DOKUMENTASI FISIK FOTO DOKUMENTASI KEGIATAN
INTERVENSI KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN PADA
LOKASI DESA/KELURAHAN/LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN/SENTRA PANGAN
JAJANAN...TAHUN ANGGARAN 2023
NO. NAMA PENERIMA/
ALAMAT
KONDISI 0 % KONDISI 100 %
1 DOKUMENTASI DOKUMENTASI
2 DOKUMENTASI DOKUMENTASI
29. Berita Acara Uji Fungsi Fisik Sarana
BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK DAN KEBERFUNGSIAN SARANA SANITASI YANG DIBANGUN
Nama (sesuai dengan jenis intervensi) :
KKM :
Pemeriksaan Fisik Tahap I/II :
Tanggal/Bulan/Tahun :
No
Nama Sasaran
Intervensi Alamat
Pembangunan Sarana Sanitasi Jamban
yang memenuh
i syarat
Keterangan Cuci Tangan
Pakai Sabun
Keterangan Memenuhi
Syarat
Berfungs i
Memenu
hi Syarat Berfungsi 1
2 3 Dst
(sesuaikan dengan Jenis PKTD)
Diperiksa, Tim Pengawas
(...)
Kepala/Sanitarian Puskesmas
(………….…….………)
113
30. Surat Berita acara serah terima dari KKM ke unit kerja Dit. Penyehatan Lingkungan
KOP SURAT KKM
BERITA ACARA SERAH TERIMA
PROGRAM INTERVENSI KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN PADA ………….
TAHUN ANGGARAN 2023 Kami yang bertandatanganan dibawah ini:
Nama : ...
Jabatan : KKM (Kelompok Kerja Masyarakat) ...
Sebagai pihak yang menyerahkan sarana selanjutnya disebut Pihak Pertama.
Nama : ...
Jabatan : Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Mewakili Pemerintah sebagai pihak yang menerima sarana selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun dua ribu
Bertempat di Pihak Pertama telah menyerahkan sarana Program Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan Melalui TA , dan Pihak Kedua telah menerima sarana Program Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan, tersebut dengan rincian:
1.
2.
3.
4. Dst (bila perlu dibuatkan cek list).
Demikian berita acara serah terima sarana Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan TA 2023, di Desa/Kelurahan/ Lembaga Pendidikan Keagamaan/Sentra Pangan Jajanan ……….
ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua : Pihak Pertama :
Stempel basah Stempel basah
(………) (………)
Nama Lengkap Nama Lengkap
NIP.
31. Berita acara serah terima dari unit kerja Dit. Penyehatan Lingkungan ke Dinkes Kabupaten
KOP SURAT SATKER SEKRETARIAT DITJEN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
BERITA ACARA SERAH TERIMA
PROGRAM INTERVENSI KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN PADA ………….
TAHUN ANGGARAN 2023 Kami yang bertandatanganan dibawah ini:
Nama : ...
Jabatan : Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Sebagai pihak yang menyerahkan sarana selanjutnya disebut Pihak Pertama.
Nama : ...
Jabatan : Penanggung Jawab Kesling Dinkes Kab...
Mewakili Pemerintah sebagai pihak yang menerima sarana selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun dua ribu
Bertempat di Pihak Pertama telah menyerahkan sarana Program Intervensi Kesehatan Lingkungan Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan TA , dan Pihak Kedua telah menerima sarana Program Intervensi Kesehatan Lingkungan Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan, tersebut dengan rincian:
Pihak Kedua : Pihak Pertama :
Stempel basah Stempel basah
(………) (………)
Nama Lengkap NIP
Nama Lengkap
NIP.
115
32. Berita acara serah terima dari Dinkes Kab/Kota ke Desa/Kelurahan/Lembaga
Pendidikan Keagamaan/Sentra Pangan Jajanan
KOP SURAT (
Desa/Kelurahan/ Lembaga Pendidikan Keagamaan/Sentra Pangan Jajanan)BERITA ACARA SERAH TERIMA
INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN di DESA/KELURAHAN/LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN/SENTRA PANGAN JAJANAN
TAHUN ANGGARAN 2023
Kami yang bertandatanganan dibawah ini:
Nama : ...
