Format perjanjian kerja sama pemberian bantuan sarana/ prasarana, bantuan rehabilitasi/pembangunan gedung/ bangunan dengan nilai

PADA BIRO KEUANGAN DAN BARANG MILIK NEGARA TAHUN ANGGARAN 2023

1. Format perjanjian kerja sama pemberian bantuan sarana/ prasarana, bantuan rehabilitasi/pembangunan gedung/ bangunan dengan nilai

di bawah Rp100.000.000,00 (seratus juta _rupiah), bantuan operasional dan bantuan lainnya yang ditetapkan oleh PA

dalam

bentuk uan

^SC

berikut:

PERJANJIAN KERJA SAMA PEMBERIAN BANTUAN ...

TAHUN ANGGARAN 202...

ANTARA

PE.IABAT PEMBUAT KOMITMEN BIRO KEUANGAN DAN BARANG MILIK NEGARA SEKRETARI.AT JENDERAL KEMENTERIAN PENDIDIKAN,

KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI DENGAN

NOMOR TANGGAL

PIHAK KESATU mengadakan

perjanjian

dengan PIHAK KEDUA berupa pemberian

bantuan

pemerintah

pada Biro

Keuangan

dan

Barang Milik Negara Sekretariat Jenderal Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi.

Pasa-l 2 Tanggung Jawab

(1)

PIHAK KEDUA bertanggung jawab terhadap pelaksanaan penggunaan dana bantuan yang diterima dari PIHAK KESATU.

(21

Apabila

te{adi

penyala}rgunaan terhadap pelaksanaan penggunaErn

dana bantuan pemerintah yang diterima

dari

PIHAK KESATU maka PIHAK KEDUA bertanggung jawab terhadap konsekuensi hukum yang berlaku.

(3)

PIHAK KEDUA bertanggun giawab penuh terhadap kebenaran dan keabsahan dokumen kelengkapan

dalam

proposal

yarrg

diajukan kepada pihak Kesatu.

Pada hari

ini

... tanggal ... bulan ...ta-hun... telah diadakan Perjarrjial Kerja Sama Pemberian Bantuan Pemerintah pada Biro Keuangan dan Barang Milik Negara Sekretariat Jenderal Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi, antara:

1. Nama

: ...

NIP :...

Jabatan

:...

Alamat

: ^. ..

Bertindak untuk dan atas nama Biro Keualgan dan Baralg Milik Negara Keuangan Sekretariat Jenderal Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, zuset,

dan

^Teknologi selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama :...

Pimpinan/Ketua : ...

Alamat

: ...

Bertindak

untuk

dan atas nama penerima

bantual,

yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pasa-l 1

Ruang Lingkup Pe{anjian Keq'a Sama

- 15-

Pasa_l 3

Hak dan Kewqjiban PIHAK KESATU

(1)

PIHAK KESATU berhak:

a.

menetapkan ^penerima bantuan;

b.

menetapkan jumlah _dana bantuan; dan

c.

menerima laporan pertanggungiawaban penggunaan dana bantuan pemerintah dari PIHAK KEDUA sesuai ketentuan.

(2)

PIHAK KESATU berkewajiba-n:

a. melakukan

pengecekan kelengkapan

data yang

dipersyaratkan dalam pengqjuan ^proposal permohonan;

b.

menyalurkan dana baatuan kepada PIHAK KEDUA melalui Bank penyalur sesuai dengan ketentuan;

c.

melakukan monitoring

dan

evaluasi pelaksanaan

bantuan

oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan ketersediaan sumber daya;

d. meminta laporan

pelaksaaaan pekerjaan

yang dilakukan

oleh PIHAK KEDUA; dan

e. memberikan sanksi kepada PIHAK KEDUA apabila

dalam pelaksanaan kegiatan dan penggunaal dana bantuan tersebut tidak sesuai dengan Pe{ anjian Kerja Sama.

