BAB IV TINJAUAN KASUSTINJAUAN KASUS
A. Dokumentasi Asuhan Kebidanan Antenatal Care 1. Asuhan Kebidanan Antenatal Care Kunjungan ke-I
Tanggal/Waktu Pengkajian : 16 Mei 2016 / Pukul 10.00 WITA
Tempat : Rumah klien Ny.I
Oleh : Dela Trisna
Dosen Pembimbing : Hj. Nurlaila, SST, Mpd
S : Ibu mengatakan nyeri di daerah pinggang
Pola makan : Ibu mengatakan makan 2x/hari dengan porsi sedang dan dihabiskan makanan yang biasa dikonsumsi nasi, sayur, ikan, ayam atau telur
Pola minum : Ibu mengatakan frekuensi minum kurang lebih 7x/hari dengan cangkir sedang. Minuman yang biasa dikonsumsi air putih
Pola eliminasi : Ibu mengatakan frekuensi BAB 1x/hari dengan konsistensi lunak dan berwarna kuning kecoklatan dan frekuensi BAK 6-7x/hari dengan konsistensi cair dan berwarna kuning jernih
Pola istirahat/tidur : Ibu mengatakan lama tidur siang 1-2 jam sedangkan pada malam hari tidur 6-7 jam
Pola hubungan seksual : Frekuensinya 1-2x/minggu dan tidak terdapat keluhan
O : KU : Baik, Kesadaran : composmentis
TTV: TD : 110/80 mmHg, N : 80 x/menit, R : 20 /menit, T : 36˚C BB sebelum hamil : 50 kg
BB saat ini : 62 kg Tinggi badan : 155 cm LILA : 26 cm
Wajah : Tidak tampak pucat dan tidak tampak oedema Mata : Kelopak mata tidak oedema, konjungtiva tidak
tampak pucat, dan sclera tidak tampak ikterik Mulut : Bibir tidak tampak pucat, bibir tampak lembab,
tidak terdapat gigi berlubang, tidak tampak stomatitis dan tidak tampak lesi
Leher : Tidak teraba pembesaran pembuluh limfe, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan pembesaran vena jungularis
Payudara : Aerola tampak menghitam, puting tampak menonjol dan puting sebelah kanan tampak datar, tidak teraba massa atau retraksi dan terdapat colostrum
Abdomen : LI : Tfu 3 jari b/px, teraba lunak dan tidak melenting (kepala)
LII : Bagian kiri teraba kecil-kecil janin (ekstermitas) dan bagian kanan teraba datar dan memanjang (punggung) LIII : Bagian bawah teraba keras dan
melenting (kepala) dan masih bisa digoyangkan
LIV : Jari masih bertemu (konvergen) Mc Donald : 30 cm
DJJ : 137 x/m
TBJ : 30-12 x 155 = 2790 gram.
Ekstermitas atas : Tidak oedema, tidak nyeri genggam dan cafila refill cepat kembali
Ekstermitas bawah : Bentuk simetris, tidak teraba oedema, tidak ada varices, reflex patella positif.
Pemeriksaan penunjang
1) Hb : 10,6 gr %
2) Gula darah sewaktu : tidak dilakukan 3) Asam urat : tidak dilakukan 4) Kolestrol : tidak dilakukan 5) Protein urine : negatif
6) Reduksi urine : negatif
A: G2P0010 36 minggu 6 hari janin tunggal hidup intra uterine presentasi kepala
Masalah : Nyeri di daerah pinggang Diagnosa Potensial : Tidak ada
Kebutuhan Segera : Tidak ada
P:
Tanggal 16 Mei 2016 No
.
Waktu Tindakan Paraf
1. 10.00 WITA
Menjelaskan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada ibu. Bahwa hasil pemeriksaan fisik ibu normal, Tekanan darah: 110/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, Pernafasan 20x/menit, suhu 36°C. Berat badan: 62 kg.