Jabatan : Penanggung Jawab Kesling Dinkes Kab...
Sebagai pihak yang menyerahkan sarana selanjutnya disebut Pihak Pertama.
Nama : ...
Jabatan :
Kepala Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola Sentra Pangan Jajanan...
Mewakili Pemerintah sebagai pihak yang menerima sarana selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun dua ribu
Bertempat di Pihak Pertama telah menyerahkan sarana Program Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan TA 2023, dan Pihak Kedua telah menerima sarana Program Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan, tersebut dengan rincian:
Pihak Kedua : Pihak Pertama :
Stempel basah Stempel basah
(………) (………)
Nama Lengkap Nama Lengkap
NIP.
INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
DIREKTORAT PENYEHATAN LINGKUNGAN KEMENKES RI
INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN
LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
DIREKTORAT PENYEHATAN LINGKUNGAN KEMENKES RI
INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN
SENTRA PANGAN JAJANAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
DIREKTORAT PENYEHATAN LINGKUNGAN KEMENKES RI
33. Stikerisasi Sarana Terbangun
117
34. Lembar Perjanjian Kerjasama Swakelola
a. Intervensi Kesling di Desa Sarana TTG Air Minum
PERJANJIAN KERJASAMA SWAKELOLA INTERVENSI KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DI DESA (TEKNOLOGI TEPAT GUNA SARANA AIR MINUM)
TAHUN 2023
Nomor : BJ.01.03/C.VI.8/ /2023 Tanggal :
Pada hari ini ... tanggal ...bulan ... tahun dua ribu dua puluh tiga kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : Adhi Sambodo, ST, MKM
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/ Jasa, yang bertindak untuk dan atas nama Direktorat Penyehatan Lingkungan Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, yang berkedudukan di Jl. HR Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Kuningan Setiabudi – Jakarta Selatan 12950, berdasarkan Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Nomor : HK.02.03/C.I/77/2023 tanggal 6 Januari 2023 dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.
II Nama : ………
Jabatan : Ketua Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) ……… Kecamatan ……….
Kab/Kota……….…. Propinsi ..., yang berkedudukan di ...(alamat KTP), berdasarkan Kartu Identitas nomor : ... (NIK), berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa/Lurah ……… nomor ... tanggal
………., bertindak untuk dan atas nama Desa/Kelurahan ... selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Kedua belah pihak memperhatikan :
1. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2023 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 Tentang Kesehatan Lingkungan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 55).
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 492/MENKES/PER/IV/2010 tentang Persyaratan Kualitas Air Minum.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 736/MENKES/PER/VI/2010 tentang Tata Laksana Pengawasan Kualitas Air Minum.