Pasal 4

Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA

(1)

PIHAK KEDUA berhal<:

a.

menerima

dana baatuan dari

PIHAK KESATU sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama; dan

b.

menggunakan

dana bantuan sesuai dengan petunjuk

teknis penyaluran bantuan pemerintah dan RAB yang disepakati.

(21

PIHAK KEDUA berkewaj iban:

a.

melaksanakan pekerjaan/menggunakan

bantuan

sesuai dengan yang telah disepakati dalam Pe{anjian Keq'a Sama antara PIHAK KESATU dan PIHAK I(EDUA;

b.

mempertanggungjawabkan penggunaan dana bantuan yang telah diterima sesuai dengal ketentuan dan peraturan yang berlaku dan tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada siapapun yang terkait dengan penerimaal darra bantuan;

c.

^menJrusun

dan menyampaikan laporan

pertanggungiawaban penggunaan

dana dan

pelaksanaan

peke{aan bantuan

kepada PIHAK KESATU;

d. bertanggung

^j

awab sepenuhnya terhadap segala

bentuk penyimpangan, penyalahgunaan,

dan

pelanggaran penggunaan da.rra sesuai dengan

peraturan dan

perundang-undangan yang berlaku;

e.

bertanggung jawab menyampaikan pencatatan aset kepada Dinas terkait/yayasan apabila bantuan menghasilkan aset; dan

f.

menaati teguran/peringatan/sanksi yang disampaikaa oleh PIHAK KESATU, baik secara lisan maupun tertulis.

Pasa.l 5 Jenis Pekerjaan

PIHAK KEDUA menerima dana bantuan pemerintah dar-i PIHAK KESATU

untuk

melaksanakan pekerjaan sesuai dengan proposal ya.Ilg diajukan berupa...

-16-

(1) (2t

Pasal 6

Nilai dan Rincian Dana Bantuan

Nilai dana bantuan

yang diberikan PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp ... _,- terbilang ( ...).

Nilai bantuan sebagaimana dimal<sud pada ayat (1) digunakan antara lain untuk:

a b c d

-

^{Pasal 7}

Jangka Waktu Penyelesaian Peke{aan

(1)

Jangka

waktu

penyelesaian pekerjaan seiama

...

^(...)

hari

kalender terhitung sejak dana diterima.

(2) Jangka waktu pelaksalaan peke{aaa dapat

diperpanjang atas

persetujuar

PIHAK KESATU, didasarkan

pada surat

^permohonan

perpanjangal dari PIHAK KEDUA dengan alasan yang

dapat dipertanggungj awabkan.

Pasal 8

Penyaluran Dana Bantuan

(1)

Penyalura.n

dala baltual akal

dilakukan setelah semua persyaratan dipenuhi dan surat Perjanjian Kerj a Sama ditandatangani oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA;

(21

Penyaluran dana bantuan pada ayat ^(1), dilakukan meialui:

a.

Bendahara Pengeluaran; atau

b.

^Proses pemindahbukuaa secara langsung

melalui Bank ...

^ke

rekening PIHAK KEDUA:

Nama

Bank

: ...

Cabang/Unit :...

Nomor

Rekening

: ...

Atas

Nama

: ...

Pasal 9

Ketentuan Sanksi

(1)

Apabila berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi yang

dilakukal

oleh PIHAK KESATU

atau temuan aparat

pengawas intemal/eksternal,

ternyata

PIHAK KEDUA

terbukti

melakukan kekeliruan/kesa-lahan da-iam melaksanakan kegiatan/program yang telah disepakati, maka PIHAK KESATU al<an menyampaikaa teguran baik secara lisErn maupun tertulis kepada PIHAK KEDUA.

(2)

Teguran PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA berisi permintaan

untuk memperbaiki/

menyelesaikan segala

bentuk kesalahan/

kekeliruan yang telah dilakukan.