Mata : Kelopak mata tidak oedema, konjungtiva tidak tampak pucat, dan sclera tidak tampak ikterik
LI : Tfu 3 jari b/px, teraba lunak dan tidak melenting (kepala)
LII : Bagian kiri teraba kecil-kecil janin (ekstermitas) dan bagian kanan teraba datar dan memanjang (punggung)
LIII : Bagian bawah teraba keras dan melenting (kepala) dan masih bisa digoyangkan LIV : Jari masih bertemu (konvergen) Mc Donald : 30cm
DJJ: 137 x/m
TBJ: 30-12 x 155 = 2790 gram Ekstermitas bawah :
Tidak oedema, tidak nyeri genggam dan cafila refill cepat kembali
Ekstermitas atas :
Bentuk simetris, tidak teraba oedema, tidak ada
varices, reflex patella positif Pemeriksaan lab : hb 10,6 gr%
Ibu mengetahui kondisinya 2. 10.15
WITA
Mengajarkan ibu tentang cara mengkaji gerakan janin. Gerakan janin minimal 10 kali dalam waktu 10 jam, Ibu mengerti tentang cara mengkaji gerakan janin dan bersedia untuk melakukan penghitungan gerakan janin.
3. 10.30 WITA
Menjelaskankepada ibu mengenai
cara mengatasi nyeri di daerah pinggang yaitu dengan berbaring miring, menganjal pinggang dengan bantal selama duduk. Nyeri pinggang merupakan hal yang normal pada ibu hamil karena perut yang semakin membesar sehingga titik berat badan pindah ke depan dan menyebabkan spasme pada otot.
4. 10.45 WITA
Melaksanakan penyuluhan kesehatan selama ± 10 menit mengenai anemia pada ibu hamil. Cara mengatasi anemia pada ibu hamil adalah dengan cara mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi seperti bayam dan hati ayam, serta mengkonsumsi tablet Fe. (SAP dan leaflet terlampir). Ibu mengerti tentang cara mengatasi anemia dan berjanji akan mengkonsumsi makanan yang dapat meningkatkan Hb.
6. 11.00 WITA
Melaksanakan penyuluhan kesehatan selama ± 15 menit mengenai tanda bahaya kehamilan (SAP dan leaflet terlampir). Tanda bahaya kehamilan meliputi perdarahaan iba-tiba, pandangan kabur, bengkak pada kaki dan tangan.
Ibu mengerti tentang tanda bahaya kehamilan dan mampu menyebutkan salah satu contohnya.
7. 11.15 WITA
Menganjurkan ibu untuk melakukan pemeriksaan dengan dokter spesialis kandungan untuk melakukan USG.
8. 11.30 WITA
Melakukan pendokumentasian terhadap hasil pemeriksaan yangtelah dilakukan.
2. Asuhan Kebidanan Antenatal Care Kunjungan ke-II
Tanggal/Waktu Pengkajian : 23 Mei 2016 / Pukul :16.30 WITA
Tempat : Rumah Ny. I
Oleh : Dela Trisna
Dosen Pembimbing : Yunita Susanti, SST
S : Ibu mengatakan masih nyeri di daerah pinggang
Pola makan : Ibu mengatakan makan 2x/hari dengan porsi sedang dan dihabiskan makanan yang biasa dikonsumsi nasi, sayur, ikan, ayam atau telur
Pola minum : Ibu mengatakan frekuensi minum kurang lebih 7x/hari dengan cangkir sedang. Minuman yang biasa dikonsumsi air putih
Pola eliminasi : Ibu mengatakan frekuensi BAB 1x/hari dengan konsistensi lunak dan berwarna kuning kecoklatan dan frekuensi BAK 6-7x/hari dengan konsistensi cair dan berwarna kuning jernih
Pola istirahat/tidur : Ibu mengatakan lama tidur siang 1-2 jam sedangkan pada malam hari tidur 6-7 jam Pola hubungan seksual : Frekuensinya 1-2x/minggu dan tidak terdapat
keluhan
O : KU : Baik, Kesadaran : composmentis
TTV: TD : 110/80 mmHg, N : 82 x/menit, R : 22 /menit, T : 36,3˚C
BB : 62 kg
Wajah : Tidak tampak pucat dan tidak tampak oedema Mata : Kelopak mata tidak oedema, konjungtiva tidak
tampak pucat, dan sclera tidak tampak ikterik Mulut : Bibir tidak tampak pucat, bibir tampak lembab,
tidak terdapat gigi berlubang, tidak tampak stomatitis dan tidak tampak lesi
Leher : Tidak teraba pembesaran pembuluh limfe, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan pembesaran vena jungularis
Payudara : Aerola tampak menghitam, puting tampak menonjol dan puting sebelah kanan tampak datar, tidak teraba massa atau retraksi dan terdapat colostrum
Abdomen : LI : Tfu 3 jari b/px, teraba lunak dan tidak melenting (kepala)
LII : Bagian kiri teraba kecil-kecil janin (ekstermitas) dan bagian kanan teraba datar dan memanjang (punggung) LIII : Bagian bawah teraba keras dan
melenting (kepala) dan masih bisa digoyangkan
LIV : Jari masih bertemu (konvergen) Mc Donald : 30cm
DJJ : 140 x/m
TBJ : 30-12 x 155 = 2790 gram.
