Diagnosa

BAB III LAPORAN KASUSKASUS

3.5 Diagnosa

Hidronefrosis Dextra ec nephrolithiasis + ureterolithiasis Dextra 3.6 Tatalaksana Operatif (27 September 2023)

URS (Ureteroscopy) + Litotripsi batu ureter + insersi DJ stent dextra 3.7 Tatalaksana Post Operatif

- IV Ceftriaxone 2gr/24 jam - IV Omeprazole 40mg/12 jam - IV Ketorolac drip/8 jam 3.8 Prognosis

Quo ad Vitam : Dubia ad Bonam Quo ad Functionam : Dubia ad Bonam Quo ad Sanactionam : Dubia ad Bonam

32

BAB IV

ANALISA MASALAH

Pasien merupakan seorang laki-laki yang datang dengan keluhan nyeri pinggang yang sudah dirasakan ± 1 bulan lalu dan memberat 2 hari SMRS. Nyeri pinggang dirasakan sebelah kanan dan menjalar ke paha dan perut, Nyeri dirasakan seperti ditusuk benda tajam dan terus menerus. Pasien sudah mengonsumsi obat pereda nyeri namun keluhan tidak berkurang. Pasien juga mengeluhkan sering BAKdengan frekuensi 5-6x sehari namun tidak lampias. Pasien tidak memiliki riwayat kencing berdarah maupun berpasir, nyeri saat BAK disangkal. Pasien juga mengeluhkan mual tapi tidak sampai muntah. Nafsu makan menurun dalam 3 hari terakhir. BAB dalam batas normal.

Berdasarkan dari hasil anamnesis, penulis mencurigai adanya permasalahan pada ginjal pasien dikarenakan adanya nyeri pinggang disalah satu sisi. Namun nyeri di area pinggang maupun perut sebelah kiri dapat merupakan manifestasi dari gangguan sistem digestif, sistem urinaria dan sistem musculoskeletal. Terdapat keluhan gastrointestinal pada pasien, namun hanya merupakan manifestasi tambahan dari klinis pasien.²¹

Nyeri yang dirasakan biasanya tergantung pada letak terjadinya obstruksi, misalnya batu yang terletak pada proksimal ureter dapat menimbulkan nyeri tipikal kolik dengan intensitas meningkat sesuai dengan aktivitas peristaltik ureter, menjalar sampai dengan umbilikus.Kolik didefinisikan sebagai nyeri tajam yang disebabkan oleh sumbatan, spasme otot polos, atau terputarnya organ berongga.²² Kolik renal berarti nyeri tajam yang disebabkan sumbatan atau spasme otot polos pada saluran ginjal atau saluran kencing (ureter). Nyeri kolik ginjal adalah gejala umum yang sering muncul saat pasien berobat ke dokter umum atau unit gawat darurat, terhitung sekitar 75% dari seluruh gejala penyakit pada sistem genitourinari. ²³

Berdasarkan pemeriksaan fisik status generalisata didapatkan penderita tampak sakit sedang, tanda vital dalam batas normal, pupil isokor dengan refleks cahaya positif. Lainnya didapatkan dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisik pada region flank ditemukan adanya nyeri ketok CVA di sebelah kanan yangmenandakan adanya gangguan pada ginjal. Ginjal merupakan sepasang organ dengan ukuran panjang 10 cm, 5,5 cm pada sisi lebar, dan 3 cm pada sisi sempit dengan berat setiap ginjal berkisar 150 g. Saat fungsi ginjal terganggu dapat terjadi beragam komplikasi seperti anemia, gangguan elektrolit dan juga menyebabkan penumpukan racun. Penyakit batu ginjal dapat terjadi karena ketidakseimbangan kimiawi

33

urin antara zat-zat kimia dengan air sebagai pelarutnya dalam urin. Ketidakseimbangan ini akan memunculkan presipitasi yang kemudian akan mengkristal, kristal tersebut akan berlanjut membentuk batu dalam saluran kemih.

BSK merupakan permasalahan yang paling sering dihadapi oleh ahli urologi.

