganjurkan kepada klien untuk mengubah posisi pasien setiap 2 jam sekali, menganjurkan untuk latian ROM sebelum bedrest, kolaborasi dengan tim medis dengan pemberian anti platelet atau anti perdarahan.
Pada diagnosa kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka post operative, selama 2 x 24 jam dilakukan tindakan keperawatan berupa mengkaji kulit pada tahap perkembangan luka, mengkaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka, memantau peningkatan suhu tubuh, memberikan perawatan luka dengan tehnik aseptik, membalut luka dengan kasa kering dan
steril, jika pemulihan tidak terjadi kolaborasi tindakan lanjutan, misalnya debridement, setelah debridement, mengganti balutan sesuai kebutuhan, melakukan kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.
Pada diagnosa hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri / ketidaknyamanan, kerusakan musculoskeletal, fraktur, selama 2 x 24 jam dilakukan tindakan keperawatan berupa mengkaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cedera / pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi, mengajarkan dan member dukung pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif, melakukan pemantauan pada pasien dalam hal penggunaan alat bantu, memberikan/membantu pasien dalam mobilisasi dengan kursi roda, tongkat sesegera mungkin, melakukan kolaborasi dengan ahli terapi fisik / okupasi dan / spesialis rehabilitasi.
2.2.5 Evaluasi
Evaluasi merupakan suatu hasil akhir dari perkembangan klien dari setiap tindakan yang sudah di rencanakan. Dan klien sudah mengalami perubahan terhadap diri yang di rasakan (Doenges, 2009).
Pada diagnosa nyeri akut yang di harapkan yaitu nyeri berkurang sampai dengan hilang. Pada diagnosa Ketidakefektifan Perfusi Jaringan diharapkan masalah teratasi. Pada diagnosa Kerusakan integritas kulit yang di harapkan yaitu perbaikan kulit, kulit kembali normal. Pada diagnosa Hambatan mobilitas fisik yang di harapkan yaitu dapat melakukan Mobilitas secara Mandiri.
2.3 Kerangka Masalah
Trauma langsung, Trauma tidak langsung, Kondisi patologis
Fraktur
Trauma pembedahan
Trauma Jaringan Post Op
MK : Kerusakan Integritas Kulit Pelepasan Histamin
MK : Nyeri Akut
MK : Hambatan Mobilitas Fisik
Indikasi Imobilitas pada Jaringan Post
Op
Sirkulasi darah ke perifer menurun
MK : Ketidakefektifan perfusi Jaringan Perifer
Gambar 2.1 Kerangka Masalah Fraktur (Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc, 2015).
Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc, 2015).
Gambar 2.1 Kerangka Masalah Fraktur (Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc, 2015).
35
TINJAUAN KASUS
Untuk mendapatkan gambaran nyata tentang pelaksanaan asuhan keperawatan dengan diagnose Post Operative Closed Fracture Femure Sinistra maka penulis menyajikan suatu kasus yang penulis amati mulai tanggal 22 Jaunuari 2020 sampai dengan 23 Januari 2020. Anamnesa diperoleh dari klien dan keluarga.
3.1 Pengkajian 3.1.1 Identitas
Tn. K (55 tahun), sudah menikah, suku jawa, beragama islam, tamatan SMA, berkerja sebagai pegawai PNS, alamat Kraton – Pasuruan dan no.
register 00274xxx. Klien dirawat dengan diagnosa medis post operative closed fracture femur sinistra
3.1.2 Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada paha sebelah kiri.
3.1.3 Riwayat Keperawatan
3.1.3.1 Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan pada tanggal 20 Januari 2020 pukul 18.00 klien ditabrak oleh seorang pengendara motor saat klien hendak menyebrang. Setelah tertabrak klien dibawa oleh keluarganya ke Rumah Sakit Anwar Pasuruan, karena di Rumah Sakit Anwar Pasuruan tidak ada dokter yang menangani akhirnya klien dirujuk ke IGD RSUD Bangil
Pasuruan. Pada pukul 19.30 klien dibawa ke ruang rawat inap melati. Pada tanggal 21 Januari 2020 jam 11.00 wib dibawa ke ruang OK untuk dilakukan tindakan operasi sampai pukul 15.00 wib, setelah dari ruang OK dibawa ke ruang RR sampai pukul 17.00 wib. Dari ruang RR pasien dikembalikan ke ruang Melati pada pukul 17.30 wib.