Ekstermitas atas : Tidak oedema, tidak nyeri genggam dan cafila refill cepat kembali
Ekstermitas bawah : Bentuk simetris, tidak teraba oedema, tidak ada varices, reflex patella positif.
A :
Diagnosis : G2P0010 usia kehamilan 37 minggu 6 hari janin tunggal hidup intra uterine presentasi kepala.
Masalah : nyeri di daerah pinggang Diagnosis Potensial : tidak ada
Kebutuhan Segera : tidak ada
P :
Tanggal 23 Mei 2016
No. Waktu Tindakan Paraf
1. 16.30 WITA
Menjelaskan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada ibu. Bahwa hasil pemeriksaan fisik ibu normal, Tekanan darah: 110/80 mmHg, Nadi 82 x/menit, Pernafasan 22x/menit, suhu 36,3°C. Berat badan: 62 kg.
Mata:Kelopak mata tidak oedema, konjungtiva tidak tampak pucat, dan sclera tidak tampak ikterik
LI :Tfu 3 jari b/px, teraba lunak dan tidak melenting (kepala)
LII :Bagian kiri teraba kecil-kecil janin (ekstermitas) dan bagian kanan teraba datar dan memanjang (punggung)
LIII :Bagian bawah teraba keras dan melenting (kepala) dan masih bisa digoyangkan
LIV : Jari masih bertemu (konvergen) Mc Donald : 30cm
DJJ: 140 x/m
TBJ: 30-12 x 155 = 2790 gram
Ekstermitas bawah : Tidak oedema, tidak nyeri genggam dan cafila refill cepat kembali
Ekstermitas atas : Bentuk simetris, tidak teraba oedema, tidak ada varices, reflex patella positif Ibu mengetahui kondisi dirinya dari hasil pemeriksaan yangtelah dilakukan.
2. 16.45 WITA
Menganjurkan ibu untuk minum obat yang telah diberikan secara teratur, ibu berjanji akan minum obat sebelum tidur malam hari
3. 17.00 WITA
Melakukan penyuluhan kesehatan selama ±15 menit mengenai tanda-tanda persalinan kehamilan (SAP dan leaflet terlampir).
4. 17.15 WITA
Memberikan KIE pada ibu tentang : Teknik meneran yang baik dan benar yaitu dengan cara tangan menarik paha, kepala diangkat, dagu ditempelkan ke dada dan melihat ke arah perut ibu, ibu mampu mendemonstrasikan posisi meneran yang baik dan benar.
5. 17.30 WITA
Memberitahukan kepada ibu untuk mengurus BPJS bayi
6. 17.45 WITA
Melakukan pendokumentasian terhadap hasil pemeriksaan yangtelah dilakukan.