(3) Apabila

PIHAK KEDUA

terbukti

menggunakan

dana tidak

sesuai sebagaimana yang

diatur

dalam Perjanjian Kerja Sama

ini

^dan/ atau digunakan

untuk

kepentingan pribadi, maka penerima bantuan wajib mengembalikan dana barltuan yang telah diterima ke Kas Negara.

Pasal 10

Pengembalian dana bantuaa

Teknolo karena:

(1)

Dana bantuan dikembalikan ke Biro Keuangaa dan Baraag Milik Negara Sekretariat Jenderal Kementerial Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan

Pasa-l ¹

I

Pelaporan dan Pertanggungl awaban

(1) PIHAK KEDUA wajib menyusun dan menyampaikan

laporan pertanggungjawabaa kepada PIHAK KESATU setelah ^pekerj aan selesai atau pada akhir tahun anggaran.

(2)

Laporan pertanggungjawaban sesuai yang disebutkan pada

ayat

⁽¹⁾ tersebut harus dilampiri:

a.

laporan pertanggungjawaban bantuan operasional (khusus

untuk

bantuan operasional);

b. berita aca.ra serah terima (khusus untuk

bantuan

sarana/prasarala, baatuan

rehabilitasi/pembangunan gedung/bangunan, dan bantuan lainnya yang ditetapkan oleh PA);

c. bukti

surat setoran sisa dana (apabila terdapat sisa dana); dan

d.

dokumentasi/foto kegiatan atau barang yang dihasilkan/dibeli.

(3) Bukti-bukti yang sah (kuitansi

pengeluaran bermaterai, pembelian

material, dan bukti

penyetoran paj

ak (bila

ada),

serta

bukti-bukti lainnya disimpan oleh PIHAK KEDUA sebagai dokumen pemeriksaan.

(4)

PIHAK KEDUA wajib memberikal kode barang atau prasasti berupa nama pemberi dan tahun bantuan.

Pasal 12

Penanggungal Resiko

PIHAK KEDUA berkewajiban

untuk

membebaskan dan menanggung tanpa batas PIHAK KESATU beserta instansinya terhadap akibat yang timbul atas

semua konsekuensi hukum dan biaya sehubungan

dengan ditandatanganinya perj anjian ini.

Pasa-l 13

Keadaan Memaksa (Force Majeure)

(1)

Yang

dimaksud keadaan memaksa lforce ^majeure) adalah peristiwa seperti: bencana alam (gempa bumi, tanah longsor, banjir), kebakaran, perang,

huru-hara,

pemogokan, pemberontakan,

dan

epidemi ^yarrg secara

keseluruhaa ada hubungan langsung

dengan penyelesaian pekerjaan.

(2) Apabila terjadi keadaan force majeure sebagaimana dimaksud pada ayat

(

1) diatas, maka kedua belah pihak setuju untuk

merevisi surat perjanjian dan pelaksanaan pekerjaan.

-t7-

a. darra baltuan

dipergunakan

tidak sesuai

dengan

yang

telah disepakati dalam Perjanjian Ke{a Sama;

b.

dana bantuan tidak dipergunakan seluruhnya/terdapat sisa dana;

dan/ atau

c.

^alasan lainnya.

(21

Pengembalian bantuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan PIHAK KEDUA melalui Bank ... cabang setempat dengan terlebih dahulu menghubungi

Biro

Keuangan

dan

Barang

Milik

Negara Sekretariat Jenderal Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Telcrologi

untuk

mendapatkan

kode billing dari ^aplikasi

^{SIMPONI (Sistem}

Informasi PNBP Online).

(3)

Pihak KEDUA mengembalikannya ke kas negara melalui mekanisme:

a.

^SSPB (Surat Setoran Pengembalian Belanja) apabila dalam tahun anggEuan berjalan dengan kode MAP (disesuaikan dengan kode akun pengeluaran); dan

b.

SSBP

(Surat

Setoran

Bukan Pajak) apabila tahun

anggarart berikutnya dengan kode MAP 423958.