5. PP No 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan
6. PP No.43/2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-undang No.6 Tahun 2014 tentang Desa;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2014 tentang Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM);
8. PMK 168/PMK.04/2015 Juncto PMK 173/PMK.05/2016 tentang mekanisme pelaksanaan anggaran bantuan pemerintah pada kementerian/ Lembaga;
9. Permenkes 76/2016 Juncto Permenkes 17/2018 tentang Pedoman Umum Bantuan Pemerintah di Lingkungan Kemenkes;
10. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah No.8 Tahun 2018 tentang Pedoman Swakelola;
11. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Tanggal 16 Maret 2018;
12. Arahan Presiden dan hasil rapat tingkat Menteri di Kemenko PMK tanggal 17 Januari 2018 dalam pembahasan Program Padat Karya Tunai di Desa (PKTD);
13. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 178/PMK 05/2018 tentang Tata Cara Pembayaran dalam Rangka pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;
14. Surat Edaran Menteri PPN/Bappenas Nomor : B.198/M.PPN/D.5/PP.01.01/04/2019 Tanggal 5 April 2019 tentang Penyampaian Kabupaten/ Kota Lokasi Pelaksanaan Stunting Terintegrasi Tahun 2020;
15. Arahan Presiden dalam Rapat Terbatas pada tanggal 7 April 2020 tentang Percepatan Program Padat Karya Tunai yaitu agar seluruh Menteri, Kepala Lembaga, Kepala Daerah untuk memperbanyak program-program yang sifatnya padat karya tunai untuk menjaga daya beli masyarakat terutama masyarakat miskin pedesaan dalam rangka melindungi masyarakat dari dampak penyebaran virus covid-19;
16. Pedoman Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah Dalam Rangka Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Di Desa, Lembaga Pendidikan Keagamaan, dan Sentra Pangan Tahun 2023;
17. Dokumen Pelaksanaan Anggaran atau DIPA Tahun Anggaran 2023 Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit No.DIPA 024.05.1.465827/2023 tanggal 30 Nopember 2022;
18. Surat Keputusan Kepala Desa/Lurah ……… tentang Penetapan Kelompok Kerja Masyarakat
………… Nomor : …………. tanggal ... ;
Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat dengan hal-hal sebagai berikut :
1). PIHAK PERTAMA, sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerjasama Swakelola dengan nilai sebesar Rp.100.000.000,- (seratus juta rupiah) kepada PIHAK KEDUA guna membiayai pelaksanaan Program Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan di Desa Tahun 2023 yang tertuang dalam Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ………… Tahun 2023 sesuai yang tertera dibawah ini :
119
No. Jenis Belanja Vol. Biaya (Rp) Keterangan
1. Pembangunan fisik/ material sarana (70%) 1 PT 70.000.000 Minimal 2. Biaya Upah Tenaga Kerja Masyarakat (20%) 1 PT 20.000.000 Maksimal 3. Dukungan administrasi kegiatan (10%) 1 PT 10.000.000 Maksimal
Total Dana 100.000.000
2). Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam Perjanjian Kerjasama Swakelola, PIHAK KEDUA akan menyelesaikan pekerjaan ini selama 60 (enam puluh) hari kalender terhitung mulai sejak SP2D terbit.
3). Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat Perjanjian Kerjasama dan Pedoman Pelaksanaan Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Di Desa, Lembaga Pendidikan Keagamaan, dan Sentra Pangan Tahun 2023 yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.
4). Perjanjian Kerjasama Swakelola ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari dan tanggal tersebut diatas.
5). Perjanjian Kerjasama Swakelola ini dinyatakan berlaku sejak tanggal ditandatangani Perjanjian ini.
6). Kedua belah pihak telah menyepakati Perjanjian Kerjasama Swakelola ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia.
Untuk dan atas nama : Untuk dan atas nama :
Kuasa Pengguna Anggaran Kelompok Kerja Masyarakat
Unit Kerja Direktorat Penyehatan Lingkungan Desa/Kelurahan
………..
PPK Pengadaan Barang/Jasa (selaku PIHAK KEDUA)
(selaku PIHAK PERTAMA)
Materai 10.000
Adhi Sambodo, ST, MKM ………..
NIP 197007301994031001 Ketua
SYARAT-SYARAT KHUSUS
PERJANJIAN KERJASAMA (SWAKELOLA) INTERVENSI KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN DI DESA (TEKNOLOGI TEPAT GUNA SARANA AIR MINUM)
TAHUN 2023
I. DEFENISI :
Dalam Perjanjian Kerjasama Swakelola ini, beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut :
1. Perjanjian Kerja Sama adalah persetujuan yang dibuat diantara PIHAK PERTAMA (mewakili pemberi bantuan) dan PIHAK KEDUA sebagai penerima bantuan pemerintah sebagaimana tertulis dalam SPK yang ditandatangani kedua belah pihak, termasuk seluruh dokumen yang dipersyaratkan;
2. Nilai Perjanjian adalah harga atau besaran dana yang dibayarkan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA;
3. Pekerjaan adalah suatu proses kegiatan yang diperuntukan untuk ……. (jumlah sarana yang terbangun) paket unit ……. (tuliskan unit yang dibangun) pada Lokus minimal ……. (jumlah target sasaran penerima sarana intervensi sesuai juknis) kepada masyarakat di desa/kelurahan …………..