3. Asuhan Kebidanan Antenatal Care Kunjungan ke-III
Tanggal/Waktu Pengkajian : 30 Mei 2016 / Pukul : 10.00 WITA
Tempat : Rumah Ny.I
Oleh : Dela Trisna
Dosen Pembimbing : Hj. Nurlaila, SST, Mpd
S : Ibu mengatakan sudah tidak nyeri di daerah pinggang
Pola makan : Ibu mengatakan makan 2x/hari dengan porsi sedang dan dihabiskan makanan yang biasa dikonsumsi nasi, sayur, ikan, ayam atau telur
Pola minum : Ibu mengatakan frekuensi minum kurang lebih 7x/hari dengan cangkir sedang. Minuman yang biasa dikonsumsi air putih
Pola eliminasi : Ibu mengatakan frekuensi BAB 1x/hari dengan konsistensi lunak dan berwarna kuning kecoklatan dan frekuensi BAK 6-7x/hari dengan konsistensi cair dan berwarna kuning jernih
Pola istirahat/tidur : Ibu mengatakan lama tidur siang 1-2 jam sedangkan pada malam hari tidur 6-7 jam Pola hubungan seksual : Frekuensinya 1-2x/minggu dan tidak terdapat
keluhan
O : KU : Baik, Kesadaran : composmentis
TTV: TD : 110/70 mmHg, N : 83 x/menit, R : 22 /menit, T : 36˚C
BB : 63 kg
Wajah : Tidak tampak pucat dan tidak tampak oedema Mata : Kelopak mata tidak oedema, konjungtiva tidak
tampak pucat, dan sclera tidak tampak ikterik Mulut : Bibir tidak tampak pucat, bibir tampak lembab,
tidak terdapat gigi berlubang, tidak tampak stomatitis dan tidak tampak lesi
Leher : Tidak teraba pembesaran pembuluh limfe, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan pembesaran vena jungularis
Payudara : Aerola tampak menghitam, puting tampak menonjol dan puting sebelah kanan tampak datar, tidak teraba massa atau retraksi dan terdapat colostrum
Abdomen : LI : Tfu 3 jari b/px, teraba lunak dan tidak melenting (kepala)
LII : Bagian kanan teraba kecil-kecil janin (ekstermitas) dan bagian kiri teraba datar dan memanjang (punggung) LIII : Bagian bawah teraba keras dan
melenting (kepala) dan tidak bisa digoyangkan
LIV : Sudah masuk PAP (divergen) Mc Donald : 31cm
DJJ : 138 x/m
TBJ : 31-11 x 155 = 3100 gram.
Ekstermitas atas : Tidak oedema, tidak nyeri genggam dan cafila refill cepat kembali
Ekstermitas bawah : Bentuk simetris, tidak teraba oedema, tidak ada varices, reflex patella positif.
A :
Diagnosis : G2P0010 usia kehamilan 38 minggu 6 hari janin tunggal hidup intra uterine presentasi kepala.
Masalah : tidak ada
Diagnosis Potensial : tidak ada Kebutuhan Segera : tidak ada
P :
Tanggal 30 Mei 2016
No. Waktu Tindakan Paraf
1. 10.00 WITA
Menjelaskan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada ibu. Bahwa hasil pemeriksaan fisik ibu normal, Tekanan darah: 110/70 mmHg, Nadi 83 x/menit, Pernafasan 22x/menit, suhu 36°C. Berat badan: 63 kg.
Mata:Kelopak mata tidak oedema, konjungtiva tidak tampak pucat, dan sclera tidak tampak ikterik LI :Tfu 3 jari b/px, teraba lunak dan tidak
melenting (kepala)
LII :Bagian kanan teraba kecil-kecil janin
(ekstermitas) dan bagian kiri teraba datar dan memanjang (punggung)
LIII :Bagian bawah teraba keras dan melenting (kepala) dan tidak bisa digoyangkan
LIV : Sudah masuk PAP (konvergen) Mc Donald : 31 cm
DJJ: 138 x/m
TBJ: 31-11 x 155 = 3100 gram
Ekstermitas bawah : Tidak oedema, tidak nyeri genggam dan cafila refill cepat kembali
Ekstermitas atas : Bentuk simetris, tidak teraba oedema, tidak ada varices, reflex patella positif Ibu mengetahui kondisi dirinya dari hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.
2. 10.15 WITA
Memberikan KIE selama ± 10 menit tentang peregangan otot rahim berguna untuk meregangkan otot otot yang ada dirahim guna memudahkan proses persalinan, dengan cara berjalan berjongkok lalu berdiri. Ibu mengerti dan berjanji akan melakukanya
3. 10.30 WITA
Melakukan penyuluhan kesehatan selama±15 menit mengenai persiapan persalinan (SAP dan leaflet terlampir).
4. 10.45 WITA
Menganjurkan ibu untuk melakukan coitus/berhubungan agar mempercepat pematangan mulut rahim. ibu mengerti dan berjanji akan melakukan anjuran bidan.
5. 11.00 WITA
Memberitahukan kepada suami untuk mengawasi istrinya, dan bersiap untuk kendaraan.
6. 11.15 WITA
Menganjurkan ibu untuk segera ke fasilitas kesehatan jika sudah ada tanda-tanda persalinan 7. 11.30
WITA
Melakukan pendokumentasian terhadap hasil pemeriksaan yangtelah dilakukan.