-18-

Pasal 14

Perubaharl/Adendum

(1)

Dalam

hal

^penerima

bantuan

mengajukan perubahan peruntukan, maka usulan perubahan secara

tertulis

disampaikan kepada Pejabat

Pembuat Komitmen berdasarkan alasan yang

dapat dipertanggungl awabkan.

(21

Apabila Pejabat Pembuat Komitmen menyetujui permohonan perubahan sebagaimana dimaksud dalam

ayat (l),

maka dilakukan perubahan

surat

Perjanjian Kerja Sama ^ya.rtg ditandatangani oleh kedua belah pihak.

Pasal 15

Ketentuan Lain-Lain

(1) (2t (3) (4) (s)

I satu

Surat Perjanjiaa

ini

dianggap sah setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak.

Biaya materai da.lam surat ^Perj anjian Kerja Sama ini dibebankan kepada PIHAK KEDUA.

Perubahan atas Surat Perjanjian

Ke{a

Sama

ini

dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.

Surat Pe4'anjian

ini

dibuat rangkap 2 (dua), lembar pertama dan kedua masing-masing dibubuhi materai Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah).

Dokumen ini

beserta lampirannya merupakan bagian

yang

tidak terpisahkan dari ^Perj anjian Keq'a Sama.

PIHAK KESATU

Pejabat Pembuat Komitmen, Bagian Perbendaharaan dan

Pembiayaan

Jakarta, ... ... 2O2..

PIHAK KEDUA Pimpinan/Ketua

materar dan stempel

NIP....

NIP

*) Dibuat rangkap 2 (dua),

I

^(satu)

untuk

disimpan oleh PIHAK KESATU (bermaterai),

untuk

disim oleh PIHAK KEDUA

-19-

2

Format perjanjian kerja

sama pemberian

bantuan sarana/prasarana dan bantuan rehabilitasi/pembangunan gedung/bangunan

^dengan

nilai diatas

Rp 1O0.000.OO0,00 (seratus

juta rupiah) dalam bentuk uan

seb

PERJANJIAN KERJA SAMA PEMBERI,AN BANTUAN ...

TAHUN ANGGARAN 202...

ANTARA

PE.IABAT PEMBUAT KOM]TMEN

BIRO KEUANGAN DAN BARANG MILIK NEGARA

SEKRETARIAT JENDERAL KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

DENGAN

NOMOR TANGGAL

Pada

hari ini...

tanggal ... bulan ...tahun ... telah diadakan Perjanjian Kerja Sama Pemberian Bantuan Pemerintah pada Biro Keuangal dan Barang

Milik

Negara Sekretariat Jenderal Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi, antara ^:

1. Nama

^{: ...}

NIP

: ...

Jabatan

:...

A1amat

: ...

Bertindal untuk

dan atas nama Biro Keuangal darr Barang Milik Negara

Keualgal

Sekretariat Jenderal Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset,

dan

Teknologi

selaku

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2, Nama ^:...

Pimpinan/ Ketua : .. ^.

Alamat

^{: ...}

Bertindak

untuk dan

atas nama ^penerima bantuan, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pasal 1

Ruang Lingkup Perjanjian Kerja Sama

PIHAK

KESATU mengadakan perj

anjian

dengan PIHAK KEDUA berupa pemberian bantuan pemerintah pada Biro Keuangan da.rr Barang Milik Negara

Sekretariat Jenderal

Kementerian Pendidikan, Kebudayaaa,

Riset,

dan Teknologi.

Pasal 2 Tanggung Jawab

(1)

PIHAK KEDUA bertanggungjawab terhadap pelaksanaan penggunaan dana bantuan yang diterima dari PIHAK KESATU.

(2)

Apabila terjadi penyalahgunaan terhadap penggunaan dana bantuan yang

diterima

da-ri PIHAK KESATU maka PIHAK KEDUA bertanggung jawab terhadap konsekuensi hukum yang berlaku.