4. KKM adalah Kelompok Kerja Masyarakat, Desa/Kelurahan ……….. Kecamatan ... Kab/
Kota …..…… dipilih oleh Kepala Desa/ Lurah setempat berdasarkan musyawarah Masyarakat dan ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa/ Lurah setempat, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;
5. Barang-barang adalah semua bahan maupun material bangunan dan alat yang dibeli dan digunakan oleh KKM untuk membangun sarana kesehatan lingkungan sesuai point 3, diatas.
II. Tugas Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) Desa/Kelurahan ... adalah sebagai berikut :
1. Ketua
a) Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan pembangunan;
b) Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan kegiatan rapat-rapat;
2. Bendahara
a) Menerima, menyimpan membayarkan uang serta mempertanggungjawabkan dan mengarsipkan dokumen-dokumen pertanggungjawaban;
b) Melakukan pengelolaan administrasi keuangan dengan melakukan pencatatan pada tahap konstruksi antara lain :
1. Laporan keuangan mingguan untuk diumumkan (ditempel dipapan pengumuman/tempat strategis) sehingga dapat dilihat dengan mudah oleh masyarakat;
2. Laporan keuangan bulanan yaitu laporan penggunaan dana dan laporan harian sesuai format yang ditentukan untuk kemudian diserahkan kepada Satker Pusat;
3. Tim KKM Desa/Kelurahan ………….
a) Tim Perencanaan : Tugas tim perencanaan didampingi Kepala Puskesmas/ Sanitarian Puskesmas, Babinsa dan Kepala Desa adalah membantu :
1. Mensosialisasikan pilihan tempat penampungan sampah sementara dan rehabilitasi dapur (lantai, meja persiapan, meja masak, tempat penyimpanan, tempat cuci tangan, tempat cuci peralatan dan tempat cuci bahan pangan) yang memenuhi syarat kepada masyarakat desa;
121 2. Mengevaluasi dan menentukan pilihan sarana cuci tangan, tempat penampungan sampah sementara dan rehabilitasi dapur (lantai, meja persiapan, meja masak, tempat penyimpanan, tempat cuci tangan, tempat cuci peralatan dan tempat cuci bahan pangan) sesuai dengan pilihan, kemampuan masyarakat desa serta kondisi lingkungan;
3. Menyusun analisa teknis, membuat Detail Engineering Design (DED) sederhana yang direkomendasikan oleh BBTKLPP (Jika desain berbeda dengan buku pedoman TTG Air dan Sanitasi), serta menyusun RAB nya sesuai dengan desain TTG Sarana Air yang dipilih masyarakat desa;
4. Menyusun dokumen RKM;
5. Melakukan inventarisasi tenaga kerja;
6. Merekrut tenaga kerja;
7. Mengatur tenaga kerja di lapangan;
8. Mengatur dan mengkoordinir material yang diperlukan;
9. Mengatur mekanisme pengawasan terhadap pekerja
b) Tim Pelaksana : Tugas tim pelaksana didampingi Kepala Puskesmas/ Sanitarian Puskesmas, dan Babinsa adalah membantu :
1. Melakukan proses Pengadaan Barang dan Jasa sesuai peraturan (lampiran tugas seksi pelaksana dalam kegiatan pengadaan barang dan jasa);
2. Bertanggung jawab terhadap keamanan material selama pembangunan;
3. Membuat laporan tentang keadaan material;
4. Mengalokasikan material sesuai dengan kebutuhan pekerjaan konstruksi;