Saat pengkajian yang dilakukan pada tanggal 22 Januari 2020 pukul 20.00 setelah operasi, klien mengatakan nyeri luka setelah operasi, nyeri seperti ditusuk – tusuk, nyeri pada paha bagian kiri, skala nyeri 5, nyeri sering saat menggerakkan kaki bawah. Klien tampak menyeringai menahan nyeri.
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut 3.1.4 Riwayat Kesehatan Sebelumya 3.1.4.1 Penyakit Yang Pernah Diderita
Klien mengatakan tidak mempunyai rwayat penyakit apapun 3.1.4.2 Operasi
Klien mengatakan baru pertama kali ini menjalani operasi 3.1.4.3 Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan maupun obat – obatan
3.1.5 Riwayat Kesehatan Keluarga
3.1.5.1 Penyakit Yang Pernah Diderita Oleh Anggota Keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak pernah mempunyai penyakit seperti DM, Jantung, Hipertensi, TB Paru.
3.1.5.2 Lingkungan Rumah dan Komunitas
Klien mengatakan lingkungan rumahnya bersih dan ventilasi cukup.
3.1.5.3 Perilaku Yang Mempengaruhi Kesehatan Klien kurang berhati – hati saat berkendara.
3.1.6 Persepsi Dan Pengetahuan Penyakit Dan Penatalaksanaannya
Klien dan keluarga mengetahui tentang penyakitnya dan tau cara penatalaksanaannya langsung dibawa ke rumah sakit.
3.1.7 Status Cairan dan Nutrisi
Nafsu makan sebelum sakit baik (3 x 1 porsi), saat sakit baik (3 x 1) porsi, jenis minuman sebelum sakit air putih, teh dan kopi sebanyak 2000cc/hari, jenis minuman saat sakit air putih 1500cc/hari, tidak ada pantangan makanan apapun, berat badan sebelum sakit dan sesudah sakit sama 65kg.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3.1.8 Genogram Keterangan :
Pasien Perempuan
Laki - Laki
Tinggal serumah
Gambar 3.1 Genogram Keluarga Tn. K dengan diagnosa medis post operative closed fracture femur sinistra di Ruang Melati RSUD Bangil Pasuruan
Keadaan umum cukup, klien terbaring di tempat tidur, terpasang infus di tangan kanan, tekanan darah : 130/80mmHg, suhu : 36,5ºc (lokasi pengukuran : temporalis), nadi : 88x/menit (lokasi perhitungan : radialis), respirasi: 20x/menit.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 3.1.9 Pemeriksaan Fisik
3.1.9.1 Sistem Pernafasan (B1/Breathing) :
Pada inspeksi ditemukan bentuk dada normal chest, susunan ruas tulang belakang normal, pola nafas teratur, tidak ada retraksi otot bantu nafas, tidak ada alat bantu nafas, tidak ada nyeri dada saat bernapas, tidak ada batuk mapun sputum. Pada palpasi ditemukan vokal premitus sama antara kanan dan kiri. Pada perkusi ditemukan suara perkusi thorax resonan. Pada auskultasi tidak ditemukan suara nafas tambahan seperti ronchi, wheezing.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 3.1.9.2 Sistem Kardiovaskuler (B2/Blood) :
Tidak terdapat nyeri dada, irama jantung teratur dengan pulsasi kuat posisi midclavicula sinistra ics v ukuran 1cm, bunyi jantung : S1 dan S2 tunggal, tidak terdapat bunyi jantung tambahan, tidak ada cianosis, tidak ada clubbing finger, JVP normal.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 3.1.9.3 Sistem Persyarafan (B3/Brain) :
Kesadaran composmentis, GCS : 4,5,6, orientasi baik, klien kooperatif, tidak ada kejang, tidak ada kaku kuduk, tidak ada brudzinky, tidak ada nyeri kepala, tidak ada pusing, istirahat/tidur : siang ± 3-4 jam/hr, malam ± 6-8 jam/hr, tidak ada kelainan nervous cranialis, pupil isokor, reflek cahaya : +/+ (normal)
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 3.1.9.4 Sistem Perkemihan (B4/Bladder) :
Bentuk alat kelamin normal, kemauan turun, kemampuan turun, alat kelamin bersih, klien menggunakan alat bantu cateter, tempat yang digunakan urine bag, jumlah 1300cc/24jam, bau khas, warna kuning jernih Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3.1.9. Sistem Pencernaan (B5/Bowel) :
Mulut bersih, mukosa bibir lembab, bentuk bibir normal, gigi bersih, kebiasaan gosok gigi 2x/hari, tidak ada nyeri abdomen, bising usus 15x/menit, kebiasaan bab klien belum bab selama di RS
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3.1.9.6 Sistem Integumen (B6/Bone) :
Kemampuan pergerakan sendi dan tungkai ROM terbatas, kekuatan otot tangan kanan 5, tangan kiri 5, kaki kanan 5, kaki kiri 1, tidak ada dislokasi, terdapat luka post op fracture femure sinistra, akral hangat, turgor elastis, CRT ≤ 2 detik, ada oedema pada paha sebelah kiri, ADL dibantu oleh keluarga : Makan dan minum, memakai baju, mandi diseka keluarga
Lain – lain : Klien mengatakan nyeri pada paha kiri karena operasi sehingga klien mengalami kesulitan pergerakan seperti duduk dan berpindah posisi.