(3) Pihal KEDUA

bertanggungjawab

penuh terhadap kebenaran

dan keabsahan dokumen kelengkapan dalam proposal yang diajukan kepada PIHAK KESATU.

berikut:

-20-

Pasal 3

Hak dan Kewajiban PIHAK KESATU (1) PIHAK KESATU berhak:

a.

menetapkan lembaga/organisasi ^penerima bantuan;

b.

menetapkan jumlah _{dana bantuan}

untuk

setiap penerima bantuan; dan

c. menerima laporan

pertanggungiawaban

penggunaan dana

dan pelaksanaan bantuan dari PIHAK KEDUA sesuai ketentuan.

(2) PIHAK KESATU berkewajibar:

a.

mela-kukan pengecekan kelengkapan data yang dipersyaratkan dalam pengajuaa proposal permohonan;

b. menyalurkan dana bantuan kepada PIHAK

KEDUA mela-lui Bank penyalur sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

c. bila

diperlukan,

ikut

mengawasi/monitoring dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA;

d.

meminta laporan pelaksanaan pekerjaan yang dila-kukan oleh PIHAK KEDUA; dan

e.

memberikan teguran dan/ atau sanksi kepada PIHAK KEDUA, baik secara

lisan maupun tertulis, apabila dalam

pelaksanaan

kegiatan

dan penggunaan dana

bantual

tersebut tidak sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama.

Pasal 4

Hak da.rt Kewajiban PIHAK KEDUA

(1)

PIHAK KEDUA berhak:

a.

menerima darra

bantual dan

PIHAK KESATU sesuai dengan surat Peq'anjial Ke{a Sama; dan

b.

mengelola darta bantuan sesuai dengan petunjuk teknis penyaluran bantuan pemerintah dan RAB yang diajukan.

(2)

PIHAK KEDUA berkewajiban:

a.

melaksanakan pekerjaan/menggunakan bantuan sesuai dengan yang telah disepakati artara PIHAK KESATU darr PIHAK KEDUA;

b.

mempertanggungjawabkaa penggunaan

dana bantuan yang

telah diterima sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku dan

tidak

memberikal imbalan dalam bentuk apapun kepada siapapun, dalam pemberiaa dana bantuan;

c. ^men5rusun dan menyampaikan laporan

pertanggungjawaban penggunaan dana dan pelaksanaan peke4'aan bantuan kepada PIHAK KESATU;

d.

bertanggung jawab sepenuhnya terhadap segala bentuk penyimpangan, penyalahgunaan, dan pelanggaran penggunaan dana sesuai dengan peraturan

dal

perundang-undangan yang berlaku; dan

e. menaati

teguran/peringatan/

sanksi yalg

disampaikan

oleh

^PIHAK

KESATU, baik secara lisan maupun tertulis.

Pasal 5 Jenis Pekerjaan

PIHAK KEDUA menerima dana bantuan pemerintah

dari

PIHAK KESATU

untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan proposal yang diajukan berupa

(2) Nilai bantuan sebagaimana dima-ksud pada ayat ⁽¹⁾ digunakan

antara lain

untuk:

a.

Pasa] 6

Nilai dan Rincian Dana Bantuan

(1) Nilai dana bantuan yang diberikan PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp ... terbilang

(...

₎

-21-

b d

Pasa,l 7

Jangka Waktu Penyelesaian Peke{aan

(1)

Jaagka

waktu

penyelesaian pekerj aan selama ...

terhitung ^sej ak dana diterima.

{2) ^{Jangka waktu}

pelaksanaan

pekerjaan

dapat

persetujuan PIHAK

KESATU,

didasarkan

^pada

perpanjangan dari PIHAK KEDUA

dengan dipertanggungj awabkan.

( ... ) ^hari

^kalender

diperpanjang

atas

surat

permohonan

alasan yarrg

dapat

Pasal 8

Penyaluran Dana Bantuan

(1)

Penya-1uran dana bantuarl akan dilakukan setelah semua persyaratan dipenuhi dan

surat

Perj anjian Kerja Sama ditandatangani oleh PIHAK KESATU dart PIHAK KEDUA.