5. Menyiapkan dokumen berita acara penyelesaian kegiatan fisik, pemeriksaan dan membuat laporan pelaksanaan kegiatan 0%, dan 100%;
6. Mendokumentasikan semua pelaksanaan kegiatan dalam bentuk administrasi dan foto kegiatan;
c) Tim Pengawas : Tim Pengawas mempunyai tugas dan bertanggungjawab dalam melaksanakan pengawasan terhadap pelaksanaan dan pelaporan, baik fisik maupun administrasi pekerjaan dan didampingi oleh Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas, dan Babinsa antara lain :
1. Bertanggung jawab terhadap pengawasan administrasi, teknis dan keuangan;
2. Menilai kualitas dan progres pekerjaan fisik;
3. Berkoordinasi dalam menyusun laporan pekerjaan untuk diteruskan dan/atau ditindaklanjuti ke Satker Direktorat Penyehatan Lingkungan;
III. Penggunaan Dana Dalam Pembelanjaan
1. Dana bantuan langsung masyarakat (BLM) yang berasal dari Direktorat Penyehatan Lingkungan Satuan Kerja Ditjen P2P Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dapat digunakan untuk membiayai kegiatan yang telah tersusun dalam RKM termasuk untuk pembayaran upah harian dan administrasi;
2. Tidak dibenarkan untuk menggunakan dana ini di luar kegiatan yang telah disepakati, dalam Rencana Kerja Masyarakat;
3. Apabila pekerjaan telah selesai (100%) dan masih terdapat sisa dana, maka Pihak Kedua dapat mengembalikan dana tersebut kepada pemberi bantuan atau mengusulkan untuk dilakukan
“amandemen” Perjanjian Kerjasama kepada Pihak Pertama, dengan rincian rencana pengembangan dari sisa dana yang akan dituangkan kedalam “amandemen” Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa/kelurahan dan Perjanjian Kerjasama;
4. Sanitarian Puskesmas mendampingi Pihak Kedua dalam proses pengadaan dan pembelian bahan, alat dan material sesuai kebutuhan dalam RKM agar sesuai dengan tata cara bertransaksi dan kewajaran harga.
IV. Administrasi dan Pelaporan
1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan penyimpanan dokumen pendukung dari PIHAK KEDUA, untuk pengeluaran dana yang termasuk dalam dokumen pendukung diantaranya adalah kuitansi, bon, nota, bukti pembelian, faktur, dsb;
2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak yang berkepentingan dalam pemeriksaan;
3. Catatan dalam dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat Lembaga Pendidikan ... dapat melihat dan memeriksanya;
4. Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, B/BTKL-PP, Babinsa, dan Sanitarian Puskesmas, Perangkat Desa, bertugas memberikan dukungan dan bimbingan kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut;
5. PIHAK KEDUA, berkewajiban untuk menyusun laporan kamajuan kegiatan sesuai dengan tahapan pencairan dan progres akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan kegiatan yang dilengkapi dengan foto kegiatan lapangan dan laporan keuangan, laporan kemajuan kegiatan dan laporan keuangan ditempel pada papan informasi desa/kelurahan.
V. Pembayaran kepada PIHAK KEDUA
Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang ditransfer langsung ke rekening Kelompok Kerja Masyarakat Desa/Kelurahan ……….. sebesar Rp.100.000.000 (seratus juta rupiah).
Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana
Penyaluran dana bantuan langsung masyarakat dengan sumber dana APBN, Satker Sekretariat Ditjen P2P Unit Kerja Direktorat Penyehatan Lingkungan disalurkan dalam 2 tahap, yaitu :
1. Tahap I, sebesar 70% (Rp.70.000.000,-) dengan rincian :
a. 70% dari dana untuk material/fisik (Rp.70.000.000 x 70% = Rp.49.000.000) minimal b. 70% dari dana untuk upah (Rp.20.000.000 x 70% = Rp.14.000.000) maksimal c. 70% dari dana untuk administrasi (Rp.10.000.000 x 70% = Rp.7.000.000) maksimal 2. Tahap II sebesar 30% (Rp.30.000.000,-) dengan rincian :
a. 30% dari dana untuk material/fisik (Rp.70.000.000 x 30% = Rp.21.000.000) minimal b. 30% dari dana untuk upah (Rp.20.000.000 x 30% = Rp.6.000.000) maksimal
c. 30% dari dana untuk administrasi (Rp.10.000.000 x 30% = Rp.3.000.000) maksimal
Untuk pencairan tahap I sebesar (70%), KKM perlu melengkapi dokumen, sebagai berikut:
1) Dokumen RKM yang telah diajukan oleh Dinas Kesehatan Kab dan telah diverifikasi oleh Uker Direktorat Penyehatan Lingkungan.
2) Melampirkan SK KKM yang ditanda tangani oleh Kepala Desa/Lurah ... (Asli).
3) Mengajukan Surat Permohonan Pencairan Dana 70 % dari 100 juta per paket kegiatan yang ditanda tangani oleh Ketua KKM Desa/Kelurahan ……….
4) Melampirkan Rencana Penggunaan Dana (RPD) Termin I Penarikan dana 70%, mencakup 70% belanja bahan dan fisik, 70% dari dana bantuan untuk biaya upah dan 70 % ATK dan administrasi umum.
5) Melampirkan kuitansi penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Ketua KKM dan disahkan oleh PPK Uker Direktorat Penyehatan Lingkungan.
123 6) Dokumen untuk pencaiaran dana bantuan langsung masyarakat termin I, dikirimkan kepada Direktorat Penyehatan Lingkungan untuk diverifikasi oleh Tim teknis penanggungjawab kegiatan.
Untuk pencaiaran tahap II sebesar 30%, KKM perlu melengkapi dokumen, sebagai berikut berikut:
1) Laporan capaian pekerjaan fisik termin 1 70% dengan melampirkan dokumentasi foto fisik pembangunan setiap penerima manfaat.
2) Mengirimkan laporan pertanggungjawaban / LPJ Termin I (laporan fisik dan laporan penggunaan dana yang telah diverikfikasi oleh Kepala Puskesmas/ Sanitarian dan Babinsa lalu disahkan oleh Kepala Desa dan diusulkan oleh Dinkes Kab/Kota dan dikirim ke Uker Direktorat Penyehatan Lingkungan.
3) Mengajukan Surat Permohonan Pencairan Dana 30% mencakup 30% belanja bahan dan fisik, 30% dari dana bantuan untuk biaya upah dan 30% ATK dan administrasi umum dari 100 juta per paket kegiatan yang ditanda tangani oleh Ketua KKM Desa ………..
4) Menyerahkan pertanggung jawaban rampung penerima honor/upah TKM pelaksanaan pekerjaan 100%
5) Melampirkan Kuitansi penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Ketua KKM dan disahkan oleh PPK Uker Direktorat Penyehatan Lingkungan
6) Dokumen untuk pencairan dana bantuan langsung masyarakat tahap II dikirimkan kepada Direktorat Penyehatan Lingkungan untuk diverifikasi oleh Tim Teknis penanggungjawab kegiatan.
VI. Sumber Pembiayaan
Pembiayaan kegiatan ini bersumber dari APBN Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Unit Kerja Direktorat Penyehatan Lingkungan Tahun 2023 sebesar Rp.100.000.000 (seratus juta rupiah).
VII. Amandemen Perjanjian Kerjasama.
Amandemen Perjanjian Kerjasama adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Kerjasama, hal ini dapat terjadi, apabila :
1. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;
2. Perubahan harga Perjanjian pemberian bantuan akibat adanya perubahan pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan;
3. Perubahan pekerjaan yang disebabkan oleh PPK atau Satuan Kerja akibat adanya keputusan Pemerintah untuk melakukan efisiensi terhadap keuangan negara, sehingga merubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Kerjasama.