Masalah keperawatan : Nyeri Akut dan Hambatan Mobilitas Fisik 3.1.9.7 Sistem Penginderaan (B7) :
Konjungtiva tidak anemis, sklera normal putih, tidak menggunakan alat bantu pengelihatan, hidung normal, mukosa hidung lembab, tidak ada sekret, ketajaman penciuman normal, tidak ada kelainan, telinga berbentuk simetris, tidak ada keluhan, ketajaman pendengaran normal, tidak menggunakan alat bantu pendengaran, perasa manis, pahit, asam, asin, peraba normal.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 3.1.9.8 Sistem Endokrin (B8) :
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran kelenjar parotis, tidak ada luka gangren.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 3.1.9.9 Data Psikososial
1) Gambaran Diri
Klien mensyukuri ciptaan ciptaan Allah tentang tubunya, klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya, klien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai, klien mengatakan bersedih jika harus kehilangan salah satu anggota tubuhnya.
2) Identitas
Klien berstatus sebagai ayah didalam keluarganya, klien mengatakan puas sebagai ayah karena masih mampu mencukupi keluarganya, klien mengatakan puas sebagai laki – laki.
3) Peran
Klien mengatakan sudah dihargai menjadi seorang ayah, klien mengatakan mampu menjalankan perannya sebagai ayah.
4) Ideal Diri
Klien mengatakan ingin kembali beraktivitas seperti sehari – hari, klien berstatus sebagai ayah, keluarga klien mendukung dalam proses kesembuhannya, klien berharap masyarakat masih mau menerimanya, klien berharap teman kerjanya mau menerima keadaannya dan klien berharap penyakitnya segera sembuh.
5) Harga Diri
Tanggapan klien terhadap dirinya baik.
6) Data Sosial
Klien berhubungan baik dengan keluarganya, klien berhubungan baik dengan klien lainnya, keluarga sangat mendukung klien dan klien sangat kooperatif saat diajak bicara.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 3.1.9.10 Data Spiritual
Klien mengatakan Allah adalah sumber penguasa kehidupan, klien mengatakan kekuatannya adalah dengan beribadah, klien mengatakan ritual agama yang paling bermakna adalah sholat dan berdoa, klien mengatakan menggunakan sarung saat sholat, klien yakin penyakitnya adalah ujian dan klien yakin bisa sembuh, penyakitnya dari Allah SWT.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3.1.10 Data Penunjang
3.1.10.1 Laboratorium (21 Januari 2020)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Darah Lengkap Leukosit (WBC) Neutrofil
Limfosit Monosit Eosinofil Basofil Neutrofil % Limfosit % Monosit % Eosinofil % Basofil % Eritrosit (RBC) Hemoglobin (HGB) Hematokrit (HCT) MCV
MCH MCHC RDW PLT MPV
KIMIA KLINIK GULA DARAH
Glukosa Darah Sewaktu
H 18,51 H 17,1 L 0,84 0,5 0928 0,05 H 92,2 L 4,6 L 2,5 0,5 0,3 L 4,351 L 11,83 37,3 85,62 27,19 L 31,75 L 10,70 177 7,960
182
4,5 – 11 1,5 – 8,5 1,1 – 5,0 0,14 – 0,66 0 – 0,33 0 – 0,11 35 – 66 24 – 44 3 – 6 0 - 3 0 – 1 4,5 – 5,9 13,5 – 17,5 37 – 53 80 – 100 26 – 34 32 – 36 11,5 – 13,1 150 – 450 6,90 – 10,6
<200
Tabel 3.1 Hasil pemeriksaan laboratorium pada Tn. K dengan diagnosa medis post operative closed fracture femur sinistra di Ruang Melati RSUD Bangil Pasuruan.