(2)

Penyaluran dana bantuan

dari

PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA dilakukan da.lam 2 (dua) tahap yaitu:

a. Tahap I

sebesar 7Oo/o

dai

keseluruhan

dala bantuan

setelah Peq'anjian Kerja Sama ditandatangani oleh kedua belah

pihal;

b. Tahap II

sebesar

30%

da-ri keseluruhan

dana bantuan

setelah prestasi pekerjaan telah mencapai 50olo

dari

keseluruhan tahapan penyelesaian fisik.

(3)

Penyaluran

dana bantuan pada ayat (2), dilakukan melalui

proses pemindahbukuan secara langsung

dari

rekening PIHAK KESATU pada Bank ... ke rekening PIHAK KEDUA:

Nama

Bank

: ...

Cabang/Unit :...

Nomor Rekening: ...

Atas

Nama

^{: ...}

Pasa-1 9 Sanksi

(1)

Apabila berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi yang dilakukan oleh

PIHAK

KESATU

atau temuan

apa-rat pengawas internal/ eksternal, ternyata PIHAK KEDUA terbukti melakukan kekelirua-n/kesalahan baik dalam melaksanakan kegiatan/program

yang telah

disepakati, maka PIHAK KESATU akan menyampaikan teguran baik secara lisan maupun tertulis kepada PIHAK KEDUA.

(21

Teguran PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA berisi permintaan

untuk

memperbaiki/menyelesaikan segala bentuk kesa-lahan/kekeliruan yang telah dilakukan.

(3) Apabila PIHAK

KEDUA

terbukti

menggunakan

dana tidak

^sesuai

sebagaimana yang

diatur

dalam Perjanjian Ke4'a Sama

ini

^dan/ atau digunakan

untuk

kepentingan pribadi, maka penerima bantuan wajib mengembalikan dana bantuan yang telah diterima ke Kas Negara.

(4)

Pengembalian barrtuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan PIHAK KEDUA melalui Bank ... cabang setempat dengan terlebih dahulu menghubungi

Biro

Keuangan

dan

Barang

Milik

Negara Sekretariat Jenderal Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset,

dan

Teknologi untuk mendapatkan kode billing dari aplikasi SIMPONI (Sistem Informasi PNBP Online).

-22-

Pasal 10

Pengembalian dana bantuan

(1)

Dana bantuan dikembalikan ke Biro Keuangan dan Baralg Milik ^Negara Sekretariat Jenderal Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, ^dan Teknologi, kalena:

a. Dana bantuan

dipergunakan

tidak sesuai

dengan

yang

telah disepalati dalam Perjanjian Kerja ^Sama;

b.

Dana bantuaa tidak dipergunalan seluruhnya/terdapat sisa dana;

c.

^{Alasan lainnya.}

(2\

Pengembalian bantuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan PIHAK KEDUA melalui Bank ... cabang setempat dengan terlebih dahulu menghubungi

Biro

Keuangan

dan

Barang

Milik

Negara Sekretariat Jenderal Kementerian Pendidikan, Kebudayaal, Riset,

dan

^Teknologi untuk mendapatkan kode billing dari aplikasi SIMPONI (Sistem Informasi PNBP Online).

(3)

Pihak KEDUA mengembalikannya ke kas negara melalui mekanisme:

a.

SSPB (Surat Setoran Pengembalian Belanja) apabila dalam tahun anggaran be{alan dengan kode MAP (disesuaikan dengan kode akun pengeluaran);

b. SSBP (Surat Setoran Bukan Pajak) apabila tahun

anggaran berikutnya dengan kode MAP 423958.

Pasal I ¹

Pelaporan dan Pertanggungj awaban

(1) PIHAK KEDUA wajib

men5

rsun dan menyampaikan

laporan pertanggungiawaban kepada PIHAK KESATU setelah pekerjaan selesai atau pada akhir tahun anggaran.

