JALAN MEDAN MERDEKA TIMUR NOMOR 16 JAKARTA 10110 KOTAK POS 4130 JKP 10041
TELEPON (021) 3519070 (LACAK), FAKSIMILE (021) 3514772 LAMAN www.kkp.go.id
Lampiran
Berita acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Bantuan Sarana dan Prasarana Budidaya Lobster Kabupaten
……… Provinsi ………
Nomor : ………
Tanggal : ………
DAFTAR BARANG/JASA YANG DIPERIKSA
No Uraian Kontrak Hasil Keterangan
Tim Pelaksana
(……….) NIP. ………..
Formulir 10
Berita Acara Serah Terima Penyedia ke PPK
KOP PERUSAHAAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA BANTUAN ………..
KABUPATEN ……… PROVINSI ………
Nomor………
Pada hari ini ……….. tanggal ……... bulan ……….. tahun 20…., kami yang bertindak di bawah ini:
Nama : ...
Jabatan : ...
Nama Perusahaan : ...
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : ...
NIP : ...
Jabatan : PPK Satker Direktorat Perbenihan yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil pengadaan bantuan pemerintah dari Direktorat Perbenihan berupa barang/jasa kepada PIHAK KEDUA, sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini;
2. PIHAK KEDUA telah memeriksa dan menerima dengan baik hasil penyerahan barang/jasa dari PIHAK PERTAMA; dan
3. PIHAK KEDUA akan melakukan proses administrasi selanjutnya yaitu penyerah terimaan barang/jasa tersebut kepada penerima bantuan pemerintah sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Serah Terima hasil pekerjaan Bantuan Pemerintah ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA PT/CV……….
...
Direktur
PIHAK KEDUA
PPK Direktorat Perbenihan
………
NIP. ………..
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA Berita Acara Serah Terima Bantuan Pemerintah di Kabupaten ………… Provinsi
……….
Nomor : ……….
Tanggal : ……….
DAFTAR BARANG/JASA YANG DISERAHTERIMAKAN
No Uraian Volume Harga Satuan
(Rp) Harga perolehan (Rp)
PIHAK PERTAMA PT/CV……….
...
Direktur
PIHAK KEDUA
PPK Direktorat Perbenihan
………
NIP. ………..
Formulir 11
Berita Acara Serah Terima PPK ke KPA
BERITA ACARA SERAH TERIMA BANTUAN ………..
KABUPATEN ……… PROVINSI ………
Nomor………
Pada hari ini ……….. tanggal ……... bulan ……….. tahun 20…, kami yang bertindak di bawah ini:
Nama : ...
NIP : ...
Jabatan : PPK Direktorat Perbenihan yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : ...
NIP : ...
Jabatan : KPA Direktorat Jenderal Perikanan Budidaya yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil pengadaan bantuan pemerintah dari Direktorat Perbenihan berupa barang/jasa kepada PIHAK KEDUA, sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini;
2. PIHAK KEDUA telah memeriksa dan menerima dengan baik hasil penyerahan barang/jasa dari PIHAK PERTAMA; dan
3. PIHAK KEDUA akan melakukan proses administrasi selanjutnya yaitu penyerah terimaan barang/jasa tersebut kepada penerima bantuan pemerintah melalui Kuasa Pengguna Barang (KPB) Ditjen Perikanan Budidaya sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Serah Terima hasil pekerjaan Bantuan Pemerintah ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA PPK Direktorat Perbenihan
………
NIP. ………..
PIHAK KEDUA
Kuasa Pengguna Anggaran Ditjen. Perikanan Budidaya
Meterai
………
NIP. ………..
KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN
DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA
JALAN MEDAN MERDEKA TIMUR NOMOR 16 JAKARTA 10110 KOTAK POS 4130 JKP 10041
TELEPON (021) 3519070 (LACAK), FAKSIMILE (021) 3514772 LAMAN www.kkp.go.id
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA Berita Acara Serah Terima Bantuan Sarana Dan Prasarana Budidaya Lobster Kabupaten…..Provinsi ……….
Nomor : ……….
Tanggal : ……….
DAFTAR BARANG/JASA YANG DISERAHTERIMAKAN No Uraian Volume Harga Satuan
(Rp) Harga perolehan (Rp)
PIHAK PERTAMA PPK Direktorat Perbenihan
………
NIP. ………..
PIHAK KEDUA
Kuasa Pengguna Anggaran Ditjen. Perikanan Budidaya
………
NIP. ………..
Formulir 12
Berita Acara Serah Terima KPA ke KPB
BERITA ACARA SERAH TERIMA
BANTUAN ………
KABUPATEN ……… PROVINSI ………
Nomor………
Pada hari ini ……….. tanggal ……... bulan ……….. tahun 20…, kami yang bertindak di bawah ini:
Nama : ...