3.1.10.1 X-Ray
Ada pemeriksaan tetapi tidak ada bacaan.
3.1.11 Terapi (Tanggal 22 Januari 2020)
3.1.11.1 Infus RL 1000CC/24 jam : Sebagai sumber elektrolit
3.1.11.2 Dexketopain 2 x 1 ml : Untuk meredakan nyeri dari yang ringan sampai yang berat
3.1.11.3 Ondancentron 2 x 1 mg : Mencegah mual muntah karena efek kemoterapi maupun operasi
3.1.11.4 Antrain 3 x 750 mg : Untuk menangani demam dan rasa nyeri yang terjadi setelah seorang pasien menjalani operasi
Bangil, 22 Januari 2020 Mahasiswa
Sherly Ayunda Permata Juwita
3.2 Diagnosa Keperawatan 3.2.1 Analisa Data
Tanggal : 22 Januari 2020 Umur : 55 tahun
Nama Pasien : Tn. K No. Rm : 00274xxx
Tabel 3.2 Analisa data pada Tn. K dengan diagnosa medis post operative closed fracture femur sinistra di Ruang Melati RSUD Bangil Pasuruan.
No Data Etiologi Problem
1. Ds: Klien mengatakan nyeri pada paha sebelah kiri nyeri luka setelah operasi, nyeri seperti ditusuk – tusuk, nyeri pada paha bagian kiri, skala nyeri 5, nyeri sering saat menggerakkan kaki bawah
Do :
1. Keadaan umum cukup 2. Kesadaran composmentis 3. GCS 4-5-6
4. Terdapat luka post operasi pada paha kiri
5. Klien tampak menyeringai menahan nyeri
6. TTV : TD = 130/80mmhg N = 88x/menit S = 36,5ºc RR = 20x/menit
Trauma Jaringan Post Op
Nyeri Akut
No Data Etiologi Problem 2. Ds : Tn. K mengatakan kesulitan pergerakan
seperti duduk dan berpindah posisi.
Do :
1. Keadaan umum cukup 2. Kesadaran composmentis 3. GCS 4-5-6
4. Klien kesulitan melakukan pergerakan seperti duduk dan berpindah posisi 5. ADL dibantu oleh keluarga ( makan dan
minum, memakai baju, mandi diseka keluarga )
6. TTV : TD = 130/80mmHg N = 88x/menit S = 36,5ºc RR = 20x/menit 7. Kekuatan Otot
Indikasi immobilisasi pada jaringan post op
Hambatan Mobilitas Fisik
5 5
5 1
3.2.2 Daftar Diagnosa
3.2.2.1 Daftar Masalah Keperawatan 3.2.2.2 Nyeri Akut
3.3.2.3 Hambatan Mobilitas Fisik
3.2.3 Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas
3.2.3.1 Nyeri Akut berhubungan dengan trauma jaringan post op
3.2.3.2 Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Immobilisasi pada jaringan post op
3.3 Intervensi Kreperawatan
Tabel 3.3 Intervensi Keperawatan pada Tn. K dengan diagnosa medis post operative closed fracture femur sinistra di Ruang Melati RSUD Bangil Pasuruan
No Dx
Tujuan/kriteria hasil Intervensi Rasional 1. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang sampai hilang.