Insidensi batu sangat dipengaruhi oleh keadaan geografis, musim, etnis, diet, dan faktor genetis. Angka prevalensi dari BSK yaitu 1% sampai 20%. Angka ini terus meningkat seiring dengan keadaan sosial, ekonomi, nutrisi dan perubahan lingkungan yang terjadi pada negara maju maupun negara berkembang. ²⁴

Pada pemeriksaan CT-Scan ditemukan adanya perbesaran pada ginjal kanan sistem pelviokalises tampak melebar (flattening dan clubbing type), tampak lesi hyperdense (433HU) single ukuran sekitar 0,8 cm x 0,7cm di calyx inferior. Ginjal kiri bentuk normal, sistem pelviokalises tidak melebar, tidak tampak lesi fokal, tampak lesi hyperdense (965 HU) single, diameter 0,8 cm di calyx inferior. Ureter kanan tampak lesi hyperdense (519 HU) multiple dengan ukuran terbesar 1,2x1,1 cm di ureter proksimal kanan menyebabkan dilatasi ureter proksimal kanan.

Berdasarkan hasil CT Scan ini dapat ditegakkan adanya nefrolithiasis dan ureterolithiasis. Nephrolithiasis adalah istilah yang digunakan untuk batu ginjal, juga dikenal sebagai kalkulus ginjal, dan mereka adalah konkresi kristal yang terbentuk secara khas di ginjal. Kalkulu biasanya terbentuk di ginjal dan idealnya meninggalkan tubuh melalui uretra tanpa rasa sakit. Pembentukan batu ginjal melibatkan perubahan fisikokimia dan supersaturasi urin. Dalam pengaturan supersaturasi, zat terlarut mengendapkan dalam urin yang mengarah ke nukleasi dan konkresi kristal. PH dan konsentrasi spesifik dari zat berlebih mempengaruhi transformasi cairan menjadi padatan. Sehubungan dengan nefrolitiasis, supersaturasi konstituen pembentuk batu seperti kalsium, fosfor, asam urat, oksalat, sistin, dan volume urin rendah adalah faktor risiko untuk kristalisasi. Nefrolitiasis dapat dicegah dengan menghindari supersaturasi. ²⁶

Ureterolithiasis merupakan batu yang terdapat pada saluran ureter. Ureter merupakan dua saluran seperti pipa yang masing masing terhubung dari ginjal ke kandung kemih, memiliki panjang 35 – 40 cm dan diameter 1 – 1,5 cm. Batu yang terbentuk disebabkan oleh penumpukan molekul yang mengalami pengendapan. ²²

Terdapat beberapa faktor yang menyebabkan terjadinya ureterolithiasis, yaitu faktor instrinsik dan faktor ekstrinsik. Faktor instriksik meliputi faktor genetik, riwayat batu saluran kemih sebelumya ( pasien memiliki riwayat batu saluran kemih) usia 30-60 tahun (pasien

34

berusia 42 tahun), jenis kelamin laki-laki 3 kali lebih sering terkana daripada perempuan (pasien berjenis kelamin laki-laki), kelainan anatomi ginjal dan gangguan metabolik. Faktor ekstrinsik diantaranya yaitu kurang minum, kurang olahraga, konsumsi banyak purin, oksalat dan kalsium. Pada pasien ini didapatkan faktor risiko berupa pasien kurang mengkonsumsi air minum. Pasien hanya mengkonsumsi air putih sebanyak 800 ml/hari dan jarang mengkonsumsi sayuran dan buah. Seharusnya seseorang mengkonsumsi minuman sebanyak 2 liter per hari dan juga mendapat asupan cairan dari buah dan sayur sebanyak 20%. Pasien sehari harinya berkerja didalam ruangan dan penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktivitas atau sedentary life (pekerjaan pasien sebagai PNS yang menghabiskan sebagian besar waktunya di duduk di komputer dengan riwayat kebiasaantidak suka berolahraga).

Ureterolithiasis terbentuk dari batu yang tidak terlalu besar didorong oleh peristaltic otot-otot sistem pelvikalises dan turun ke ureter menjadi batu ureter. Tenaga peristaltic ureter mencoba untuk mengeluarkan batu hingga turun ke kandung kemih. Batu yang ukurannya kecil (<5 mm) pada umumnya dapat keluar spontan, sedangkan yang lebih besar sering kali tetap berada di ureter dan menyebabkan reaksi peradangan, serta menimbulkan obstruksi kronis berupa hidronefrosis. Seperti pada kasus ini, di mana nefrolithiasis dan ureterolithiasis dapat menyebabkan hidronefrosis. ²³