(2)

Laporan pertanggungjawabaa sesuai

yang

disebutkan

pada ayat

⁽¹⁾ tersebut harus dilampiri:

a. laporal

pertanggungjawaban bantuan operasional (khusus

untuk

bantuan operasional);

b.

berita acara serah terima (khusus untuk bantuan sarana/prasarana, bantuan rehabilitasi/pembangunan gedung/bangunan, dan bantuan lainnya yang ditetapkan oleh PA);

c. bukti

surat setoran sisa dana (apabila terdapat sisa dana); dan

d.

dokumentasi/foto kegiatan atau barang yang dihasilkan/dibeli

(3) Bukti-bukti yang sah (kuitansi

pengeluaran bermaterai, pembelian materia.l, dan bukti penyetoran pajak (bila ada), serta bukti-bukti lainnya disimpan oleh PIHAK KEDUA sebagai dokumen pemeriksaan.

Pasa.l 12

Penanggungan Resiko

(1) Yang dimaksud keadaan memaksa (Force Majeure) adalah peristiwa seperti: Bencana Alam (gempa bumi, tanah longsor, banjir), kebakaran, perang,

huru-hara,

pemogokkan, pemberontakaa,

dan

epidemi yang secara

keseluruhan ada hubungal langsung

dengan penyelesaian pekerj aarr.

Apabila terjadi keadaan Force Majeure sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) _diatas, maka kedua belah pihak setuju untuk

merevisi surat

(2)

an 1an dan e¹aksanaan eke aan

PIHAK KEDUA berkewajiban

untuk

membebaskarr dan menanggung tanpa batas PIHAK KESATU beserta instansinya terhadap akibat yang

timbul

atas semua konsekuensi hukum dan biaya sehubungan dengan ditandatanganinya perl'anjian ini.

Pasal 13

Keadaan Memaksa (Force Majeurel

-23-

Pasal 14

Perubahan/Adendum

(l)

Dalam hal penerima bartuan mengajukar perubahan peruntukan, maka usulan perubahan secara tertulis disampaikar kepada Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan alasan yang dapat dipertanggungj awabka-n.

l2l

^Apabila Pejabat Pembuat Komitmen menyetujui permohonaa perubahan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), ma1<a dilakukan perubahan surat Perjaajian Kerj a Sama yang ditandatalgani oleh kedua belah pihak.

Pasa.l 15

Ketentuan Lain-Lain

(l)

(2t (3) (4) (s)

Perjanjian

ini

dianggap

sah

setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak;

Biaya materai dalam Surat Perjanjian Kerja Sama

ini

dibebankan kepada PIHAK KEDUA;

Perubahan atas Surat Pe{aajian Kerja Sama

ini

dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak;

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua), lembar pertama dan kedua masing- masing dibubuhi materai Rp1O.000,OO (sepuluh ribu rupiah);

Dokumen ini

^beserta

lampirannya merupakan bagian yang

tidak terpisahkan dari surat Perjanjian Kerja Sama.

Jakarta, ... ... 2O2..

PIHAK

KESATU

PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat

Komitmen,

Pimpinan/Ketua Bagian Perbendaharaan dan

Pembiayaan

NIP NIP...

materai dan stempel

C.

Format

surat

setoran sisa dana se

i berikut:

Kementerian Keuangan RI Direktorat Jenderal Anggaran SISTEM INFORMASI PNBP ONLINE (SIMPONI)

Data Pembayaran Tagihan:

Kode Billing Tanggal Billing

Tanggal Kedaluwarsa Tanggal Bayar

Bank/Pos/Fintech Bayar Channel Bayar

Nama Wajib Setor/Wajib Bayar

Kementerian _/ Lembaga Kementerian Pendidikan, Kebudayaarr, Riset, dan Teknologi

Sekretariat Jendera-l

BIRO KEUANGAN DAN BARANG MILIK NEGARA KOP SURAT

BUKTI PENERIMAAN NEGARA

Terbilan Unit Eselon I Satuaa Ke4'a Total Disetor

Status NTB NTPN

Detail Pembayaran Tagihan Jenis Setoral

Kode Akun Jumlah Setoran Keterangan

Sudah Dibayar

D Format Laporan Kemajuan

1.