NIP : ...
Jabatan : KPA Direktorat Jenderal Perikanan Budidaya yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : ...
NIP : ...
Jabatan : KPB Direktorat Jenderal Perikanan Budidaya yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil pengadaan bantuan pemerintah dari Direktorat Perbenihan berupa barang/jasa kepada PIHAK KEDUA, sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini;
2. PIHAK KEDUA telah memeriksa dan menerima dengan baik hasil penyerahan barang/jasa dari PIHAK PERTAMA; dan
3. PIHAK KEDUA akan melakukan proses administrasi selanjutnya yaitu penyerah terimaan barang/jasa tersebut kepada penerima bantuan pemerintah sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Serah Terima hasil pekerjaan Bantuan Pemerintah ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA Kuasa Pengguna Anggaran Ditjen. Perikanan Budidaya
………
NIP. ………..
PIHAK KEDUA Kuasa Pengguna Barang Ditjen. Perikanan Budidaya
Meterai Rp. 6000
………
NIP. ………..
KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN
DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA
JALAN MEDAN MERDEKA TIMUR NOMOR 16 JAKARTA 10110 KOTAK POS 4130 JKP 10041
TELEPON (021) 3519070 (LACAK), FAKSIMILE (021) 3514772 LAMAN www.kkp.go.id
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA Berita Acara Serah Terima Bantuan Sarana Dan Prasarana Budidaya Lobster Kabupaten…. Provinsi ……….
Nomor : ……….
Tanggal : ……….
DAFTAR BARANG/JASA YANG DISERAHTERIMAKAN No Uraian Volume Harga Satuan
(Rp) Harga perolehan (Rp)
PIHAK PERTAMA Kuasa Pengguna Anggaran Ditjen. Perikanan Budidaya
………
NIP. ………..
PIHAK KEDUA Kuasa Pengguna Barang Ditjen. Perikanan Budidaya
………
NIP. ………..
Formulir 13
Berita Acara Serah Terima KPB ke Penerima Bantuan
BERITA ACARA SERAH TERIMA BANTUAN ……….
KABUPATEN ……… PROVINSI ………
Nomor………
Pada hari ini ……….. tanggal ……... bulan ……….. tahun 20…, kami yang bertindak di bawah ini:
Nama : ...
NIP : ...
Jabatan : KPB Direktorat Jenderal Perikanan Budidaya yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : ...
NIP : ...
Jabatan : ...
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil pengadaan bantuan pemerintah dari Satuan Kerja Direktorat Perbenihan berupa barang/jasa kepada PIHAK KEDUA, sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini;
2. PIHAK KEDUA telah memeriksa dan menerima dengan baik hasil penyerahan barang/jasa dari PIHAK PERTAMA; dan
3. PIHAK KEDUA akan melakukan proses administrasi selanjutnya yaitu penyerah terimaan barang/jasa tersebut kepada penerima bantuan pemerintah sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Serah Terima hasil pekerjaan Bantuan Pemerintah ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA Kuasa Pengguna Barang Ditjen. Perikanan Budidaya
………
NIP. ………..
19581202 198603 1 011
PIHAK KEDUA
Penerima Bantuan Pemerintah Ketua ...
Meterai Rp. 10.000
...
KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN
DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA
JALAN MEDAN MERDEKA TIMUR NOMOR 16 JAKARTA 10110 KOTAK POS 4130 JKP 10041
TELEPON (021) 3519070 (LACAK), FAKSIMILE (021) 3514772 LAMAN www.kkp.go.id
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA Berita Acara Serah Terima Bantuan Sarana Dan Prasarana Budidaya Lobster Kabupaten
………… Provinsi ……….
Nomor : ……….
Tanggal : ……….
DAFTAR BARANG/JASA YANG DISERAHTERIMAKAN
No Uraian Volume Harga Satuan
(Rp) Harga Perolehan (Rp)
PIHAK KEDUA
Kuasa Pengguna Barang Ditjen. Perikanan Budidaya
………
NIP. ………..
19581202 198603 1 011
PIHAK KEDUA
Penerima Bantuan Pemerintah Ketua ...
...
Formulir 14
Laporan Pemanfaatan Bantuan Pemerintah
Kelompok/UPR : ...
Ketua/Pemilik :
...
RT/RW : ...
Desa/Kelurahan : ...
Kecamatan : ...
Kabupaten/Kota : ...
Provinsi : ...
Bulan Volume Produksi
(ekor)
Nilai Produksi
(Rp.) Keterangan
Ketua Kelompok Penerima Bantuan
(………) Lampiran:
Foto-foto pemanfaatan Bantuan