Hidronefrosis terjadi pada ginjal kanan pasien. Hidronefrosis merupakan pembengkakan ginjal akibat adanya sumbatan pada saluran kemih. Dalam keadaan normal tekanan aliran urine sangat rendah menuju ke ginjal. Jika terjadi penyumbatan pada saluran urine artinya urine akan mengalir kembali ketabung tabung kecil yang berada di ginjal kemudian jika terus menerus tidak dilakukan tindakan medis akan terjadi pembengkakan ginjal. Hidronefrosis merupakan pembengkakan ginjal akibat adanya sumbatan pada saluran kemih. Dalam keadaan normal tekanan aliran urine sangat rendah menuju ke ginjal. Jika terjadi penyumbatan pada saluran urine artinya urine akan mengalir kembali ketabung

tabung kecil yang berada di ginjal kemudian jika terus menerus tidak dilakukan tindakan medis akan terjadi pembengkakan ginjal. Hidronefrosis dapat terjadi unilateral ataupun bilateral. Obstruksi pada salah satu sisi saluran kemih pada umumnya disebabkan oleh proses patologik yang letaknya proksimal terhadap kandung kemih. Keadaan ini berakibat hidronefrosis dan dapat menyebabkan atrofi serta kehilangan fungsi salah satu ginjal tanpa menyebabkan gagal ginjal. Durasi dan tingkat keparahan obstruksi menentukan tingkat hilangnya fungsi ginjal. Jika obstruksi tidak dihilangkan, dapat menyebabkan jaringan parut

35

ginjal dan kerusakan ginjal permanen dengan gangguan fungsi glomerulus dan tubular. Oleh karena itu hidronefrosis dapat dianggap akut jika fungsi ginjal pulih sepenuhnya saat obstruksi dihilangkan. ²⁵

Penatalaksanaan batu bergantung pada beberapa faktor penting seperti: lokasi dari batu, ukuran, komposisi, dan gejala dari pasien. BSK dapat di kelompokan berdasarkan ukuran, lokasi, karakteristik radiologis, etiologi, komposisi dan risiko kejadian ulang. Tujuan dari tindakan operasi pada pasien penderita batu ureter adalah untuk membebaskan obstruksi ginjal dan mencapai kondisi bebas batu dengan morbiditas minimal. ²⁸

Berikut merupakan indikasi pengangkatan batu ureter secara aktif: (1) Batu dengan kemungkinan rendah untuk keluar secara spontan, (2) nyeri persisten setelah terapi analgesik adekuat, (3) nyeri persisten setelah terapi analgesik adekuat, (3) nyeri persisten setelah terapi analgesik adekuat, (4) insufisiensi ginjal (gagal ginjal, obstruksi bilateral, atau ginjal soliter), (5) kelainan anatomi ureter, dan (6) batu tidak keluar setelah 4 - 6 minggu MET/farmakologi.

26

Perkembangan teknologi di bidang kedokteran telah mengubah pendekatan intervensi bedah terutama pada kasus batu ginjal, mulai dari operasi terbuka hingga menjadi operasi minimal invasif. Berbagai jenis operasi minimal invasif sebagai tata laksana kasus batu ginjal, antara lain Ureteroskopi, Bedah Laparoskopi, Percutaneous Nephrolithotripsy (PCNL), dan Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL).

Pada pasien ini memiliki riwayat ESWL yang telah dilakukan sebanyak 3 kali sebelum dirujuk ke RSUDZA. ESWL bekerja menggunakan energi tinggi dengan getaran akustik (gelombang kejut) yang bekerja di luar tubuh untuk memecah batu di dalam ginjal dan ureter.

Lebih dari 90% batu pada usia dewasa terutama berukuran <1 cm dan 1-2 cm dapat ditatalaksana dengan ESWL. Tingkat kesuksesan prosedur ESWL sebagai tata laksana batu dengan ukuran <2 cm adalah 80-90%. Akan tetapi, tingkat kesuksesan tersebut juga ditentukan oleh komposisi batu dan tahapan prosedur ESWL yang dilakukan. Tidak semua batu saluran kemih dapat dilakukan prosedur ESWL. Pasien dengan perdarahan, infeksi saluran kemih yang belum diatasi, kehamilan, obstruksi distal oleh batu, obesitas, aneurisma, penggunaan alat pacu jantung, malformasi skeletal dankalsifikasi arteri menjadi kontraindikasi dilakukannya prosedur ESWL.Keberhasilan ESWL dapat diukur dalam hal fragmentasi batu dan stone free rate. Sedangkan ESWL dinilai gagal bila terjadi trauma pada

36

parenkim ginjal yang seharusnya tidak terjadi akibat penggunaan gelombang kejut dan terjadinya komplikasi.