Format laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan pemberian

bantuan

sarana/

prasarana dan rehabilitasi/

pembangunan gedung/ bangunan

dengan nilai diatas

Rp

100.000.000,00

(seratus

juta _rupiah)

_sebagai

berikut:

<KOP _SURAT>

LAPORAN KEMAJUAN PENYELESA1AN PEKERJAAN NOMOR... (1)

Pada hari

ini...

(2) tanggal ... (3) bulan ... (4) tahun ... (5) yang bertandatangarr di bawah ini:

Nama 6

Pimpinan/Ketua : ...

Alamat

7 8

dengan

ini

menyatalan sebagai berikut:

berdasarkan Surat Perjanjian Kerl'a Sama nomor: ... /A2.7 /KU /2O2...tanggal ^..,

(9) mendapatkan bantuan ... (10) berupa ... (11) dengan nilai bantuan sebesar Rp ... (... rupiah) (12).

1.

Sampai dengan tanggal ... (13), kemajuan penyelesaian pekerjaan ... ⁽¹⁴⁾ sebesar ...%(15).

2.

Apabila di kemudiaa hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang telah

dibuat

mengakibatkan kerugian Negara, maka saya a-kan bertanggung jawab penuh dan bersedia

untuk dituntut

penggantian kerugian Negara

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerj aan

ini

dibuat dengan sebenarnya

untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

(16)

Pimpinan/Ketua Lembaga

...(t7)

18

Keterangan atau petunjuk pengisian format laporan

kemajuan

penyelesaian pekerjaan sebagaimana dimaksud angka 1

sebagai

berikut:

(1)

^:

(2)

^:

2

Diisi

dengan nomor Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan.

Diisi

dengan

hari pembuatan Laporan Kemajuan

Penyelesaian Pekerjaan.

Diisi dengan tanggal pembuatan Laporan

Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan.

(3)

-24-

-25-

(41

(s)

: Diisi

dengan

bulan

pembuatan Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan.

: Diisi

dengan

tahun

pembuatan Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan.

: Diisi

dengan nama

pimpinan

penerima

bantuan.

: Diisi

dengan nama lembaga penerima

bantuan.

: Diisi

dengan alamat lembaga penerima

bantuan.

: Diisi

dengan nomor dan tanggal Perjanjian Kerja Sama.

: ^Diisi

^dengan

Jenis bantuan yang diterima

(sarana/ prasarana,

atau rehabilitasi/

pembangunan gedung/ bangunan) ^.

: ^Diisi

^dengan

bentuk bantuan

yang

diterima

^{(sarana/ prasarana,}

arau rehabilitasi/pembangunan pagar, prasarana olah

raga,

mandi cuci kakus, rumah

penjaga sekolah,

fasilitas

pendidikan karakter).

: Diisi dengan jumlah _{angka dan} huruf nilai bantuan

^yang

diterima

sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama.

: Diisi dengan tanggal pembuatan Laporan

Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan.

: ^Diisi

dengan

bentuk bantuan

yang

diterima

(sarana/prasarana,

atau rehabilitasi/pembangunan pagar, prasarana olah

raga,

mandi cuci kakus, rumah

penjaga sekolah,

fasilitas

pendidikan karakter).

: ^Diisi

dengan persentase kemajuan penyelesaian pekerjaan.

: Diisi dengan kota dan tanggal pembuatan Laporan

Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan.

: Diisi

dengan nama lembaga penerima

bantuan.

: Diisi

dengan nama

pimpinan

penerima

bantuan.

(6) (7) (8) (e) (10) (1 1)

(t2l

(13) (14)

Format Laporan Pertanggungjawaban

Bantuan

Operasional

1. Format laporan pertanggungjawaban bantuan operasional

sebagai