TINJAUAN KASUS
D. Dokumentasi Asuhan Kebidanan Postnatal Care
Mata : Tidak tampa oedem pada kelopak mata, konjungtiva tidak tampak anemis, sklera tidak tampak ikterik dan penglihatan tidak kabur.
Telinga : Tampak bersih dan tidak ada pengeluaran sekret.
Hidung : Tampak bersih, tidak tampak polip dan peradangan tidak tampak pernafasan cuping hidung.
Mulut : Bibir tampak simetris, mukosa mulut tampak lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada karies dentis dan gigi geraham lengkap.
Leher : Tampak hiperpigmentasi, tidak tampak pembesaran vena jungularis, kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening.
Dada : Bentuk dada simetris, tidak tampak retraksi dinding dada, irama jantung teratur, frekuensi jantung 80 x/menit.
Payudara : Payudara simetris, tampak bersih, tampak pengeluaran ASI namun sedikit, tampak hiperpigmentasi pada areola, putting susu menonjol.
Abdomen : Tampak simetris, tampak bekas operasi, tampak linea nigra, tidak tampak asites, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, dan kandung kemih teraba kosong.
Genetalia : Vulva tidak oedem, tidak ada varices, tampak pengeluaran lochea rubra, berwarna merah, tidak terdapat luka parut, tidak tampak fistula dan jahitan tampak baik.
Perdarahan ± 15–20 cc.
Anus : Tampak hemoroid
Ekstremitas :
Atas : Bentuk tampak simetris, tidak tampak oedema, kapiler refill baik, refleks bisep dan trisep positif.
Bawah : Bentuk tampak simetris, tidak tampak varices, tidak tampak tromboflebitis, Tidak tampak oedema pada tungkai kanan, kapiler refill baik, Homan sign positif, dan refleks patella positif.
c. Pola Fungsional Kesehatan
Pola Keterangan
Istirahat Ibu dapat beristirahat
Nutrisi Ibu sudah makan nasi dan minum air mineral
Mobilisasi Ibu sudah bisa BAK sendiri tanpa bantuan orang lain Eliminasi Ibu sudah BAK 2 x, konsistensi cair, warna kuning jernih,
tidak ada keluhan namun ibu belum BAB
Menyusui Ibu dapat menyusui bayinya namun ASI belum lancar dengan baik.
A :
Diagnosa : P2002postpartum 7 jam
Masalah : Tidak Ada
Diagnosa Potensial : Tidak Ada Masalah Potensial : Tidak Ada Kebutuhan Segera : Tidak Ada
P :
Tanggal 08 Juni 2016
Waktu Tindakan Paraf
16.46 WITA
Menjelaskan hasil pemeriksaan fisik. Dari hasil pemeriksaan fisik puerperium, tanda – tanda vital
dalam batas normal, TFU 2 jari dibawah pusat, tampak adanya pengeluaran ASI, namun masih sedikit. Pengeluaran lochea rubra, berwarna merah, konsistensi cair dan bergumpal, jahitan tampak baik. Sedangkan bagian anggota fisik lainnya dalam batas normal;
Ibu mengerti akan kondisinya saat ini dalam keadaan normal.
17.00 WITA
Mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan payudara sebelum ataupun setelah menyusui bayinya yaitu dengan membersihkan putting susu ibu dengan air bersih;
Ibu telah mengerti dan bersedia melakukannya secara mandiri.
17.10 WITA
Menganjurkan pada ibu untuk istirahat/tidur cukup.
Karena lelah sehabis bersalin, ibu harus beristirahat untuk mengembalikan kebugarannya;
Ibu mengerti apa yang dijelaskan.
17.14 WITA
Menganjurkan ibu memperbanyak makanan yang berserat agar BAB nya tidak keras dan hemoroid ibu tidak menjadi lebih parah;
Ibu mengerti dan akan mengerjakannya
17.16 WITA
Memberi KIE tentang mengenai; personal hygiene dan perawatan jahitan. Ibu harus tetap menjaga kebersihan genetalia dengan membersihkan dengan sabun dan cara membasuh daerah genetalia dari depan kemudian ke belakang hal tersebut dilakukan agar tidak terjadi infeksi pada jahitan. Harus sering mengganti pembalut jika lembab, terasa penuh dan setiap selesai BAK maupun BAB;
Ibu mengerti cara membersihkan perawatan luka jahitan.