Komplikasi yang dapat terjadi antara lain steintstrase 4-7%, pertumbuhan fragmen residu 21-59%, kolik ginjal 2-4%, dan bakteriuria pada pasien batu non-infeksi serta kerusakan jaringan berupa hematom ginjal, disritmia pembuluh darah, gangguan jantung, perforasi gaster, hematom hepar dan lien. Akibat dari kegagalan tersebut diperlukannya pengobatan alternatif sehingga biaya medis akan bertambah. ²⁶

Penelitian lain juga menyebutkan stone free rate pascaprosedur ESWL batu yang berlokasi pada kaliks inferior lebih rendah bila dibandingkan dengan batu yang terletak pada lokasi lainnya. Dilaporkan stone free rate sebesar 25-95% pada batu kaliks inferior. ESWL lebih menunjukkan hasil yang memuaskan pada batu dengan lokasi kaliks superior, media dan pyelum memiliki stone free rate yang tinggi. Pada penelitian lainnya

disebutkan bahwa prosedur ESWL memiliki stone free rate yang cukup baik pada batu dengan ukuran <2 cm. Secara umum kesuksesan ESWL dipengaruhi oleh ukuran batu, lokasi batu, komposisi batu, habitus pasien dan performance dari prosedur ESWL sehingga batu tidak dapat keluar dari ginjal sehingga pasien kembali mengeluhkan keluhan yang sama.

Pada pasien ini diberikan tatalaksana berupa Ureteroscopic Lithotripsy (URS). URS atau ureterorenoskopy adalah tindakan yang menggunakan gelombang kejut dan endoskopi untuk menghancurkan batu saluran kemih. Tindakan ini dilakukan dengan memasukkan alat melalui uretra ke dalam kandung kemih untuk menghancurkan batu buli atau ke dalam ureter untuk menghancurkan batu ureter. Alat yang digunakan dalam penanganan medis ini antara lain rigid scopes, flexibel scope, ataupun digital scope.

Pada pasien ini juga dilakukan post operasi pemasangan DJ Stent dimana dapat dipasang sebelum atau sesudah intervensi pengobatan batu, karena alasan yang berbeda.

Secara keseluruhan, tindakan ini bertujuan untuk meminimalkan risiko obstruksi akibat pecahan, bekuan darah, atau edema setelah manipulasi ureter.

Sebelum shock wave lithotripsy (SWL), stent ureter mencoba mencegah penyumbatan ureter akibat keluarnya pecahan batu atau pembentukan steinstrasse setelah perawatan.

Meskipun sangat umum di masa lalu, telah dibuktikan bahwa praktik ini tidak meningkatkan tingkat pengobatan bebas batu dan pengobatan tambahan. Pemasangan stent umumnya direkomendasikan untuk batu yang berdiameter lebih dari 1,5–2 cm, karena SWL dalam situasi ini akan menghasilkan lebih banyak fragmen yang mungkin menyebabkan obstruksi ureter. Saat ini, beban batu ini lebih efisien ditangani dengan ureteroskopi fleksibel atau

37

bedah perkutan mini, yang biasanya tidak memerlukan stent praoperasi. Namun, kapan pun SWL merupakan pengobatan pilihan dalam kasus ini, pemasangan stent J ganda dan morbiditasnya harus didiskusikan dengan pasien, serta kemungkinan perlunya sesi litotripsi lebih lanjut. ²⁵

Sebelumnya pasien juga dengan riwayat pemasangan DJ Stent post ESWL namun pasien menunjukkan tanda-tanda infeksi 1 bulan post pemasangan. Kerentanan stent terhadap kolonisasi bakteri mendorong perkembangan ISK, yang dalam beberapa kasus dapat memicu komplikasi signifikan seperti pielonefritis akut, bakteriuria, dan gagal ginjal. Peningkatan risiko kolonisasi stent terkait gender telah diamati, dengan risiko yang jelas lebih tinggi pada wanita dibandingkan pria, namun tidak ada risiko terkait gender dalam munculnya ISK.

Pada pasien ini diberikan terapi post operasi berupa ceftriaxone sebagai antibiotik, omeprazole sebagai pencegah perdarahan saluran cerna atas, dan ketorolac sebagai anti nyeri pada pasien ini. Prognosis pada pasien ini adalah kemungkinan baik dalam menjalani kehidupannya sehari hari.

38

BAB V