VIII. Sanksi dan Pemutusan Perjanjian Kerjasama
Apabila terbukti bahwa pelaksanaan rencana kerja masyarakat desa/kelurahan tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama yang antara lain meliputi tenaga kerja, bahan, material, administrasi dan keuangan tindakan diluar Perjanjian Kerjasama yang menyebabkan terjadinya penyimpangan atas kualitas pekerjaan, maka PIHAK PERTAMA berhak mengajukan :
1. Pemberian teguran dan peringatan secara tertulis;
2. Penangguhan pembayaran;
3. Pemberian perintah perbaikan/pergantian;
4. Pemutusan Perjaniian Pemberian bantuan
IX. Transparansi
1. KKM, wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan kegiatan ini kepada masyarakat didesa/kelurahan lokasi pelaksanaan;
2. KKM, wajib memasang papan informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksaan operasional tingkat Lembaga Pendidikan Keagamaan;
X. Penyedia Barang/Jasa Oleh Pihak Ketiga
1. Pada dasarnya PIHAK KEDUA boleh bekerja sama dengan PIHAK KETIGA (penyedia) barang/jasa sepanjang pekerjaan yang dikerjasamakan dengan pihak ketiga tidak dapat dikerjakan oleh masyarakat desa/kelurahan;
2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga harus dituangkan dalam bentuk perjanjian kesepakatan;
3. Apabila suatu bagian pekerjaan yang diserahkan pekerjaannya dari PIHAK KEDUA kepada Pihak Ketiga, maka harus mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA sebelum pekerjaan dimulai;
4. PIHAK KEDUA bertanggungjawab penuh atas pekerjaan dari PIHAK KETIGA dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA.
XI. Jangka Waktu Pelaksanan
1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai (100%) yang disebut pada butir 2 diatas adalah 60 (enam puluh) hari kalender terhitung mulai sejak SP2D terbit;
2. Waktu penyelesaian sesuai ayat 1, diatas tidak dapat diubah oleh PIHAK KEDUA kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII Perjanjian Kerjasama ini, atau adanya penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh PIHAK PERTAMA secara tertulis.
XII. Keadaan memaksa (Force Majeure)
1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti, berikut : a) Bencana Alam
b) Kebakaran
c) Perang, Huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya penyelesaian pekerjaan ini;
2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut, maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat.
XIII. Penyelesaian perselisihan.
1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan perjanjian pemberian bantuan, maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian secara musyawarah.
2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan dalam ayat 1 diatas, maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu :
a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA;
b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA, dan
c. Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.
3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan ayat 1, dan ayat 2, diatas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri, dimana kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Jakarta Selatan.
XIV. Bea Materai
Bea meterai dari Perjanjian Kerja Sama ini dibebankan kepada kedua belah pihak dengan syarat kuitansi dengan nilai pembayaran di atas Rp. 5.000.000.- bea meterai sebesar Rp. 10.000,-
125 XV. Lain-Lain
1. Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama dan syarat-syarat khusus dan dipandang perlu oleh KEDUA BELAH PIHAK akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian tambahan (amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama.
2. Agar implementasi kegiatan bantuan langsung masyarakat (BLM) terlaksananya dengan baik, maka Kelompok Kerja Masyarakat Desa ... selaku PIHAK KEDUA agar mengacu kepada Pedoman Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah Dalam Rangka Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Di Desa, Lembaga Pendidikan Keagamaan, dan Sentra Pangan Tahun 2023.
Untuk dan atas nama : Untuk dan atas nama :
Kuasa Pengguna Anggaran Kelompok Kerja Masyarakat
Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan Desa ………….
Pejabat Pembuat Komitmen (selaku PIHAK KEDUA)
(selaku PIHAK PERTAMA)
Adhi Sambodo, ST, MKM ……….
NIP 197007301994031001 Ketua