17.32 WITA
Memberikan penyuluhan kesehatan tentang senam nifas agar ibu dapat melakukannya di rumah hingga hari ke–10 :
a. Hari ke–1
Dengan mulut tertutup, tarik dan tiupkan nafas dengan lembut, juga cukup santai serta biarkan dinding perut naik dengan tarikan nafas dan turun dengan pengeluaran nafas.
b. Hari ke–2
Posisi tidur lurus, kedua tangan diangkat dan diluruskan ke atas kemudian telapak tangan saling bertepuk.
c. Hari ke–3
Relaksasikan kedua kelompok otot dengan hati–
hati dan kontraksikan otot – otot pinggang bahwa untuk membuat saluran dibawahnya.
d. Hari ke–4
Posisi tidur, kaki ditekuk keduanya, tangan sebelah kanan diletakkan di atas perut, tarik napas lalu kepala diangkat kemudian diturunkan lagi, lakukan sampai beberapa kali.
e. Hari ke–5
Posisi kaki sebelah kiri ditekuk, kaki sebelah kanan dipanjangkan dan tangan sebelah kanan diangkat ke atas sambil leher diangkat sedikit keatas dilakukan sambil bergantian dengan tangan kiri.
f. Hari ke–6
Posisi kaki kiri dipanjangkan, kaki kanan ditekuk lalu dipanjangkan lagi, lakukan secara bergantian dengan kaki kiri dan kanan.
g. Hari ke–7
Posisi kaki dipanjangkan keduanya, kemudian kaki kiri berjauhan dengan kaki kanan dan dirapatkan lagi, dilakukan secara bergantian dengan kaki kanan.
h. Hari ke–8
Posisi kaki diangkat keduanya secara tegap lurus lalu ditahan sebentar lalu diturunkan lagi.
i. Hari ke–9
Merangkak dengan tengan tepat dibawah bahu dan lutut tepat dibawah panggul.
j. Hari ke–10
Posisi badan terlentang kemudian badan dan tangan dibawah kepala lalu diangkat kaki lurus kedepan dilakukan sampai beberapa kali.
Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan berjanji akan melakukannya nanti di rumah hingga hari ke–10.
2. Asuhan Kebidanan Post Natal Care Kunjungan Ke–II
Tanggal/ Waktu Pengkajian : 14 Juni 2016/ Pukul : 16.00 WITA
Tempat : Rumah Ny. A
Oleh : Kholida Mega Putri
S :
a. Ibu mengatakan tidak ada keluhan.
b. Ibu mengatakan darah nifas masih keluar sedikit berwarna merah kecoklatan.
c. Ibu mengatakan nyeri sedikit didaerah luka jahitan.
d. Ibu mengatakan tidak ada keluhan dengan ambeien/ hemoroidnya.
e. Ibu mengatakan ASI sudah keluar lancar.
O :
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum Ny. A baik; kesadaran composmentis; pengukuran berat badan 48 kg; hasil pengukuran tanda vital yatiu : tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 80 x/menit, pernafasan 22 x/menit, suhu tubuh 36,70C.
b. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Tidak tampak adanya lesi, konstruksi rambut kuat, distribusi rambut menyeluruh dan tampak bersih tidak ada ketombe.
Wajah : Tidak tampak oedema dan tidak tampak pucat.
Mata : Tidak tampak oedem pada kelopak mata, konjungtiva tidak tampak anemis, sklera tidak tampak ikterik dan penglihatan tidak kabur.
Telinga : Tampak bersih dan tidak ada pengeluaran sekret.
Hidung : Tampak bersih, tidak tampak polip dan peradangan tidak tampak pernafasan cuping hidung.
Mulut : Bibir tampak simetris, mukosa mulut tampak lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada karies dentis dan gigi geraham lengkap.
Leher : Tampak hiperpigmentasi, tidak tampak pembesaran vena jungularis, kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening.
Dada : Bentuk dada simetris, tidak tampak retraksi dinding dada, irama jantung teratur, frekuensi jantung 80 x/menit.
Payudara : Tampak simetris, tampak pengeluaran ASI, tampak hiperpigmentasi pada areolla, putting susu menonjol, tidak teraba pembengkakan.
Abdomen : Tampak simetris, tampak bekas luka operasi, tampak linea nigra, tidak terdapat asites, TFU ½ pusat – symfisis, kontraksi baik, dan kandung kemih kosong.
Genetalia : Vulva tidak oedem, tidak ada varices, tampak pengeluaran lochea sanguinolenta berwarna merah kecokelatan, jahitan baik, bersih, tampak kering dan tidak ada tanda–tanda infeksi. Perdarahan yang keluar ± 5 cc.