Kriteria Hasil :
1. Klien mengerti tentang penyebab nyeri
2. Klien mau melaporkan nyerinya berkurang
3. Klien mampu
mendemonstrasikan cara mengontrol nyeri
4. Klien mampu mengenali karakteristik nyeri (Skala, Frekuensi, durasi)
5. Ttv dalam batas normal
1. Jelaskan tentang penyebab nyeri 2. Ajarkan teknik
relaksasi dan distraksi
3. Observasi karakteristik nyeri
4. Observasi TTV 5. Kolaborasi
dalam pemberian analgesik
1. Agar klien mengerti tentang penyebab nyeri 2. Untuk
meminimalisir nyeri
3. Untuk
mengevaluasi nyeri dan untuk
memudahkan melakukan tindakan keperawatan selanjutnya 4. Untuk
mengetahui keadaan umum klien 5. Untuk
mempercepat kesembuhan klien
No Dx
Tujuan/kriteria hasil Intervensi Rasional
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan klien mampu mobilisasi secara bertahap
Kriteria Hasil :
1. Klien mengerti tentang pentingnya mobilisasi 2. Klien mau melaporkan
kemampuan pergerakannya meningkat
3. Klien meningkat dalam aktivitas fisik
4. Klien mampu memenuhi
ADL secara
mandiri\Kekuatan otot kembali normal
5. TTV dalam batas normal
1. Jelaskan tentang pentingnya
mobilisasi
2. Ajarkan klien untuk berlatih secara aktif / pasif dari latihan ROM
3. Anjurkan klien untuk melakukan pemenuhan
kebutuhan ADL secara mandiri 4. Observasi kekuatan
otot
5. Observasi TTV 6. Kolaborasi dengan
ahli fisioterapis jika diperlukan
1. Agar klien mengerti
tentang pentingnya mobilisasi 2. Untuk
mencegah terjadinya kekakuan otot 3. Untuk
mengetahui ada peningkatan ADL 4. Untuk
mengetahui adanya peningkatan kekuatan otot 5. Untuk
mengetahui keadaan umum pasien
6. Kolaborasi dengan ahli terapi dapat menciptakan program
aktivitas dan latihan
3.4 Implementasi Keperawatan
Tabel 3.4 Implementasi keperawatan pada Tn. K dengan diagnosa medis post operative closed fracture femur sinistra di Ruang Melati RSUD Bangil Pasuruan
No Dx
Tanggal Jam Implementasi Nama / Tanda
Tangan 1. 22-01-
2020
20.30
20.35
20.40
20.45
22.00
1. Menjelaskan tentang penyebab nyeri
Respon : Klien memperhatikan penjelasan tentang penyebab nyeri 2. Mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam (Ambil nafas dalam dalam 5 detik kemudian ulangi hingga 3 kali lalu hembuskan melalui mulut dengan gerakan bibir seperti meniup lilin) dan distraksi / peralihan seperti (membaca koran, bermain gadget)
Respon : Klien mendemonstrasikan nafas dalam dengan benar
3. Mengobservasi karakteristik nyeri Respon : Klien mengatakan nyeri pada paha sebelah kiri nyeri luka setelah operasi, nyeri seperti ditusuk – tusuk, nyeri pada paha bagian kiri, skala nyeri 5, nyeri sering saat menggerakkan kaki bawah
4. Mengobservasi TTV TD = 130/80mmHg N = 88x/menit S = 36,5ºc RR = 20x/menit
5. Berkolaborasi dalam pemberian analgesik
- Injeksi Dexketopain 1ml - Injeksi Antrain 750mg Respon : Klien kooperatif saat diberikan injeksi obat
No Dx
Tanggal Jam Implementasi Nama / Tanda
Tangan 2. 22-01-
2020
21.00
21.05
21.20
21.30
21.35
21.45
1. Menjelaskan tentang pentingnya mobilisasi secara bertahap
Respon : Klien memperhatikan saat diberikan penjelasan tentang pentingnya mobilisasi
2. Mengajarkan klien untuk berlatih secara aktif / pasif dari latihan ROM
Jari – jari kaki :
Fleksi menekukkan jari – jari kaki kebawah
Ekstensi : meluruskan jari – jari kaki
Abduksi : menggerakkan jari – jari kaki satu dengan yang lain
Adduksi : merapatkan kembali bersama – sama
Respon : Klien mendemonstrasikan Rom dengan benar
3. Anjurkan klien untuk melakukan pemenuhan kebutuhan ADL secara mandiri
Respon : Klien mengambil air minum yang berada didekatnya 4. Mengobservasi kekuatan otot
5. Mengobservasi TTV TD = 130/80mmHg N = 88x/menit S = 36,5ºc RR = 20x/menit
6. Berkolaborasi dengan ahli terapis jika diperlukan
1 5 5 5